علاج الأمراض النسائية قيحية

يتم تحديد التدبير السريري للمرضى الذين يعانون من أمراض التهابات قيحية من أعضاء الحوض بشكل كبير من السرعة والدقة في عملية التشخيص، والطبيعة، ومدى انتشاره وتقييم خطر حقيقي من تطور المضاعفات الإنتانية، وبالتالي لا بد من نهج السريرية والهدف النهائي - القضاء في الوقت المناسب والكامل لهذه العملية، و أيضا الوقاية من المضاعفات والانتكاسات.

ولهذا السبب من الصعب المبالغة في أهمية التشخيص الصحيح والأهم من ذلك في الوقت المناسب لهؤلاء المرضى. يجب أن يكون مفهوم تشخيص آفة قيحي (تعريف سريري واضح ومثبت بشكل فعال لمراحل توطين العملية ومرحلة التقوية) أساس العلاج الناجح.

في هذا المفهوم ، فإن الشيء الرئيسي هو:

1. تحديد الموقع الدقيق للآفة ، من المهم تحديد ليس فقط البؤر الرئيسية "الأعضاء التناسلية" ، ولكن أيضا غير التبغيري. من الضروري توضيح ما إذا كانت هناك بؤر للتدمير اللطيف للمساحات الخلوية والأعضاء المجاورة والبعيدة وما هو عمقها ودرجة انتشارها.
2. تحديد درجة الضرر الجهاز أو الأجهزة (على سبيل المثال، هناك صديدي أو piosalpinks البوق، التهاب بطانة الرحم صديدي، قيحية أو endomyometritis panmetrit)، أي موضوعات مهمة في عكس اتجاه العملية، وبالتالي، فإن تعريف حجم كاف من الفرد وأسلوب الأمثل لعملية جراحية (الصرف الصحي، وتنظير البطن أو البطن)، وكذلك التنبؤ من وجهات النظر على المدى القصير والطويل الأجل (الحياة والصحة والإنجاب) لكل مريض.
3. شكل توضيح التهاب القيحي (الحاد، تحت الحاد، المزمنة) ومرحلة عملية صديدي مزمن (تفاقم مغفرة) لتحديد الوقت الأمثل للجراحة وتحديد حجم وطبيعة العلاج المحافظ أثناء إعداد قبل الجراحة (إدراج العلاج بالمضادات الحيوية في إعداد معقدة، أو فشل تطبيقه على سبيل المثال، في المرضى الذين يعانون من التهاب القيحي المزمن في مرحلة مغفرة العملية).
4. تحديد شدة التسمم والاضطرابات العامة ، لأنه في المرضى الذين يعانون من أمراض قيحية للأعضاء التناسلية ، كما هو الحال في عملية قيحية من أي توطين آخر ، فإن درجة التسمم ترتبط مباشرة مع طبيعة وشدة الآفات. لذلك ، فقط بعد تقييم درجة الاضطرابات الأيضية والتسمم ، من الممكن إجراء التصحيح اللازم (حتى طرق إزالة السموم خارج الجسم) وإعداد المريض للتلاعب والتدخلات اللاحقة.

وبالتالي ، يجب على الطبيب المعالج الإجابة على الأسئلة الرئيسية: أين تقع الآفة ، ما هي الأعضاء والأنسجة المتورطة في أي مدى يتدخل فيها ، ما هي مرحلة العملية الالتهابية وما هي درجة التسمم.

يعتمد اختيار الأساليب التشخيصية المستخدمة في المختبرات ووسائل التشخيص الأخرى ، بالطبع ، على الطبيب نفسه - خبرته ومؤهلاته ومعرفته. لكنه يجب عليه أن يفعل كل شيء لضمان أن تكون الإجابات على الأسئلة المذكورة أعلاه في هؤلاء المرضى شاملة ، لأن نتيجة المرض تعتمد في نهاية المطاف على هذا.

يكمن أساس التوصل إلى نتيجة ناجحة للمعالجة في المكونات الجراحية والدوائية ، ويجب اعتبارها دائمًا ككل واحد. العنصر الطبي هو العلاج الجراحي مقدمة (حتى في تدخلات الطوارئ في المرضى الذين يعانون من التهاب صديدي يتطلب قصيرة ولكن حيوية حجم الدم تصحيح واضطرابات التمثيل الغذائي)، والى جانب ذلك، كان دائما يتبع عنصر الجراحية، وتوفير التأهيل الفوري والمؤجل.

من العناصر الأساسية في العلاج الجراحي ما يلي:

1. إزالة كاملة للتركيز من تدمير صديدي. يمكن أن يكون "كتلة" من الأعضاء ، العضو ، جزء منه ، الألياف ، إلخ. الشرط الرئيسي لإجراء عمليات جراحية لإعادة التشكيل العضوي الجراحي هو الإزالة الكاملة للقيح ، الأنسجة الميتة المدمرة ، الغشاء القيحي ، إلخ. أطروحة "للحفاظ على وظيفة الإنجاب بأي ثمن" في بعض المرضى الذين يعانون من آفة قيحية للأعضاء التناسلية غير مقبول ، وعلاوة على ذلك ، فإنه يشكل خطرا على حياتهم. ومع ذلك ، توجد وتوجد دائمًا حالات وعمليات ، والتي نسميها "حالات وعمليات مخاطرة واعية". انها اساسا لعملية جراحية في المرضى الصغار مع أشكال معقدة والصرف الصحي في بعض الأحيان من عدوى صديدي، عندما تكون جميع شرائع الجراحة اللازمة لإجراء عمليات جراحية جذرية، والتي سيكون لها بلا شك أثر مدمر على مصير مستقبل هذه الفتاة. ومع ذلك، والحد عمدا نطاق العملية وإعطاء المريض فرصة لتنفيذ الحيض المقبل وربما الخصوبة، من ناحية أخرى، فإن الطبيب يعمل من خطر تطور أو حتى تعميم عملية صديدي، أي المضاعفات الحادة والمميتة في بعض الأحيان. مع تحمل المسؤولية عن مصير المريض ، يجب على الجراح في كل حالة محددة أن يقرر مدى تبرير المخاطر. تنفيذ عمليات "المخاطر المتصورة" يمكن متخصص فقط من مؤهل عال جدا، وذلك باستخدام تقنية جراحية المثلى والصرف إجراء المراقبة بعد العملية الجراحية الحيوي (في تدهور - relaparotomy في الوقت المناسب وإجراء جراحة جذرية) والعلاج المكثف (بما في ذلك أحدث المضادات الحيوية الاحتياطي). يجب التأكيد على أنه في أي حالة ، حتى عند إجراء تدخلات جذرية ، من الضروري ، بأقل فرصة ممكنة ، الكفاح من أجل الحفاظ على الوظيفة الهرمونية للمريض ، أي ترك جزءًا على الأقل من نسيج المبيض (في أي عمر ، باستثناء انقطاع الطمث) ، لأن الاستئصال الجراحي ، حتى مع الوسائل الحديثة للعلاج البديل ، هو تدخل معدم.
2. الصرف المناسب لجميع المناطق التشغيلية من الدمار. وينبغي أن نتذكر أن مصطلح "كاف" يعني تطلع الصرف الصحي، ودائم إخلاء ليس فقط إفراز الجرح، ولكن أيضا الجراحي الركيزة - السائل وتجلط الدم، وبقايا من القيح، الجماهير الميتة. هذا هو السبب في أن الإخلاء يجب أن يكون دائمًا وإلزاميًا.
3. تنازل عن المحلي (داخل المنطوق) تستخدم في المرضى الذين يعانون من آفات قيحية من أجهزة الحوض مختلف مواد ماصة المحلية، والإسفنج تخثر الدم، وخاصة حفائظ، وما إلى ذلك، لأنه في هذه الحالات الشرط الأساسي لتحقيق نتيجة ناجحة - إخلاء مجاني الجرح - وهما شرطان أساسيان لتراكم الجراثيم والسموم ، أي أساس حقيقي لمضاعفات ما بعد الجراحة ، وعلى وجه الخصوص خراج.
4. الرفض القاطع لاستخدام أثناء العملية في مثل electrocoagulators المرضى والمشارط التخثر وغيرها من الأجهزة الجراحية لتجلط الدم. أي، حتى الحد الأدنى، نخر koagulyatsionnyi في التهاب صديدي يؤدي إلى تفاقمها (بيئة مثالية لالكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية إمكانية تخثر حاد في تلف الأنسجة حتى عندما تستخدم الأجهزة بسبب انتهاك اغتذاء الأنسجة وتغير الموصلية - زيادة hydrophilicity، تسلل الأنسجة، وتغيير مكاني الارتباطات) ويعقد المسار الجاد بالفعل في فترة ما بعد الجراحة.

وليس المقصود هذا الإطار المفاهيمي لاستبعاد النهج الجراحية فردي بحت في كل حالة: في نهج الهندسة وتسليط الضوء على الموقد من الدمار، في أسلوب إبعاده والارقاء في ملامح ومدة الصرف، الخ

في الواقع ، يعد المكون الدوائي علاجًا مكثفًا للمريض ذي الآفات القيحية للأعضاء التناسلية. يجب أن يكون نطاقها وخصائصها ، بطبيعة الحال ، فردية دائمًا ، ولكن من الضروري الالتزام بالمبادئ التالية:

1. التسكين الكافي في فترة ما بعد الجراحة (من المسكنات غير المخدرة للتخدير فوق الجافية لفترات طويلة). هذا العنصر مهم للغاية ، لأنه فقط في ظروف التخدير لا تتعطل مجرى عمليات التعويض.
2. العلاج المضاد للميكروبات ، الأهمية والحاجة والأهمية التي لا تحتاج إلى تفسير.
3. علاج إزالة السموم. النهج المتبع في هذا النوع من العلاج، بالطبع، هو الفرد، ولكن من المهم أن نتذكر أنه لا يوجد أي عملية قيحي من دون سكر، يتم تخزين هذه الأخيرة لفترة طويلة بعد إزالة القيح والتركيز صديدي، وغالبا ما يعتمد على درجة وشدة الأمراض خارج الأعضاء التناسلية المصاحبة.

وبطبيعة الحال ، فإن العلاج الطبي لهؤلاء المرضى يكون أوسع نطاقا بكثير ، وفي كل حالة يكون الفرد ، وغالبا ما ينطوي على استخدام أجهزة المناعة ، و adaptogens ، وهرمونات الستيرويد ، الهيبارين ، وكلاء أعراض ، الخ.

وهكذا ، في حالة المرضى الذين يعانون من أمراض قيحية للأعضاء التناسلية ، فإن اتباع نهج نشط بشكل عام ومراعاة المفاهيم الأساسية المفاهيمية على وجه الخصوص أمران مهمان ، وبدونهما يمكن التشكيك في نتيجة العملية.

وترتبط حاليا وجهات النظر المختلفة الحالية على طرق العلاج مع عدم وجود تصنيف موحد للأمراض قيحية من أعضاء الحوض ومصطلح واحد في علاج أشكال التهاب قيحي.

فيما يتعلق بالتصنيفات الموجودة ، من الضروري القول أن استخدام الخارج في المقام الأول هو تصنيف G.Monif ، الذي يقسم العمليات الالتهابية الحادة للأعضاء التناسلية الداخلية إلى:

1. التهاب بطانة الرحم الحاد والتهاب البوق دون علامات التهاب في الصفاق الحوضي.
2. التهاب بطانة الرحم الحاد والتهاب البوق مع وجود علامات التهاب في البريتوني.
3. التهاب البوق الحاد والمبيض مع انسداد قناتي فالوب وتطوير تكوينات المبيض البوقي ؛
4. انهيار تشكيل توبو المبيض.

وبطبيعة الحال السريرية لهذا المرض، وعلى أساس من البحث patomorfologichsskih العيادة يرى أنه من المناسب التمييز بين نوعين من الأشكال السريرية لأمراض التهابات قيحية من الأعضاء التناسلية: غير معقدة ومعقدة الذي يحدد في نهاية المطاف اختيار التكتيكات. وتشمل الأشكال غير المعقدة فقط التهاب اللحف صديدي حاد ، إلى أشكال معقدة - جميع الأورام adnexal التهابات المغوي - تشكيلات tubo الصدر الصدري.

التهاب الصفاق صديدي الحاد يتطور ، كقاعدة عامة ، نتيجة لعدوى محددة - السيلان. مع التشخيص في الوقت المناسب والعلاج الموجه ، يمكن أن تقتصر العملية على آفة endosalpinx متبوعة بانحدار التغيرات الالتهابية والانتعاش.

في حالة العلاج المتأخر أو عدم كفاية صديدي حاد التهاب الملحقات pelvioperitonitom تعقيدا جزئيا ترسيم قيحي الافرازات في والرحم والمستقيم العطلة (الخراج جيوب دوغلاس) إما يصبح مزمنا - piosalpinks أو قيحية تشكيل بوقي المبيض. في هذه الحالات، والتغيرات من جميع طبقات من قناة فالوب والمبيض سدى لا رجعة فيها، كما يتضح من الدراسات المورفولوجية.

إذا كنت معالجة معقدة في وقت مبكر وكاف من الممكن الشفاء التام من المرضى وتنفيذ وظيفة الإنجاب صديدي البوق، عندما صديدي تشكيلات بوقي مبيضي منظور في الولادة اللاحقة خفضت بشكل كبير أو مشكلة، واستعادة المريض يمكن أن تأتي إلا بعد العلاج الجراحي. عندما تدخل الجراحي المتأخر ومزيد من التقدم في عملية مضاعفات الصرف الصحي الشديدة التي تهدد حياة المريض.

مزيد من تطوير عملية قيحية على الطريق من تطور المضاعفات: الناسور التناسلية البسيطة والمعقدة، ثقب الصغير من خراج في تجويف البطن تحت الحجاب لتشكيل والخراجات interintestinal،-صديدي الارتشاحي omentita. الفتك في مثل هذه الحالات ، وفقا للأدبيات ، تصل إلى 15 ٪. النتيجة النهائية من مضاعفات خطيرة من عملية صديدي هي التهاب الصفاق والإنتان.

المظاهر السريرية للالتهابات قيحية من الزوائد الرحم متنوعة. وهي ناجمة عن عدد من العوامل: طبيعة مسببات الأمراض الميكروبية، ومدة المرض، خطوة التهابات المدمرة عمق العملية وطبيعة الآفة من الأجهزة والأنظمة، فضلا عن خصوصيات العلاج الطبي السابقة، والجرعة المستخدمة وطبيعة الأدوية المضادة للبكتيريا.

حتى في وجود إمكانية استخدام أحدث أساليب البحث ، فإن الطريقة الرئيسية للتشخيص ، والتي تشير إلى المؤهلات المهنية ومستوى التفكير الإكلينيكي ، هي طريقة سريرية. وفقا لبياناتنا ، كانت مصادفة السريرية (التاريخ وبيانات البحوث العامة وطب أمراض النساء) والتشخيص أثناء العملية 87.2 ٪. جميع الأمراض القيحية لها أعراض محددة ، تنعكس في الشكاوى الذاتية أو البيانات البحثية الموضوعية. تطور المضاعفات أيضا يمر المراحل المتعاقبة وينظر بشكل واضح في جميع المرضى في جمع المعلومات عن تاريخ المرض (وبطبيعة الحال، إذا كان الطبيب هو على بينة من خصائص المرض وتحديد الاتجاه من الأسئلة). على سبيل المثال، أخذت حلقة من تاريخ براز متكرر مع مخاط أو صديد المقصورة من خلال المستقيم ويترتب على ذلك من تحسن في حالة المريض مع تاريخ طويل من عملية صديدي قد يشير بشكل غير مباشر ثقب الخراج مكان في المستقيم. فإن التكرار الدوري من هذه الأعراض تشير المحتمل جدا إمكانية يعمل صديدي pridatkovo الناسور المعوي، لتوضيح طبيعة التي من الممكن عن طريق الموجات فوق الصوتية والمستقيم المقابل إضافية وطرق البحث invazivngh، على وجه الخصوص أو تنظير القولون، CT تصوير الناسور.

حتى إذا كان المرض إلى حد ما لديهم صورة سريرية مشابهة (على سبيل المثال، التهاب البوق القيحي، التفسخ تشكيل بوقي المبيض في المرحلة الحادة)، هي دائما علامات سريرية (بدء المرض ومدته، ودرجة التسمم وهلم جرا، وكذلك mikrosimptomatika) مما يسمح لصقل سريرية أولية التشخيص.

وينبغي أن تهدف جميع التدابير التشخيصية اللاحقة في تعريف عمق الآفات المدمرة صديدي الرحم والزوائد، وأنسجة الحوض والمناطق المجاورة لهم أجهزة الحوض (الأمعاء والحالب والمثانة البولية).

يجب توضيح مدة الإعداد قبل الجراحة وحجم التدخل الجراحي المقترح حتى قبل العملية.

تسمح المعلومات الكافية باستخدام طرق التشخيص غير الغازية والجراحية.

في أشكال غير معقدة:

• المرحلة 1 - الفحص السريري ، بما في ذلك الدراسات الباثانية ، وكذلك البكتريولوجية والمخبرية.
• المرحلة الثانية - التصوير الصوتي عبر المهبل لأعضاء الحوض.
• المرحلة 3 - تنظير البطن.

مع أشكال معقدة:

• المرحلة الأولى هي الفحص السريري ، بما في ذلك دراسات bimanual و rectovaginal ، التشخيص البكتريولوجي والمختبر.
• المرحلة الثانية - التصوير الصوتي عبر البطن و عبر المهبل لأعضاء الحوض ، تجويف البطن ، الكلى ، الكبد والطحال. الصدى مع وجود تباين إضافي للمستقيم ، طبقاً للإشارات - التصوير المقطعي المحوسب (استخدمنا حديثاً في حالات نادرة جداً في عدد محدود من المرضى بسبب محتوى المعلومات العالي في التصوير الإلكتروني الحديث) ؛
• المرحلة 3 - طرق إضافية للكشف عن الغاز: فحص القولون و تنظير القولون ، التصوير ، فحص الأشعة السينية للأمعاء و الجهاز البولي.

مبادئ العلاج

شدة التغيرات المحلية والعامة في المرضى الذين يعانون من تشكيلات صديدي الملحقات الجلدية أثبتت شكليا تغييرات مدمرة لا رجعة فيها، وأخيرا، فإن الخطر الشديد من طبيعة مختلفة، وشدة المضاعفات تسمح على ما يبدو النظر عن أساس أن العلاج الجراحي فقط هي لهؤلاء المرضى أفضل و الأهم من ذلك ، فإن الطريقة الوحيدة للشفاء. وعلى الرغم من وضوح هذه الحقيقة، حتى الآن، وبعض أمراض النساء الدعوة تكتيكات إدارة المحافظة من هؤلاء المرضى، والتي هي في اثنين من التلاعب:

1. ثقب وإجلاء القيح ؛
2. مقدمة من المضادات الحيوية والمواد الطبية الأخرى في التركيز.

في الآونة الأخيرة في الصحافة المحلية والأجنبية كانت هناك تقارير عن نتائج ناجحة من الصرف العلاجي من تشكيلات التهاب قيحي من الزوائد الرحم وخراجات الحوض تحت سيطرة الموجات فوق الصوتية عبر المهبل أو التصوير المقطعي المحوسب.

ومع ذلك ، لا يوجد رأي مشترك حول المؤشرات ، موانع الاستعمال ، وتكرار المضاعفات بالمقارنة مع التدخل الجراحي ، إما بشكل مفتوح أو من خلال الوصول بالمنظار ، لا في الأدب المحلي ولا في الأدب الأجنبي ، ولا توجد وجهات نظر موحدة حول المصطلحات.

ووفقا لA.N.Strizhakov (1996)، و "أنصار هذه الطريقة يقول سلامته، واعتبرت أن إخلاء القيح والمضادات الحيوية مباشرة في وسط التهاب يمكن أن تحسن نتائج العلاج وفي كثير من الحالات لتجنب عملية جراحية مؤلمة."

على الرغم من أن الكتاب يعتقدون أن موانع مطلقة لاستخدام طريقة تقترحها هي لا، ومع ذلك، إلا أنهم يعتقدون غير مناسب تطبيقه "في وجود تشكيلات صديدي مع العديد من التجاويف الداخلية (بوقي مبيضي خراج، هيكل الكيسي الصلبة)، وكذلك في خطر كبير من الحلقات إصابة الأمعاء و السفن الرئيسية ".

في أعمال المؤلفين الأجانب تحتوي على معلومات متضاربة. لذا ، V.Caspi وآخرون. (1996) خراجات tubo-ovarian استنزاف تحت السيطرة بالموجات فوق الصوتية في تركيبة مع إدخال مضاد حيوي في تجويف خراج في 10 مرضى. كان متوسط مدة المرض قبل الصرف 9.5 أسابيع. لم يلاحظ المضاعفات الشديدة في الفترة ما بعد الجراحة مباشرة. ومع ذلك ، في وقت لاحق في ثلاثة مرضى من أصل عشرة (30 ٪) ، لوحظ تكرار العملية قيحية.

ويعتقد أنه تحت سيطرة التصوير بالموجات فوق الصوتية ، يمكن إفراغ حتى خراجات متعددة. وتعتبر الكتاب طريقة الصرف تحت سيطرة الموجات فوق الصوتية كوسيلة من وسائل الاختيار في علاج بوقي مبيضي خراج، والتي في نفس الوقت، وعدد من المرضى يمكن إلا أن يكون الملطفة، البطن السابق.

هناك تقارير عن مضاعفات لهذه الطريقة وانتكاسات المرض: على سبيل المثال ، T. Perez-Medina et al. (1996) لاحظت انتكاسة عملية قيحية في 5 ٪ من المرضى 4 أسابيع بعد التفريغ. وفقا ل G.Casola وآخرون. (1992)، وبعد تجفيف خراج بوقي مبيضي في 6 من 16 مريضا (38٪) لوحظت مضاعفات (ثلاثة منهم المتقدمة تعفن الدم، ومريض واحد حاجة لعملية جراحية جذرية بسبب تطوير الصرف الصحي غير كافية والخلوي واسعة). كان اثنين من المرضى ينتكفون 3 و 4 أشهر بعد الصرف. Sonnenberg وآخرون. (1991) أجريت عبر المهبل بوقي مبيضي خراج الصرف الصحي في 14 مريضا (نصف مع إبرة في الطرف الآخر - القسطرة). تمت إزالة القسطرة في المتوسط بعد 6-7 أيام. تم تشغيل اثنين من المرضى (14 ٪) في وقت لاحق بسبب تطوير phlegmon واسعة النطاق.

كانت كفاءة التصريف عن طريق الجلد من خراجات البكرتونتون 95 ٪ ، في حين توفي 5 ٪ من الصدمة الإنتانية.

قيم FWShuler و CNNewman (1996) فعالية تصريف الخراجات عن طريق الجلد في 67 ٪ من الحالات. ثلث المرضى (33٪) المطلوبة المعالجة الجراحية بسبب عدم كفاية الصرف الصحي (22٪ بسبب تدهور سريري بعد الصرف و 11٪ بسبب مضاعفات - ثقب وتشكيل الخراج من الناسور المعوي صديدي). كانت هناك مشاكل فنية ، بما في ذلك حركة أو فقدان الصرف الصحي في 16.6 ٪ من الحالات وعرقلتها في 11.1 ٪ من المرضى. ونتيجة لذلك ، خلص الباحثون إلى أن طريقة الصرف غير كافية في ثلث الحالات واقترحت على الفور تحديد مجموعة من المرضى الذين من غير المرجح أن ينجح صرفهم.

استخدم O.Goletti و PVLippolis (1993) الصرف عن طريق الجلد في 200 مريض يعانون من خراجات داخل البطن واحدة ومتعددة. بلغت نسبة نجاح المحاولات 88.5٪ (94.7٪ للخراجات البسيطة و 69٪ للدمامل "المعقدة"). في نفس الوقت ، لوحظت نتائج مميتة في 5٪ من الحالات (1.3٪ للبسيطة و 16٪ للدمامل المعقدة). وبالتالي ، وفقا للمؤلفين ، يمكن أن يكون الصرف هو الإجراء الأولي في المرضى الذين يعانون من خراجات البطن "البسيطة" ، بينما في حالات الخراجات المتعددة ، يعتبر الصرف عملية تلاعب محفوفة بالمخاطر.

TRMcLean و K.Simmons (1993) كبديل للطريقة الجراحية المستخدمة الصرف عن طريق الجلد من الخراجات داخل البطن بعد العملية الجراحية. فقط 33 ٪ من المحاولات كانت ناجحة. استنتج المؤلفون أن الطريقة مفيدة فقط في حالات نادرة معينة ، في حين أن الأغلبية تظهر شق البطن.

وهكذا ، في المتوسط ، كل مريض ثالث يتطور الانتكاسات أو المضاعفات الشديدة بعد تصريف الخراجات ، وفي 5 ٪ من الحالات ، يموت المرضى من تعميم العملية القيحية.

طريقة ثقب ممكن في بعض المرضى مع بعض المؤشرات مثل التحضير قبل الجراحة. موانع هذه الطريقة في العلاج في المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من الالتهابات ، حيث تتميز تشكيلات قيحية من الزوائد الرحم من خلال وجود ، كقاعدة عامة ، من تجاويف قيحية عديدة - من المجهرية إلى كبيرة جدا. في هذا الصدد ، من المستحيل التحدث عن الإخلاء الكامل للقيح في هذه الحالات. بالإضافة إلى ذلك ، مع إزالة محتويات قيحية من التجويف الرئيسي ، تنخفض وتتشكل عدة غرف أخرى ، والتي من المستحيل إزالة القيح منها تمامًا. وأخيرا ، فإن العمليات المدمرة التي لا رجعة فيها ، ليس فقط في تجويف الخراج ، ولكن أيضا في الأنسجة المحيطة بها ، تخلق المتطلبات الأساسية لتطوير انتكاسة أخرى. يمكن أن يساعد التطبيق المتكرر لطريقة الثقب في تكوين ناسور adnexa-vaginal. أدت بيانات مماثلة R.Feld (1994) ، الذي وصف مضاعفات الصرف في 22 ٪ من المرضى ، وكان أكثرها شيوعا تشكيل الناسور prikatkovago - المهبلي.

وينبغي الإشارة بشكل خاص إلى توصيات عدد من المؤلفين المحليين والأجانب لإدخال مضادات حيوية مختلفة في التجويف الصدري.

ينبغي أن تحذف من ترسانة المضادات الحيوية الموضعية في عملية صديدي (مقدمة من وكلاء المضادة للبكتيريا في شكل قيحية ثقب في المصارف في تجويف البطن، الخ)، وبالنظر إلى حقيقة أن الاستعدادات استخدام المقاومة المحلية بها تتطور بشكل أسرع من أي دولة أخرى طريق الإدارة. يبقى هذا الاستقرار في الجهاز الوراثي للخلية. نتيجة لنقل عامل المقاومة ، تتكاثر الخلايا المقاومة للمضادات الحيوية بسرعة في عدد الميكروبات وتشكل الأغلبية ، مما يؤدي إلى عدم فعالية المعالجة اللاحقة.

يؤدي التطبيق المحلي للمضادات الحيوية إلى زيادة حادة في المقاومة المتعددة للسلالات. وبحلول اليوم الخامس من هذا العلاج ، تختفي الكائنات المسببة للحساسية لهذا الدواء عملياً ، وتبقى الأشكال المقاومة فقط هي التي تنتج عن التعرض المستمر المباشر للمضادات الحيوية على النباتات الميكروبية.

ونظرا لخطورة التغييرات العامة والمحلية في المرضى الذين يعانون من أمراض صديدي من أجهزة الحوض وخطر شديد التعميم من هذه العملية هو المهم، في رأينا، هي المبادئ التالية: العلاج لا يمكن إلا أن تكون متكاملة مع أي شكل من أشكال التهاب صديدي، والجراحة المحافظة، وتتألف من:

• توجيه prehoperative موجه pathogenetically.
• حجم التدخل الجراحي في الوقت المناسب والكافي يهدف إلى إزالة تركيز الدمار ؛
• إدارة عقلانية ، بما في ذلك العلاج المكثف ، فترة ما بعد الجراحة (في وقت سابق تم إجراء الصرف الصحي الجراحية للتركيز ، كان ذلك أفضل نتيجة المرض).

I. تكتيكات إدارة المرضى الذين يعانون من أشكال غير معقدة من التهاب قيحي.

لعلاج المرضى يجب تناولها بشكل مختلف ، مع الأخذ في الاعتبار شكل التهاب قيحي. كما ذكر أعلاه ، فإننا نشير التهاب اللحم قيحي إلى أشكال غير معقدة من التهاب قيحي.

وينبغي أن تهدف إعداد قبل الجراحة للمرضى الذين يعانون من التهاب الملحقات قيحية في القبض على مظاهر حادة من الالتهاب وتثبيط العدوان الممرض الميكروبية، لذلك العلاج الدوائي لالتهاب الملحقات صديدي هو التدابير العلاجية الأساسية، و"المعيار الذهبي" وهذا هو الخيار الصحيح للمضادات الحيوية.

ضد العلاج المحافظ في الأيام 2-3 الأولى ، فمن الضروري لإخلاء الافرازات صديدي (عنصر الجراحة في العلاج).

وهناك طريقة لتدخل جراحي "صغيرة" يمكن أن تختلف، واختيارها يعتمد على عدة عوامل: شدة المريض، ووجود مضاعفات عملية صديدي والمعدات التقنية للمستشفى. وثقب الأسلوب الأكثر بسيطة وسهلة لإزالة إفرازات قيحية توقف دام الرحم والمستقيم من خلال قبو المهبل الخلفي، والذي يهدف إلى خفض درجة التسمم نتيجة للمنتجات اضمحلال صديدي وعملية تعميم الوقاية (التهاب الصفاق وغيرها من مضاعفات خراج في الحوض). ثقب له تأثير أكبر إذا تم تنفيذه في الأيام الثلاثة الأولى.

استخدام الصرف الطموح يزيد من فعالية العلاج. NJWorthen et al. ذكرت عن طريق الجلد الصرف من 35 خراجات الحوض مع التهاب البوق صديدي. وبلغت نسبة المحاولات الناجحة في الصرف الصحي الطبيعي 77 ٪ ، في حين ارتفعت في الصرف الطموح إلى 94 ٪.

ومع ذلك، ينبغي النظر في الطريقة الأكثر فعالية من العلاج الجراحي لالتهاب الملحقات قيحية في المرحلة الحالية كما تنظير البطن، والذي يظهر في كل المرضى الذين يعانون من التهاب الملحقات صديدي وبعض أشكال التهاب معقدة (piosalpinks، piovar وبوقي مبيضي تشكيل صديدي) مع عدم وجود قيود على المرض أكثر من 2-3 أسابيع، عندما لا يكون هناك صواري الخشنة -infiltrativnogo في الحوض.

مع التشخيص في الوقت المناسب من التهاب الصديد قيحي والاستشفاء في الوقت المناسب ، فمن المستحسن إجراء تنظير البطن المريض في غضون 3-7 أيام القادمة مع تخفيف علامات الالتهاب الحادة. أثناء تنظير البطن ، يتم تعقيم الحوض الصغير ، ويتم استئصال الأنسجة المتأثرة اقتصاديًا (في حالة تشكل تكوين مبيض-توبوي) ، يتم تصريف الحوض الصغير عبر المهبل من خلال الجرح الموضعي. إدخال المصارف من خلال محيط جدار البطن أقل فاعلية. يتم تحقيق أفضل النتائج مع استخدام الطموح النشط من الافرازات صديدي. إن استخدام تنظير البطن إلزامي لدى صغار السن ، وخاصة المرضى غير العديدين.

عندما صديدي البوق كمية كافية من التدخل والالتصاقات، وتنظيف وبطريق المهبل (kolpotomnoe من خلال ثقب) استنزاف الحوض. في الحالات صديدي salpingoophoritis وpelvioperitonita لتشكيل الخراج المكيس في الحقيبة-الصفحة اليمنى الرحم يعتبر تعبئة أداة كافية من الرحم، وفقا لمؤشرات إزالة قناة فالوب، وتفريغ الخراج، وتنظيف وشفط النشط من خلال kolpotomnoe حفرة الصرف الصحي. إذا لزم الأمر لإزالة piosalpinks شكلت قناة فالوب أو الأنابيب. عندما piovare حجم صغير (ما يصل إلى 6-8 سم في القطر) والمحافظة على أنسجة المبيض سليمة نفعية لجعل تشكيل تقشير صديد. في ظل وجود خراج المبيض جعل زواله. إشارة لإزالة الرحم هو وجود فيها للتغيرات الميتة لا رجعة فيها. في فترة ما بعد الجراحة لمدة 2-3 أيام بعد العملية فإنه من المستحسن لإجراء الطموح غسل الصرف باستخدام OP-1 الجهاز.

في فترة ما بعد الجراحة (ما يصل إلى 7 أيام) يواصل العلاج المضاد للبكتيريا ، والتسريب ، وعلاج الارتشاف مع إعادة التأهيل اللاحقة لمدة 6 أشهر.

إعادة التأهيل للوظيفة التناسلية يتم تسهيلها من خلال مراقبة تنظير البطن لأداء الالتصاق بعد 3-6 أشهر.

II. إدارة المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من الأمراض قيحية تتكون أيضا من ثلاثة مكونات رئيسية ، ومع ذلك ، في وجود تشكيل صديدي صديدي من الزوائد الرحم ، والمكون الأساسي الذي يحدد نتيجة المرض هو العلاج الجراحي.

في معظم الأحيان ، فإن جميع خراجات الحوض الصغيرة التي خضعت للخداج هي مضاعفات لعملية قيحية حادة ، وفي الواقع ، تمثل شكلاً من أشكال الالتهاب المزمن الناجم عن الصدريات.

في المقابل، المرضى الذين يعانون من التهاب حاد قيحي (صديدي البوق، pelvioperitonit)، واستخدام المضادات الحيوية في المرضى الذين يعانون من قرحة تحوصل قبل الجراحة في حال عدم وجود استجابة التهابية حادة غير مناسب للأسباب التالية:

• بسبب الانتهاك الشديد أو نقص الدورة الدموية في الأنسجة الصدفية والنادرة ، يتم إنشاء تركيز غير كاف للأدوية ؛
• في المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من الالتهاب ، لعدة أشهر مدة العملية ، يتم الحصول على مقاومة للعديد من الأدوية ، لأنه في مراحل مختلفة خلال العلاج يتلقون على الأقل 2-3 دورات من العلاج بالمضادات الحيوية.
• معظم العوامل المعدية هي في مأمن من الأدوية المضادة للجراثيم دون تفاقم ، في حين يتم تنفيذ تماما على نفس "الاستفزاز" في هؤلاء المرضى ؛
• استخدام المضادات الحيوية الاحتياطية التي تعمل على سلالات بيتا لاكتماز في فترة "البرد" يستبعد إمكانية استخدامها في الفترات الداخلية وبعد العملية الجراحية ، عندما يكون هذا أمرًا حيويًا حقًا.

لذلك ، في معظم الحالات ، لم تتم الإشارة إلى المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من التهاب قيحي (العلاج الصدري المزمنة عملية) مضاد حيوي. ومع ذلك ، هناك حالات سريرية هي استثناء لهذه القاعدة ، وهي:

• وجود علامات سريرية ومخبرية واضحة لتفعيل العدوى ، بما في ذلك وجود أعراض سريرية ومخبرية وعفوية من قبل preperforation من الخراجات أو تعميم العدوى ؛
• جميع أشكال العدوى المعممة (التهاب الصفاق ، الإنتان).

في هذه الحالات ، يتم وصف العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية على الفور ، ويستمر أثناء العمليات (منع الصدمة البكتيرية ومضاعفات ما بعد الجراحة) وفي فترة ما بعد الجراحة.

وبالتالي ، فإن العلاج لإزالة السموم وإزالة السموم (المفصل في الفصل 4 من هذه الدراسة) له أهمية قصوى في إجراء التحضير قبل الجراحة.

يزداد بشكل ملحوظ تأثير إزالة السموم وتجهيز المرضى لعملية جراحية عند إجلاء الافرازات صديدي.

الصرف الصحي، بما في ذلك بالمنظار، كطريقة مستقلة عن العلاج يمكن أن يكون آمنة وناجحة فقط في حالة التهاب الملحقات صديدي وpelvioperitonita الخراج العطلة تشكيل مستقيمي رحمي، لأنه في هذه الحالات لا يوجد تشكيل كبسولة وإزالة الافرازات التي تنتج من تجويف البطن، بسبب الشروط التشريحية لتجفيف جيدا في أي موقف من المريض.

في حالات أخرى ، ينبغي اعتبار الصرف كعنصر من عناصر التحضير المعقد قبل الجراحة ، والذي يسمح بإجراء العملية في ظروف مغفرة العملية الالتهابية.

مؤشرات على إجراء تصريف العمليات الملطفة (ثقب أو بضع الكول) في المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من التهاب قيحي هي:

• التهديد بانثقاب الخراج في التجويف البطني أو العضو المجوف (لمنع التهاب الصفاق أو تكوين الناسور) ؛
• وجود التهاب الحويضة pelvioperitonitis ، الذي يكون العلاج الجراحي منه أقل تفضيلاً ؛
• درجة حادة من التسمم. شروط إجراء ثقب هي:
• إمكانية الوصول إلى القطب السفلي للخراج من خلال fornix المهبل الخلفي (يتم تخفيف القطب السفلي أو تورمه أو اكتشافه بسهولة أثناء الفحص) ؛
• في دراسة استقصائية وبحوث إضافية يتم الكشف عن الخراج ، بدلا من الجمع الجمع (في الزوائد و ekstragenitalnyh المراكز).

من المستحسن إجراء عملية قطع مهبلية فقط في الحالات التي يفترض فيها صرف التصريف الطموح اللاحق. مع التصريف السلبي ، يتم تعطيل تدفق المحتويات القيحية بسرعة ، ولا يضمن إدخال أي سوائل معقمة لغسل الخراج استئصالها بالكامل ويعزز نشر النباتات الميكروبية. لا يجوز إجراء ثقب وصرف من خلال الخزائن الجانبية والأمامية للمهبل ، وكذلك جدار البطن الأمامي. إن إجراء ثقوب متكررة في المخاض الخلفي و colpotomies في مريض واحد هو أيضا غير ملائم ، لأنه يساهم في تشكيل الأمراض الشديدة - النواسير النخامية المهبلية.

يتم تحديد مدة الإعداد قبل الجراحة بشكل فردي. الأمثل لهذه العملية هو مرحلة مغفرة العملية قيحية.

إذا كان هناك خراج في الحوض الصغير ، يجب ألا تستمر المعالجة المحافظة المكثفة لأكثر من 10 أيام ، وعندما تتطور صورة خطر الانثقاب - لا يزيد عن 12-24 ساعة (إذا لم يتم إجراء تدخلات ملطفة للقضاء عليها).

في حالة حدوث مؤشرات الطوارئ للتشغيل في غضون 1.5-2 ساعات يتم إجراء التحضير قبل الجراحة. وهو ينطوي على قسطرة الوريد تحت الترقوة مع العلاج بنقل الدم تحت سيطرة CVP في حجم 1200 مل على الأقل من السائل (الغرويات والبروتينات والبلورات في النسبة 1: 1: 1).

مؤشرات للتدخل في حالات الطوارئ هي:

• ثقب في الخراج في تجويف البطن مع تطور التهاب الصفاق صديري منتشر؛
• ثقب في الخراج في المثانة أو تهديدها.
• صدمة إنتانية.

مع تطور الصدمة الإنتانية ، يجب أن يبدأ العلاج بالمضادات الحيوية فقط بعد تثبيت معايير الدورة الدموية ، في حالات أخرى - فور تشخيصها.

في أشكال غير معقدة ، تختلف طبيعة العنصر الجراحي أيضًا. في هذه الحالات ، يشار فقط البطن.

حجم التدخل الجراحي في المرضى الذين يعانون من أعضاء الحوض صديدي هو فرد ويعتمد على النقاط الرئيسية التالية: طبيعة العملية ، وما يصاحب ذلك من أمراض الأعضاء التناسلية وسن المرضى.

يجب تطوير التمثيل حول نطاق العملية قبل ذلك ، بعد تلقي بيانات المسح وتحديد درجة مشاركة الرحم ، الزوائد ، كشف المضاعفات والبؤر غير المنتقى.

المؤشرات لعملية جراحية ترميمية مع الحفاظ على الرحم هي في المقام الأول: لا صديدي أو endomyometritis panmetrita، وتعدد بؤر للصرف الصحي اتناسلي في الحوض والبطن، فضلا عن غيرها من الأمراض التناسلية شديد يصاحب ذلك (غدي، الأورام الليفية). في ظل وجود قيحي خراج الثنائي بوقي مبيضي، تعقدت الناسور التناسلية أعرب عملية مدمرة صديدي واسعة في الحوض مع خراجات متعددة ويخترق الأنسجة الحوض ومجاورات الرحم، وتأكيد أو قيحية endomyometritis panmetrita ينبغي إجراء استئصال الرحم مع الحفاظ على إمكانية على الأقل بعض من المبيض دون تغيير.

مع العمليات صديدي واسعة في الحوض، سواء تشكيل الناسور معقدة وغير معقدة، فمن غير عملي لإنتاج فوق المهبل الاجتثاث الرحم، حيث أن تطور التهاب في جذع عنق الرحم بإنشاء عملية الانتكاس صديدي تهديدا حقيقيا بعد الجراحة وتشكيل الخراج فيه مع تطور فشلها، وتشكيل الناسور ، ولا سيما في حالات استخدام مواد خياطة الجروح التفاعلية مثل الحرير والنايلون. وبالإضافة إلى ذلك، عند تنفيذ استئصال الرحم فوق المهبل الصعب تهيئة الظروف لتصريف المياه عبر المهبل.

لمنع الصدمة السمية البكتيرية لجميع المرضى أثناء العملية ، يتم عرض إدارة واحدة من المضادات الحيوية مع استمرار العلاج المضاد للبكتيريا في فترة ما بعد الجراحة.

المبدأ الرئيسي للصرف هو إنشاء المصارف في الأماكن الرئيسية لهجرة السوائل في التجويف البطني والحوض الصغير ، أي يجب أن يكون الجزء الرئيسي من الصرف في القنوات الجانبية والفضاء الأمامي ، مما يضمن الإزالة الكاملة للركيزة المرضية. نحن نستخدم الطرق التالية لإدخال أنابيب التصريف:

• عبر المهبل من خلال قبة مفتوحة من المهبل بعد استئصال الرحم (المصارف 11 ملم في القطر) ؛
• من خلال بضع القصبة الخلفية مع الرحم المحفوظ (من المستحسن استخدام صرف واحد بقطر 11 ملم أو مصرفين بقطر 8 مم) ؛
• بالإضافة إلى إجراء التبويض بطريق المهبل عبر البطن من خلال الخطوط المضادة في المناطق الوسطى أو الشرسية مع الخراجات الكبديّة أو الشبكية (التي يصل قطرها إلى 8 ملم). النمط الأمثل للتصريف في الجهاز لاستنزاف تجويف البطن هو 30-40 سم من الماء. متوسط مدة الصرف في المرضى الذين يعانون من التهاب الصفاق هو 3 أيام. معايير وقف الصرف الصحي هي تحسين حالة المريض ، واستعادة وظيفة الأمعاء ، وتخفيف العملية الالتهابية في تجويف البطن ، والميل إلى تطبيع التحليل السريري للدم ودرجة حرارة الجسم. يمكن إيقاف الصرف عندما تصبح مياه الغسيل صافية تمامًا ، خفيفة ولا تحتوي على رواسب.

مبادئ العلاج المكثف يهدف إلى تصحيح اضطرابات متعددة الجهاز (المضادات الحيوية، واستخدام التخدير الكافي، علاج بالتسريب، وتحفيز الأمعاء، واستخدام مثبطات الأنزيم البروتيني، الهيبارين، والعلاج جلايكورتيكود، فإن الغرض من غير الستيرويدية المضادة للالتهابات وكلاء، والمخدرات، وتسريع عمليات الإصلاح، وتطبيق أساليب إزالة السموم خارج الجسم) مفصلة في في الفصل 4 من هذا الكتاب.

نختتم هذا الفصل ، نريد أن نؤكد أن أمراض النساء القيحية هي تخصص خاص يختلف اختلافًا كبيرًا عن الجراحة القيحية نظرًا للخصائص الموجودة في كل من المسببات المرضية وطريقة سير العمليات ، وفي نتائجها. بالإضافة إلى النتائج الشائعة للجراحة وأمراض النساء ، مثل التهاب الصفاق ، الإنتان ، فشل الجهاز المتعدد ، النتيجة القاتلة ، يتميز الأخير بشذوذات محددة من وظائف الجسم الأنثوي ، ولا سيما التناسلية. كلما طال مسار العملية القيحية ، تقل فرصة الحفاظ على إمكانية الإنجاب. هذا هو السبب في أننا نعارض العلاج المحافظ لفترات طويلة من المرضى الذين يعانون من أشكال غير معقدة ومعقدة من التهاب قيحي ، ونعتقد أن العلاج يمكن أن يكون جراحيًا محافظًا فقط ، مما يسمح بالحصول على نتائج أكثر تشجيعاً.

اختيار طريقة الوصول وحجم التدخل الجراحي هو دائما الفردية، ولكن على أي حال مبدأه الرئيسي - إزالة جذرية من بؤر الدمار كما تدخل محتمل موسع والصرف الصحي الكافي والصرف الصحي من تجويف البطن وتجويف الحوض، والحق في نوع من العلاج المكثف وإعادة التأهيل لاحق.