علاج الصدمة الإنتانية

يتم إجراء العلاج المكثف للصدمة الإنتانية بشكل مشترك من قبل أخصائي أمراض القدم وطبيب التوليد وأمراض النساء ، إذا لزم الأمر بمشاركة طبيب أمراض الكلى وأخصائي المسالك البولية وأخصائي أمراض الدم والتخثر.

يتطلب تنفيذ الإجراءات الطبية مراقبة ثابتة (مراقبة أفضل). فمن الضروري إجراء الرقابة الإلزامية من درجة حرارة الجسم، وحالة الجلد، ومعدل التنفس ومؤشرات النبض وCVP والهيماتوكريت، رسم القلب، إدرار البول ساعة، الحمضي القاعدي والكهارل البلازما تكوين proteinogramma، والمحتوى الخبث من النيتروجينية والبيليروبين في الدم، وتخثر الدم. من المرغوب فيه تحديد BCC وقيمة الناتج القلبي: يتم العلاج بطريقة معقدة. وهو يهدف إلى مكافحة صدمة والعدوى والوقاية والعلاج من مضاعفات الصدمة الإنتانية: كلوي حاد وفشل في الجهاز التنفسي، ونزيف نتيجة لانتهاكات النظام تخثر الدم.

يجب أن تركز تدابير مكافحة الصدمة على استعادة تدفق الدم في الأنسجة ، وتصحيح التشوهات الأيضية والحفاظ على تبادل الغاز الكافي.

يتم حل أول مهمتين من خلال تنفيذ العلاج بالتسريب ، والذي يجب أن يبدأ في أقرب وقت ممكن ويتم تنفيذه لفترة طويلة. لهذه الأغراض ، يتم إدخال قسطرة دائمة في وريد كبير (عادة ما يكون تحت الترقوة).

منذ الصدمة الإنتانية يحدث في وقت مبكر جدا نقص حجم الدم ، والذي هو نتيجة وجود تناقض بين قدرة السرير الأوعية الدموية وحجم مخفية. ثم المعركة ضد الصدمة في المقام الأول هو تجديد BCC.

كما وسائل الإعلام ضخ في المراحل المبكرة من العلاج الأفضل لاستخدام المشتقات ديكستران (في 400-800 reopoliglyukina مل و / أو poliglyukina) وبوفيدون (gemodez بمبلغ 400 مل). هذه العقاقير ترمم وتحسّن الخواص الريولوجية للدم وتساهم بالتالي في تقليل اللزوجة ، والقضاء على ركود وتجميع العناصر الموحدة ، وتحسين دوران الأوعية الدقيقة. بالإضافة إلى ذلك ، بدائل الدم هذه تزيد بشكل كبير من BCC بسبب السائل الخلالي. ميزة هامة لهذه الوسائط التسريب هو قدرتها على امتصاص السموم وإزالتها من الجسم.

وجدوا مكانهم في العلاج بالتسريب من حلول الصدمة الإنتانية من الجيلاتين ، وخاصة الجيلاتين منزوعة الكلس ، والتي يمكن أن تدار تصل إلى 1000 مل. هذا الدواء جيد التحمل من قبل المرضى ، يمكن أن يختلط مع دماء المتبرعين بأي نسب دون التسبب في تجمع خلايا الدم الحمراء ، يتم إفرازها بسرعة من الكلى ، مما يساهم في إزالة السموم.

من خلال إجراء علاج بالتسريب في مرضى الصدمات ، من الضروري الالتزام بالجرعات المتوسطة من بدائل البلازما ، لأنه في حالة الجرعة الزائدة فإن الآثار الجانبية غير المرغوب فيها لهذه الوسائط يمكن أن تظهر. Dextrans الجزيئية الكبيرة قادرة على منع النظام الشبكي ، الوزن الجزيئي المنخفض - لتسبب nephrosis التناضحي. الجيلاتينول يمكن أن يعزز إطلاق الهيستامين وله تأثير تراكمي على عناصر الدم.

لزيادة الضغط التناضحي الغرواني لغرض نقل السوائل من الفضاء الخلالي إلى مجرى الدم ، يتم استخدام مستحضرات البروتين: 400 مل من محلول 5-10٪ من الألبومين ، 500 مل من البروتين. هذه الأدوية تقضي على نقص بروتينات الدم ، والتي هي موجودة دائما في الصدمة الإنتانية ، ولها أيضا تأثير واضح لإزالة السموم. من المفيد نقل البلازما الجافة والوطنية ، والتي تحمل الضغط التناضحي بشكل جيد وبالتالي تساهم في استعادة البكتيريا.

النزعات الدموية ليست هي الوسيلة الرئيسية للقضاء على نقص حجم الدم في الصدمة الإنتانية. من الضروري نقل الدم ، أو كتلة كريات الدم الحمراء أفضل ، إذا كان الهيماتوكريت أقل من 30. عادة ، يتم إعطاء كمية صغيرة من الدم أو كتلة كرات الدم الحمراء في موعد لا يتجاوز اليوم الثالث من التخزين (300-500 مل). تتم عمليات نقل الدم بالتوازي مع ضخ بدائل البلازما الناشطة توأميًا أو المحاليل البلورية في طريقة التحلل الدموي. يتم تحقيق أفضل تأثير باستخدام الدم الهيبارين "الدافئ". إذا تم الجمع بين الصدمة الإنتانية والنزف ، يجب أن يتوافق نقل الدم مع درجة فقدان الدم.

يشمل تركيبة العلاج بالتسريب 10٪ أو 20٪ من محلول الجلوكوز بتركيز 300-500 مل مع جرعات كافية من الأنسولين. تكمن ميزة الحلول المركزة للجلوكوز في أنها ، في الوقت الذي يتم فيه تجديد تكاليف الطاقة للكائن الحي ، تمتلك في الوقت نفسه خاصية osmodiuretic ، وهي ليست ذات أهمية كبيرة في علاج المرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية.

يعتمد معدل وكمية ضخ السوائل على استجابة المريض للعلاج الذي تتم إدارته. يجب تقييم النبض وضغط الدم ، CVP ، وإدرار البول دقيقة بعد ضخ كل 500 مل من السوائل. إجمالي كمية السائل في اليوم الأول ، كقاعدة عامة ، هو 3000-4500 مل ، ولكن يمكن أن تصل إلى 6000 مل. ينبغي مقارنة حجم وسائط التسريب بإدرار البول ، وفقدان السوائل عبر الجلد والرئتين (700 مل - 400 مل لكل درجة زيادة في درجة حرارة الجسم) ، والقيء ، وما إلى ذلك.

المعايير السريرية الرئيسية التي تشير إلى القضاء نقص حجم الدم وترميم مخفية هي تطبيع لون البشرة، الأمثل أرقام CVP (5،0-100 ملم المياه. V.)، إدرار البول كافية (أكثر من 30 مل / ساعة دون تطبيق مدرات البول، 60-100 مل / ح - إجبار إدرار البول). مع القدرات المناسبة ، فمن المستحسن لتحديد BCC وحجم النتاج القلبي. يمكن أن يبقى الضغط الشرياني في الصدمة الإنتانية لفترة طويلة في أرقام منخفضة نسبيا - 90 ملم زئبق. ليس من الضروري لفرض صعوده بكل الوسائل إذا كانت هناك علامات على تحسين دوران الأوعية الدقيقة (لون الجلد ، وإدرار البول كل ساعة كافية).

على خلفية تجديد مخزون الدم والكبد وتحسين الخصائص الانسيابية للدم من أجل تصحيح ديناميكا الدم واستعادة تدفق الدم في الأنسجة ، فإن الاستخدام الإلزامي للعوامل القلبية والفاعلية هو ضروري. تدار جليكوسيدات القلب عن طريق الوريد مع 20 مل من 40٪ محلول الجلوكوز في جرعات التقليدية: حل 0.5-1 مل من 0،05٪ من ستروفانثين، أو 0.5-1 مل من 0،06٪ حل Korglikon أو 1-2 مل 0، حل 02 ٪ من سيلانيد (isolanide) ، 1-2 مل من محلول الديجوكسين 0.025 ٪. ومن المستحسن بعد القضاء على نقص حجم الدم لاستخدام محلول 0.5 ٪ من الحجر الصحي ، والتي ، بسبب انخفاض ممكن في ضغط الدم النظامية ، ينبغي أن تدار ببطء في كمية 2-4 مل. يوسع Curantil الأوعية التاجية ، ويزيد من تحمل عضلة القلب إلى نقص الأكسجة ، بالإضافة إلى ذلك ، يمنع تجمُّع الصفائح الدموية.

مع النجاح استخدام جرعات صغيرة من الدوبامين (الدوبامين). هذا الدواء يزيد من ضغط الدم ، ويزيد من تقلصات القلب ويزيد من النتاج القلبي. وبالإضافة إلى ذلك، الجرعات المنخفضة من الدوبامين (1-5 ميكروغرام / (كجم • دقيقة) انخفاض مقاومة الأوعية الدموية الكلوية، وزيادة تدفق الدم الكلوي والترشيح الكبيبي، مما يزيد من فعالية الدواء في الصدمة الإنتانية. 5 مل من محلول 0.5٪ من الدوبامين مخففة في 125 مل محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو محلول الجلوكوز 5 ٪ وحقن ببطء شديد في 2-10 قطرات في الدقيقة الواحدة.

بعد تجديد حجم bcc مع استمرار الانهيار الحركي ، يمكنك استخدام (بحذر!) مقدمة قطرة بطيئة من الأنجيوتنسين. عادة ، يبدأ الدواء من الدواء بمعدل 3-5 ميكروغرام / دقيقة ، إذا لزم الأمر زيادة الجرعة إلى 10-20 ميكروغرام / دقيقة. عندما يتحقق التأثير المطلوب (يزيد ضغط الدم إلى 90-100 ملم زئبق) ، يمكن تقليل الجرعة المدارة. لإعداد تركيز 1 ميكروغرام / مل ، تذاب 1 زجاجة (1 ملغ) من الدواء في 1000 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو محلول الجلوكوز 5 ٪ ، ولبتركيز من 2 ميكروغرام / مل في 500 مل من المذيبات.

في علاج الصدمة الإنتانية ، تستخدم موسعات الأوعية مثل euphyllin ، papaverine ، لا shpy أو complamine على نطاق واسع لتوسيع الأوعية الطرفية. توصف هذه الأدوية بعد تجديد BCC مع السيطرة الإلزامية على أرقام ضغط الدم. جرعة من الأدوية المعتادة: 5-10 مل من محلول بنسبة 2.4 ٪ من euphyllin ، 2 مل من محلول 2 ٪ من بابافيرين. 2-4 مل من محلول 2 ٪ من دون شبا. بنشاط شديد يوسع الشرايين وفائر الامتثال. في نفس الوقت الذي تنخفض فيه المقاومة المحيطية ، يزيد الحجم الدقيق للقلب. يتم إعطاء محلول 15 ٪ من المخدرات في كمية 2 مل عن طريق الوريد ببطء شديد.

يقوم المستحضر بيتا adrenoblockers مثل anaprilin أو oxyprenolone بتحسين الدورة الدموية في الرئتين ، في أجهزة التجويف البطني ، وتحسين تدفق الدم التاجي ، وتسهيل إغلاق الشرايين الوريدية. وقد استخدمت هذه الخصائص من العقاقير لعلاج المرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية. ومع ذلك ، فإن التأثير السلبي للأجانب والزمان على القلب يحد من نطاق تطبيقها.

ما زالت مسألة استخدام الكورتيكوستيرويدات لعلاج الصدمة الإنتانية محل نقاش. بيانات الأدب والخبرة الطبية الخاصة بنا تشهد لصالح هذه الأدوية. لا تساهم الكورتيكوستيرويدات فقط في تحسين ديناميكا الدم ، ولكن لها أيضًا تأثير إيجابي على العديد من الروابط المرضية في الصدمة الإنتانية. جلايكورتيكويدز ، زيادة إنتاج القلب ، تحسين نشاط القلب ؛ امتلاك خاصية موسع للأوعية ، وتحسين دوران الأوعية الدقيقة. الحد من تدفق ثرومبوبلاستين الأنسجة ومنع الزيادة في تراكم الصفائح الدموية ، والحد من شدة متلازمة مدينة دبي للإنترنت. وعلاوة على ذلك، وهذه الأدوية تضعف تأثير الذيفان الداخلي تحفز نشاط الأنزيمات المشاركة في عمليات الأكسدة، وزيادة التسامح الخلية إلى نقص الأكسجين، والمساهمة في تحقيق الاستقرار في الأغشية، ومنع تطور صدمة الرئة، تمتلك خصائص هستامين.

ويتجلى تأثير مكافحة الصدمة من الكورتيزون عن طريق إدارة جرعات متوسطة وعالية من المخدرات. في الحال ، يتم إعطاء 250-500 ملغ من الهيدروكورتيزون. أو 60-120 ملغ من بريدنيزولون ، أو 8-16 ملغ من ديكساميثازون. بعد 2-4 ساعات ، يتم تكرار التحضير.

الحالة العامة للمريض ، ولون ودرجة حرارة الجلد ، وضغط الدم وإدرار البول كل ساعة بمثابة معيار لفعالية إدراج الكورتيزون في مجموعة من التدابير العلاجية.

في يوم واحد ، تدار 1000-3000 ملغ من الهيدروكورتيزون أو كميات مساوية من بريدنيزولون وديكساميثازون. وتستخدم هذه الجرعة لمدة 1-2 أيام ، لذلك لا تخاف من التأثير السلبي للكورتيكوستيرويدات الخارجية على النشاط الوظيفي للغدد الكظرية والخصائص المناعية للجسم. عدم وجود تأثير كبير على جرعة جلايكورتيكود (الهيدروكورتيزون 1000 ملغ أو الكميات المناسبة من بريدنيزون أو ديكساميثازون) يشير حان الآن تغيرات لا رجعة فيها في الأعضاء الحيوية وهو علامة النذير الفقراء. في مثل هذه الحالات ، ليست هناك حاجة لمواصلة العلاج الستيرويد.

مضادات الهستامين مع الأخذ في الاعتبار التغيرات في هيستاميناز نظام الهستامين في الصدمة الإنتانية ينبغي أن تدار: حل 1-2 مل من 1٪ من ديفينهيدرامين، 2.1 مل من محلول 2.5٪ Pipolphenum، 1-2 مل من 2٪ محلول أو 2 مل suprastina Tavegilum .

جنبا إلى جنب مع تطبيع ديناميكا الدم ، ينبغي أن يكون العلاج بالتسريب للصدمة الإنتانية هدفه في تصحيح الحمض قاعدة والكهرباء الاستتباب.

مع تطور الحماض الاستيائي صدمة الصرف الصحي بسرعة كبيرة ، والتي في البداية يمكن تعويضها عن طريق القلاء التنفسي. لتصحيح الحماض ومن الضروري أن تشمل 500 مل من اللاكتازول ، 500 مل من اللاكتات أو 400 مل من محلول بيكربونات الصوديوم 4-5 ٪ في العلاج بالتسريب. يتم تحديد كمية محددة من الحلول اعتمادا على نقص القواعد (-BE).

لتحسين عمليات الأكسدة يدل على استخدام محلول الجلوكوز مع كمية كافية من الأنسولين والفيتامينات: 1-2 مل من محلول 6٪ من فيتامين B2، 1.2 مل من محلول 5٪ من فيتامين B6، 400-500 ميكروغرام من فيتامين B12، 100-200 ملغ تميم الكربوكسيلاز، 5-10 مل من محلول 5 ٪ من حامض الاسكوربيك. يجب أن نتذكر أن فيتامينات B لا يمكن أن تختلط في حقنة واحدة. لتحسين وظائف الكبد، باستثناء الفيتامينات والإنزيمات المساعدة، يتم استخدام كلوريد الكولين ويفضل أن يكون في مبلغ 200 مل في محلول 1٪، 10-20 مل Essentiale، 2 مل كبدي التوجه Syrepar أو وسائل أخرى.

الصدمة الإنتانية بسرعة تؤدي إلى اختلال توازن الكهارل. بالفعل في المراحل الأولى من تطورها ، هناك انخفاض في محتوى K ، Na ، Ca ، أيونات Mg في البلازما. في اليوم الأول من العلاج ، من الضروري تصحيح نقص هذه الأيونات عن طريق التسريب بالتنقيط في الوريد. ولهذا الغرض يمكن استخدامها في مبلغ 10-20 Pananginum حل مل أو 4٪ كلوريد البوتاسيوم في كمية من 10-20 مل، و 4٪ من محلول كلوريد البوتاسيوم في مبلغ 50 مل مع 400-500 مل من محلول الجلوكوز متساوي التوتر، يجب أن لا ننسى الإدارة من 10 مل من محلول 10 ٪ من كلوريد الكالسيوم أو 100 مل من محلول 1 ٪ من نفس الدواء. ذكرت الاستخدام الناجح للحل متعدد الأيونات الطاقة من التشكيل التالي: تمت إضافة 1 لتر من 25٪ محلول الجلوكوز 3 غرام من كلوريد البوتاسيوم، 0.8 غرام من كلوريد الكالسيوم و 0.4 غرام من كلوريد المغنيسيوم. تأكد من تقديم جرعات كافية من الأنسولين. يجب تأكيد الحاجة إلى مزيد من إدارة المحاليل الكهربية عن طريق البيانات المخبرية ، يجب أن تمارس عناية خاصة في وجود علامات الفشل الكلوي الحاد.

بالتوازي مع انتعاش اضطرابات الدورة الدموية وتصحيح الاضطرابات الأيضية ، من المهم جداً ضمان الأوكسجين الكافي. يجب أن يبدأ إدخال الأكسجين بالدقيقة الأولى من العلاج ، واستخدام كل هذه الطرق المتاحة حتى التهوية الاصطناعية (IVL). المؤشرات المطلقة للتهوية هي سقوط P ₀₂ تحت 8-9.3 كيلو باسكال (60-70 ملم زئبق) مع استنشاق الأكسجين بنسبة 100٪ من خلال القناع.

جنبا إلى جنب مع تدابير مكافحة الصدمة ، ومكافحة العدوى هو جزء لا يتجزأ من العلاج المكثف للصدمة الإنتانية .

إذا كان العامل المسبّب للإنتان معروفًا ، فعندئذٍ يُوجّه ، على سبيل المثال ، مضادات التشنج (anti-synergic) ، والعلاج. ومع ذلك ، ففي الغالبية العظمى من الحالات ، بسبب الافتقار إلى البحوث البكتريولوجية الكافية ، يتم إجراء علاج تجريبي للإنتان ، والذي غالباً ما يكون ناجحًا بسبب إعطاء الأدوية بأوسع نطاق ممكن من الإجراءات. وهكذا ، كان العلاج الأولي المضاد للميكروبات التجريبي في المرضى الذين يعانون من الإنتان فعالاً في 91 ٪ من الحالات وتم تمديده بعد أن أصبحت نتائج الدراسة البكتريولوجية للدم معروفة.

يتم العلاج باستخدام الجرعات المفردة واليومية القصوى ، ومدة ذلك 6-8 أيام. يستمر العلاج حتى يتم تعديل درجة حرارة الجسم لمدة 3-4 أيام على الأقل. في بعض الحالات ، يتطلب استبدال المضاد الحيوي واستمرار مسار العلاج.

ومرة أخرى أريد أن أؤكد على أن العلاج المحافظ فعالة فقط في حالة إعادة التأهيل الجراحي للمركز صديدي والحفاظ عليها وخاصة النمو من علامات سريرية للتسمم، وغيرها من مظاهر العدوى على خلفية العلاج بالمضادات الحيوية الملائم يمكن أن تشير إلى وجود عملية جراحية غير متطرفة أو ظهور آفات piemicheskih الكبيرة التي تتطلب منهم الكشف والصرف الصحي.

في ممارستهم السريرية لعلاج تعفن الدم استخدمت بنجاح الأدوية التالية أو مجموعاتها:

• وحيد مع المضادات الحيوية بيتا لاكتام مع مثبطات بيتا لاكتاماز - TIC / CK - حمض ticarcillin / clavulonic (تيمنتين) في جرعة واحدة من 3.1 ، جرعة يومية من 18.6 غرام ؛
• السيفالوسبورين الجيل الثالث بالاشتراك مع المجمع nitroimidazole، على سبيل المثال، سيفوتكسيم (Claforan) + Clione (ميترونيدازول) أو السيفنازيديم (FORTUM) + Clione (ميترونيدازول)؛ سيفوتاكسيم (claforan) في جرعة واحدة من 2 غرام ، جرعة يومية من 6 غرام ، جرعة من 48 غرام ؛
  • aminoglikozidы، tsefalosporinы (III الجيل) ampitsillin + sulybaktam، أموكسيسيلين + klavulanovaya Chisloth، piperatsillin + تازوباكتام tikartsillin + klavulonovaya Chisloth.
  • السيفتازيديم (الحصن) في جرعة واحدة من 2 غرام ، جرعة يومية من 6 غرامات ، جرعة بالطبع من 48 غرام ؛
  • clione (ميترونيدازول) في جرعة واحدة من 0.5 غرام ، جرعة يومية من 1.5 غرام ، جرعة من 4.5 غرام ؛
• مجموعات من lincosamines و aminoglycosides ، على سبيل المثال ، lincomycin + gentamicin (netromycin) أو clindamycin + gentamycin (netromycin) ؛
  • lincomycin في جرعة واحدة من 0.9 غرام ، جرعة يومية من 2.7 غرام ؛ clindamycin في جرعة واحدة من 0.9 غرام ، جرعة يومية من 2.7 غرام ؛ جنتاميسين في جرعة يومية من 0 ، 24 غ ؛ netromycin في جرعة يومية من 0.4 غرام ، جرعة من 2.0 غرام في الوريد ؛
• وحيد مع meropenems ، على سبيل المثال: meronem في جرعة واحدة من 1 غرام ، والجرعة اليومية من 3 غرام. الضباع في جرعة واحدة من 1 غرام ، والجرعة اليومية من 3 غرام.

جنبا إلى جنب مع المضادات الحيوية في الحالات الشديدة بشكل خاص ، ينصح باستخدام المطهرات: الديوكسينين يصل إلى 1.2 غرام / يوم. -120 مل من محلول 1 ٪ عن طريق الوريد أو furagina تصل إلى 0،3-0،5 غرام / يوم.

ويهدف العلاج بالتسريب للإنتان إلى الحفاظ على حجم الدم المتداول ، ونضح الأنسجة الكافية ، وتصحيح اضطرابات التوازن ، وتلبية احتياجات الطاقة.

فيما يتعلق بانتشار عمليات تقويضي في المرضى الذين يعانون من التسمم ، فإن احتياجات الطاقة للكائن الحي للتغذية بالحقن هي 200-300 غرام من الجلوكوز / اليوم. مع الأنسولين وعلى الأقل 1.5 غرام / كجم من البروتين.

أنها استعادة من ضخ شبه البلوري (حلول الجلوكوز مع glyukasteril الأنسولين، yonosteril)، الغرويات (أساسا حلول oksietilkrahmalaplazmasterila و 6 و 10٪ HAES-SR)، حلول البلازما الطازجة المجمدة، والزلال. حجم الحقن هو فردي وتحدد حسب طبيعة CVP وحجم إدرار البول. في المتوسط ، تدار 2-2.5 لترا من وسائل الإعلام التسريب.

العلاج المضاد للبكتيريا للصدمة الإنتانية هو حالة طارئة ، وليس هناك وقت لتحديد النباتات وحساسيتها للمضادات الحيوية ، لذلك يبدأ العلاج بإدخال المضادات الحيوية واسعة الطيف. الجرعة عادة تتجاوز بكثير الوسط. يدار ملح بنزيل بنسيلين الصوديوم حتى 40000000-60.000.000 وحدة يوميا عن طريق الوريد في 2-3 جرعات من بنزيل بنسلين ، يتم إعطاء ملح البوتاسيوم عن طريق الوريد فقط في نقص بوتاسيوم الدم المؤكد المختبر. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن 000 1 000 وحدة من ملح البوتاسيوم من بنزيل بنسلين تحتوي على 65.7 ملغ من البوتاسيوم ، أي أن 000 25 وحدة من المضادات الحيوية يمكن أن توفر الحد الأدنى من الاحتياجات اليومية للكائن الحي في البوتاسيوم.

البنسيلينات شبه الصناعية تستخدم على نطاق واسع. يدار ملح الصوديوم ميثيسيلين 1-2 غرام كل 4 ساعات في العضل أو الوريد. للتسريب في الوريد بالتنقيط هو المخفف كل غرام من الناتج في 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. الحد الأقصى للجرعة اليومية - 12 غرام ملح الصوديوم أوكساسيلين وdikloksatsilliia تطبيقها على 1 غرام كل 4 ساعات في العضل أو في الوريد (غير المخفف الوريد بالتنقيط صياغة في 100 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر)، الجرعة اليومية القصوى - 6 غرام الأمبيسلين الصوديوم الملح (pentreksil ) يستخدم في 1.5-2 غرام كل 4 ساعات عن طريق الوريد أو العضل مع 20 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر. . الجرعة القصوى اليومية - 12 غرام كربنيسيلين ثنائي الصوديوم الملح (Piopi) تدار 2 غرام بعد 4 ساعات، العضل أو الوريد في 40 مل متساوي التوتر محلول كلوريد الصوديوم. الجرعة اليومية - 12 غرام.

عند اختيار الدواء ، يجب أن نتذكر أن الأمبيسلين و carbenicillin لديها أكبر مجموعة من الإجراءات. ميثيسيلين ، ديكلوكساسيللين وأوكساسيلين مقاوم للبنسلينيز ، لذلك لديهم تأثير واضح على الكائنات الحية الدقيقة المنتجة للبنسليناز. Carbenicillin له تأثير مبيد للجراثيم على Pseudomonas aeruginosa ، مقاومة للمضادات الحيوية الأخرى من سلسلة البنسلين.

يتم استخدام الاستعدادات لمجموعة السيفالوسبورينات بنجاح. يشرع سيفالوريدين (cephrine) ، سيفازولين (سيفازول) ، سيفالكسين ل 1 غرام كل 4 ساعات أو 2 غرام كل 6 ساعات عن طريق الحقن العضلي أو الوريدي. الجرعة القصوى هي 8 غرام.

يمتلك مجموعة واسعة من الإجراءات المضادة للميكروبات المضادات الحيوية لمجموعة الأمينوغليكوزيد. الجرعة اليومية القصوى: كبريتات الكاناميسين - 2 غرام (حقنة 0.5 جم كل 6 ساعات) ؛ جنتاميسين كبريتات 240 ملغ (يتم إعطاء الدواء في 80 ملغ كل 8 ساعات) ؛ في نفس الجرعة يستخدم توبراميسين سلفات ؛ Amikacin (كبريتات الكانامايسين شبه الاصطناعي) - 2 غرام (حقنة 0.5 جم كل 6 ساعات). عادة ما يتم إعطاء الأمينوغليكوزيدات في العضل ، ولكن في حالات الإنتان الحاد في غضون 2-3 أيام ، يمكن إجراء عملية بالتنقيط في الوريد. يتم تخفيف جرعة واحدة من الدواء في 200 مل من محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر أو محلول الجلوكوز 5 ٪. معدل الإدارة 60-80 قطرات في الدقيقة الواحدة.

سكسينات الصوديوم (chloramphenicol) ، والتي يمكن استخدامها عن طريق الوريد أو في العضل ل 1 غرام كل 6-8 ساعات ، لم تفقد أهميتها في العلاج المضاد للبكتيريا من الصدمة الإنتانية ل levomycetin. الحد الأقصى للجرعة اليومية هو 4 غرام ، بالإضافة إلى هذه الأدوية المعتمدة ، يمكن استخدام أحدث أجيال من المضادات الحيوية واسعة الطيف.

يتم تحديد جرعات الأدوية إلى حد كبير من خلال وظيفة الإخراج في الكليتين. في المعتاد ، وأكثر من إدرار البول عالية جدا وتستخدم الحد الأقصى من المضادات الحيوية.

لتعزيز التأثير المضاد للميكروبات وتوسيع نطاق المضادات الحيوية يمكن الجمع بين بعضها البعض. عند تحديد توليفة من الأدوية يجب أن تأخذ بعين الاعتبار طبيعة تفاعلها (غير مبال، والمضافات، أو sikergidny معادية)، الجمع المحتمل لآثارها الجانبية وقدرات الوريد واحد منهم على الأقل. تركيبات الأكثر شيوعا من المضادات الحيوية هي: الأمبيسلين، أوكساسيلين مع البنسلين الطبيعية وشبه الاصطناعية، الأمينوغليكوزيد، السيفالوسبورين، الأمينوغليكوزيد، الكلورامفينيكول وجنتاميسين وينكومايسين.

وبالنظر إلى الانتشار الواسع للعدوى اللاهوائية ، يجب أن يتم تضمين مستحضرات metronidaleol (100 مل من محلول 0.5٪ 2-3 مرات في اليوم) في مركب العوامل المضادة للبكتيريا.

كما هو معروف ، فإن مكافحة العدوى ينطوي على القضاء على تركيز العدوى. في الممارسة الجراحية ، لا شك في مسألة الإزالة المبكرة والكامل للتركيز الإنتاني. ليس من السهل حل مسألة القضاء على مصدر العدوى في ممارسة طب النساء ، إذا كان هذا المصدر هو الرحم. لذلك ، ينصح العديد من المؤلفين في حالة الصدمة الناجمة عن الإجهاض الإنتاني لأداء إفراغ مفيدة من الرحم في نفس الوقت مع العلاج المضاد للبكتيريا المضادة للصدمة. ويعتقد مؤلفون آخرون أن التلاعب في تجويف الرحم يؤثر سلبًا على مسار الصدمة الإنتانية ويؤدي إلى تفاقم الإنذار. تجربتنا تؤكد مخاطر مثل هذه التدخلات. وبطبيعة الحال ، فإنه يأسر الرأي القائل بأن الإمداد المستمر للكائنات الدقيقة أو سمومها إلى مجرى الدم للمريض أكثر خطورة من اختراق مرحلة واحدة في عملية تفريغ الرحم الفعال. ومع ذلك ، تظهر الممارسة السريرية: مع الصدمة الإنتانية ، وخاصة المتطورة في بهو الإجهاض المكتسب من قبل المجتمع ، فإن العدوى تقتصر بشكل متكرر على خارج بويضة الجنين. في كثير من الأحيان في العملية تنطوي على myomas ، أو أوردة الرحم أو العدوى تتجاوز الرحم. في مثل هذه الحالات ، لا يؤدي الإزالة الدورية لبيضة الجنين إلى التأثير المطلوب.

تبين تجربة ممارسة طب النساء أن النهج المتبع للقضاء على تركيز العدوى في الصدمة الإنتانية يجب أن يكون فرديًا تمامًا. في حالة حدوث إجهاض مبكر مصاب في غياب علامات على حدوث عملية التهابية في عضل الرحم وخارج الرحم ، يمكن إفراغ تجويف الرحم عن طريق الكشط الدقيق ؛ يشار بالتأكيد القشط للنزيف التي ليست نتيجة لمتلازمة مدينة دبي للإنترنت. في بداية الإجهاض المتأخر ، يتم إجراء التخلص من بويضة الجنين المصابة عن طريق إجراء علاج روديوستيمولاتي مع الحقن في الوريد بشكل قطري من الأوكسيتوسين أو البروستاجلاندين. تتم إزالة إعادة الدخول المتأخرة بوسائل مفيدة.

الطريقة الأكثر جذرية لمحاربة بؤرة العدوى هي إزالة الرحم. يجب أن لجأت هذه العملية عندما أجرى العلاج المكثف فشل الصدمة لمدة 4-6 ساعات. والفرق الرئيسي من الصدمة الإنتانية من أنواع أخرى من صدمة هو سرعة تطوير تغييرات عميقة لا رجعة فيها في الأجهزة الحيوية في الجسم، وبالتالي فإن عامل الوقت في علاج هؤلاء المرضى أمر بالغ الأهمية. تأخير إزالة جذرية من التركيز الصرف الصحي، والمتعلقة سواء للتغلب على حاجز حتمية أخلاقية لإزالة الرحم في النساء الشابات، وإلى ضرورة التدخل الجراحي في المرضى الذين هم في حالة حرجة، يمكن أن يكلف المرضى يعيش. عملية الاختيار هي استئصال الرحم مع إزالة قناتي فالوب ، وتصريف المعلمة والتجويف البطني. في بعض الحالات، والمرضى الذين هم في حالة حرجة، في ظل غياب التغيرات وضوحا العيانية أنسجة الرحم، واستئصال الرحم فوق المهبل هو إنتاج مقبول. إزالة قناتي فالوب وتصريف تجويف البطن هي أيضا إلزامية في هذه الحالات.

إن تطور الصدمة الإنتانية على خلفية التهاب الصفاق المحدود أو المنتشر يتطلب بالتأكيد تدخل جراحي ، إزالة تركيز العدوى (الرحم ، الزوائد) مع تصريف واسع من التجويف البطني.

تصحيح الاضطرابات المناعية في المرضى الذين يعانون من الإنتان

العلاج المناعي للإنتان معقد للغاية ويمكن استهدافه بشكل فعال فقط إذا كانت هناك دراسات مناعية مناسبة ، ويفضل أن يكون ذلك من قبل اختصاصي المناعة ، حيث أن أي رابط للحصانة أو العديد من روابطه يمكن أن تتعطل.

في حالة نقص العوامل الخلوية (T-system) ، فإنه من المستحسن إعطاء سرطان الدم (3-4 جرعات من 300 مل) ، إنترفيرون الكريات البيض البشري بجرعة 10 000-20 000 ME. إذا كانت عوامل المناعة الخلطية غير كافية (B-system) ، فإن استخدام بلازما مفرط الهيمنة المحدد يكون فعالاً 5-7 مل / كجم إلى 10 جرعات في الدورة الواحدة. لعلاج نقص المناعة المشتركة ، يوصى باستخدام اللوكيميا ، مستحضرات الغدة الصعترية - T-acacin ، thymalin. مع وجود عجز مجتمعي للمجموعات السكانية الفرعية من اللمفاويات التائية والبائية أو زيادة في المجمعات المناعية المتداولة في البلازما ، فإن ترشيح الدم (hemosorption) ، الذي له تأثير مناعي ، مناسب في رأي المؤلفين.

إذا كان المُمْرِض معروفًا ، فسيكون استخدام الأمصال المحصنة المناسبة (antistaphylococcal ، anti-synergic) فعالاً.

في الآونة الأخيرة في الأدبيات كانت هناك تقارير حول فعالية طرق العلاج إمراضي ، والتي ، بطبيعة الحال ، هي حقيقة مشجعة للغاية. هذا هو استخدام الغلوبولين المناعي متعدد النكليدات (البنتاجلوبين) مع تركيز عال من الذيفان الداخلي في البلازما في المرضى الذين يعانون من أمراض السمية الإنتانية سلبية الغرام.

أبلغت العديد من الدراسات عن الاستخدام الناجح للأجسام المضادة أحادية النسيلة للسموم الداخلية و السيتوكينات الفردية القادرة على ربط TNF و IL-1 و INF-gamma في علاج الإنتان ومضاعفاته.

يستخدم علاج الأعراض في جميع المرضى الذين يعانون من الإنتان. ومن فردي وتشتمل على استخدام المسكنات، مضادات الهيستامين، مضادات التشنج والمهدئات والفيتامينات والإنزيمات المساعدة، المواد تحسين عمليات الأوعية الدموية الأنسجة وإصلاحها، والقلب والمؤشرات، كبدي التوجه، والمخدرات، موجه للعصب.

إزالة اضطرابات تخثر الدم يتحقق تعيين مثبطات الأنزيم البروتيني الدم: gordoksa بجرعة 000 وحدة دولية 300 000-500، kontrikala في 800 000-1 500 000 أو ED من trasylol جرعة من 125 000-200 000 وحدة دولية يوميا.

من المستحسن تعيين الهيبارين فقط تحت سيطرة مخطط تجلط الدم أو المجاميع في وجود متلازمة DVS المزمن وزيادة في خصائص تجميع الدم. الجرعة المتوسطة من الهيبارين هي 10 آلاف وحدة في اليوم (2.5 ألف وحدة × 4 مرات تحت الجلد).

حاليا تعيين أكثر كفاءة لفترة طويلة منخفضة الوزن الجزيئي الهيبارين النظير - fraxiparin 0.4 مل 1 مرة في اليوم الواحد أو Clexane 20 ملغ (0.2 مل) مرة واحدة يوميا، وتدار تحت الجلد في الجبهة أو منطقة خلفية وحشية من جدار البطن عند مستوى حزام. مع إدخال العقاقير يجب أن تتوافق مع عدد من الشروط: مع حقن الإبرة يجب أن يكون موقعًا عموديًا ويمرر سمك الجلد بأكمله ، ويُحشر في الطية ؛ موقع الحقن لا يمكن أن يكون الأرض. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة والذين يزيد وزنهم عن 100 كيلوغرام ، تضاعف عدد جرعات الهيبارين ونظائرها.

أظهر جميع المرضى استخدام disaggregants (antiaggregants). في تكوين العلاج التسريب تشمل rheopolyglucin ، تنطبق أيضا kurantil (trental). يتم تضمين هذا الأخير في وسط التسريب على معدل 100-200 ملغ / يوم ، وإذا لزم الأمر (عدم القدرة على تطبيق مضادات التخثر المباشرة) يمكن زيادة الجرعة إلى 500 ملغ / يوم. مع مقدمة تدريجية للدواء.

كما يساهم استخدام البلازما الطازجة في القضاء على اضطرابات التخثر ، في حين أن البلازما الطازجة المجمدة هي دواء عالمي يزيل كل من hypo- وفرط تخثر الدم ، ويشار إلى جميع المرضى الذين يعانون من الإنتان.

[1], [2]

طرق خارج الجسم لإزالة السموم

مؤشرات لاستخدام طرق خارج الجسم لإزالة السموم في المرضى الذين يعانون من الإنتان هي:

• تطور القصور الكلوي الكبدي الحاد.
• المظاهر السامة من جانب الجهاز العصبي المركزي (الهذيان التسمم ، غيبوبة) ؛
• عدم كفاءة العلاج المحافظ.

يتم استخدام طرق إزالة السموم خارج الجسم في المرضى الذين يعانون من فشل شديد متعدد الأعضاء. يعتمد اختيار طريقة إزالة السموم على تلك المهام التي يجب حلها ، والمضي قدمًا ، كقاعدة ، من شدة حالة المريض (شديدة أو خطيرة جدًا) ، والأهم من ذلك ، من القدرات الفنية لهذا المستشفى. إذا كانت طريقة الإشعاع فوق البنفسجي من الدم (UFO) متاحة ويجب استخدامها على نطاق واسع لعلاج المرضى الذين يصابون بمرض الصدفية في جميع المستشفيات تقريبًا ، فعند العلاج بطرق أخرى ، من الضروري استخدام الأقسام المناسبة للمستشفيات متعددة الأماكن.

وبالتالي ، فإن الإنتان هو أكثر المضاعفات خطورة لعملية قيحية ، يكون علاجها صعبًا وليس دائمًا فعالًا. ولذلك ، من المهم للغاية تنفيذ جميع التدابير الوقائية من هذا التعقيد الرهيب في الوقت المناسب ، أهمها هو الكشف عن الصرف الصحي وصيانته.

كما ذكر أعلاه، في مجموعة من التدخلات العلاجية للالصدمة الإنتانية ينبغي أن تشمل الوسائل، منع تطور الفشل الكلوي الحاد أو المساهمة في القضاء عليه. الوقاية من الفشل الكلوي الحاد هو سريع ومناسب استبدال وحدة التخزين مع إدراج وسائل الإعلام ضخ المواد النشطة rheologically ووسائل (reopoligljukin، poliglyuknn، gemodez، Trental)، ثم عن طريق الحقن في الوريد من حل 10 مل 2.4٪ من أمينوفيلين، حل 3.2 مل من 2٪ ولكن الأشواك و 40 ملغ من لاسيكس.

مع تطور الفشل الكلوي الحاد ، يتم تقديم الإسعافات الأولية من قبل أخصائي أمراض النساء بالتعاون مع أخصائي في أمراض الرئة. يتم تعديل مسار العلاج الإضافي من قبل أخصائي أمراض الكلى ، أو يتم نقل المريض إلى الإدارة المختصة. علاج الفشل الكلوي الحاد تبدأ مع استبدال وحدة التخزين، والتي تستخدم حلول، وتحسين دوران الأوعية الدقيقة: reopoligljukin، polyglukin، gemodez. ثم تعيين الوسائل، للقضاء على بالتشنج: كل 4 ساعات 2.4 مل تدار 5-10 أمينوفيلين٪ محلول و2-4 مل من 2٪ محلول shpy. ومن الممكن استخدام خليط الجلوكوز [نوفوكين] (250 مل من 20٪ محلول الجلوكوز، 250 مل من 0.25٪ حل [نوفوكين] و 12 وحدة من الأنسولين). بالتوازي مع المواد الفعالة في الأوعية ، يتم استخدام مدرات البول. Saluretikami اسيكس تدار في 80-120 ملغ كل 3-4 ساعات Osmodiuretik سريعة - مانيتول - تدار كحل 15٪ من 200 مل. إذا استمرت إجراءات إيجابية العلاج infueionnuyu مدر للبول وفقا لكمية من البول في حالة عدم وجود تأثير لإدخال مانيتول معدل ضخ السوائل يجب أن تبطئ وتجنب ذمة بين الخلايا أجهزة المتني، وإعادة osmodiuretiki لا تنطبق. ويملي انقطاع البول المستمر مع حجم متجدد من الدم المتداول القيد الإلزامي لسائل التسريب إلى 700-1000 مل / يوم.

في الصدمة الإنتانية، والفشل الكلوي الحاد في oligoanuria خطوة تتميز التطور السريع للآزوتيمية وفرط بوتاسيوم الدم، ولكن في علاج بالتسريب ضروري ليشمل ما لا يقل عن 500 مل من 20٪ محلول الجلوكوز مع الأنسولين. الجلوكوز يثبط تقويض البروتين ، ويساعد أيضا في تقليل فرط بوتاسيوم الدم. كمضاد للبوتاسيوم ، يتم استخدام 10٪ من محلول غلوكونات الكالسيوم أو الكلوريد و 4-5٪ محلول كربونات الهيدروجين. لتحسين إفراز النفايات النيتروجينية، جنبا إلى جنب مع أنشطة تطبيع وظيفة الكلى، يجب أن لا ننسى هذه العمليات بسيطة كحل غسل المعدة من hydrogencarbonate الصوديوم، تليها almagel الإدارة وشفط حقنة شرجية مع حل كربونات الصوديوم الهيدروجينية.

يمكن تطبيق العلاج المحافظ للفشل الكلوي الحاد فقط في معدل نمو بطيء من آزوتيمية وعسر القراءة. مؤشرات مشتركة لنقل المريض لغسيل الكلى في قسم الكلى الاصطناعية هي: زيادة مستويات البوتاسيوم في الدم تصل إلى 7 ملمول / لتر وأكثر من ذلك. مستوى اليوريا - إلى 49.8 مليمول / لتر وأكثر من ذلك، الكرياتينين - 1.7 مليمول / لتر أو أكثر، ودرجة الحموضة أقل من 7.28، - BE - 12 مليمول / لتر، فرط التميه مع الظواهر الرئة وتورم في الدماغ.

التدابير التالية ضرورية للوقاية والعلاج من الفشل التنفسي الحاد:

• تصحيح صارم لتوازن الماء ، وهو. من ناحية ، في التجديد في الوقت المناسب من مخفية ، ومن ناحية أخرى ، في منع أو القضاء على hyperhydration.
• الحفاظ على المستوى الضروري من ضغط الدم oncotic بسبب إدخال مستحضرات البروتين.
• الاستخدام في الوقت المناسب للعلاج كورتيكوستيرويد.
• العلاج القلبية الإلزامية واستخدام موسعات الأوعية ؛
• الأوكسجين الكافي ، مع زيادة نقص الأكسجة - في الوقت المناسب الانتقال إلى التهوية الميكانيكية.

وبالتالي ، فإن جميع التدابير الرئيسية التي تهدف إلى القضاء على الصدمة الإنتانية ، تعمل على القضاء على ظاهرة الفشل التنفسي الحاد.

متلازمة ICE الدم حلقة هامة في التسبب في صدمة إنتانية، لذلك الوقاية من نزيف المرتبطة به، بما في ذلك الرحم، في الواقع، هو العلاج في الوقت المناسب وكافية من الصدمة، والتي تهدف إلى تحقيق الاستفادة المثلى من نضح الأنسجة. إدراج في مجمع العلاج المستمر مع الهيبارين ، ومضاد للتخثر محددة ، لا يمكن الجزم. على الرغم من كل الخصائص الإيجابية للالهيبارين، بما في ذلك قدرتها على زيادة مقاومة نقص الأكسجة الأنسجة والعمل من السموم البكتيرية، ويجب أن يكون استخدام مضادات التخثر فردي بحت. عادة ، يتم إجراء العلاج من قبل طبيب أمراض الدم تحت سيطرة مخطط التخثر ، مع الأخذ بعين الاعتبار مرحلة ICD والحساسية الفردية للمريض إلى الهيبارين.

آثار جرعات ومضادة للتخثر للهيبارين يرتبط محتوى مضاد الثرومبين الثالث، الذي في مستوى الصدمة الإنتانية السقوط، لذلك يجب أن الهيبارين جنبا إلى جنب مع نقل الدم الطازج في مبلغ من 200-300 مل.

يتطلب العلاج لمرحلة متأخرة من الصدمة الإنتانية مع ظهور متلازمة النزفية، بما في ذلك نزيف الرحم، كما differentsirovannogo.podhoda. في الإنتان جسم المريض حتى بعد إعادة التأهيل التركيز العدوى تشهد الثقيل ضرر مزدوج الارقاء: تجلط الدم داخل الأوعية الدموية على نطاق واسع مع دوران الأوعية الدقيقة ضعف في الأجهزة واستنزاف لاحق من الارقاء مع آليات نزيف غير المنضبط.

اعتمادا على المعلمات التخثر العلاج ببدائل المحمولة ( "الحارة" للمتبرعين بالدم، والبلازما مجفف بالتجميد وجافة، وأصلي والمثلج البلازما، الفيبرينوجين) و / أو المخدرات مضاد حل الفبرين (contrycal، gordoks) تدار.

معايير كفاءة معالجة معقدة من الصدمة الإنتانية هي تحسين الوعي المريض، واختفاء زرقة، ارتفاع درجات الحرارة والوردية من الجلد، والحد من ضيق التنفس وعدم انتظام دقات القلب، وتطبيع الضغط الوريدي المركزي وضغط الدم، وزيادة معدل التبول، والقضاء على نقص الصفيحات. اعتمادا على شدة الخصائص المتعلقة الصدمة الإنتانية للميكروبات والتفاعل من الكائنات الحية الدقيقة من توقيت بداية وكفاية تطبيع العلاج من المعلمات أعلاه يحدث في غضون بضع ساعات أو عدة أيام. ومع ذلك، ينبغي إزالة المريض من حالة صدمة لا يمكن أن يكون إشارة لنهاية وحدة العناية المركزة للأمراض صديدي الصرف الصحي التي كانت سببا في صدمة. استهدفت المضادة للبكتيريا، وإزالة السموم والعلاج hemostimulating، مكملات موارد الطاقة وتحسين الدفاعات الخاصة بهم، يجب CBS والكهارل التوازن التطبيع تستمر حتى القضاء التام على العدوى.

بعد خروجه من المستشفى المريض لمدة 5 سنوات يتطلب مراقبة طبية للكشف والعلاج من عواقب على المدى الطويل ممكن من المعاناة الصدمة الإنتانية في الوقت المناسب: الفشل الكلوي المزمن، ومتلازمة شيهان، متلازمة دماغية بينية عن طريق نوع من داء كوشينغ، ومرض السكري، ومتلازمة ووترهاوس-فريدريكسن.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]