اعتلال عضلي التهابي: العلاج

علاج الاعتلال العضلي الالتهابي

استخدام العقاقير في اعتلال العضلات الالتهابي له طابع تجريبي. لم يتم تأكيد فعاليتها في التجارب ذات الشواهد واسعة النطاق ، مزدوجة التعمية. وعلاوة على ذلك ، في العديد من الدراسات السريرية ، لم يتم عزل مجموعات فرعية من المرضى الذين يعانون من التهاب الجلد والعضلات والتهاب العضلات. في هذا الصدد ، لا يزال مسار وفعالية هذه الأساليب أو غيرها من العلاج لكل من هذه الأمراض المختلفة غير واضحة. وبالتالي ، فإن نظم العلاج الحديثة لا تعتمد في الغالب إلا على الملاحظات الفردية الشاذة. على الرغم من عدم وجود معلومات شاملة ، يتفق معظم المتخصصين على أن العلاج المثبط للمناعة فعال في كثير من المرضى الذين يعانون من اعتلال عضلي التهابي. سيخلق هذا صعوبات أخلاقية في إجراء تجارب ذات نطاق واسع لهذه الصناديق في المستقبل. ومع ذلك، فإن مثل هذه الدراسات ضرورية لتقييم مدى فعالية أساليب جديدة وأكثر تحديدا لعلاج اعتلال عضلي التهابات، ضد "أهداف" المناعية، والتي لا تتأثر في الوقت الحاضر (على سبيل المثال، تكمل بوساطة الخلطية "هجوم" على أوعية غشاء حول عضلي التهاب الجلد والعضلات أو هجوم الخلايا اللمفاوية التائية السامة قليلة الأوكسيلة على ألياف العضلات في التهاب العضلات.

يبدأ العلاج والتهاب الجلد والعضلات عادة بالستيروئيدات القشرية. الجرعة الأولية من البوردنيزولون تدار عن طريق الوريد تتراوح من 30 إلى 100 ملغ / يوم ، ولكن يفضل اتباع نهج أكثر عدوانية ، لأنه كلما زادت الجرعة الكلية ، كلما كان التأثير السريري أكثر أهمية في الأشهر القليلة الأولى من العلاج. بالإضافة إلى ذلك ، بدأ العلاج في وقت مبكر ، كان ذلك أفضل. مع العلاج في وقت متأخر ، يتم تقليل فعاليته. وعادة ما تؤخذ الجرعة اليومية من بريدنيزولون (80-100 ملغ، أو 1 ملغ / كلغ) مرة واحدة يوميا في الصباح لمدة 4-6 أسابيع، حتى يصبح لزيادة قوة العضلات و / أو يبدأ في خفض مستويات CPK. على الرغم من أنه تم الإبلاغ عن أن الانخفاض في مستوى CK يسبق عموما زيادة في قوة العضلات ، لاحظنا عددا من المرضى الذين حدث انخفاض في نشاط CKK بعض الوقت بعد الحد من ضعف العضلات. وهكذا ، عند تحديد جرعة الكورتيكوستيرويد ، يمكنك التركيز على كلا المؤشرين ، ولكن الاستجابة السريرية أكثر موثوقية من التغيير في مؤشر المختبر.

في رد فعل إيجابي، وعدم وجود آثار جانبية غير مرغوب فيها جرعة بريدنيزولون يمكن أن تخفض تدريجيا إلى 20 ملغ كل 3-4 أسابيع حتى يتم التوصل إلى ذلك (عادة بعد 4-6 أشهر) صيانة جرعة من 15-20 ملغ يوميا أو 30 ملغ كل يوم. ويترتب على ذلك تخفيض في جرعة تنتج ببطء شديد - 2.5 ملغ (مع الاستهلاك اليومي) أو 5 ملغ (عند تلقي يوميا) كل 4-6 أسابيع مع المحافظة أو تعزيز التأثير العلاجي. لتوفير تأثير غالبا ما يتطلب حصوله على جرعة صيانة بريدنيزولون <10-20 ملغ كل يوم) لعدة شهور، وحتى في المرضى الذين استجابوا جيدا لالمنشطات. وأظهر تحليل بأثر رجعي من فعالية الستيرويدات القشرية وغيرها من العلاج مناعة بلعها في 113 المرضى الذين يعانون من myopathies التهابات أن التهاب الجلد يستجيب بشكل أفضل للعلاج مع بريدنيزولون: 30٪ من المرضى أعراض تراجعت تماما في 60٪ من المرضى لديهم استجابة جزئية، وكانت 10٪ فقط من المرضى مقاومة للعلاج . بين المرضى الذين يعانون من التهاب العضلات الانحدار الكامل من الأعراض لوحظ في 10٪ من المرضى، وتحسن جزئي - 73٪، أي تأثير - 17٪. في التهاب العضلات مع الادراج ، كانت هذه المؤشرات على التوالي 0 ، 58 ، و 42 ٪.

في الحالات الشديدة ، وغالبا ما تستخدم في / في إدخال جرعة عالية من ميثيل بريدنيزولون (1 غرام / يوم). على الرغم من أن الدراسات التي تسيطر عليها والتي قارنت فعالية طريق الفم والوريد الإدارة، لم يتم تنفيذ، وكفاءة عالية على / في جرعات الستيرويد عالية في الأمراض الالتهابية المرتبطة يفترض مع الآليات المناعية (على سبيل المثال، التهاب الأوعية الدموية وأمراض النسيج الضام)، يبرر استخدام طريقة في علاج التهاب الجلد والعضلات و polymyositis. وقد أظهرت التجربة أن الإدارة اليومية للميثيل (1 جم / في الصباح لمدة 2 ساعة) لمدة 3-5 أيام لأنها تتيح لإيجاد حل لمشكلة الإغاثة في وقت مبكر العملية الالتهابية النشطة. يمكن أن يتم هذا الأسلوب من العلاج في "مستشفى اليوم" مع رصد دقيق لمستوى الشوارد والجلوكوز، العلامات الحيوية، وردود الفعل العاطفية السلبية. في بعض الحالات، ينبغي التوقف عن إعطاء جرعات عالية من الكورتيزون بسبب حدوث فرط النشاط الحاد أو، على العكس، والاكتئاب الشديد. بعد الانتهاء من الإدارة IV ، يتم نقل المرضى إلى تناول بريدنيزولون. في البداية ، يتم وصف جرعة عالية نسبيا - 80 ملغ / يوم ، والتي تأخذ المرضى 2 أسابيع. بعد ذلك، يتم تقليل الجرعة تدريجي، لأول مرة إلى حوالي 60 ملغ / يوم (لمدة 3-4 أسابيع)، تليها 50 ملغ / يوم (3-4 أسابيع) و 40 ملغ / يوم (3-4 أسابيع). بديل لهذا المخطط يمكن أن يتكرر مرة واحدة ( "معززة") في / مع الأخذ ميثيل كل 3-4 أسابيع، ولكن هذا النهج هو أكثر تكلفة وأقل ملاءمة من الناحية العملية.

في حالة عدم وجود دليل موضوعي على تحسين (زيادة في قوة العضلات) في 3 أشهر بعد بداية الكورتيزون عن طريق الفم أو عن طريق الوريد يجوز للدولة مقاومة القشرية - في هذه الحالة، يجب أن تسارع إزالة المخدرات.

تعيين القشرية، يجب أن يكون بعناية فحص المريض لاستبعاد الحالات المرضية التي تزيد من خطر الآثار الجانبية. في وجود مرض السكري، التهاب المعدة، وقرحة المعدة وارتفاع ضغط الدم وهشاشة العظام أو إصابات بسبب خطر حدوث مضاعفات وبطلان القشرية. ولكن حتى في حالة عدم وجود هذه الشروط خلال فترة العلاج مع القشرية قد تتطور الأعراض الجانبية مثل زيادة الوزن، وضعف تحمل الجلوكوز، وميزات كوشينغ، وزيادة ضغط الدم، والتهاب المعدة وقرحة المعدة وهشاشة العظام ونخر اوعائي من الفخذ، إعتام عدسة العين، والمياه الزرقاء، والتهيج، في الأطفال ، وتأخر النمو. يقلل استخدام الدواء كل يوم من احتمال حدوث هذه الآثار الجانبية. رغم عدم وجود دراسات تثبت فعالية العلاج عند اتخاذ أقل من يوم من الاستهلاك اليومي للدواء، فإن معظم الأطباء يفضلون لعدة أشهر لتعيين كورتيكوستيرويد يوميا حتى التأثير العلاجي هو واضح، ومن ثم نقل المريض إلى الدائرة تلقي خلال اليوم. لمنع الآثار الجانبية للمضادات الحموضة المقررة ومضادات مستقبلات H2، يوصي اتباع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية واستهلاك محدود من الملح. في كثير من الأحيان هناك احمرار الوجه، والتهيج العام، ولكن العديد من المرضى هم على استعداد لطرح مع هذه الآثار الجانبية، في أقرب وقت تعلم أن هذه الآثار سوف تنخفض بمجرد جرعة من الكورتيزون لخفضها. يمكن إضعاف الأرق عن طريق وصف بريدنيزون في الصباح الباكر. في حالة حدوث آثار جانبية لا تطاق ، يجب عليك تقليل جرعة من بريدنيزولون أو إلغاء الدواء.

اعتلال عضلات الستيرويد هو واحد من أخطر الآثار الجانبية ، يصعب تصحيحها. مع الاستخدام المطول لجرعات عالية من بريدنيزولون ، يمكن أن يتطور ضمور انتقائي للألياف العضلية من النوع 2 ، مما يؤدي إلى زيادة ضعف العضلات. غالباً ما يتم تضخيم الضعف في العضلات القريبة للأطراف السفلية ، على سبيل المثال ، عضلات الورك. وغالبا ما تتأثر نفس العضلات ومع تفاقم التهاب الجلد والعضلات أو التهاب العضلات. وبالتالي ، يمكن أن يكون من الصعب التمييز بين اعتلال عضلات الستيرويد والتطور من اعتلال عضلي أكثر الالتهاب. الحفاظ على الرجفان والموجات الحادة الإيجابية (وفقا لبيانات EMG) يشهد لصالح اعتلال عضلي التهابي. من الناحية العملية ، فإن الزيادة في ضعف العضلات غالباً ما تحدث نتيجة لتطور المرض ، وبالتالي ، تتطلب زيادة في جرعة بريدنيزولون. ومع ذلك، في كل حالة كهذه، يجب أن يتم تقييم حالة المريض بعناية - إذا كان لديه أي علامات أمراض جهازية أو العدوى التي يمكن أن تثير تفاقم، لا يسبقه تدهور سواء زيادة جرعة البريدنيزولون، والذي ضعف المجموعات العضلية narosla. على سبيل المثال ، إذا كانت الزيادة في ضعف العضلات القريبة من الأطراف السفلية مصحوبة بزيادة في ضعف عضلات العنق وزيادة في عسر البلع ، فإن اعتلال العضلة الستيرويدية يكون أقل احتمالا. من ناحية أخرى ، فإن مجموعة من اعتلال الأعصاب الستيرويد مع تفاقم اعتلال عضلي التهابي ممكن. في هذه الحالة ، من الضروري تقليل جرعة الكورتيكوستيرويدات ، وتعويضها عن طريق تعيين مناعة أخرى ("استبدال الستيرويد").

وكثيرا ما يستخدم الآزوثيوبرين بالاشتراك مع الستيرويدات القشرية. يتم تعيين المرضى الذين يعانون من التهاب الجلد والعضلات و polymyositis للحد من جرعة من بريدنيزولون مع تطور الآثار الجانبية أو كعامل أساسي في مقاومة الكورتيزون. لا يوجد مبرر لتعيين الآزوثيوبرين قبل استخدام الكورتيكوستيرويدات. تبلغ جرعة الأزاثيوبرين 2 مغ / كغ / يوم ، لكن بعض الأطباء يستخدمون جرعات أعلى - تصل إلى 3 مغ / كغ / يوم. الآثار الجانبية الرئيسية للآزوثيوبرين تعتمد عادة على الجرعة ، وبالتالي ، يمكن القضاء عليها عن طريق خفض جرعة الدواء. عند تناول الآزوثيوبرين ، يمكن أن يحدث اكتئاب نخاع العظم مع تطور الكريات البيض ، نقص الصفيحات وفقر الدم ، بالإضافة إلى تلف الكبد السام. وهناك عيب كبير في الآزويثوبرين هو أن تأثيره يتجلى في غضون 3-6 أشهر ، مما يجعل تعيينه غير عملي في تلك الحالات عندما يكون هناك حاجة إلى تأثير سريع. ولذلك ، فإن الأزاثيوبرين يستحق إضافة إلى نظام العلاج فقط مع فعالية الكورتيكوستيرويدات غير كافية.

وفقا لبعض التقارير ، يمكن أن تكون الميثوتريكسيت فعالة في المرضى الذين يعانون من اعتلال عضلي التهابات ، ومقاومة للكورتيكوستيرويدات. يعمل الميثوتريكسات بشكل أسرع من الآزوثيوبرين ، على الرغم من أن امتصاصه مع تناوله عن طريق الفم متغير. ميثوتريكسات يمكن أن يكون لها تأثير كبد ، تسبب التهاب الفم ، ونخاع العظم ، والتهاب رئوي. إذا تم إعطاؤه عن طريق الفم خلال الأسابيع الثلاثة الأولى ، تعطى الميثوتريكسات بجرعة تتراوح من 5-10 ملجم في الأسبوع (2.5 ملغم تؤخذ في فترة 12 ساعة) ، ثم تزداد تدريجيا الجرعة 2.5 ملغ في الأسبوع - ما يصل إلى 20-25 ملغ في الأسبوع. يمكن وصف الدواء وريديا - بجرعة من 0.4-0.8 ملغم / كغم في الأسبوع. بشكل عام ، يعالج أطباء الأعصاب في كثير من الأحيان اعتلال الأعصاب الالتهابي مع مثبطات كبت أخرى ونادراً ما يلجأون إلى الميثوتريكسيت.

وغالبا ما تستخدم IVIG في myopathies التهابات بعد فشل العلاج كورتيكوستيرويد. في الأطفال وكبار السن، وكذلك في فئات أخرى من المرضى الأكثر عرضة لخطر الإصابة بمضاعفات مع العلاج كورتيكوستيرويد / غالبا ما يعتبر IVIG كما الدواء الخيار الأول. في الدراسات مجتمعة، وقد تسبب الغلوبولين المناعي الوريدي تحسن كبير سريريا في 20 من 23 مريضا مع التهاب الجلد والعضلات، و 11 من 14 مريضا مع التهاب العضلات. في المرضى الذين يعانون من التهاب الجلد والعضلات الغلوبولين المناعي الوريدي يقلل من شدة ضعف العضلات، وتغيرات الجلد، مؤشرات الشذوذات المناعية، وزيادة كثافة الشعيرات الدموية، وانخفاض الكشف مجمع هجوم غشاء الأوعية الدموية ودرجة التعبير عن MHC-1 على الألياف العضلية. على نتائج الدراسات التي تسيطر عليها مقارنة نظم العلاج مختلفة لم يتم الإبلاغ عنها، ولكن غالبا ما تدار المناعي تجريبيا في جرعة من مجموع 2 جم / كجم، والتي تدار لمدة 2-5 أيام. عادة ما يستمر تأثير الغلوبولين المناعي الرابع ما لا يزيد عن 4-8 أسابيع. لذلك ، للحفاظ على تأثير لعدة أشهر ، يستمر تناول الدواء مرة واحدة في الشهر ("التعزيز"). إذا لم يكن هناك تأثير لمدة 3-4 أشهر ، فإن إجراء إدارة شهرية أخرى للدواء غير مناسب. تلقي جرعات صغيرة من الكورتيزون وإدخالها في I / المناعي قد تعمل بالتآزر، ولكن لتأكيد هذا الغرض، هناك حاجة لتجارب السيطرة عليها.

العيوب الرئيسية للغلوبولين المناعي الرابع هي التكلفة العالية وقصر مدة التأثير ، مما يجعله ضروريًا لإدخال الصيانة الشهرية. عادة ما تكون الآثار الجانبية للغلوبولين المناعي الرابع ضئيلة إذا كان معدل الحقن لا يتجاوز 200 مل / ساعة ، والجرعة 0.08 مل / كجم. تتضمن التفاعلات الجانبية صداع ، قشعريرة ، توعك ، ألم عضلي ، عدم ارتياح في الصدر ، وزيادة في ضغط الدم ، والتي يتم تصحيحها في كثير من الأحيان بانخفاض في معدل التسريب. ردود الفعل التحسسية نادرة ، ولكنها ممكنة عندما يكون المريض منخفض IgA (ربما بسبب وجود الأجسام المضادة لها) ، ويحتوي إعداد الغلوبولين المناعي على الأقل على كمية صغيرة من IgA. من الممكن أيضا أن يكون لها تأثير سام على الكلى ، وخاصة في الأفراد الذين يعانون من خلل وظيفي في الكلى. يتم وصف حالات التهاب السحايا العقيم ، في كثير من الأحيان في المرضى الذين يعانون من الصداع النصفي. هناك أيضا زيادة خطر حدوث مضاعفات الانسداد التجلطي ، لأن الغلوبيولين المناعي الرابع يزيد من لزوجة المصل.

آلية عمل الغلوبولين المناعي عن طريق الوريد لا تزال غير واضحة. تظهر البيانات التجريبية أن الجرعات العالية من الغلوبولين المناعي يمكن أن تضعف الضرر المناعي المعتمد على التكامل ، وهو ما قد يفسر تأثيره العلاجي. بالإضافة إلى ذلك، على / في المناعي يمكن أن تمنع ترسب مكمل، السيتوكينات تحييد، ومنع FC-مستقبلات - البلعمة بوساطة، والحد من إنتاج الأجسام المضادة (بسبب ردود فعل سلبية) أو تنفيذ عمل تغييري الآخرين المرتبطين وجود أضداد اختلاف الأنماط الذاتية. آلية عمل الغلوبولين المناعي عن طريق الوريد في اعتلال عضلي التهابي في البشر يبقى أن نرى.

وتستخدم سيكلوفوسفاميد والسيكلوسبورين أيضا في التهاب الجلد والتهاب العضلات، ولكن الآثار الجانبية، واحتمال حدوث مضاعفات أثناء الكفاءة المستمرة المعتدلة يحد استخدامها فقط لبعض الحالات مع أكثر مظاهر جهازية العدوانية، ومقاومة للالكورتيزون وزيادة. كما أن عدم وجود تجارب خاضعة لهذه المركبات (بمفردها أو بالاشتراك مع أدوية أخرى) يحد أيضاً من استخدامها. سيكلوفوسفاميد عن طريق الفم بجرعة من 1-2،5 ملغ / كغ / يوم، لا ينبغي أن تقع عدد الكريات البيض خلال فترة العلاج أقل من 2500 / L. ويرجع ذلك إلى آثار جانبية خطيرة - التهاب المثانة النزفي، وثعلبة، والعقم، ونخاع العظام قمع، وزيادة خطر الاصابة بأورام خبيثة - يستخدم الدواء فقط كمصدر الماضي. في هذه الحالة، يمكن تطبيقه وفقا للنظام المستخدم في علاج الناخر الأوعية الدموية - 3 غ / ل 5-6 أيام تحت سيطرة عدد الكريات البيض والمحببة، هو ضروري في العلاج الصيانة لاحقا على شكل حقن شهرية بجرعة 750-1000 ملغ / م ².

السيكلوسبورين، مما يعوق تنشيط خلايا T التي انترلوكين 2 أو ردود الفعل الأخرى التي تنشط خلايا T، يعمل عن طريق الربط إلى immunophilin محددة ويمكن أن يسبب السمية الكلوية والكبدية وارتفاع ضغط الدم. في العديد من الدراسات التي أجريت على مجموعات صغيرة من المرضى الذين يعانون من التهاب الجلد والتهاب العضلات، تميز الأثر الإيجابي لالسيكلوسبورين، ولكن التكلفة العالية من الدواء والآثار الجانبية المحتملة التي تحد من استخدامه. يبدأ العلاج بجرعة 6 مغ / كغ / يوم ، ثم يتم تقليله إلى 4 ملغ / كغ / يوم للحد من مخاطر إجراء كلوي. السيطرة على تركيز الدواء في المصل يمكن أن يجعل استخدامه أكثر أمانا. المستوى الموصى به للدواء في المصل هو من 100 إلى 150 ميكروغرام / مل.

نظريًا ، يمكن أن يكون لفطور البلازما تأثيرًا إيجابيًا في اعتلال العضلات الالتهابي ، خاصةً مع التهاب الجلد والعضلات ، حيث يمكن أن تقلل من مستوى التعقيدات المناعية المناعية والغلوبولين المناعي. ومع ذلك ، في دراسة مزدوجة التعمية ، التي تسيطر عليها وهمي ، فشلت 39 مريضا مع التهاب العضلات والتهاب الجلد ، مقاومة للكورتيكوستيرويدات ، لإثبات فعالية البلازما.

الميزة الأكثر أهمية التي تميز التهاب العضل من الادراج من التهاب الجلد والعضلات والتهاب العضلات هو انخفاض فعالية العلاج مناعة. في حالات التهاب العضلات المقاوم للكورتيكوستيرويدات ، غالباً ما تكشف الخزعة المتكررة عن العلامات المورفولوجية للالتهاب العضلي مع الادراج. ومع ذلك ، فإن نسبة صغيرة من المرضى الذين يعانون من التهاب العضلات مع الادراج تستجيب بشكل إيجابي لالكورتيكوستيرويدات. لذلك ، في جميع الحالات ، ينصح بالعلاج لمدة 3 أشهر مع بريدنيزولون. في حالة عدم وجود تأثير ، يشار إلى تعيين الغلوبولين المناعي الرابع. في دراسة مزدوجة التعمية ، وهمي تسيطر عليها في 19 مريضا مع التهاب العضلات مع الادراج ، "لوحظ تحسن كبير وظيفيا في 6 حالات (28 ٪). ومع ذلك ، في أحسن الأحوال ، كان التأثير خفيفًا ، ومع ذلك ، لم تتمكن دراسة أجريت في عدد صغير من المرضى من اكتشاف التأثير النافع لـ immunoglobulin IV في التهاب العضلات مع الادراج. هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات حول التسبب في هذا المرض والبحث عن العلاج الفعال.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],