اليرقان: التشخيص

من أهمية كبيرة في تشخيص اليرقان يتم جمعها بعناية التاريخ ، والفحص السريري والمختبري وتحليل الدم البيوكيميائية والسريرية. من الضروري دراسة البراز ، والذي ينبغي أن يتضمن اختبارًا للدم الكامن. في دراسة البول ، ينبغي تجنب زيادة في محتوى البيليروبين واليوروبيلينوجين. يتم استخدام طرق إضافية للبحث - الموجات فوق الصوتية (الموجات فوق الصوتية) ، خزعة الكبد والتصوير المقطعي (التنظير الداخلي أو عبر الجلد) - وفقًا للإشارات اعتمادًا على نوع اليرقان.

المراحل الأولية للتشخيص في اليرقان

• Anamnesis والفحص البدني
• تحليل البول والبراز
• المعلمات البيوكيميائية من المصل
• البيليروبين ، AsAt ، FA ، GGTP ، الزلال
• التقدير الكمي للغلوبولين المناعي
• علامات سريرية عامة للدم
• مستوى الهيموجلوبين ، عدد الكريات البيض ، الصفائح الدموية
• لطخة الدم
• زمن البروثرومبين (قبل وبعد الحقن العضلي لفيتامين K)
• الصدر بالأشعة السينية

تاريخ

توضيح مهنة المريض من المهم بشكل خاص تحديد ما إذا كان عمل المريض مرتبطًا بالجرذان التي تحمل الليبتوسبيرا (داء ويل) ، بالإضافة إلى استهلاك الكحول.

جنسية المريض له أهمية كبيرة . على سبيل المثال ، يمكن الاشتباه في أن أشخاصًا من دول البحر المتوسط أو إفريقيا أو الشرق الأقصى يحملون فيروس التهاب الكبد الوبائي (HBV) و (HCV).

عند دراسة تاريخ العائلة ، حساب اليرقان والتهاب الكبد وفقر الدم ، وكذلك استئصال الطحال واستئصال المرارة في الأقارب. التاريخ العائلي المتفاقم يسهل تشخيص اليرقان الانحلالي ، فرط بيليروبين الدم الوراثي ، والتهاب الكبد وتحص صفراوي.

معرفة ما إذا كان هناك أي اتصالات مع المرضى icteric ، لا سيما في مراكز الرعاية النهارية ، والمخيمات والمستشفيات والمدارس ، مع المرضى الذين يعانون من الإدارات غسيل الكلى ومدمني المخدرات. قد تحتوي القيمة التشخيصية على مؤشرات للحقن خلال الأشهر الستة الأخيرة ، على سبيل المثال نقل الدم أو البلازما ، مع أخذ الدم للتحليل ، وحقن الأدوية ، وتحديد اختبار السل ، والوشم ، وتدخلات الأسنان. هناك حاجة أيضا إلى مؤشرات لتناول القشريات ، وكذلك لرحلات إلى المناطق المتوطنة لالتهاب الكبد. معرفة ما إذا كان المريض لا يأخذ الأدوية التي يمكن أن تسبب تطور اليرقان.

وجود في سوابق من عسر الهضم ، والمغص الصفراوي وعدم تحمل الدهون يسمح للشك تحصي قناة الصفراء.

ومن الممكن تطوير اليرقان بعد العمليات على القناة الصفراوية مع الحجارة اليسرى ، والتضيق الناجم عن القناة الصفراوية ، وكذلك مع التهاب الكبد. سبب اليرقان بعد إزالة الأورام الخبيثة قد يكون الانبثاث إلى الكبد.

عادة ما يصاحب اليرقان مع إدمان الكحول علامات مثل فقدان الشهية والغثيان في الصباح والإسهال وزيادة طفيفة في درجة حرارة الجسم. ألم الكبد الموسع هو ممكن أيضا.

التدهور المستمر في الحالة العامة وانخفاض في وزن الجسم هي سمة من سمات ورم خبيث.

طبيعة بداية المرض مهم للغاية. بدءا من الغثيان ، وفقدان الشهية ، والنفور من السجائر (المدخنين) ، فضلا عن تطوير اليرقان في غضون ساعات قليلة وتطوره السريع يجعله يشتبه في التهاب الكبد الفيروسي أو اليرقان المخدرات. يتطور اليرقان الركودي ببطء أكثر ، وغالبا ما يصاحبه حكة مستمرة. الحمى مع قشعريرة هي سمة من سمات التهاب الأقنية الصفراوية المرتبطة بالحجارة أو تضيق القناة الصفراوية.

قبل بضعة أيام من تطور خلايا الكبد أو اليرقان الركودي ، يصبح البول قاتماً ، ويصبح البراز خفيفاً. مع اليرقان الانحلالي ، لا يتغير لون البراز.

مع اليرقان في الخلايا الكبدية ، تعاني الحالة العامة للمريض ؛ مع اليرقان الركودي ، يمكن أن تكون الشكوى الوحيدة هي الحكة أو اليرقان ، وتحدث الأعراض بسبب المرض الأساسي الذي تسبب في الانسداد.

اليرقان المستمر الناعم من كثافة متفاوتة يسمح لنا أن نفترض انحلال الدم. في اليرقان تليف الكبد عموما معتدل، وتتراوح في شدتها ولا يصاحبه تغير في لون البراز، على الرغم من عند الانضمام التهاب الكبد الكحولي الحاد يمكن أن تكون مكثفة البراز تبيض اليرقان.

يمكن أن يستمر الألم في المغص الصفراوي لعدة ساعات ، ونادراً ما يكون متقطعاً. قد يكون الألم في الظهر أو في المنطقة الشرسوفية بسبب سرطان البنكرياس.

مسح

العمر والجنس. الحصى المرارية هي أكثر شيوعا في النساء البدينات في منتصف العمر. انتشار التهاب الكبد الفيروسي A يتناقص مع التقدم في السن ، ولكن مع التهاب الكبد الفيروسي B و C لا يلاحظ هذا النمط. مع التقدم في العمر ، يزيد احتمال عرقلة القناة الصفراوية مع ورم خبيث. يتطور اليرقان المتعلق بالأدوية لدى الأطفال في حالات نادرة للغاية.

التفتيش. يمكن أن يشير فقر الدم إلى انحلال الدم أو الورم أو تليف الكبد. مع انخفاض واضح في وزن الجسم ، ينبغي للمرء أن يشك الورم. مع اليرقان الانحلالي يكون الجلد أصفر شاحب ، مع يرقان الخلية الكبدية - مع مسحة برتقالية ، ومع انسداد القنوات الصفراوية لفترة طويلة الحصول على اللون الأخضر. في مرضى سرطان البنكرياس ترهل في كثير من الأحيان. في المرضى الذين يعانون من إدمان الكحوليات ، يمكن ملاحظة حدوث تشمع في تليف الكبد. ويولى اهتمام خاص إلى السلطات، والتي يمكن تحديد مصدر الانبثاث الكبد (الثدي والغدة الدرقية والمعدة والقولون والمستقيم والرئتين)، وكذلك وضع الغدد الليمفاوية الإقليمية.

الحالة العقلية. انخفاض طفيف في الذكاء مع الحد الأدنى من التغييرات الشخصية يدل على اليرقان خلية الكبد. يشير ظهور رائحة الكبد ورعاش "التصفيق" إلى إمكانية حدوث غيبوبة كبدية.

تغييرات الجلد. قد يشير الكدمات إلى اضطراب تخثر الدم. يمكن أن يتجلى التطور مع تليف الكبد من فرفرية على الساعدين ، في الإبطين أو على السيقان. التغيرات الجلدية الأخرى مع تليف الكبد تشمل براعم الأوعية الدموية ، حمامي النخيل ، الأظافر البيضاء وفقدان الشعر في مناطق الشعر الثانوي.

في ركود مزمن يمكن تحديد آثار خدش، وتصبغ الناجمة عن ترسب المفرط للأصابع التغيير الميلانين كما أفخاذ، الورم الأصفر على الأجفان (لويحة صفراء) والسطوح الباسطة من ثنايا النخيل وفرط.

تظهر التصبغ والتقرحات على السيقان ببعض أشكال فقر الدم الانحلالي الخلقي.

يجب الحرص على العقد على الجلد ، والتي يمكن أن تكون ورم خبيث. مع تجلط الأوردة المتعددة ، يتم استبعاد سرطان البنكرياس. وذمة الكاحلين قد تشير إلى تليف الكبد ، وكذلك عرقلة الوريد الأجوف السفلي مع ورم في الكبد أو البنكرياس.

دراسة البطن. يعد التوسع في الأوردة المحيطة بالعين علامة على زيادة دوران الضمانات في نظام الوريد البابي (عادة بسبب تشمع الكبد). يمكن أن تتطور الصفيحات كنتيجة لتليف الكبد أو ورم خبيث. مع زيادة كبيرة في الكبد الوعائي ، فإن احتمال سرطان هذا العضو مرتفع. يشير الحجم الصغير للكبد إلى التهاب كبدي حاد أو تليف الكبد ويمكن أن يستبعد ركود صفراوي خارج الكبد ، حيث يتم تكبير الكبد وله سطح أملس. في المرضى الذين يعانون من إدمان الكحول ، يمكن أن يسبب الكبد الدهني وتليف الكبد زيادة متساوية. حافة الكبد مؤلمة مع التهاب الكبد ، وفشل القلب الاحتقاني ، وإدمان الكحول ، التهاب الأقنية الصفراوية البكتيري وأحيانا مع الأورام. يشير الضجيج الشرياني فوق الكبد إلى التهاب الكبد الكحولي الحاد أو سرطان الكبد الأساسي.

مع تحصي قناة الصفراء ، من الممكن حدوث ألم المرارة وأعراض مورفي. واضح أن المرارة المتضخمة ، المرئية أحيانا في الوريد الأيمن ، تتطلب استئصال سرطان البنكرياس.

يجب فحص تجويف البطن بعناية لاستبعاد الورم الرئيسي. فحص المستقيم إلزامي.

البول والبراز. البيليروبين هو علامة مبكرة من التهاب الكبد الفيروسي واليرقان المخدرات. عدم وجود urobilinogen في البول يجعل من الممكن افتراض وجود انسداد كامل للقناة الصفراوية المشتركة. تشير اليوريا البولية الطويلة ، التي لا يوجد فيها البيليروبين في البول ، إلى اليرقان الانحلالي.

كرسي Aholichny ، الذي يوجد منذ فترة طويلة ، يؤكد تشخيص انسداد القنوات الصفراوية. مع عينة إيجابية للدم المخفي ، يتم استبعاد سرطان أمفيلا الكبد والبنكرياس والبنكرياس والأمعاء وارتفاع ضغط الدم البابي.

المعلمات البيوكيميائية من المصل

زيادة البيليروبين في المصل يؤكد وجود اليرقان ، يسمح لك بالحكم على شدته ومراقبة ديناميكياته. إذا كان نشاط الفوسفاتاز القلوي أكثر من 3 مرات أعلى من المعدل الطبيعي ، فإن نشاط GGTP يزداد ولا توجد أي علامات لتلف العظام ، فإن احتمال وجود ركود صفراوي مرتفع للغاية ؛ ويلاحظ أيضا ارتفاع النشاط من الفوسفاتيز القلوية في تليف الكبد غير الصفراوي.

مستويات الألبومين والجلوبيولين في المصل خلال فترة قصيرة من اليرقان تختلف قليلا. مع اليرقان طويل الخلية الكبد ، ينخفض مستوى الزلال ، ويزيد الجلوبيولين. مع اليرقان الركودي (مع الرحلان الكهربائي) ، يتم الكشف عن زيادة في مستوى الجلوبيولين ₂ - ب ، ولليرقان الكبدي - g-globulins.

مع التهاب الكبد ، يزيد نشاط الترانسامينازات المصلية أكثر من اليرقان الركودي. أحيانًا تتم ملاحظة زيادة عابرة كبيرة في نشاط الترانساميناسات مع انسداد حاد في القناة الصفراوية بحجر.

الفحص السريري للدم

يتصف اليرقان الخلية الكبدية بانخفاض في عدد الكريات البيض مع اللمفاويات النسبية. مع التهاب الكبد الفيروسي الكحولي والشديد ، يمكن زيادة عدد الكريات البيضاء المتعددة الأشكال. يزداد عدد الكريات البيض مع التهاب الأقنية الصفراوية الحاد والأورام. إذا اشتبه في حدوث انحلال الدم ، فقم بحساب عدد الخلايا الشبكية ، وفحص لطاخة الدم ، وتحديد المقاومة التناضحية لكريات الدم الحمراء ، ووضع اختبار Coombs ، وفحص النخاع العظمي.

مع تجري زيادة في فحص وقت البروثرومبين مع فيتامين K،: إدارته العضلي من 10 ملغ لمدة 3 أيام يؤدي إلى تطبيع وقت البروثرومبين في ركود صفراوي، في حين عندما يحدث اليرقان تغير كبير الخلايا الكبدية.

اختبارات التشخيص الروتيني

يمكن أن يعزى الفحص السريري للمرضى الذين يعانون من اليرقان إلى واحدة من المجموعات التالية: المرضى الذين يعانون من اليرقان الخلوي الكبدي. المرضى الذين تسبب اليرقان هو ورم خبيث. المرضى الذين لا يستطيعون استبعاد انسداد خارج الكبد من القناة الصفراوية. المرضى ، الذين احتمال انسداد خارج الكبد من القناة الصفراوية كبيرة. يعتمد الفحص الإضافي على المجموعة التي يتم تعيينها للمريض ، وكذلك على مدى ملاءمة المؤسسة الطبية ، ودرجة خطر إجراء التشخيص وتكلفته.

في عدد صغير من المرضى الذين يعانون من انسداد القنوات الصفراوية خارج الكبد ، يتم تشخيص ركود صفراوي داخل الكبد عن طريق الخطأ ؛ أكثر من ذلك بكثير في كثير من الأحيان المرضى الذين يعانون من آفات داخل الكبد تشخيص عن طريق الخطأ عرقلة خارج الكبد من القناة الصفراوية.

استناداً إلى التاريخ والفحص واختبارات الدم السريرية والكيميائية الحيوية التي تم الحصول عليها خلال أول 6 ساعات بعد دخول المستشفى ، تم تطوير نماذج تشخيصية للحاسوب. من حيث الفعالية ، فهي ليست أدنى من التشخيصات التي يقوم بها طبيب الكبد ، وتجاوز التشخيصات التي يقوم بها ممارس عام. كان تكرار إنشاء التشخيص الصحيح على أساس خوارزمية الكمبيوتر 70 ٪ ، والذي يتزامن مع نتائج الفحص من قبل طبيب مختص في أمراض الكبد ، ولكن هذا الأخير يتطلب معلومات أقل.

فحص الأشعة السينية

يتم تنفيذ المسح تصوير الصدر بالأشعة السينية للكشف عن الأورام والانبثاث بهم، فضلا عن مخالفات محيط القبة والحق في الحجاب الحاجز يقف العالية الناجمة عن زيادة في الكبد أو وجود فيها العقد.

تصور من القنوات الصفراوية

إشارة لاستخدام أساليب التصور من القناة الصفراوية هو ركود صفراوي. أولاً ، يميز اليرقان الكبدي الخلوي عن اليرقان الانسدادي الناجم عن انسداد القناة الصفراوية الشائعة ويحتاج إلى علاج جراحي. طريقة الاختيار هي الموجات فوق الصوتية (الموجات فوق الصوتية) أو التصوير المقطعي المحوسب (CT) ، والتي يمكن أن تحدد ما إذا كانت القنوات الصفراوية داخل الكبد متوسعة. ثم ، وفقا للإشارات ، يتم تنفيذ cholangiopancreatography الوراء بالمنظار أو تصوير الأقنية الصفراوية عبر الجلد.

علامات التهاب الكبد الفيروسي

يسمح الفحص السيرولوجي بتحديد علامات HAV و HBV ، بالإضافة إلى CMV و EBV. يمكن الكشف عن مضاد HCV فقط 2-4 أشهر بعد الإصابة.

خزعة ثقب خبز

في حالة اليرقان الحاد ، من النادر الحصول على خزعة من الكبد. يتم بشكل رئيسي في المريض مع تشخيص غير واضح ومع شك في نشأة اليرقان داخل الكبد. وجود اليرقان يزيد من خطر أخذ الخزعة. الأكثر أمانا هو خزعة الإبرة منغيني. اليرقان الشديد ليس موانع لخزعة الكبد.

مع حدوث تخثر الدم ، تكون خزعة الجلد المعتادة خطرة ، في مثل هذه الحالات ، يتم إجراء خزعة transgular أو خزعة تحت سيطرة CT أو الموجات فوق الصوتية مع ملء قناة ثقب.

تشخيص التهاب الكبد الفيروسي الحاد لا يمثل عادة أي صعوبات. الأصعب هو تشخيص اليرقان في ركود صفراوي. ومع ذلك ، في معظم الحالات ، يمكن للطبيب المتمرس أن يميز بين ركود صفراوي داخل الكبد ، على سبيل المثال ، مع تلف المخدرات أو تليف الكبد الصفراوي الأولي ، من التغيرات الناجمة عن انسداد القناة الصفراوية المشتركة. ومع ذلك ، فإن السبب الوحيد وراء ركود صفراوي لا يمكن أن يتحقق إلا بأقل قدر من اليقين.

تنظير البطن

يدعم اللون الأخضر الداكن للكبد والمرارة المتضخمة انسداد القنوات الصفراوية خارج الكبد. يمكن أن تنظف تنظير البطن أيضًا عن وجود ورم خبيث وتقوم بأخذ خزعة تحت السيطرة البصرية. مع التهاب الكبد ، والكبد هو الأصفر والأخضر. يحتوي الكبد المتغير الكبدى على مظهر مميز. لا يسمح تنظير البطن بالتفريق بين انسداد القنوات الصفراوية خارج الكبد ، وخاصة بسبب سرطان القنوات الصفراوية الكبيرة ، ووجود ركود صفراوي داخل الكبد بسبب الأدوية.

أثناء الدراسة ، من الضروري الحصول على لقطات الكبد. مع اليرقان ، يكون التنظير الداخلي أكثر أمنا من خزعة الكبد ، ولكن إذا لزم الأمر ، يمكن الجمع بين هاتين الطريقتين.

اختبار مع بريدنيزولون

عندما-الكبدي الخلوي اليرقان الغرض 30 ملغ بريدنيزون يوميا لمدة 5 أيام يقلل من مستوى البيليروبين في العينة 40. هذا هو فعال في تشخيص تجسيد الصفراوي التهاب الكبد A (يتم تأسيس التشخيص في حالة عدم وجود علامات المصل HBV).

"التبييض" تأثير الكورتيزون مع فشل لشرح التغيرات في عمر كرات الدم الحمراء (التي تعكس التغيرات في هدم الهيموجلوبين)، أو الإفراج عن يوروبيلينوجين في الغائط والبول، أو البيليروبين في البول. ربما يحدث تبادل البيليروبين في هذه الحالة على طول مسار استقلابي مختلف.

البطن

اليرقان نادرا ما يتطلب جراحة عاجلة. عند التشكيك في التشخيص ، من المستحسن مواصلة الفحص ، حيث يرتبط التشخيص البطن مع ارتفاع مخاطر تطوير القصور الكبدي أو الكلوي الحاد. التأخير في الجراحة نادرا ما يؤذي المريض

[1], [2], [3], [4]