تشخيص الألم في القلب

التشخيص التفريقي للألم في منطقة القلب

البديل غير النمطية من الذبحة الصدرية

يجب التأكيد على الفور أن الألم في القلب يتطلب في البداية تحليلا سريريا وسريريا. في بعض مراحل الملاحظة العصبية ، قد يعاني المريض من ألم مرتبط بأضرار في القلب. عدد من العروض تتطلب اهتماما خاصا كما تشير الممكنة طبيعة koronarogenny من الألم. لذا، نوبات قصيرة (في بعض الحالات، لفترات طويلة - ما يصل إلى ساعة) وراء عظمة الصدر أو مجاور للقص الملحة، والضغط، وحرق الألم (في بعض الأحيان، وفي مواقع أخرى) المرتبطة بالنشاط البدني والعاطفي (وأحيانا من دون سبب واضح)، والتي تتطلب وقف المريض المشي توقفوا النتروجليسرين، يشع في الذراع الأيسر والكتف والفك (هناك آخرين توطين ممكنا أو لا التشعيع)، تحتاج إلى تقييم من أجل تفادي وقوع الطابع stenokardicheskie.

الداء العظمي الغضروفي للعمود الفقري

اعتلال في العمود الفقري (عنق الرحم والصدر)، في بعض الحالات، إلى جانب الاضطرابات العصبية مميزة يمكن أيضا أن يسبب ألم في القلب. وقد أدى هذا الواقع في السنوات الأخيرة لhyperdiagnosis اعتلال كسبب محتمل للألم في القلب، مما يسبب أخطاء متكررة في تشخيص كل أمراض القلب العضوية والأمراض التشخيص اللاإرادي. ألم الاتصالات من الحركات في العمود الفقري (الانحناء، والإرشاد، والتناوب في الرقبة والجذع)، وزيادة الألم عند السعال، العطس، اجهاد، وتوافر حساسة (ألم شخصي والكشف عنها بواسطة الفحص الموضوعي) اضطرابات في المناطق المعنية، والتغييرات لا ارادي، والحنان المحلية لقرع العمليات الشائكة وتتغير نقطة ملامسة paravertebralnyh على spondylograms - هذه وغيرها من الميزات تجعل من الممكن للتأكد من وجود أعراض المريض من التهاب المفاصل موقع معين.

ينبغي التأكيد على أن اكتشاف هذه الإشارات ليس حجة كافية حتى الآن لتوصيل الآلام التي تنشأ في منطقة القلب مع وجود تغيرات تنكسية في العمود الفقري. التاريخ المفصل، الذي وضع التسلسل الزمني لظهور الأعراض، وخصائص ظاهرة الألم وعلاقة وثيقة مع ديناميات المظاهر السريرية الأخرى، والحد من أعراض في علاج هشاشة العظام تشير إلى طبيعة spondylogenic من ألم في القلب.

متلازمات الليف العضلي

يمكن أن تكون متلازمات الليف العضلي أحد مظاهر الداء العظمي الغضروفي للعمود الفقري ، ولكن قد يكون لها تكوين مختلف. في السنوات الأخيرة ، بدأت تعتبر ضمن مفهوم ، أعرب سريريا في مظاهر فرط التوتر العضلي المحلي. في كثير من الأحيان ترتبط الآلام مع التغيرات الليفي العضلي في العضلات الصدرية الكبيرة والصغيرة. يشار إلى ظواهر الألم الانعكاسية في هذا المجال في الأدب مثل متلازمة pectalgic ، أو متلازمة من جدار الصدر الأمامي. القيمة التشخيصية هي ألم العضلات أثناء الجس ، انخفاض ملحوظ في الألم عند استخدام الحصار ، والعلاج اليدوي ، وأساليب الاسترخاء بعد المقياس.

متلازمة اضطراب التنظيم الخضري لإيقاع القلب

المظاهر الأكثر شيوعًا لاضطراب ضربات القلب في إطار الاضطرابات النباتية هي عدم انتظام دقات القلب ، وبطء القلب وانقباضات.

عدم انتظام دقات القلب

ويمكن ملاحظة عدم انتظام دقات القلب الجيبي (كقاعدة عامة ، من 90 إلى 130-140 في 1 دقيقة) في كل من الاضطرابات الخضرية الدائمة والاضطراب الانتيابي. يتم التعبير عن المشاعر الشخصية في وجود شكاوى من خفقان القلب ، والشعور بأن "القلب يضرب بقوة على الصدر ،" وما إلى ذلك. وكقاعدة عامة ، تحدث مصادفة الأحاسيس الذاتية للعمل المتسارع للقلب مع دراسات موضوعية على تخطيط القلب فقط في نصف المرضى. بالإضافة إلى هذه الشكاوى ، يعاني المرضى من مشاعر غير سارة أخرى - الضعف العام ، نقص الهواء ، الدوخة ، والخوف من الموت في حالة حدوث أزمة خضرية. ميزة هامة هي عدم انتظام دقات القلب تقلقل وتقلب اعتمادا على وجود عدد من العوامل الزناد (الإثارة، وممارسة، وتناول الطعام، وشرب القهوة والشاي والكحول، الخ). في بعض المرضى ، فإن اختبار فرط التهيج هو مستفحل قوي من عدم انتظام دقات القلب. يجب أن يضاف إلى ذلك أنه في بعض المرضى عدم انتظام دقات القلب يمكن أن يكون من الصعب جدا، وليس قابلة للعمل التحضيرات الديجيتال وبروكاييناميد، ولكن يمكن الرد على تعيين حاصرات بيتا. في مثل هذه الحالات ، بالإضافة إلى استبعاد أمراض القلب العضوي ، يجب إجراء التشخيص التفريقي مع التسمم الدرقي.

عدم انتظام دقات القلب، الانتيابي الناشئة في الأزمة الخضري هيكل يتطلب التفريق بين عدم انتظام دقات القلب الانتيابي الهجوم. يختلف هذا الأخير الظهور المفاجئ واختفاء أكبر عدم انتظام دقات القلب الخطورة (130-180 في 1 دقيقة في 160-220 البطين و 1 دقيقة - عند عدم انتظام دقات القلب الأذيني) (. تشوه أو تشويه موجة P، التوصيل انخفضت قيمته وغيرها)، والتغيرات ECG.

بطء القلب

تباطؤ معدل ضربات القلب (أقل من 60 في 1 دقيقة) داخل متلازمة خلل التوتر الذاتي هو أقل شيوعا بكثير من عدم انتظام دقات القلب. الشكوى الأكثر شيوعًا هي شعور بالخفقان ، شعور بأن النبض يضعف أو يختفي. هذا غير سارة، والشعور المؤلم خاصة كثفت بشكل حاد عند نشر الأزمات اللاإرادي vagoinsulyarnye طبيعة أو أزمات مع فرط شديد، عندما يكون المريض أمر نادر الحدوث، العميق والتنفس الصعب.

يتطلب بطء القلب المستمر تحليلاً قوياً عميقاً لاستبعاد "متلازمة ضعف عقدة الجيوب الأنفية" ، المصحوبة باضطرابات قلبية أخرى.

عدم انتظام ضربات القلب خارج الجهاز الدوري

ظهور extrasystoles - أساس المرضية في جسم المريض الأكثر شيوعا لظهور معظم مشاعر غير سارة من القلب: أخطاء، والهزات، والخفقان، و"يتلاشى"، وضيق في التنفس، والدوخة، والهبات الساخنة في الرأس، وغيرها.

تواتر extrasystoles في المرضى الذين يعانون من ضعف اللاإرادي تصل إلى 30 ٪. هذا يرجع إلى حقيقة أن extrasystoles تحت الإكلينيكي تحدث في عدد السكان على نطاق واسع جدا ، تصل (في المراقبة على مدار 24 ساعة) في بقية 31 ٪ ، ومع حمل التمرين من 33.8 ٪.

فضلا عن انتهاكات أخرى من الإيقاع، وعدم انتظام ضربات القلب انقباضة ضمن متلازمة اضطرابات اللاإرادي، ويرتبط ارتباطا وثيقا أعراض النفسي والخضري، وهذا يتوقف على ديناميتها وخفض تحت تأثير المؤثرات العقلية، والعلاج النفسي، وتمارين التنفس.

متلازمة اضطراب التنظيم الخضري للضغط الشرياني

الاختلافات في ضغط الدم كما مظاهر متلازمة دينديناميكية (جنبا إلى جنب مع متلازمة cardid and dysrhythmic) في خلل التوتر الذاتي تحدث في 36 ٪ من المرضى.

متلازمة ارتفاع ضغط الدم الشرياني

تم العثور على متلازمة ارتفاع ضغط الدم الشرياني في خلل وظيفي اللاإرادي (انتقالية ، الشفافة ، غير مستقرة ، وارتفاع ضغط الدم النفسي) في 16 ٪ من المرضى. يتم التعبير عن الشكاوى الأكثر شيوعا في وجود صداع (الضغط، والضغط، والخفقان، والحرق، انفجار)، شدة، والارتباك في الرأس، والضعف العام، وغيرها من مظاهر متلازمة النفسية والخضري. خصوصية التغييرات العقلية هي التوتر العاطفي المعبر عن المرضى في إطار معظم المتلازمات العصبية المختلفة (مراقي ، قلقي ، اكتئابي ، وهني). بعض المرضى أعرب عن انتهاكات الخطة الرهابي ، والمرضى يبحثون بنشاط عن سبب المرض وطرق علاجه. اﻷﻋراض اﻟﺧﺿرﯾﺔ ﻣﺗﻧوﻋﺔ وﺗﻌﮐس ﻣظﺎھر اﻟﻣرﯾض اﻟداﺋﻣﺔ واﻟﻧﺎﺛﯾﺔ ﻟﻟﻣﺗﻼزﻣﺔ اﻟﻧﻔﺳﯾﺔ. أرقام ضغط الدم ، كقاعدة ، معتدلة - 150-160 / 90-95 ملم زئبق. الفن. يكون ارتفاع ضغط الدم أكثر وضوحا خلال الأنماط الذاتية ؛ إلى ما هو أبعد من الانتيابية ، فإن ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، والذي يعتمد في كثير من الأحيان على الحالة العاطفية للمرضى. في بنية المتلازمة النفسية-الخضرية ، غالباً ما تصادف الظواهر الفيزيائية: الصداع ، آلام في منطقة القلب ، في العمود الفقري.

لتحديد ضغط الدم ، يمكن استخدام قياس ضغط الدم المتكرر - في بداية المحادثة مع المريض وثلاث مرات أخرى في نهاية المحادثة.

لغرض التشخيص التفاضلي ، من الضروري التمييز بين ارتفاع ضغط الدم الخافض للضغط وارتفاع ضغط الدم كمظهر مبكر لأمراض ارتفاع ضغط الدم. يتميز الأخير بأرقام أكثر استقرارا لزيادة ضغط الدم ، وجود تغييرات على قاع ، على ECG. أزمات Hypertonic ، على النقيض من الانعكاسات الذاتية ، هي أقصر (يمكن أن تستمر النوبات الخلقية من 30 دقيقة إلى عدة ساعات). ضغط الدم الشرياني عادة ما يصل إلى أرقام أعلى ، قد يكون هناك صداع شديد مع القيء. المظاهر العاطفية أقل وضوحا. نظرا لتركيبة ممكنة من نوعين من نوبة (مفرط التوتر واللاإرادي) في مريض واحد ينبغي أن يسترشد بالمعايير الكشف في الفترة neparoksizmalny مع الأخذ بعين الاعتبار الخصائص المذكورة أعلاه في ديناميات.

متلازمة انخفاض ضغط الدم الشرياني

تحدث هذه المتلازمة (105-90 / 60-50 ملم زئبق) في أغلب الأحيان عند الأشخاص الذين لديهم دستور وحي ومع غلبة النبرة اللاودية للجهاز العصبي اللاإرادي. انخفاض ضغط الدم الشرياني ، كونه تعبيرًا عن المتلازمة النفسية-النباتية في الشكل "المزمن" ، أو بالأحرى دائمًا ، يتم ملاحظته بالاشتراك مع الاضطرابات الوهنية المستمرة.

يشكو المرضى من صداع من طبيعة مختلفة ، ولكن في الغالب تسود الشقيقة من نوع الصداع النصفي الأوعية الدموية. يزيد الصداع النابض في بعض الحالات ويصل إلى مستوى شدة الصداع تقريباً (انخفاض ضغط الدم والصداع النصفي حالة شائعة إلى حد ما). انخفاض حاد في ضغط الدم يمكن أن يؤدي إلى ظهور الظروف syncopal. غالبًا ما يكون لدى المرضى مظاهر إلتحائية ، يتم التعبير عنها بالدوار أو الحالة الشحمية.

غالباً ما يتم الجمع بين الصداع والدوار ، المشي غير المستقر ، الألم في القلب ، خفقان ، الشعور بنقص الهواء.

يتطلب الانخفاض المستمر في ضغط الدم استبعاد قصور الغدة الكظرية المزمنة الكامن في المرضى.

متلازمة ثبات ضغط الدم

أكثر مظاهر مميزة من خلل التوتر العضلي هو انخفاض ضغط الدم. حلقة عابرة للزيادة، أو نقصان، على النحو المبين أعلاه - هي في الأساس مختلف مظاهر متلازمة ضغط الدم تقلقل، الذي جنبا إلى جنب مع تقلقل تنظيم معدل ضربات القلب وتشكل المحتوى الحقيقي لمفهوم خلل التوتر القلب والأوعية الدموية.

من المهم أن نلاحظ أن عدم الاستقرار غير المباشر هو انعكاس لنفس قدرة المجال العاطفي وآليات تنظيم الغدد الصم العصبية. في هذه الحالة ، يمكن أن العوامل التي تسبب التقلبات في ضغط الدم تكون متعددة للغاية: آثار نفسية ، تقلبات الأرصاد الجوية ، اختلال الغدد الصماء ، الخ

كقاعدة عامة ، يكون لدى المرضى مجموعة من الاضطرابات المختلفة في كل من أنظمة القلب والأوعية الدموية والأنظمة الحشوية الأخرى.

متلازمة اضطرابات تخطيط القلب

سمحت دراسة تخطيط كهربائية القلب (ECG) الخاصة في المرضى الذين يعانون من اضطرابات خضرية بتحديد المتغيرات التالية لتغيرات تخطيط القلب:

1. عادةً ما يتم تسجيل الزيادة في اتساع الموجة T الموجبة في الخيوط الصدرية اليمنى ويتم دمجها مع زيادة في جزء S- T في نفس الخيوط.
2. يتم التعبير عن اضطرابات إيقاع و automatism في تسجيل عدم انتظام ضربات القلب ECG من أنواع مختلفة ، extrasystoles ، الجيوب الأنفية تاكي وبطء القلب.
3. التغيير في شريحة ST وموجة T هو الأكثر شيوعا في المرضى الذين يعانون من ضعف اللاإرادي. هناك انخفاض مؤقت ، تقلب شريحة ST ومعاكس موجب T. وهناك أيضا ارتفاع التاجي التاجي للجزء S- T فوق isoline ، متلازمة من إعادة الاستقطاب المبكر أو المبكر. الباحثون يربطون هذه المتلازمة مع النقص في التحكم العصبي التنظيمي للتنشيط الكهربائي للقلب مع غلبة التأثيرات السمبتاوي.

مشاكل المرضية وتشكيل أعراض المظاهر منشط القلب والأوعية الدموية

وقد خدم المظاهر القلبية الوعائية القلبية للسنوات الأخيرة موضوع الدراسات المستهدفة للمدرسة الروسية من النباتات.

في جوهره، هو تحليل اضطرابات القلب والأوعية الدموية وتطوير المفهوم الأساسي للمشكلة أوسع نطاقا - خلل التوتر الخضري بشكل عام. في دراسة AM Vein وآخرون. (1981) لخص 20 عاما من البحوث حول هذه المسألة من اضطرابات اللاإرادي، وفي المنشورات اللاحقة للمركز الخضري فريق المفاهيم الحديثة الروسية من التسبب في الاستقلال الذاتي المنصوص عليها في التفاصيل (بما في ذلك kardivaskulyarnyh) اضطرابات، ومعظمها لها منشأ النفسي. يتم عرض متعددة الأبعاد من بنية آليات إمراضي من متلازمة خلل التوتر العضلي. استخدام نهج عصبي وظيفي يسمح للكشف عن الآليات الأساسية المرضية، التي يتم التعبير عنها في انتهاك الدماغية تفعيل انتهاك التوازن وظيفة تكاملية أنظمة الدماغ غير محددة (متلازمة الانحلال)، فضلا عن إقامة دور وأنظمة trophotropic المنشطة في آليات اضطرابات اللاإرادي. تبين وجود اضطرابات في تنظيم الساعة البيولوجية وظيفة اللاإرادي، والتفاعلات نصفي ضعف في المرضى الذين يعانون من اضطرابات اللاإرادي.

في السنوات الأخيرة ، تم الكشف عن دور مهم في ضعف الجهاز التنفسي - مظاهر ملزمة من الاضطرابات النفسية-الخضرية - في بعض آليات تشكيل الأعراض في الخضري ، بما في ذلك اضطرابات القلب والأوعية الدموية. نظرا لمساهمة الاختلال الوظيفي في الجهاز التنفسي ، بشكل أدق ، مظاهر فرط التنفس ، يجب أن يكون تمييز أعراض الظواهر السريرية المختلفة قيد النظر:

1. التغيير (تشويه) نمط التنفس، التي تتمثل في الحد من حركة الحجاب الحاجز (الجمود الحجاب الحاجز الحصار)، والذي يحدث في 80٪ من المرضى الذين يعانون من خلل الوظائف التلقائية (قيد الدرس جهاز أشعة). هذا يؤدي إلى انتهاك العلاقات القلبية ، الحجاب الحاجز.
2. حجابي التنفس من أجزاء النتائج في وربي التعويضي فرط الوظيفة، السلالم، عضلات الصدر وعضلات الكتف حزام، والذي يسبب الألم وفرط المحلي عضلي - أساس ألم في الصدر، في منطقة القلب.
3. hypocapnic (أمراض الجهاز التنفسي) القلاء، وفقا لعدد من المؤلفين، قد تؤثر على تدفق الدم إلى عضلة القلب الأكسجين عن تشنج الشرايين التاجية وزيادة التقارب الهيموجلوبين للأكسجين، والتي تحدث بشكل طبيعي عندما hypocapnia والقلاء (تأثير بور). دور Hypocapnia في الآليات واسعة ومتعددة أعراض ينظر في L. فريمان، P. نيكسون (1985).

الاحتمالات المثيرة للاهتمام من نهج جديد لتحليل المرض وتشكيل أعراض اضطرابات القلب والأوعية الدموية هي دراسات من القصور الخضري المحيطي. في الوقت نفسه ، كشف تحليل ردود الفعل القلبي الوعائي في المرضى الذين يعانون من حالة عدم انتظام اللاإرادي علامات غير مباشرة من القصور الخضري في التقسيم شبه السمبتاوي ، والذي قد يشير إلى طبيعته الوظيفية.

من الناحية العملية ، أولاً وقبل كل شيء ، فإن التشخيص الدقيق لآلام الصدر ، والذي يسمح على الفور بتعيين المريض إلى واحدة من الفئات التالية ، أمر مهم: مع الهجمات النموذجية للذبحة الصدرية في جميع المعلمات ؛ مع الذبحة الصدرية غير اللانمطية وغير واضحة بشكل واضح في القلب.

من أجل الحصول على هذه الخصائص ، هناك حاجة إلى توضيح أسئلة الطبيب النشطة حول كل ظروف البداية ، والوقف ، وجميع ملامح الألم ، أي لا ينبغي أن يكون الطبيب راضًا إلا عن قصة المريض. لتحديد موقع الألم بدقة ، يجب أن تطلب من المريض أن يظهر إصبعه في مكان يؤلمك ، وحيث يتم إعطاء الألم. يجب عليك دائما إعادة فحص المريض واطلب مرة أخرى إذا كان هناك آلام في أماكن أخرى وأين بالضبط. من المهم أيضًا معرفة العلاقة الفعلية للألم بالنشاط الجسدي: هل توجد أي آلام في عملية التنفيذ وما إذا كانت تتسبب في توقفها ، أو أن المريض يلاحظ ظهور الآلام في بعض الأوقات بعد التمرين. في الحالة الثانية ، يتم تقليل احتمال الذبحة بشكل كبير. ويعني أيضًا ما إذا كان الألم دائمًا يحدث عند نفس الحمل تقريبًا ، أو أن نطاق هذا الأخير يختلف اختلافًا كبيرًا في الحالات المختلفة. من المهم معرفة ما إذا كان هو حقا حول النشاط البدني يتطلب نفقات معينة من الطاقة، أو مجرد تغيير في الموقف الجسم، وحركات اليدين وهكذا دواليك. ومن المهم تحديد بعض الشروط النمطية للحدوث ووقف الألم والخصائص السريرية. إن عدم وجود هذه الصورة النمطية ، والظروف المتغيرة لظهور الألم وتوقفه ، والتوطين ، والإشعاع ، وطبيعة الألم دائماً تجعل المرء يشك في التشخيص.

التشخيص التفريقي لألم الصدر وفقا للاستجوابات

خيارات إدارة الألم	خصائص الذبحة الصدرية	غير معهود من الذبحة الصدرية
شخصية	ضاغط ، مضغوط	خياطة ، مؤلم ، ثاقب ، حرق
التعريب	الثلث السفلي من القص ، السطح الأمامي للصدر	أعلى ، تحت الترقوة اليسرى ، منطقة الإبط ، فقط تحت الكتف ، في الكتف الأيسر ، في أماكن مختلفة
إشعاع	في الكتف الأيسر ، الذراع ، IV و V الإصبع ، الرقبة ، الفك السفلي	في الأول والثاني إصبع اليد اليسرى ، نادرا في الرقبة والفك
شروط المظهر	خلال المجهود البدني ، مع أزمات ارتفاع ضغط الدم ، هجمات عدم انتظام دقات القلب	عند الانحناء ، والانحناء ، وتحريك اليدين ، والتنفس العميق ، والسعال ، والغذاء وفيرة ، والاستلقاء
مدة	ما يصل الى 10-15 دقيقة	قصير المدى (بالثواني) أو طويل (ساعات أو أيام) أو مدة مختلفة
سلوك المريض أثناء الألم	الرغبة في السلام وعدم القدرة على مواصلة الحمل	القلق على المدى الطويل ، وإيجاد موقف مريح
شروط توقف الألم	وقف الحمل والراحة وتناول النيتروجلسرين (لمدة 1-1.5 دقيقة)	الذهاب إلى وضع الجلوس أو الوقوف ، والمشي ، أي موقف مناسب آخر ، مع أخذ المسكنات ، مضادات الحموضة
أعراض متلازمة	صعوبة في التنفس ، الخفقان ، الانقطاعات

يجب أيضًا توضيح التأثير الفعلي للنيتروجليسرين وعدم الاكتفاء أبدًا بكلمات المريض التي يساعدها. القيمة التشخيصية لها توقف معين للألم في القلب لمدة 1-1،5 دقيقة بعد أخذها.

إن توضيح خصوصيات الألم في القلب يتطلب ، بالطبع ، وقت الطبيب وصبره ، لكن هذه الجهود بالتأكيد ستكون مبررة في الملاحظة اللاحقة للمريض ، مما يخلق قاعدة تشخيصية صلبة.

إذا كان الألم غير مكتمل أو كامل أو غير مكتمل ، خاصة إذا لم تكن هناك عوامل خطر أو منخفضة المخاطر (على سبيل المثال ، في النساء في منتصف العمر) ، يجب تحليل الأسباب المحتملة الأخرى لأصل الألم في القلب.

وينبغي أن يوضع في الاعتبار أن الأكثر شيوعا في الممارسة السريرية، وهناك 3 أنواع من الألم noncardiac التي يمكن محاكاة مرض نقص تروية القلب: ألم في أمراض المريء وآلام في العمود الفقري والعصبية. صعوبات مع توضيح الأسباب الفعلية من آلام في الصدر، ويرتبط مع حقيقة أن الهياكل الحشوية (الرئتين والقلب والحجاب الحاجز والمريء) داخل الصدر لها تعصيب المتداخلة مع إدراج الجهاز العصبي اللاإرادي. مع علم الأمراض لهذه التركيبات ، قد يكون لأحاسيس الألم ذات المنشأ المختلف تماما بعض التشابه في التعريب والخصائص الأخرى. المريض عادة ما يكون من الصعب تحديد مكان الألم من والأجهزة الكذب العميقة الداخلية وأسهل بكثير - من التكوينات السطحية (الأضلاع والعضلات والعمود الفقري). هذه الميزات وتحديد إمكانية التشخيص التفريقي للألم في القلب من البيانات السريرية.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]