اختيار دواء لعلاج هشاشة العظام

علم اقتصاد الدواء هو علم يهدف إلى تقييم فعالية التكاليف والنتائج المرتبطة باستخدام الأدوية من الناحية الاقتصادية. في أوروبا الغربية ، كانت تتطور منذ 60-70 من القرن العشرين.

موضوع دراسة علم الصيدلة هي:

1. نتائج المعالجة الدوائية ، إن أمكن ، تحليل مقارن لنظم العلاج المختلفة (تقنيات) على الأقل ،
2. سلامة وفعالية الأدوية الجديدة ،
3. التكاليف الاقتصادية للعلاج الدوائي والتشخيص ،
4. الإحصائيات الصيدلانية الوبائية التي تعكس العلاقة بين التعرض للمخدر ومؤشر فوائده / مخاطره أثناء علاج مرض معين في مجموعة محددة بعد إدخال العقار في السوق ،
5. بيانات من التجارب السريرية العشوائية للدواء في مجموعة من المرضى (السكان) ،
6. بيانات عن إمدادات الأدوية للمرضى ، وتحليل الاستهلاك والتنبؤ بالحاجة إلى منتج دوائي ،
7. الحاجة إلى الأدوية (محسوبة بشكل مطلق ونسبي ، وكذلك في المؤشرات الاقتصادية).

أهداف الدراسة من pharmacoeconomics هي:

1. التكاليف (في معايير التكلفة) للمعالجة الدوائية الفعالة مع تقنيات مختلفة ، واحدة من التقنيات المرتبطة بالعلاج الدوائي ، والأخرى يمكن أن تتضمن تدابير علاجية إضافية ،
2. EF ciency العلاج الدوائي، وأعرب في المعلمات الصحة البيولوجية (على سبيل المثال، تغيير مستويات السكر في الدم في المرضى الذين يعانون من مرض السكري، ومستوى الدهون، وتمديد حياة)
3. فعالية نظم العلاج (تم تحديدها بمساعدة الدراسات الدوائية ، عند ملاحظةها ، يتم تسجيل كل من فعالية الدواء وجميع الآثار الجانبية الملاحظة في عدد السكان).

يتم تقسيم الهيكل العام للتكاليف الاقتصادية للمرض مباشرة وغير مباشرة وإضافية.

1. تشمل التكاليف المباشرة ما يلي:
   • تكاليف تشخيص المرض.
   • تكلفة الدواء اللازمة لمسار العلاج.
   • تكلفة البحوث المخبرية.
   • تكاليف القضاء على الآثار الجانبية للدواء.
   • تكلفة يوم الفراش.
   • راتب العاملين في المجال الطبي.
   • تكاليف توصيل الدواء والغذاء للمريض.
   • تكاليف دفع المساعدات بسبب الإعاقة (من صناديق التأمين الاجتماعي).
2. التكاليف الطبية غير المباشرة أو غير المباشرة - المرتبطة بالضرر الاقتصادي من تقليل وقت عمل المريض ، والوفاة المبكرة. هذه هي التكلفة المرتبطة باستحالة المواطن في فترة المرض لتكون مفيدة للمجتمع ، والمشاركة في عملية الإنتاج. 
3. تعود التكاليف غير الملموسة الإضافية المرتبطة بالمرض إلى التجارب النفسية-العاطفية للمريض وتدهور نوعية حياته (لهذه الأسباب يصعب تحديدها). 

إن التكاليف الاقتصادية للالتهاب المفصلي العظمي هي ذات أهمية خاصة بسبب ارتفاع العبء الاجتماعي الاقتصادي والاقتصادي على المجتمع بسبب هذا المرض (إلى جانب التهاب المفاصل الروماتويدي).

التحقيق في نفقات أمراض الجهاز العضلي الهيكلي (التهاب المفاصل) في الولايات المتحدة الأمريكية

عام	تكاليف المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل
	المجموع ، مليار دولار	مباشر ،٪ من إجمالي التكاليف
1992	64.8	23
1995	82.4	23.6

ملاحظة. * 59٪ من التكاليف المباشرة كانت للرعاية الاجتماعية للمرضى وزيارات الممرضات ؛ كانت 15.5 ٪ من التكاليف المباشرة نفقات العلاج الطبي ، ومعظمها يرجع إلى استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.

في السنوات الأخيرة كان هناك نمو سريع للدراسات اقتصاديات الدواء، نظرا لعدة أسباب، منها: نمو تكاليف الرعاية الصحية، وضرورة التصدي للعلاج عدد من الأمراض (HIV، السرطان)، وظهور تكنولوجيات جديدة، وتحسين نوعية الحياة وزيادة متوسط العمر المتوقع، والحاجة الملحة إلى تحليل نسبة التكلفة / الفعالية.

الطرق الرئيسية لاقتصاديات الدواء هي الطرق التالية للتحليل الاقتصادي:

1. "تحليل فعالية التكلفة" (CEA) - تقييم التغيرات في أي بارامتر يتغير في الحالة الفيزيولوجية المرضية ، على سبيل المثال: مؤشرات ضغط الدم ، وكذلك تقليل التكاليف المالية. 
2. تحليل التكلفة والعائد (CBA) هو تحليل للتكلفة والعائد الاقتصادي حيث يتم التعبير عن الفوائد المستمدة من استخدام دواء معين من الناحية النقدية من خلال التكاليف إذا لم تكن المدخرات المباشرة واضحة على الفور.
3. تحليل تكلفة المنفعة (CUA) هو تحليل يتم من خلاله التعبير عن التأثيرات من خلال فائدتها للمستهلك وتقدير تكاليف بعض الزيادة الإضافية في العمر المتوقع (على سبيل المثال ، تكلفة سنة إضافية من العمر الكامل) أو وجود مؤشر آخر قيمة للمريض.
4. "تقليل التكاليف إلى الحد الأدنى" (تقليل التكاليف) - تقدير لتخفيض التكاليف المالية للمعالجة. 
5. تحليل العلاقة بين التكاليف الاقتصادية للمعالجة ونوعية حياة المريض ، والتي يقدرها مؤشر سنوات إضافية من جودة الحياة المعيارية (مؤشر QALY - جودة سنوات الحياة المعدلة).

يمكن استخدام تقييمات اقتصاديات الدواء ، على وجه الخصوص ، لاتخاذ قرار بشأن تكنولوجيات (معايير) محددة لمعالجة وتسجيل وشراء منتج طبي ، والتسعير ، وتقييم نتائج التجارب السريرية ، وما إلى ذلك. لذلك، في كثير من الأحيان دورة كاملة من العلاج تكاليف الأدوية أكثر تكلفة للمريض هو أرخص بكثير من استخدام دواء منخفضة التكلفة، نظرا لمظهر السريع والمستمر للتأثير علاجي وتقليل مدة البقاء في المستشفى، وذلك لأن تكلفة الأدوية هي فقط 10-20٪ من إجمالي تكاليف المستشفى.

يشمل إجراء تقييمات الخبراء للأدوية تقييم المعلمات التالية:

• آثار سريرية فورية.
• وتيرة المضاعفات.
• سنوات من الحياة المحفوظة.
• تردد البطلان المقدمة من WTEC على العجز عن العمل.
• التغيير في نوعية الحياة.
• سنوات محفوظة من "نوعية" الحياة.
• الرضا عن توقعات المريض أو تفضيلاته (40 ٪ تعتبر القاعدة).
• المؤشرات الاجتماعية الديموغرافية.
• تكاليف الميزانية.

يتم تفسير النتائج في الحسابات التي تكون بمثابة الأساس لتطوير قائمة من الأدوية الحيوية والمبادئ التوجيهية الوطنية للأطباء على استخدام الأدوية ، وإعداد سجلات المرضى ، وتطوير أشكال المخدرات ، وتجميع القوائم النموذجية.

يمكن أن يتم على سبيل المثال دراسات اقتصاديات الدواء في التقييم الاقتصادي في المملكة المتحدة من ميلوكسيكام مقارنة ديكلوفيناك، بيروكسيكام وRofecoxi ب، والتي على أساسها كانت غرار الاستراتيجيات العلاجية في علاج هشاشة العظام. تحليل التكلفة / فعالية اثنين من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية التقليدية والأكثر شيوعا وصفه (diklofenaks تعديل الإفراج وبيروكسيكام) واثنين الجديدة مثبطات COX-2 (Rofecoxi ب وميلوكسيكام)، فضلا عن تقييم تأثير هذه الأدوية على الميزانية الوطنية لنظام الرعاية الصحية في المملكة المتحدة تبين ما يلي:

كان أساس الدراسة الشروط الأساسية التالية:

• السوق العالمي لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لعلاج هشاشة العظام والتهاب المفاصل الروماتويدي هو 12.1 مليار دولار ؛
• تعتبر الأمراض الروماتزمية من أكثر الأسباب شيوعًا في علاج الممارسين العامين وتؤثر على واحد من كل عشرة أشخاص في العالم.
• في عام 1998 ، تم إصدار 33 مليون وصفة لمبلغ 254 مليون جنيه إسترليني للاضطرابات العضلية الهيكلية.
• في عام 1997 ، بلغت التكلفة الإجمالية لالتهاب المفاصل (مجموع التكاليف المباشرة وغير المباشرة) 733 مليون جنيه إسترليني.
• هشاشة العظام هو أهم سبب للإعاقة ، في المرتبة الثانية بعد أمراض القلب والأوعية الدموية كسبب للإعاقة الشديدة.
• يتم تشخيص 250،000 شخص في المملكة المتحدة كل عام مع 500-600 حالة جديدة من هشاشة العظام.
• يزيد انتشار التهاب المفاصل من 2٪ من النساء - حتى سن 45 سنة إلى 30٪ في سن 45-64 سنة و 68٪ - أكثر من 65 سنة.
• في الرجال ، هذه الأرقام هي 3.25 و 58 ٪ على التوالي.
• ثبت أن حوالي 50 ٪ من جميع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية المقررة مخصصة لعلاج الألم بسبب التهاب المفاصل ، 15 ٪ لالتهاب المفاصل الروماتويدي.
• دخلت ميلوكسيكام سوق المملكة المتحدة في عام 1996 ؛
• في الدراسات المختبرية والدراسات الدوائية التجريبية ، ثبت أن ميلوكسيكام هو مثبط انتقائي لـ COX-2 ؛
• الميلوكسيكام يسبب آثار جانبية أقل من الجهاز الهضمي مقارنة مع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية التقليدية ، مثل ديكلوفيناك ؛
• فعالية meloxicam و rofecoxib يعادل ذلك من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية التقليدية ؛
• ويرتبط استخدام مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية مع الآثار الجانبية، والتي تتراوح من عسر الهضم إلى درجة تأثير معتدل مقرح ومضاعفاته مثل انثقاب ونزيف، وكذلك مضاعفات في الكلى والكبد والقلب والأوعية الدموية في المرضى المعرضين لخطر.

وبما أنه لم يكن من الممكن جمع البيانات المتعلقة بمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأربعة في نفس الفترة الزمنية ، فقد تم فحص فترتين اختبار من 4 أسابيع و 6 أشهر.

لمدة 4 أسابيع الفترة التجريبية. بيانات عن ميلوكسيكام، بيروكسيكام وديكلوفيناك (حدوث آثار جانبية ومدة العلاج في المستشفيات لمدة 4 أسابيع) استنادا إلى نتائج من 2 العشوائية، مزدوجة التعمية على نطاق واسع يشمل مجموعة موازية التجارب السريرية ميليسا وSELECT (مقارنة ميلوكسيكام 7.5 ملغ إلى ديكلوفيناك NSAID غير انتقائي MR - 100 ملغ، وبيروكسيكام - 20 ملغ). الاختبارين تعكس تحليل تعيين المسكنات. في تلقى دراسة 4635 مريضا MELISSA ميلوكسيكام وديكلوفيناك-4688، تلقت دراسة 4320 ميلوكسيكام SELECT و4336 - بيروكسيكام. وشملت في المحاكمة، والذين تتراوح أعمارهم بين 18 عاما المرضى أو تم تشخيص كبار السن يعانون من هشاشة العظام، والتي تؤثر بشكل رئيسي في الورك والمفاصل في الركبة والمفاصل في الأطراف العلوية والعمود الفقري في المرحلة الحادة.

فترة اختبار لمدة 6 أشهر. تم جمع البيانات المقارنة عن rofecoxib لمدة 6 أشهر. تم الحصول على بيانات عن rofecoxib و diclofenac من تقرير المستشارين الطبيين FDA (اختبار 069 ، ن = 2812). استندت البيانات لمدة 6 أشهر على ميلوكسيكام على نتائج 2 دراسات مزدوجة التعمية باستخدام المخدرات بجرعة 7.5 ملغ (ن = 169) و جرعة من 15 ملغ (ن = 306). يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن تقرير FDA يحتوي فقط على بيانات عن الآثار الجانبية من الجهاز الهضمي ، في حين أن اثنين من التجارب السريرية على ميلوكسيكام - البيانات على جميع الآثار الجانبية الضارة.

بيانات مقارنة حول حدوث الآثار الجانبية (PE) من الجهاز الهضمي خلال تناول قوية> ميلوكسيكام وديكلوفيناك - (وفقا لاختبار MELISSA)

مؤشر	ميلوكسيكام 7.5 ملغ	ديكلوفيناك 100 ملغ
عدد المرضى الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية	35	4688
عدد المستشفيات بسبب الآثار الجانبية	3 (0.06 ٪)	11 (0.23 ٪)
متوسط دخول المستشفى بسبب الآثار الجانبية	1،7 يومًا	11.3 يومًا
العدد الإجمالي لأيام الاستشفاء بسبب الآثار الجانبية	5	121
العدد الإجمالي للأيام التي يقضيها في قسم الإنعاش بسبب PE	0	31

لوضع نموذج لتكلفة العلاج لكل NSAID ، تم استخدام نموذج ، يسمى أيضًا شجرة القرارات ، مع مراعاة العوامل التالية:

1. وتشمل عوامل الخطر للآثار الجانبية من الجهاز الهضمي السن ، وجود قرحة هضمية في anamnesis ، ما يصاحب ذلك استخدام GCS ومضادات التخثر.
2. حوالي 25 ٪ من الأشخاص الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لديهم تقرحات مثبتة بالمنظار.
3. على الرغم من أن الآثار الجانبية الخطيرة (القرحة ، والنزيف ، والانثقاب) نادرة نسبياً ، إلا أنها يمكن أن تكون سبب الوفاة.
4. في كل عام في الولايات المتحدة ، تسبب اعتلالات المعدة التي يسببها NSAID أكثر من 70000 حالة دخول إلى المستشفى وتسبب أكثر من 7000 حالة وفاة.

وعلى الرغم من حدوث نزيف وتقرح، وتثقيب منخفضة، نظرا لتكلفتها يمكن أن تكون كبيرة (تنظير البطن - 848-1200 جنيه، التنظير - 139-200 جنيه، والاستشفاء في وحدة العناية المركزة - 910 £ 2500).

تكلفة مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية المختلفة لدورة علاج تستمر لمدة 28 يومًا

المخدرات	تكلفة مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية للعلاج (جنيه استرليني)
ديكلوفيناك MR 100 ملغ	9.36
بيروكسيكام 20 ملغ	3.95
ميلوكسيكام 7.5 ملغ	9.33
Rofekoksiʙ	21.58

تكلفة العلاج مع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية المختلفة لكل مريض واحد

المخدرات	التكلفة لكل مريض (جنيه استرليني)
ديكلوفيناك MR 100 ملغ	51
بيروكسيكام 20 ملغ	35
ميلوكسيكام 7.5 ملغ	30

ملاحظة. تم حساب التكلفة في عام 1998 الأسعار.

أظهرت نتائج الدراسات التي استمرت 6 أشهر أن تكلفة العلاج مع ميلوكسيكام أقل (146 جنيه إسترليني) مقارنة مع rofecoxib (166 جنيه إسترليني) ، مما يؤدي إلى توفير 3.33 جنيه إسترليني لكل مريض في الشهر. مع الأخذ في الاعتبار الاستهلاك السنوي (عدد الوصفات المكتوبة) من ميلوكسيكام ، ديكلوفيناك و بيروكسيكام ، فإن إجمالي وفورات التكلفة باستخدام ميلوكسيكام تبلغ أكثر من 25 مليون جنيه إسترليني في السنة.

المدخول السنوي من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية المختلفة (محسوبة على أساس عدد الوصفات الطبية المكتوبة)

المخدرات	عدد الوصفات المقررة لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ل OA	حصة سوق NSAID وفقا لعدد الوصفات ، ٪
ميلوكسيكام	303900	7.46
Piroksikam	109 800	2.70
ديكلوفيناك	1184900	29.09

من الفائدة الكبيرة هي البيانات المعممة للتحليل الدوائية السويسرية المقارنة لتكاليف العلاج مع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية العامة والعلامة التجارية.

وفي دراسة أخرى حللت المعلمات اقتصاديات الدواء 6 أشهر من العلاج مع المرضى السيليكوكسيب يعانون من هشاشة العظام والتهاب المفاصل الروماتويدي بالمقارنة مع العلاج مخططات أخرى: المسكنات المرجعية، مثبطات مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية + مضخة البروتون، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية خصم + H ₂ مستقبلات الخصوم، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية + الميسوبروستول، ديكلوفيناك / الميسوبروستول. تحقيقا لهذه الغاية، وضعت نموذج تحليلي - والسيليكوكسيب نتائج أداة تقييم القياس ( COMET)، سمح لنا لتقدير التأثير النسبي لعدد من المؤشرات (خطر الإصابة بمضاعفات من الجهاز الهضمي، وتأثير الجرعة على تكلفة العلاج مع السيليكوكسيب يوميا، وتكلفة مضاعفات علاج، الخطر النسبي من جانب آثار العلاج مع السيليكوكسيب مقارنة مع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الأخرى) على التكلفة المتوقعة في المعاملة مع السيليكوكسيب.

متوسط الجرعات من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الفردية والتكاليف اليومية الإجمالية لعلاج مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية

المخدرات	متوسط الجرعة (ملغم / يوم)	متوسط التكاليف (فرنك سويسري) في اليوم
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية العامة
ديكلوفيناك	116	1.53
ايبوبروفين	1206	1.34
فلوربيبروفين	193	1.60
جميع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هي عامة		1.49
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ذات العلامات التجارية
فولتارين (ديكلوفيناك)	111	2.12
بروفين (ايبوبروفين)	1124	1.55
تيلور (أسيمتاسين)	143	2.03
آولين (نيميسوليد)	198	1.24
فيلدين (بيروكسيكام)	24.2	1.65
النيتروجين (لاريتوليد)	222	1.3
Mobicox (ميلوكسيكام)	9.71	2.04
لودين (etodolac)	636	2.81
Apranaks (نابروكسين)	996	2.85
Indocid (إندوميتاسين)	116	0.93
تيكول (تينوكسيكام)	13.3	1.68
بروكسين (نابروكسين)	760	2.53
جميع مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ذات العلامات التجارية		1.87

التكاليف المتوقعة للعلاج لمدة 6 أشهر مع celecoxib وأنظمة أخرى

مخطط الخبز	التكاليف المتوقعة (بالفرنك السويسري)
	مطلق	الفرق مع celecoxib
السيليكوكسيب	435.06
NPVP	509.94	74.88
ديكلوفيناك / ميزوبروستول	521.95	86.89
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية + الميزوبروستول	1033.63	598.57
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية + H 2 -PA	1201.09	766.03
NFIP + BPN	1414.72	979.66

ملاحظة. H ₂ -RA-antagonists of H2-receptors، BPN-blockers of the proton pump.

أظهر تحليل للتكاليف المتوقعة ، اعتمادا على خطر الآثار الجانبية من الجهاز الهضمي ، أن العلاج مع celecoxib هو الأقل تكلفة ؛ تم العثور على الحد الأقصى من التكاليف المتوقعة باستخدام مجموعات من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية + الميزوبروستول ، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية + H ₂ -P ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية + BPN.

وهكذا، من خلال المقارنة مع الأنظمة الأخرى المستخدمة في هذه الدراسة، خلال العلاج مع السيليكوكسيب أشار المثلى التكلفة / الفعالية.

من عام 1992 إلى عام 1995 ، ارتفعت التكاليف الإجمالية (المباشرة والإضافية) بنسبة 27.1 ٪. من عام 1988 إلى عام 1995 ، زادت التكاليف الإجمالية بنسبة 70.6 ٪.

وهكذا ، فإن البيانات المقدمة عن علم الصيدلة مع مثال هشاشة العظام تدل على الحاجة إلى إدخال هذه الممارسة في أوكرانيا. يشير تحليل أولي لموقف علماء الروماتيزم لهذه المشكلة إلى عدم كفاية التقييم لأهمية علم اقتصاد الدواء في أنشطتهم العملية. وفقا لدراسة أجريت في أمراض الروماتيزم المدرسة الفصول الدراسية، و 34٪ من الأطباء يسمع لأول مرة تقريرا عن اقتصاديات الدواء، و 97٪ من المشاركين في استخدام نهج اقتصاديات الدواء عند اختيار lekartsva فيما يتعلق الامكانيات المالية للمريض وتعتبر الحاجة إلى إدخال في أوكرانيا، والمعروفة في العالم من الخبرة. ومع ذلك ، فإن 53٪ يعتقدون أنه لا ينبغي أخذ علم اقتصاد الدواء في الحسبان في ممارسة طبيب الروماتيزم. وينبغي أن يكون مزيدا من تشكيل فلسفة الطبيب على الاستخدام الرشيد للدواء نهج منتظم يشمل تدابير إدارية وتعليمية، بدءا من وزارة الصحة والعلوم الطبية من المؤسسات أوكرانيا وتنتهي مع ممارسي الرعاية الصحية. مما لا شك فيه ، يجب أن يتم تنفيذ هذا العمل مع الأخذ بعين الاعتبار مصالح المرضى.

[1], [2], [3], [4]