خراج تحت الجافية تحت الجافية وخراج فوق الجافية

الخراج الشوكي تحت الجافية وخراج فوق الجافية هو تراكم القيح في الفضاء تحت الجافية أو فوق الجافية التي تسبب ضغطا ميكانيكا للحبل الشوكي.

تحدث عادة خراجات الشوكي والجافية فوق الجافية في المناطق الصدرية والقطنية. عادة ما يكون من الممكن تحديد تركيز العدوى. قد يكون على مسافة (على سبيل المثال، التهاب الشغاف، دمل، خراج الأسنان) أو مجاورة (على سبيل المثال، التهاب العظم والنقي الشوكي، التقرحات، الخراج خلف الصفاق). يمكن أن تحدث بشكل عفوي ، وينتشر بشكل دموي ، وغالبا ما يكون نتيجة لإصابة المسالك البولية ، التي تنتشر إلى الفضاء فوق الجافية من خلال متشابكة من Butson. في معظم الأحيان ، يحدث الخراج فوق الجافية بعد عمل فعال على الحبل الشوكي ، بما في ذلك العمليات الجراحية والحصار العصبي فوق الجافية. تشير الأدبيات إلى أن إدخال المنشطات في الفضاء فوق الجافية يؤدي إلى كبت المناعة وزيادة في حدوث الخراجات فوق الجافية. على الرغم من الاحتمال النظري ، إلا أن الإحصائيات (نظراً لأن الآلاف من عمليات الحقن فوق الجافية تجرى في الجريدة الأمريكية اليومية) تترك هذا الرأي موضع شك. في حوالي 1/3 من الحالات ، لا يمكن تحديد السبب. يحدث الخراج الشوكي تحت الجافية و الشحمي فوق الجافية بسبب المكورات العنقودية الذهبية ، يليها بكتيريا E. Coli والنباتات اللاهوائية المختلطة. نادرا ، قد يكون السبب خراج السلي للمنطقة الصدرية (مرض بوت). يمكن أن تحدث في أي جزء من العمود الفقري والجمجمة.

تبدأ الأعراض بألم محلي أو الجذري، وآلام الظهر، آلام مع قرع، والتي وضعت تدريجيا حمى أكثر وضوحا الحالي عادة قد وضع ضغط الحبل الشوكي والجذور من ذيل الفرس، مما تسبب في شلل جزئي في الأطراف السفلية (ذيل الفرس متلازمة). يمكن للعجز العصبي التقدم لساعات وأيام. درجة حرارة الإحتباس الحراري والأعراض العامة ، بما في ذلك الشعور بالضيق وعدم وجود الشهية ، تتطور إلى إنتان حاد مع ارتفاع في درجة الحرارة وتصلب وقشعريرة. في هذه المرحلة ، يعاني المريض من عجز حركي وحساسي وأعراض في المثانة والأمعاء نتيجة لضغط الأعصاب. مع انتشار الخراج يحدث اضطرابات في الدورة الدموية للآفة في الحبل الشوكي الذي يؤدي إلى نقص التروية، وإذا لم يعالج - إلى أزمة قلبية وعجز عصبي لا رجعة فيه.

تم تأكيد التشخيص سريريًا من خلال ألم في الظهر ، أسوأ في وضع الاستلقاء ، شلل الساقين ، خلل في المستقيم والمثانة ، خاصة عند الدمج مع الحمى والعدوى. يتم تشخيصه عن طريق التصوير بالرنين المغناطيسي. من الضروري دراسة الثقافة البكتيرية من الدم والبؤر الالتهابية. هو بطلان البزل القطني ، لأنه يمكن أن يسبب الخراج مع زيادة في ضغط الحبل الشوكي. يشار إلى التصوير الشعاعي الروتيني ، لكنه يكشف عن التهاب العظم والنقي في فقط 1/3 من المرضى.

يجب على جميع المرضى الذين يشتبه في خراجهم فوق الجافية الخضوع لاختبارات مخبرية ، بما في ذلك فحص الدم العام ، ESR ، الكيمياء الحيوية للدم. أيضا ، في جميع المرضى الذين يعانون من خراج ما قبل الجافية ، يجب أن تؤخذ ثقافة الدم والبول لبدء العلاج بالمضادات الحيوية على الفور حتى اكتمال الفحص. فمن الضروري لصب جرام والحصول على ثقافة ، ولكن لا تأخير العلاج بالمضادات الحيوية حتى يتم الحصول على هذه النتائج.

إن البدء السريع للعلاج أمر ضروري لمنع مثل هذه العواقب مثل العجز العصبي أو الموت الذي لا رجعة فيه. علاج الخراج فوق الجافية له غرضان: علاج العدوى بالمضادات الحيوية واستنزاف الخراج للحد من ضغط الهياكل العصبية. بما أن معظم حالات الخراج فوق الجافية ناجمة عن المكورات العنقودية الذهبية ، فإن العلاج بالمضادات الحيوية ، مثل الفانكومايسين ، الذي يؤثر على عدوى المكورات العنقودية ، يجب أن يبدأ فورًا بعد أخذ الدم والبول. يمكن تصحيح العلاج بالمضادات الحيوية مع الأخذ بعين الاعتبار نتائج الثقافة والحساسية. كما ذكر ، لا تؤخر بداية العلاج بالمضادات الحيوية حتى يتم إجراء التشخيص النهائي إذا تم التعامل مع الخراج فوق الجافية على أنه تشخيص تفاضلي.

نادراً ما يكون إعطاء المضادات الحيوية فعالاً ، حتى لو تم التشخيص في بداية المرض ؛ لاستعادة فعالة يتطلب تصريف الخراج. عادة ما يتم إجراء صرف الخراج فوق الجافية عن طريق استئصال الصفيحة الفقرية وإخلاء المحتويات. في الآونة الأخيرة ، نجح أطباء الأشعة جراح في استنزاف الخراج فوق الجافية عن طريق الجلد ، وذلك باستخدام القسطرة الصرف تحت سيطرة CT والتصوير بالرنين المغناطيسي. إن CT و MRI مفيدان في المستقبل عند حل هذه العملية ؛ يجب تكرار المسح على الفور عند أول علامة على ضعف الحالة العصبية للمريض.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

التشخيص التفريقي

ينبغي الاشتباه في تشخيص خراج فوق الجافية واستبعادها في جميع المرضى الذين يعانون من آلام الظهر والحمى ، وخاصة إذا خضع المريض لجراحة العمود الفقري أو حصار فوق الجافية للتخدير الجراحي أو السيطرة على الألم. وتشمل الحالات المرضية الأخرى التي ينبغي النظر في التشخيص التفريقي الحبل السليم الشوكي (المزيل للمرض، تكهف النخاع) مرض، وغيرها من العمليات التي يمكن أن تؤدي إلى ضغط على جذور الأعصاب الناتج الحبل الشوكي والأماكن (الورم النقيلي، باغيت والمرض الورم العصبي الليفي). القاعدة العامة هي أنه ، من دون إصابة مصاحبة ، لا يصاحب أي من هذه الأمراض عادة حمى ، فقط ألم في الظهر.

الفشل في تشخيص الخراج فوق الجافية بسرعة وشفافية يمكن أن يؤدي إلى كارثة لكل من الطبيب والمريض.

يمكن أن يؤدي ظهور أعراض عجز عصبي مرتبط بخراج فوق الجافية إلى إلهام الطبيب بشعور من الأمان ، والذي بدوره يمكن أن يسبب ضررًا لا يمكن إصلاحه للمريض. إذا كنت تشك في وجود خراج أو سبب آخر لضغط الحبل الشوكي ، يجب عليك اتباع الخوارزمية التالية:

• جمع فوري للدم والبول للثقافة
• البدء الفوري للعلاج بجرعات عالية من المضادات الحيوية ، والتي تغطي مجموعة من المكورات العنقودية الذهبية
• التكليف الفوري لتقنيات التصوير المتاحة (التصوير بالرنين المغناطيسي ، التصوير المقطعي المحوسب ، تصوير النخاع) التي يمكن أن تؤكد وجود ضغط الحبل الشوكي (الورم ، الخراج)
• في حالة عدم وجود أحد التدابير المذكورة أعلاه ، يجب نقل المريض على الفور إلى مركز متخصص للغاية
• تكرار الدراسة والاستشارة الجراحية مع أي تدهور في الحالة العصبية للمريض

التأخير في جعل التشخيص يضع المريض والطبيب في خطر كبير من نتيجة غير مواتية. يجب على الطبيب أن يفترض في جميع المرضى الذين يعانون من آلام الظهر والحمى لتشخيص خراج فوق الجافية حتى يتم تأكيد تشخيص آخر وعلاجه وفقًا لذلك. الثقة الزائدة في نتيجة واحدة سلبية أو مشكوك فيها من طريقة تصور هو خطأ. وتظهر CT و MRI مع أي تدهور في الحالة العصبية للمريض.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]