Trabeculectomy وعلاج الجلوكوما

غالبًا ما يتم إجراء عملية جراحية لتخفيض الضغط داخل العين لدى مرضى الجلوكوما. يقلل استئصال التربيق من الضغط داخل العين ، لأنه أثناء العملية يخلق ناسورًا بين الأجزاء الداخلية للعين ومساحة دون الالتحام مع تكوين وسادة ترشيح.

ذكرت كيرنز عن العمليات الأولى في عام 1968. وهناك عدد من التقنيات الحالية تسمح بإنشاء وصيانة منصات الترشيح في حالة عمل ، وتجنب المضاعفات.

وصف trabeculectomy

حاليًا ، يتم استخدام أي نوع من أنواع التخدير الناحي (retrobulbar ، أو peribulbar ، أو إعطاء مخدر تحت كبسولة tenon). ربما تخدير موضعي باستخدام هلام يدوكائين 2 ٪ ، 0.1 مل محلول يدوكائين 1 ٪ داخل الكاميرا ومحلول يدوكائين 0.5 مل 1 ٪ دون الالتصاقي من الربع العلوي الصدغي وذلك لتشكيل وسادة الملتحمة على العضلة المستقيمة العلوية.

يتم إجراء استئصال التربيقية بشكل أفضل في الطرف العلوي ، حيث إن منصات الترشيح المنخفضة ترتبط بزيادة خطر الإصابة بمضاعفات معدية. يمكن تدوير مقلة العين للأسفل باستخدام خيوط الجر المستقيمة العلوية (الحرير الأسود 4-0 أو 5-0) أو خيوط الجر القرنية (حرير أسود 7-0 أو 8-0 أو vicryl على الإبرة الأذينية).

يتم تشكيل رفرف الملتحمة مع القاعدة إلى الحافلة أو القوس بمساعدة مقص Vescott وملقط تشريحي (بدون أسنان). يفضل استخدام رفرف ذو قاعدة على القوس في الحالات التي يكون فيها الطرف بالفعل بها ندوب من العمليات السابقة ؛ مثل هذا رفرف من المرجح أن تترافق مع منصات الكيسي. عند تشكيل رفرف مع قاعدة للأطراف ، يتم إجراء شق الملتحمة من 8 إلى 10 مم خلف الحافة. يجب تمديد شق الملتحمة وكبسولة لسان حوالي 8-12 ملم. ثم يتم تعبئة رفرف الأمامي من أجل فتح أخدود الجذر. عند إنشاء قاعدة رفرف للقبو ، يتم فصل الملتحمة وكبسولة لسان. يكفي لجعل الصفاق الحوفي لمدة ساعتين تقريبًا (6-8 ملم). أداء الخلفي تشريح حادة.

يجب أن يغطى رفرف الصلبة بالكامل الناسور المتشكل في الصلبة لتوفير مقاومة للتدفق الخارجي للرطوبة. سوف يتدفق السائل حول رفرف الصلبة.

من المحتمل أن يكون للاختلافات في شكل وحجم اللوحات الصلبة تأثير ضئيل على نتائج الجراحة. يجب أن يتراوح سمك الغطاء من نصف إلى ثلثي سمك الصلبة. من المهم أن تشريح رفرف في الاتجاه الأمامي (حوالي 1 ملم من القرنية) من أجل التأكد من أن الناسور يصل إلى حفز الصلبة والجسم الهدبي. قبل فتح مقلة العين ، يتم إجراء بزل القرنية بإبرة من عيار 30 أو 27G أو بشفرة حادة مدببة. ثم يتم قطع كتلة الأنسجة في منطقة تقاطع القرنية.

أولاً ، مع وجود شفرة حادة أو مشرط يصنع شقين شعاعيين ، بدءًا من القرنية الشفافة ، يمتدان إلى الوراء حوالي 1-1.5 مم. متباعدة التخفيضات شعاعي أدلى حوالي 2 مم. لتوصيلها ، استخدم الشفرة أو مقصات Baths ، وبالتالي فصل الغطاء المستطيل من القماش. هناك طريقة أخرى تتضمن شق القرنية الأمامي بالتوازي مع الحافلة وعمودي على محور العين ، مما يتيح لك الوصول إلى الغرفة الأمامية. لاستئصال الأنسجة ، استخدم لكمة Kelly أو Gass.

عند إجراء عملية استئصال القزحية ، يجب تجنب الأضرار التي لحقت بجذر القزحية والجسم الهدبي ، وكذلك النزيف. يتم خياطة رفرف الصلبة أولاً بخيطين منقطين متقاطعتين مع 10-0 نايلون (في حالة رفرف مستطيل) أو خياطة واحدة (إذا كان الطي المثلث).

تستخدم عقدة الانزلاق لتحقيق ضيق من رفرف الصلبة والتدفق الخارجي الطبيعي للرطوبة. يمكن استخدام طبقات إضافية للتحكم بشكل أفضل في تدفق السائل. بعد خياطة رفرف الصلبة ، يتم ملء الغرفة الأمامية من خلال بزل ، التدفق الخارجي يدور حول رفرف. إذا بدا التدفق الخارجي مفرطًا أو انخفض عمق الغرفة الأمامية ، فإن العقد المنزلق تشد أو تفرض طبقات إضافية. إذا كانت الرطوبة لا تتدفق عبر رفرف الصلبة ، فيمكن للجراح تخفيف العقدة المنزلقة أو غرزة ضيقة ، مما يسمح لبعضها بالرحيل.

يمكننا تخفيف طبقات. يمكن بسهولة إزالة الغرز المخففة التي تمت إزالتها إلى الخارج ، فهي فعالة في حالات الملتحمة الملتهبة أو النزفية أو كبسولة لسان الثخانة.

مع رفرف ذو قاعدة على الطرف ، يتم خياطة الملتحمة بخيط مستمر مزدوج أو بسيط مع خيوط قابلة للامتصاص 8-0 أو 9-0 أو 10-0 نايلون. يفضل العديد من الجراحين استخدام الإبر المستديرة. مع وجود قاعدة رفرف للقوس ، من الضروري إنشاء مفصل قرني ملتحمة كثيف. للقيام بذلك ، يمكنك استخدام اثنين من الغرز مع 10-0 نايلون أو غرزة فراش على طول حواف شق.

بعد إغلاق الجرح ، تمتلئ الغرفة الأمامية بمحلول ملح متوازن من خلال البزل باستخدام قنية 30G لرفع وسادة الملتحمة وتقييم التسرب. في منطقة القوس السفلي يمكن أن تدخل الأدوية المضادة للبكتيريا والسكريات القشرية. يتم تطبيق التصحيح العين بشكل فردي ، وهذا يتوقف على رؤية المريض وطريقة التخدير المستخدمة.

[1], [2], [3], [4], [5]

استخدام أثناء العملية لمضادات الأيض

للحد من التليف تحت الملتحمة ما بعد الجراحة ، وهو أمر مهم بشكل خاص في خطر كبير لعملية جراحية غير ناجحة. يتم استخدام mitomycin-C و 5 فلورويوراسيل. يرتبط استخدام مضادات الأيض بنجاح كبير ، وبنسبة عالية من المضاعفات في استئصال التربيق الأولي والعمليات عالية الخطورة. يجب مراعاة نسبة المخاطرة / الفائدة لكل مريض على حدة.

يتم تطبيق Mitomycin-C (محلول 0.2-0.5 ملغ / مل) أو 5 فلورويوراسيل (محلول 50 ملغ / مل) لمدة 1-5 دقائق مع إسفنجة السليلوز المنقوعة في محلول الدواء. يوجد الإسفنج بأكمله أو قطعة منه بالحجم المطلوب فوق الأسقفية. فمن الممكن تطبيق الدواء تحت رفرف الصلبة. يتم طرح طبقة لسان الملتحمة على الاسفنجة لتجنب ملامسة الميتوميسين مع حواف الجرح. بعد التطبيق ، تتم إزالة الإسفنج ، ويتم غسل المنطقة بالكامل بمحلول ملح متوازن. يتم استبدال الأجهزة البلاستيكية التي تجمع مائع التدفق والتخلص منها وفقًا لقواعد التخلص من النفايات السامة.

[6], [7], [8], [9], [10]

رعاية ما بعد الجراحة

تم إلغاء التركيبات المحلية للجلوكوكورتيكويدات (محلول بريدنيزون 1٪ 4 مرات في اليوم) تدريجياً بعد 6-8 أسابيع. يستخدم بعض الأطباء الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية (2-4 مرات في اليوم لمدة شهر واحد). يجب أن يكون تعيين الأدوية المضادة للبكتيريا في غضون 1-2 أسابيع بعد الجراحة. في فترة ما بعد الجراحة ، يتم استخدام العقاقير الهلامية بشكل فردي في المرضى الذين يعانون من الغرفة الأمامية الضحلة أو التهاب شديد.

مع احتمالية عالية لتطوير المضاعفات المبكرة (منصات الترشيح الوعائية والمكثفة) ، يوصى بإجراء تطبيقات تحت الملتحمة المتكررة ل 5 فلورويوراسيل (5 ملغ في 0.1 مل من المحلول) خلال الأسابيع 2-3 الأولى.

يمكن أن يكون ضغط الإصبع على مقلة العين في الجزء السفلي من الصلبة أو القرنية من خلال الجفن السفلي المغلق ، وكذلك ضغط نقطة على حافة رفرف الصلبة مع مسحة القطن المبللة مفيدة لرفع منصات الترشيح وتقليل الضغط داخل العين في فترة ما بعد الجراحة المبكرة ، خاصة بعد تحلل الليزر في الغرز.

يعد تحلل الغرز وإزالة خيوط التخفيف أمرًا ضروريًا للضغط المرتفع داخل العين ولوحة الترشيح المسطحة والغرفة الأمامية العميقة. قبل إجراء مراقبة بالليزر ، من الضروري إجراء مناظير للتأكد من أن فتح تصلب الأنسجة مفتوح وأنه لا يوجد أي نسيج أو جلطة دموية في تجويفه. يجب إجراء تحلل الغرز وإزالة غرز الارتخاء في الأسابيع 2-3 الأولى بعد الجراحة ، وقد تكون النتيجة ناجحة ، حتى بعد شهر من الجراحة لتلقي ميتوميسين- C.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

مضاعفات trabeculectomy

تعقيد	علاج
الثقوب الملتحمة	Kissetny التماس الخيط 10-0 أو 11-0 على إبرة ("الأوعية الدموية")
الترشيح المبكر	إذا كانت الحجرة الأمامية ضحلة أو مسطحة ، ولكن لا يوجد أي تلامس للعدسة مع القرنية ، فاستخدم المستحضرات الهلامية ، وخفّض الحمل وتجنب أخذ فالسالفا. إذا كان هناك اتصال بين العدسة والقرنية ، فمن الضروري إجراء إصلاح عاجل للغرفة الأمامية. نعلق غرز رفرف الصلبة
الانصباب المشيمية (انفصال المشيمية)	الملاحظة ، العقاقير الهلامية ، جلايكورتيكود. يشار إلى التصريف بانصباب غزير ، يرتبط بغرفة خارجية ضحلة.
نزف فوق الحلق
أثناء العملية	محاولة للعين وملء بلطف المشيمية هبوط. مانيتول وريدي وأسيتازولاميد.
بعد عملية جراحية	الملاحظة ، السيطرة على ضغط العين والألم. يظهر التصريف بعد 7-10 أيام في حالات استمرار الغرفة الأمامية الضحلة والألم الذي لا يطاق
اتجاه التدفق غير صحيح	العلاج الأولي للعقاقير - الأدوية السيكلوبولوجية الموضعية بشكل مكثف والمعدة للبول ، المثبطات السائلة المحلية والشفوية ومدرات البول التناضحية. في عيون كاذبة - بضع الهيالويد مع ليزر النيوديميوم YIG أو استئصال الزجاجية الأمامي من خلال الغرفة الأمامية في عيون phakic - استحلاب العدسة و استئصال الزجاجية الأمامي. استئصال الزجاجية من خلال بارس بلانا
منصات التغليف	الملاحظة الأولى. المكثفات السوائل في ارتفاع ضغط العين. النظر في إمكانية استخدام 5 فلورويوراسيل أو المراجعة الجراحية
منصات الترشيح الناسور في وقت متأخر	في حالة حدوث تسربات صغيرة ، مراقبة واستخدام الأدوية المضادة للبكتيريا المحلية. إذا طال أمد التسرب - المراجعة الجراحية (رأب الملتحمة)
انخفاض ضغط الدم المزمن	مع اعتلال البقعة وفقدان الرؤية - الدم دون الملتحمة أو المراجعة الجراحية للرفرفة الصلبة
منصات ترشيح التهاب ، التهاب باطن المقلة	منصات العدوى دون تدخل الهياكل داخل العين - العلاج المكثف للأدوية المضادة للبكتيريا القوية مع مجموعة واسعة من العمل. منصات العدوى مع رد الفعل الخلوي المعتدل للجزء الأمامي - العلاج الموضعي المكثف مع أدوية مضادة للجراثيم قوية. وسادات العدوى ذات الاستجابة الخلوية الواضحة للجزء الأمامي أو تورط الجسم الزجاجي: أخذ عينات من الجسم الزجاجي وإدخال الأدوية المضادة للبكتيريا داخل الجسم

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]