احتشاء عضلة القلب: العلاج

يهدف علاج احتشاء عضلة القلب إلى الحد من الضرر ، باستثناء نقص التروية ، والحد من منطقة الاحتشاء ، والحد من العبء على القلب ومنع أو علاج المضاعفات. احتشاء عضلة القلب - حالة طبية طارئة ، والنتيجة تعتمد إلى حد كبير على سرعة التشخيص والعلاج.

يتم تنفيذ علاج احتشاء عضلة القلب في وقت واحد مع التشخيص. فمن الضروري توفير الوصول الوريدي الموثوق ، وإعطاء الأكسجين المريض (عادة 2 ليتر من خلال قسطرة الأنف) والبدء في رصد ECG في واحدة من الرصاص. الأنشطة قبل دخول المستشفى أثناء حالة الطوارئ (بما في ذلك ECG، ومضغ الاسبرين، الجلطات في وقت مبكر، التي قدمت في أقرب فرصة ممكنة، ونقل إلى المستشفى المناسب) قد يقلل من خطر الإصابة بالأمراض والوفيات.

النتائج الأولية للدراسة من علامات القلب تساعد في تحديد المرضى منخفضة المخاطر مع متلازمة الشريان التاجي الحادة يشتبه (على سبيل المثال، المرضى الذين يعانون من علامات القلب سلبية في البداية وبيانات ECG)، والتي يمكن في المستشفى في قسم للمراقبة على مدار 24 ساعة ومركز القلب. يجب إحالة المرضى الذين يعانون من مخاطر أعلى إلى قسم مع إمكانية المراقبة أو وحدة الإنعاش القلبي المتخصصة. هناك العديد من المقاييس المقبولة عمومًا لتقسيم المخاطر. مقياس الخطر لجلطات الدم خلال احتشاء عضلة القلب هو على الأرجح الأكثر شيوعًا. المرضى الذين يشتبه في HSTHM والمخاطر المتوسطة أو العالية يجب إدخالهم إلى المستشفى في قسم أمراض القلب. تتم إحالة المرضى الذين يعانون من STHM إلى OKP المتخصص.

من حيث المراقبة الروتينية طويلة المدى ، فإن معدل ضربات القلب ومعدل ضربات القلب وبيانات تخطيط القلب في عملية واحدة هي مؤشرات. ومع ذلك ، يوصي بعض الأطباء بالمراقبة الروتينية لبيانات تخطيط القلب في العديد من العملاء المحتملين من خلال تسجيل ST- مستمر ، والذي يسمح بمتابعة التغييرات المؤقتة في هذه الشريحة. هذه الأعراض ، حتى في المرضى الذين لا يشتكون ، تشير إلى نقص التروية وتساعد على تحديد المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية والذين قد يحتاجون إلى تشخيص وعلاج أكثر فاعلية.

الممرضات المؤهلات قادرة على التعرف على حدوث اضطرابات نظم القلب وفقا لبيانات ECG والبدء في العلاج وفقا للبروتوكول المناسب. يجب أن يكون جميع الموظفين قادرين على القيام بأنشطة تمارين القلب.

كما يجب أيضًا علاج الأمراض المصاحبة (مثل الأنيميا وفشل القلب).

يجب أن يكون الجناح المخصص لمثل هؤلاء المرضى هادئًا ، ويفضل أن يكون مع غرف فردية ؛ من الضروري ضمان السرية في تنفيذ المراقبة. عادةً ما تكون الزيارات والمكالمات الهاتفية لأفراد العائلة محدودة خلال الأيام القليلة الأولى. يساعد وجود ساعات الحائط والتقويمات والنوافذ المريض على التنقل ومنع الشعور بالعزلة وكذلك توفر الإذاعة والتلفزيون والصحف.

مطلوب الراحة في الفراش صارمة في ال 24 ساعة الأولى. وفي المرضى اليوم الأول من دون مضاعفات (على سبيل المثال، عدم الاستقرار الدورة الدموية، نقص التروية المستمر)، فضلا عن أولئك الذين تعافى بنجاح وصول الدم الى عضلة القلب باستخدام وكلاء فيبرين أو NOVA، ويمكن الجلوس على الكرسي، لبدء ممارسة سلبية، و لاستخدام منضدة. قريباً ، يسمحون بالمشي إلى المرحاض والقيام بعمل مريح مع الوثائق. في حالة انتعاش غير الفعال للإمدادات الدم أو وجود مضاعفات ويشرع المريض الراحة في الفراش أطول، ومع ذلك، وأنهم (وخاصة كبار السن) يجب أن تبدأ في التحرك في أقرب وقت ممكن. الراحة في الفراش لفترات طويلة يؤدي إلى فقدان سريع للقدرات البدنية مع تطور انخفاض ضغط الدم الانتصابي، وانخفاض الأداء، وزيادة معدل ضربات القلب أثناء ممارسة الرياضة وزيادة خطر الاصابة بتجلط الأوردة العميقة. كما أن الراحة الطويلة في السرير تزيد من الشعور بالاكتئاب والعجز.

القلق والتغيرات المزاجية والمواقف السلبية شائعة جدا. في كثير من الأحيان ، في مثل هذه الحالات ، تعيين المهدئات الخفيفة (عادة البنزوديازيبينات) ، ولكن العديد من الخبراء يعتقدون أن مثل هذه الأدوية نادرا ما تكون هناك حاجة إليها.

يتطور الاكتئاب أكثر في اليوم الثالث للمرض و (تقريبا في جميع المرضى) أثناء الشفاء. في نهاية المرحلة الحادة من المرض ، فإن المهمة الأهم هي في الغالب إزالة المريض من الاكتئاب ، وإعادة تأهيل وتنفيذ برامج وقائية طويلة الأجل. إصرار المفرط على عطلة في السرير، والخمول، ويؤكد خطورة المرض تعزز الاكتئاب، لذلك يجب تشجيع المرضى على الجلوس، والخروج من السرير وبدء ممارسة النشاط البدني متاح في أقرب وقت ممكن. مع المريض تحتاج إلى التحدث بالتفصيل عن مظاهر المرض والتشخيص وبرنامج إعادة التأهيل الفردية.

من المهم الحفاظ على الأداء الطبيعي للأمعاء عن طريق وصف أدوية مسهلة (على سبيل المثال ، بيساكوديل) لمنع الإمساك. غالباً ما يكون لدى كبار السن تأخر في البول ، خاصة بعد عدة أيام من الراحة في الفراش أو ضد تعيين الأتروبين. في بعض الأحيان قد تحتاج إلى تثبيت قسطرة ، ولكن في كثير من الأحيان يتم حل الشرط من قبل نفسك ، عندما يرتفع المريض أو يجلس على المرحاض.

بما أن التدخين في المستشفى محظور ، يمكن أن يساعد البقاء في المستشفى على التوقف عن التدخين. يجب على جميع الحاضرين ضبط المريض باستمرار لإكمال الإقلاع.

على الرغم من حقيقة أن جميع المرضى تقريبا في حالة حادة يعانون من ضعف في الشهية ، فإن الطعام اللذيذ بكمية صغيرة يحافظ على مزاج جيد. عادة ، يتم وصف نظام غذائي خفيف (من 1500 إلى 1800 كيلو كالوري / يوم) مع انخفاض في كمية الصوديوم إلى 2-3 غرام ، وفي الحالات التي لا توجد فيها علامات لقصور القلب ، لا يلزم تقييد الصوديوم بعد أول يومين أو ثلاثة أيام. يشرع المرضى اتباع نظام غذائي منخفض في الكوليسترول والدهون المشبعة من أجل تعليم المريض اتباع نظام غذائي صحي.

بما أن ألم الصدر المصاحب لاحتشاء عضلة القلب يختفي عادة في غضون 12 إلى 24 ساعة ، فإن أي ألم في الصدر يبقى لفترة أطول أو يظهر مرة أخرى هو مؤشر لفحص إضافي. يمكن أن تشير إلى مضاعفات مثل نقص التروية المستمرة ، التهاب التامور ، انسداد رئوي ، الالتهاب الرئوي ، التهاب المعدة أو القرحة.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

أدوية لاحتشاء عضلة القلب

عادة ، يتم استخدام الأدوية المضادة للصفيحات ومضادة للتجلط لمنع تشكيل جلطات الدم. في كثير من الأحيان إضافة الأدوية المضادة للالتهاب (مثل حاصرات بيتا ، النتروجليسرين عن طريق الوريد) ، وخاصة في تلك الحالات التي يستمر فيها ألم الصدر أو AH. أحيانًا توصف عوامل Fibrinolytic لـ STMM ، ولكنها تزيد من احتمالية التنبؤ بالذبحة الصدرية غير المستقرة أو HSTMM.

يمكن كبت الألم في الصدر عن طريق تعيين المورفين أو النتروجليسرين. المورفين عن طريق الوريد 2-4 ملغ مع إدارة المتكررة في 15 دقيقة إذا لزم الأمر فعالة جدا، ولكن يمكن أن تمنع التنفس، والحد من انقباض عضلة القلب، وهو عائي وريدي قوية. مع انخفاض ضغط الدم الشرياني وبطء القلب بعد استخدام المورفين يمكن خوضه من خلال الارتفاع السريع للأيدي. النتروجليسرين في البداية يعطى تحت اللسان ، ومن ثم ، إذا لزم الأمر ، تواصل حقنها عن طريق الوريد بالتنقيط.

عند دخول قسم القبول في معظم المرضى ، فإن ضغط الدم طبيعي أو يزيد قليلاً. خلال الساعات القليلة القادمة ، ينخفض ضغط الدم تدريجيًا. مع الأدوية التي استمرت لفترة طويلة وصفها الأدوية الخافضة للضغط. يفضل النتروجليسرين عن طريق الوريد: فهو يخفض ضغط الدم ويقلل من عبء العمل على القلب. إن انخفاض ضغط الدم الشرياني أو علامات الصدمة الأخرى هي أعراض مهددة ، يجب أن يتم قمعها بشكل مكثف عن طريق الحقن في الوريد من السوائل و (في بعض الأحيان) الأدوية المبطنة للأوعية.

العوامل المضادة للصفيحات

ومن أمثلة العوامل المضادة للصفيحات حمض أسيتيل الساليسيليك ، كلوبيدوقرل ، تيكلوبيدين ومثبطات IIb / IIIa لمستقبلات بروتين سكري. أولاً ، يتلقى جميع المرضى حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة 160-325 ميلي غرام (أقراص منتظمة ، وليس شكلاً سريع الذوبان) ، إذا لم تكن هناك موانع. ثم يوصف هذا الدواء لهم 81 ملغ مرة واحدة في اليوم لفترة طويلة. يمضغ الجهاز اللوحي قبل البلع يسرع من الامتصاص. يقلل حمض Acetylsalicylic من مخاطر الوفيات على المدى القصير والطويل. إذا كان لا يمكن وصف هذا الدواء ، يمكنك استخدام كلوبيدوجريل (75 ملغ مرة واحدة في اليوم) أو تيكلوبيدين (250 ملغ مرتين في اليوم). استبدل كلوبيدوجرل تيكلوبيدين إلى حد كبير ، حيث يوجد خطر حدوث العدلات عند وصف تيكلوبيدين ، لذلك من الضروري إجراء مراقبة منتظمة لعدد خلايا الدم البيضاء في الدم. ويصف المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية غير المستقرة أو HSTMM الذين لم يتم تحديد موعدهم للعلاج الجراحي المبكر حمض الصفصاف و clopidogrel في نفس الوقت لمدة شهر واحد على الأقل.

مثبطات بنك الاستثمار الدولي / الثالث ألف مضادات مستقبلات بروتين سكري (أبسيكسيماب، تروفيبان، eptifibatide) - عامل مضاد للصفيحات قوية، تدار عن طريق الوريد. في معظم الأحيان يتم استخدامها مع NOVA ، وخاصة عند تثبيت الدعامات. النتائج هي الأفضل إذا كانت تدار هذه الأدوية على الأقل 6 ساعات قبل NOVA. إذا تعمل NOVA مثبطات بنك الاستثمار الدولي / الثالث ألف بروتين سكري مستقبلات تعين المرضى ذات الخطورة العالية، ولا سيما مع زيادة كميات علامات القلب في المرضى الذين يعانون من أعراض مستمرة على الرغم من العلاج الطبي الكافي، أو مزيج من هذه العوامل. وتستمر إدارة هذه الأدوية لمدة 24 إلى 36 ساعة ويتم إجراء تصوير الأوعية قبل نهاية وقت الإدارة. حاليا ، لا ينصح الاستخدام الروتيني من مثبطات مستقبلات البروتين السكري IIb / IIIa مع عوامل fibrinolytic.

[9], [10], [11]

الأدوية المضادة للتخثر (مضادات التخثر)

المنصوص عليها عادة منخفضة أشكال الوزن الجزيئي للهيبارين (LMWH) أو الهيبارين غير المجزأ، إذا لم يكن موانع (على سبيل المثال، نزيف نشط أو استخدام السابق الستربتوكيناز أو العاني streplazy). مع الذبحة الصدرية غير المستقرة و HSTMM ، يمكنك استخدام أي دواء. مع STMM ، يعتمد الاختيار على طريقة استعادة تدفق الدم لعضلة القلب. عند استخدام الهيبارين غير المجزأ يتطلب مراقبة تنشيط جزئي وقت تجلط الدم (APTT) لمدة 6 ساعات، ثم - كل ح 6 حتى يتجاوز 1.5-2 أضعاف الوقت المرجعية؛ عند تعيين LMWH ، ليس من الضروري إجراء دراسة لـ APTTV.

المتاحة في الولايات المتحدة fibrinolytic المخدرات

ميزة	ستربتوكيناز	Nistreplaza	Alteplase	Tenecteplase
جرعة للإعطاء عن طريق الوريد	1،5х10 6 وحدات لمدة 30-60 دقيقة	30 ملغ في 5 دقائق	15 ميلي غرام جرعة ، ثم 0.75 مجم / كجم خلال 30 دقيقة (50 ميلي غرام كحد أقصى) ، ثم 0.50 مجم / كجم لمدة 60 دقيقة (35 ميلي غرام كحد أقصى) إلى جرعة إجمالية 100 ميلي غرام	يحسب وزن بلعة الجسم مرة واحدة لمدة 5 ثوان: <60 كجم - 30 ميلي غرام ؛ 60-69 كجم -35 ملغ ؛ 70-79 كجم -40 ملغ ؛ 80-89 كجم -45 ملغ ؛ > 90 كجم - 50 ملغ
نصف عمر ، دقيقة	20	100	6	عمر النصف الأولي هو 20-24 دقيقة ؛ عمر النصف من المبلغ المتبقي هو 90-130 دقيقة
تفاعل تنافسي مع هيبارين الصوديوم	لا	لا	أن	أن
ردود الفعل التحسسية	أن أعرب	أن أعرب	نادرا باعتدال	نادرا باعتدال
تواتر نزيف داخل المخ ،٪	0.3	0.6	0.6	0،5-0،7
تواتر إعادة الاستقناء عضلة القلب في 90 دقيقة ، ٪	40	63	79	80
عدد الأرواح التي تم توفيرها لكل 100 مريض تم علاجها	2.5	2.5	3.5	3.5
قيمة الجرعة	غير مكلفة	غاليا	غالي جدا	غالي جدا

Enoxaparin الصوديوم - LMWH من الاختيار ، هو الأكثر فعالية في بداية مقدمة فور تسليم المريض إلى العيادة. الكالسيوم Nadroparin والصوديوم tepidarin هي أيضا فعالة. تتطلب خصائص هيرودين والبيفليرودين ، مضادات التخثر المباشرة الجديدة ، دراسة سريرية إضافية.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

حاصرات بيتا

لا توصف هذه الأدوية فقط إذا كان هناك موانع (مثل بطء القلب ، وحبس القلب ، وانخفاض ضغط الدم الشرياني أو الربو) ، وخاصة في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية.

يخفض b-adrenoblockers معدل ضربات القلب وضغط الدم والانقباض ، مما يقلل من عبء العمل على القلب والحاجة إلى الأكسجين. يحسن إعطاء الحقن الوريدي من b-adrenoblockers في الساعات القليلة الأولى من التشخيص ، ويقلل من حجم منطقة الاحتشاء ، وتكرار الانتكاسات ، وعدد الرجفان البطيني وخطر الوفاة. يحدد حجم منطقة الاحتشاء بشكل كبير وظيفة القلب بعد الشفاء.

أثناء العلاج مع b-adrenoblockers ، من الضروري مراقبة دقيقة لضغط الدم ومعدل ضربات القلب. مع تطور بطء القلب وانخفاض ضغط الدم الشرياني ، يتم تقليل الجرعة. يمكن القضاء تماما على الآثار الجانبية التي أعرب عنها عن طريق إدارة ناهض الأيزوبروتينول الأدرينالية at بجرعة 1-5 ميكروغرام / دقيقة.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

النترات

يصف بعض المرضى نترات - نتروجليسرين قصيرة المفعول لتقليل الحمل على القلب. هذا الدواء يوسع الأوردة والشرايين والشرايين ، والحد من قبل وبعد postnagruzku على البطين الأيسر. ونتيجة لذلك ، فإن الحاجة إلى عضلة القلب في الأكسجين تقل ، وبالتالي ، نقص التروية. ينصح بالنتروجليسرين الوريدي لأول 24-48 ساعة في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الذي يسبق احتشاء عضلة القلب واسعة النطاق ، وعدم الراحة المستمرة في الصدر ، أو ه. يمكن خفض ضغط الدم بمقدار 10-20 ملم زئبق. الحادي ، ولكن ليس أقل من 80-90 ملم زئبق. الفن. قد يشار إلى استخدام أطول للمرضى الذين يعانون من آلام في الصدر المتكررة أو احتقان مستمر في الرئتين. في المرضى المعرضين لمخاطر عالية ، فإن تناول النتروجليسرين في الساعات القليلة الأولى يسهم في تقليل منطقة الاحتشاء وخطر الموت على المدى القصير ، بل وربما البعيد. عادة لا يوصف النتروجليسرين للمرضى منخفضي المخاطر الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب غير معقدة.

أدوية أخرى

وقد تبين أن مثبطات ACE تقلل من خطر الوفيات في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب ، وخاصة مع احتشاء عضلة القلب الأمامي ، وفشل القلب أو عدم انتظام دقات القلب. ولوحظ التأثير الأكبر في المرضى المعرضين لأعلى المخاطر في الفترة المبكرة من الانتعاش. يتم وصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بعد 24 ساعة وبعد حدوث الخثرة. بسبب التأثير الإيجابي طويل المدى ، يمكن استخدامها لفترة طويلة.

يمكن أن تكون حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II بديلاً فعالاً للمرضى الذين لا يستطيعون تناول مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (على سبيل المثال ، بسبب السعال). حاليا ، لا تعتبر أدوية الخط الأول في علاج احتشاء عضلة القلب. موانع الاستعمال تشمل انخفاض ضغط الدم الشرياني والفشل الكلوي والتضيق الثنائي في الشرايين الكلوية والحساسية.

علاج الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب دون ارتفاع شريحة ST

تدار المواد الطبية كما هو موضح أعلاه. يمكنك استخدام LMWH أو الهيبارين غير المجزأ. يمكن لبعض المرضى أيضا أداء NOVA (في بعض الأحيان تحويل مسار الشريان التاجي). لا توصف أدوية Fibrinolytic للذبحة الصدرية غير المستقرة أو HSTHM ، لأن المخاطر تفوق الفائدة المحتملة.

جراحة عن طريق الجلد على الشرايين التاجية

عادة لا يوصف PTCA الطوارئ للذبحة الصدرية غير المستقرة أو HSTHM. ومع ذلك، سرعة تنفيذ الأوعية CHOVA (إن أمكن، خلال 72 ساعة بعد القبول) يظهر المرضى لمخاطر عالية، ولا سيما مع عدم استقرار الدورة الدموية، وارتفاع ملحوظ في علامات القلب أو كل من هذه المعايير، فضلا عن أولئك الذين احتفظوا أعراض وسط الجرعة القصوى العلاج. هذا التكتيك يحسن النتيجة ، خاصة عندما يتم استخدام مثبطات مستقبلات بروتين سكريبت IIb / IIIa. في المرضى الذين يعانون من المخاطر المتوسطة والمستمر عضلة القلب نقص تروية الأوعية المبكر هو مناسبة للكشف عن الآفات الطبيعة، وتقييم شدة وغيرها من التغييرات في وظيفة البطين الأيسر. وبالتالي ، يمكن توضيح الجدوى المحتملة لأداء NOVA أو CABG.

علاج الذبحة الصدرية غير المستقرة واحتشاء عضلة القلب مع ارتفاع شريحة ST

يتم إعطاء حمض أسيتيل الساليسيليك ، ب - adrenoblockers ونترات بنفس الطريقة كما هو موضح أعلاه. دائما تقريبا تطبيق الهيبارين الصوديوم أو LMWH ، واختيار الدواء يعتمد على خيار استعادة إمدادات الدم لعضلة القلب.

مع STMM ، الاستعادة السريعة لتدفق الدم إلى المنطقة المتضررة من عضلة القلب بسبب HOBA أو fibrinolysis يقلل بشكل كبير من خطر الوفاة. CABG في حالات الطوارئ هو أفضل وسيلة لحوالي 3-5 ٪ من المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي على نطاق واسع (التي تم تحديدها خلال تصوير الأوعية في حالات الطوارئ). وينبغي أيضا النظر في مسألة CABG في الحالات التي كانت ناجحة NOVA أو لا يمكن القيام بها (على سبيل المثال ، مع تشريح الشريان التاجي الحادة). شريطة أن الجراحين ذوي الخبرة أداء CABG مع STMM الحاد ، ومعدل الوفيات 4-12 ٪ وتكرار المرض في 20-43 ٪ من الحالات.

جراحة عن طريق الجلد على الشرايين التاجية

شريطة أن يكون احتشاء عضلة القلب في الساعات الثلاث الأولى بعد الولادة من قبل الموظفين ذوي الخبرة أكثر فاعلية من الجلطات ويعمل كخيار مفضل لاستعادة إمدادات الدم لعضلة القلب. ومع ذلك ، إذا كان تنفيذ NOVA ضمن هذه الفترة الزمنية أمرًا مستحيلاً أو هناك موانع لتطبيقه ، فيتم استخدام العلاج بالفيبرين عن طريق الوريد. في بعض الحالات مع إصدار "ضوء" من NOVA قبل أن يتم تنفيذ الخثرات. لا يعرف بعد الفاصل الزمني المحدد الذي من الضروري إجراء الخثرات قبل NOVA.

وتشمل مؤشرات لتأخر NOVA عدم الاستقرار الدورة الدموية، موانع لالجلطات، عدم انتظام ضربات القلب الخبيثة التي تتطلب زرع جهاز تنظيم ضربات القلب أو إعادة تقويم نظم القلب، كبار السن من 75 عاما. وتعتبر مسألة تنفيذ NOVA بعد الجلطات، وبعد 60 دقيقة أو أكثر بعد بدء الجلطات الحفاظ ألم في الصدر أو ارتفاع القطاعات على الكهربائي أو تكرارها، ولكن فقط إذا كان من الممكن إجراء NOVA في غضون 90 دقيقة بعد استئناف الأعراض. إذا لم تتوفر NOVA ، يمكن أن تتكرر الجلطات.

بعد HOBA ، خاصة إذا تم تركيب دعامة ، يتم عرض علاج إضافي بـ abciximab (مثبط ذو أولوية لمستقبلات glycoprotein IIb / IIIa) ، والذي يستمر من 18 إلى 24 ساعة.

Fibrinolytics (thrombolytics)

استعادة إمدادات الدم لعضلة القلب بسبب عمل أدوية التخثر تكون أكثر فعالية في الدقائق القليلة الأولى أو بعد ساعات من ظهور احتشاء عضلة القلب. في وقت سابق من ظهور الجلطات ، كان ذلك أفضل. الوقت المستهدف من الدخول إلى الدواء هو 30 إلى 60 دقيقة. يتم الحصول على أفضل النتائج في الساعات الثلاث الأولى ، ولكن يمكن أن تكون الأدوية فعالة لمدة تصل إلى 12 ساعة ، ومع ذلك ، فإن إدخال الفبرينوليك من قبل طاقم الإسعاف المدربين قبل دخول المستشفى يمكن أن يقلل من وقت العلاج ويحسنه أيضًا. عند استخدامها مع حامض الأسيتيل الساليسيليك ، تقلل الفبرينوليتك من الوفيات في المستشفى بنسبة 30-50٪ وتحسن وظيفة البطين.

معايير Electrocardiographic لالجلطات تشمل شريحة الارتفاع في اثنين أو أكثر يؤدي متجاورة أعراض نموذجية والحصار الأول ظهر الأيسر كتلة فرع حزمة، واحتشاء عضلة القلب الخلفي (عالية الأسنان R لوالاكتئاب V-شريحة في يؤدي V3 -V4، أكد ECG 15 يؤدي). في بعض المرضى، المرحلة الحادة من infarktf عضلة القلب قد شهد ظهور الأسنان العملاق T. هذه التغييرات هي لا تعتبر مؤشرات لالجلطات الطوارئ؛ يتم تكرار تخطيط القلب بعد 20-30 دقيقة لتحديد ما إذا كانت شريحة ST قد ارتفعت.

موانع مطلقة لالجلطات هي تسلخ الأبهر، نقلت التامور السكتة الدماغية النزفية (في أي وقت)، السكتة الدماغية خلال العام السابق، ونزيف داخلي نشط (ليس الحيض) والأورام داخل الجمجمة. تشمل موانع الاستعمال النسبية الضغط الشرياني أكثر من 180/110 ملم زئبق. الفن. (في الخلفية تلقى العلاج الخافضة للضغط)، والصدمات النفسية أو عملية جراحية كبرى في 4 أسابيع السابقة، قرحة هضمية نشطة، والحمل، أهبة النزفية، وحالة منع تخثر الدم (MHO> 2). المرضى الذين تلقوا streptokinase أو anestreplase ، لا يتم إعادة تعيين هذه الأدوية.

Tenteplase ، alteplase ، reteplase ، streptokinase و anestreplase (مجمع البلازمينوجين غير معقد) ، تدار عن طريق الوريد ، هي منشطات البلازمينوجين. يقوموا بتحويل البلازمينوجين ذو السلسلة المفردة إلى شريطة مزدوجة ، والتي لها نشاط فبريني. الأدوية لها خصائص مختلفة ونظم الجرعة.

أكثر tenecteplase الموصى بها و reteplase ، حيث يتم إعطاء tenecteplase مع بلعة واحدة لمدة 5 ثوان ، و reteplase - مع بلعة مزدوجة. انخفاض مدة مدة الإدارة يؤدي إلى انخفاض في عدد من الأخطاء مقارنة مع غيرها من fibrinolytics وجود نظام الجرعات أكثر تعقيدا. Tenecteplase ، مثل alteplase ، لديه خطر معتدل من نزيف داخل الجمجمة ، وهو معدل أعلى لاسترداد سالكية السفينة مقارنة مع غيرها من التخثرات ، ولكن لديهم تكلفة عالية. يخلق Reteplase أكبر خطر حدوث نزيف داخل المخ ، وتكرار استعادة نفاذية السفينة قابلة للمقارنة مع tenecteplase ، والتكلفة مرتفعة.

يمكن أن يسبب الستربتوكيناز تفاعلات حساسية ، خاصة إذا كان قد تم وصفه من قبل ، بالإضافة إلى أن وقت إدارته يكون من 30 إلى 60 دقيقة. ومع ذلك ، فإن هذا الدواء لديه مخاطر منخفضة من نزيف داخل الجمجمة وغير مكلفة نسبيا. يعطي Anistreplase مقارنة مع الستربتوكيناز نفس تكرار المضاعفات الأرجية ، وتكاليف أكثر قليلا ، ولكن يمكن أن تدار مع بلعة واحدة. لا يتطلب أي من هذه الأدوية ما يصاحب ذلك من إعطاء الهيبارين الصوديوم. تواتر استعادة نفاذية السفينة في كلا المستحضر أقل من غيرها من المنشطات للبلازمينوجين.

يتم إعطاء Alteplase في صيغة متسارعة أو عن طريق الحقن المستمر لمدة تصل إلى 90 دقيقة. إن الإدارة المشتركة لل alteplase بالإعطاء الوريدي لصوديوم الهيبارين يزيد من فعاليته ، وليس حساسية ، وله نسبة أعلى من نفاذية الأوعية الدموية مقارنة مع غيرها من الفيبرينوليك ، ولكنها مكلفة.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

مضادات التخثر

يوصف العلاج الوريدي للهيبارين غير المجزأ أو LMWH لجميع المرضى الذين يعانون من STMM ، باستثناء أولئك الذين يدارون ستربتوكيناز أو alteplase ، وإذا كان هناك موانع أخرى. في تعيين الهيبارين الصوديوم يتم تحديد APTT بعد 6 ساعات وأكثر كل 6 ساعات إلى زيادة في مؤشر 1.5-2 مرات مقارنة مع السيطرة. لا يتطلب LMWH تعريف APTT. يمكن أن تستمر إدارة مضاد التخثر لأكثر من 72 ساعة في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من مضاعفات الانسداد التجلطي.

LMWH الصوديوم enoxaparin المستخدمة مع tenecteplase له نفس فعالية الهيبارين غير المجزأ وغير مجد اقتصاديا. لم يتم تنفيذ دراسات كبيرة من الاستخدام المشترك للصوديوم enoxaparin مع alteplase ، reteplase أو CHOVA. يتم تنفيذ الحقن تحت الجلد الأول مباشرة بعد إعطاء الحقن في الوريد. يستمر العلاج تحت الجلد حتى إعادة التوعي أو التفريغ. في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا ، يزيد الاستخدام المشترك لصوديوم الإنيوكسبارين و Tenecteplase من خطر حدوث السكتات الدماغية النزفية. لهؤلاء المرضى ، يفضل استخدام الهيبارين غير المجزأ في جرعة محسوب وفقا لوزن الجسم للمريض.

لا ينصح حاليا باستخدام الهيبارين الصوديوم في الوريد مع الستربتوكيناز أو alteplase. لم يتم توضيح الفوائد المحتملة للإدارة تحت الجلد من الهيبارين الصوديوم بالمقارنة مع عدم وجود العلاج الخثرات. ومع ذلك، في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من الانسداد النظامية [على سبيل المثال، واسعة النطاق مع احتشاء عضلة القلب مسبق، فإن وجود خثرة في البطين الأيسر، الرجفان الأذيني (AF)] الصوديوم الهيبارين عن طريق الحقن يقلل من عدد من الأحداث الانصمام الخثاري الممكنة.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]