كيف يتم علاج الفشل الكلوي الحاد؟

يجب أن تبدأ التدابير العلاجية في قلة البول مع إدخال قسطرة للكشف عن انسداد المسالك البولية السفلى ، والتشخيص الراجع ، وجمع البول لتحليل ومراقبة البول. في حالة عدم وجود انسداد داخل القلب وأمراض القلب الخلقية كسبب لقصور البول ، فمن الضروري أن نشتبه في الفشل الكلوي الحاد السريري والبدء في إدخال السوائل.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

عينة مع حمولة الماء

إذا كنت تشك في وجود فشل كلوي حاد قبل الكلوي لدى الأطفال، ينبغي أن يبدأ العلاج في أقرب وقت ممكن، دون انتظار نتائج المختبر. لاسترداد أوصى BCC تحميل ضخ متساوي التوتر محلول كلوريد الصوديوم أو 5٪ محلول الجلوكوز في حجم 20 مل / كغ لمدة 2 ساعة. تحميل المذيبات بمثابة إجراء التشخيصية والعلاجية. عندما نقص حجم الدم - السبب الوحيد لoligoanuria لاحظ، إدرار البول تطبيع، وعادة في غضون ساعات قليلة. في غياب إدرار البول والحفاظ على نقص حجم الدم [الضغط الوريدي المركزي (CVP) أقل من 10-20 عمود الماء سم، انخفاض ضغط الدم، عدم انتظام دقات القلب] ينبغي أن يستمر العلاج التسريب باستخدام برنامج المسافر المتميز أو حل النشا في حجم 20 مل / كغ لمدة 2 ساعة. الزيادة في إدرار البول يشير إلى قلة البول الأولية. غياب إدرار البول عندما سوائية حجم الدم (ل18-24 ساعة) يشير إلى فشل كلوي حاد العضوية. يمكن إجراء علاج بالتسريب دون الرقابة السليمة وفي حجم كاف لخلفية Oostroy العضوية الفشل الكلوي تسبب الجسم السوائل الزائد (وذمة رئوية، المخ، ارتفاع ضغط الدم، وفشل القلب الاحتقاني).

ومن الضروري إجراء تصحيح في الوقت المناسب للاضطرابات السابقة في الحالات الحادة والتكتيكات الجراحية الكافية لأسباب ما بعد الضيق ، والحفاظ على معايير التوازن الطبيعي لاستكمال العمليات التعويضية في الكلى.

تأخر وصول المريض في المستشفى (في حين قلة البول وآزوتيمية أكثر من 24-48 ساعة) ويشهد على الأرجح خلال الأطفال، لا سيما القديمة منها، الكلوي الفشل الكلوي الحاد.

العلاج البديل الكلى

الدعامة الأساسية لعلاج المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد العضوية - الكلوي العلاج البديل، بما في ذلك غسيل الكلى على فترات متقطعة، ترشيح الدم، hemodiafiltration، وانخفاض تدفق تقنيات خارج الجسم مستمرة وغسيل الكلى البريتوني. العوامل الأكثر أهمية التي تؤثر على اختيار نوع غسيل الكلى هي مؤشرات لغسيل الكلى والحالة العامة للمريض.

المؤشرات المطلقة لبداية علاج غسيل الكلى هي الفشل الكلوي العضوي (الكلوي) ، وعلامة السريرية التي هي بولي.

مؤشرات لغسيل الكلى في حالات الطوارئ

• Anuria هو أكثر من 1 يوم.
• قلة البول ، معقدة:
  • hyperhydration مع وذمة رئوية و / أو قصور في الجهاز التنفسي ، وارتفاع ضغط الدم الشرياني غير المنضبط ؛
  • اضطرابات الجهاز العصبي المركزي.
  • فشل القلب
  • فرط بوتاسيوم الدم أكثر من 7.5 ملمول / لتر.
  • الحماض الاستقلابي اللا تعويضي (BE <12 ملمول / لتر)؛
  • زيادة في الكرياتينين أكثر من 120 μmol / يوم.
• الحاجة إلى التغذية الكافية مع قلة البول قليلة.

غسيل الكلى ضروري عندما لا يكون العلاج المحافظ قادراً على تصحيح هذه الاضطرابات.

ولذلك ، فإن قرار بدء عملية غسيل الكلى لا يعتمد كثيرا على معايير مثل اليوريا أو الكرياتينين البلازمي ، ولكن يعتمد في المقام الأول على الحالة العامة للمرضى ، مع الأخذ بعين الاعتبار المسار السريري للفشل الكلوي الحاد. هذه الأعراض لا تشير فقط إلى الحاجة إلى العلاج ببدائل الكلوي ، ولكن أكثر بمثابة إشارة لوقف العلاج بالتسريب المكثف وتحفيز إدرار البول ، لأن استمراره يمكن أن يهدد الحياة.

المبادئ الأساسية للعلاج والوقاية من الفشل الكلوي الحاد

• تحديد الأطفال المعرضين لخطر الإصابة بالفشل الكلوي الحاد، وتزويدهم كمية كافية من السوائل، القلب والأوعية الدموية والدعم التنفسي، وخلق مناخ الأمثل حول الطفل (الراحة الحرارية والأوكسجين).
• القضاء على أسباب انخفاض نضح الكلى - تطبيع من bcc ، ديناميكا الدم ، ومع قصور القلب الاحتقاني - إجراء الترشيح الفائق.
• في حالة عينة إيجابية مع حمولة سائلة (بمعنى ، مع زيادة في إدرار البول) ، واستمرار التدابير للتعويض عن نقص السوائل مع تقليل معدل التسريب تحت سيطرة CVP.
• عند علاج الرضع الخدج ، من الضروري اعتبار أن لديهم "مصالح" الدورة الدموية للكلية والدماغ هي عكس ذلك. التدابير العلاجية التي تهدف إلى تحسين التروية الكلوي (إدارة الدوبامين، زيادة سريعة في مخفية، حلول نقل الغروانية)، يمكن أن يؤدي إلى تمزق الأوعية الدموية في مصفوفة germenativnogo ونزيف في تجويف البطين الدماغ.
• يزداد غياب إدرار البول بعد حمل السائل في المولود ذي النتاج القلبي العادي ، وبالتالي ، يشير نضح الكلى الطبيعي إلى وجود تلف متني للكلى ، لذلك ، من الضروري غسيل الكلى.
• الحفاظ على توازن السوائل هو أساس علاج المريض في فترة ما قبل الغسيل الكلوي وعندما يكون من المستحيل إجراء ذلك. يجب خفض وزن المريض بنسبة 0.5-1 ٪ في اليوم (نتيجة لخسارة السعرات الحرارية ، وليس العلاج بالتسريب غير كافية).
• عند تقييم احتياجات الطفل في السائل ، من الضروري أن تأخذ في الاعتبار الخسائر الفسيولوجية ، والاحتياجات الأيضية والتوازن السائل السابق. يتم التحكم علاج بالتسريب بدقة لتحقيق سوائية حجم الدم، المعايير التي - CVP تطبيع ضغط الدم ومعدل ضربات القلب، والقضاء على جفاف الجلد والأغشية المخاطية والأنسجة وتطبيع الانتعاش تورم إدرار البول. في المستقبل ، يجب أن يكون تدفق السائل في المجموع مساويا للقيمة الزائدة والخسائر المقاسة (مع البول ، والبراز ، والصرف ، وما إلى ذلك). الخسائر غير المسجلة هي عادة 1/3 من طلب السوائل المقدرة ، ويمكن تحديدها بناء على احتياجات الطاقة ، على سبيل المثال ، 30-35 مل لكل 100 سعرة حرارية في اليوم. ومع ذلك ، فإن المرضى الذين يتلقون الهواء المرطب من خلال أنبوب التنبيب أو استنشاق البخار لديهم حاجة أقل للخسائر غير المعروفة. إذا كان المريض لديه درجة حرارة عالية أو يقع تحت سخان أو في كفيت ، فإن الخسائر غير المحسوبة ستكون أكبر بكثير من الخسائر المحسوبة.
• عندما تكون الحالة شديدة ، تتغير هذه العوامل بسرعة بالنسبة للأطفال حديثي الولادة ، الأمر الذي يتطلب مقاربة ديناميكية لعلاج التسريب. بعد إدخال حجم قاعدة السائل خلال 4-8 ساعات حسب طبيعة أمراض تقييم العلاج فعالية استنادا إلى مؤشرات إدرار البول، وتركيز البول والقياسات البيوكيميائية البول والدم، وتوازن السوائل وتقييم استجابة للعلاج، ويتم احتساب مزيد من حمولة السائل ل4- المقبل 8 ساعات ، مع الإدارة الصحيحة لحجم السائل المحقون ، يجب أن يظل مستوى الصوديوم في البلازما ثابتًا (130-145 مللي مول / لتر). فقدان الوزن السريع ، زيادة بلازما الصوديوم تدل على عدم كفاءة العلاج بالتسريب. إضافة الوزن في تركيبة مع انخفاض في مستوى بلازما الصوديوم يشير إلى زيادة في فرط الترطيب.
• تصحيح نقص في حجم انقطاع البول لازمة لتنفيذ بعناية فائقة، وتلك المكونات التي هي الأكثر وضوحا العجز (معبأة خلايا الدم الحمراء في فقر شديد - الهيموغلوبين <70 جم / لتر، في FFP DIC، وما إلى ذلك).
• ويرجع ذلك إلى كثير من الأحيان لوحظ في الفشل الكلوي الحاد، فرط بوتاسيوم الدم وينبغي أن نتذكر أن مستوى البوتاسيوم في البلازما ليست مقياس دقيق من البوتاسيوم في الجسم، وتفسير هذا المؤشر هو ممكن مع مراعاة CBS المريض فقط. وهكذا، فإن تركيز البلازما من البوتاسيوم، 7.5 مليمول / لتر أقل خطورة والحماض الأيضي (على سبيل المثال، في الرقم الهيدروجيني من 7.15 ومستوى البيكربونات 8 مليمول / لتر) من القلاء (على سبيل المثال، عند درجة الحموضة 7.4 وبيكربونات في 25mmol / ل).
• في الفشل الكلوي الحاد قد تتطور نقص صوديوم الدم والحماض الأيضي. الحد من كمية الصوديوم في الدم أقل من 130 مليمول / L هو عادة نتيجة للخسائر فادحة في الصوديوم أو ارتفاع فرط التميه، لذلك لا يظهر إدخال محلول الصوديوم المركز بسبب إمكانية زيادة حجم الأوعية الدموية، وتطوير ارتفاع ضغط الدم وقصور القلب الاحتقاني. الحماض الأيضي هو نتيجة حتمية لضعف وظائف الكلى بسبب التأخر في أيونات الهيدروجين ، الكبريتات ، الفوسفات. يمكن للآليات التنفسية عادة أن تعوض عن درجة سهلة من الحماض. في حالة ضعف القدرة على تعويض الجهاز التنفسي ، من الضروري إجراء علاج خاص لفشل الجهاز التنفسي.
• فشل القلب يعانون من قصور كلوي حاد يتطور بسبب الحمل الزائد أو التهاب عضلة القلب السمية ويسبب انخفاضا كبيرا في النتاج القلبي، كما هو مطلوب دعم مؤثر في التقلص العضلي أثناء الغسيل الكلوي والفترة interdialytic (الدوبامين، الدوبوتامين، ادرينالين هيدروكلوريد). ويمكن استخدام مدرات البول التقليدية لعلاج قصور القلب حتى مع فرط سوائل البدن ونقص حجم الدم انقطاع البول المناسب. يجوز تعيين جليكوسيدات القلب مع الأخذ في الاعتبار شدة الفشل الكلوي، ولكن فعاليتها هو عادة ما تكون منخفضة.
• ارتفاع ضغط الدم الشرياني يحدث عادة مع الفشل الكلوي الحاد ، وخاصة على خلفية التهاب كبيبات الكلى الحاد ومتلازمة انحلال الدم اليوريمي. الأدوية الرئيسية لعلاج ارتفاع ضغط الدم هي مثبطات ACE والأوعية الدموية الطرفية (hydralazine). إذا لزم الأمر، وأضيف إليها حاصرات قنوات الكالسيوم بطيئة، في حين أن زيادة فائدة في ضغط الدم الانبساطي (> 100 مم زئبق) إضافة بعقلانية بيتا أو حاصرات. عادة ما يمكن لمجموعة من هذه الأدوية تحقيق انخفاض في ضغط الدم في حالة عدم وجود وذمة. استحالة تحقيق التأثير هو مؤشر على إجراء الترشيح الفائق.

• تطوير فشل في الجهاز التنفسي في الأطفال الذين يعانون من اعتلال الدماغ من أصل مختلط (srednetyazholoy وأشكال حادة) مع اضطرابات موه الرأس ارتفاع ضغط الدم والمتشنجة المرتبطة يشير إلى الحاجة إلى التهوية الميكانيكية.
• غالبًا ما يؤدي فرط إفراز الأطفال المصابين بالفشل الكلوي الحاد إلى وذمة خلوية في الرئتين - "رئة صلبة" ، والتهوية أمر ضروري.
• في الأطفال الذين يعانون من متلازمة انحلال الدم اليوريمي ، يمكن أن يؤدي الجرح الصغيري لأغصان صغيرة من الشريان الرئوي إلى خلل في التهوية والتروية ، الأمر الذي يتطلب التهوية.
• تعتبر تغذية الأطفال الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد مشكلة بالغة الأهمية بسبب انتشار الهدم. هناك حاجة إلى كمية كافية من السعرات الحرارية لتعزيز الأيض الطاقة. في الوقت نفسه تقييد استقبال السوائل في المرضى الذين يعانون من قلة البول شديدة الحد من تناول السعرات الحرارية والمواد المغذية. الوريد من الأحماض الأمينية الأساسية (Aminosteril، أمين، neframina) والجلوكوز يؤدي إلى توازن النيتروجين إيجابية، وتحسين خدمات الإصلاح والصيانة وتقليل الوزن، والتخفيف من أعراض اليوريا اليوريمي في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد.
• تتناقص الحرائك الدوائية لجميع الأدوية التي يتم التخلص منها مع البول بشكل ملحوظ في المرحلة العصبية للفشل الكلوي الحاد ، والتي تحدد الحاجة إلى تغيرات الجرعة وتكرار إدارة الدواء. عندما يكون العلاج بالديلزة ضروريًا أيضًا لضبط جرعة تلك الأدوية القادرة على الاختراق من خلال غشاء الديالزر.
• يتم استخدام العلاج المضاد للبكتيريا للفشل الكلوي الحاد بحذر ، مع الأخذ بعين الاعتبار السمية الكلوية لمعظم المضادات الحيوية. في حالة فشل كلوي حاد مع الإنتان أو البكتيرية المضادات الحيوية جرعة العدوى ويتم اختيار مع مراعاة إزالة الكرياتينين الذاتية، اعتمادا على الانتماء الجماعي للدواء مضاد للجراثيم. هذه التوصيات يمكن أن تكون إرشادية فقط ويجب أن يتم اختيار الجرعات بشكل فردي ، لأن التخلص من الدم أثناء غسيل الكلى أو ترشيح الدم ليس مفهوما جيدا لجميع الأدوية ، وفي معظم الحالات لا تؤخذ في الاعتبار فروق تقنية الغسيل الكلوي. الوصفة الوقائية للمضادات الحيوية مقبولة في بداية الغسيل الكلوي البريتوني على خلفية مسار العدوى المعوية.

[7], [8]

تقييم فعالية علاج التهاب المفاصل لدى الأطفال

يشار إلى العلاج الفعال للفشل الكلوي الحاد من خلال استعادة إدرار البول ، وتطبيع مستويات منتجات الأيض النيتروجين ، والشوارد في الدم و CBS ، وغياب أو القضاء على المضاعفات ، وتحسين الحالة العامة للمرضى.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

الأخطاء الأكثر شيوعًا والمواعيد غير المعقولة

• تعيين الفوروسيميد على خلفية BCC غير المحصنة.
• زيادة مستمرة في جرعة الفوروسيميد في غياب التأثير.
• تعيين مانيتول.
• العلاج بالتسريب المكثف وغير المنضبط ضد oligoanuria.
• استمرار العلاج المحافظ في وجود مؤشرات لغسيل الكلى.
• استخدام حاصرات العقدية (بروميد الأزمتونيوم (البنتامين)) مع غرض خافض للضغط.

تشخيص الفشل الكلوي الحاد عند الأطفال

تعتمد نتائج الفشل الكلوي الحاد على العديد من العوامل. مهم جدا هو طبيعة المرض الأساسي. معدل الوفيات في الفشل الكلوي الحاد أعلى في الأطفال الذين خضعوا لجراحة في القلب ، مع تعفن الدم ، وفشل العديد من الأجهزة ، ومع بدء العلاج المتأخر (تصل إلى 50 ٪).

ارتفاع معدل الوفيات بين الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من قصور القلب الخلقي أو مع تطور غير طبيعي في الجهاز البولي ، وانخفاض في الأطفال الذين يعانون من ظروف عكسية ، مثل نقص الأكسجين أو الصدمة. من بين حديثي الولادة الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد ، أكثر من 40 ٪ قد انخفض GFR والخلل الأنبوبي. مع تشوهات المسالك البولية ، يزيد تواتر الخلل الكلوي المتبقي إلى 80 ٪.

أظهر عمل علماء التشريح أنه بعد الفشل الكلوي الحاد ، لا تحدث استعادة هيكلية كاملة للكلية ، وهناك دائما ثآليل من التغيرات المتصلبة. توقعات في neoliguricheskoy الفشل الكلوي الحاد هو عادة أفضل من الفشل الكلوي الحاد مع قلة البول: الاستعادة الكاملة لوظائف الكلى يحدث في أكثر من نصف المرضى، والباقي - تطوير التهاب الكلية الخلالي. الفشل الكلوي الحاد neoliguric ، على ما يبدو ، يعكس ضرر معتدل على الكلى. العلاج في الوقت المناسب مع غسيل الكلى بشكل كبير يحسن التكهن ويقلل من معدل الوفيات.