علاج الربو القصبي عند الأطفال

علاج الربو القصبي هو:

• القيام بأنشطة التخلص التي تهدف إلى تقليل أو إزالة آثار مسببات الحساسية المسببة.
• العلاج الدوائي.
• العلاج المناعي الخاص بالأليرجين.
• تدريب المرضى وعائلاتهم.

مؤشرات للدخول في المستشفى لعلاج الربو القصبي

• تفاقم حاد:
  • صعوبة في التنفس عند الراحة أو الإكراه أو رفض تناول الطعام عند الرضع أو الانفعالات أو النعاس أو الوعي المرتبك أو بطء القلب أو ضيق التنفس (أكثر من 30 دقيقة في الدقيقة) ؛
  • أزيز بصوت عال أو غيابهم ؛
  • معدل ضربات القلب (معدل ضربات القلب) أكثر من 120 في الدقيقة (عند الرضع أكثر من 160 في الدقيقة) ؛
  • PSV أقل من 60٪ من القيمة الفردية الصحيحة أو الأفضل ، حتى بعد المعالجة الأولية ؛
  • استنفاد الطفل.
• عدم وجود رد فعل واضح على قصبي سريع ومحفوظ لمدة لا تقل عن 3 ساعات.
• عدم وجود تحسن بعد بدء العلاج بالجلوكوكورتيكويدويدات لمدة 2-6 ساعات.
• مزيد من تدهور الحالة.
• تهدد الحياة من الربو القصبي في anamnesis أو دخول المستشفى في وحدة العناية المركزة ، التنبيب لتفاقم الربو القصبي.
• الإساءة الاجتماعية.

العلاج الدوائي للربو القصبي

هناك مجموعتان كبيرتان من العقاقير المستخدمة لعلاج الربو عند الأطفال:

• وسائل العلاج الأساسية (الداعمة ، المضادة للالتهابات) ؛
• أعراض.

تشمل الاستعدادات للمعالجة الأساسية للربو القصبي ما يلي:

• المستحضرات مع تأثير مضاد للالتهاب و / أو وقائية (السكرية ، أدوية antileukotriene ، cromones ، ومكافحة IgE napropaty) ؛
• موسعات القصبات طويلة المفعول (المفعول الطويل المدى بيتا 2-أدرينوميميتكس ، الاستعدادات الثيوفيلين مع الإطلاق البطيء).

تظهر أكبر فعالية سريرية وإمراضية في الوقت الحالي عند استخدام IGKS. تؤخذ جميع الاستعدادات للعلاج الأساسي المضاد للالتهابات يوميا ولوقت طويل. هذا المبدأ من استخدام العقاقير المضادة للالتهابات (الأساسية) يسمح لك لتحقيق السيطرة على المرض والحفاظ عليه على المستوى المناسب. وتجدر الإشارة إلى أن الترددات اللاسلكية لمعالجة قاعدة الربو عند الأطفال باستخدام المستحضرات التي تحتوي على جنبا إلى جنب IGCC (سالميتيرول + فلوتيكاسون (Seretid) وبوديزونيد + فورموتيرول (Symbicort)) مع 12 ساعة على حدة. يتم تسجيل نظام الجرعات مستقرة فقط. لا يسمح مخططات أخرى في الأطفال.

الوسائل التي تخفف من أعراض الربو القصبي:

• استنشاق beta2-adrenomimetics قصير المدى (موسعات القصبات الأكثر فعالية) ؛
• مضادات الكولين.
• الاستعدادات الفورية للثيوفيلين.
• قصيرة المدى بيتا 2-أدرينوميميتكس عن طريق الفم.

هذه الأدوية تسمى أيضا "الإسعافات الأولية". استخدامها ضروري للقضاء على انسداد الشعب الهوائية والأعراض الحادة المصاحبة (الصفير ، وضيق الصدر ، والسعال). ويسمى هذا النمط من استخدام المخدرات (أي فقط عندما تكون هناك حاجة للقضاء على أعراض الربو الناشئة) "وضع الطلب عند الطلب".

تدار الاستعدادات لعلاج الربو القصبي بطرق مختلفة: عن طريق الفم ، عن طريق الحقن وعن طريق الاستنشاق. هذا الأخير هو الأفضل. عند اختيار جهاز للاستنشاق ، تؤخذ في الاعتبار فعالية توصيل الدواء ، والتكلفة / الفعالية ، وسهولة الاستخدام ، وعمر المريض. يستخدم الأطفال ثلاثة أنواع من الأجهزة للاستنشاق: البخاخات وأجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة وأجهزة الاستنشاق بالمسحوق.

وسائل التوريد للربو القصبي (أولويات السن)

الوسائل	المجموعة العمرية الموصى بها	تعليقات
جهاز استنشاق الجرعات (DAD)	> 5سنوات	من الصعب تنسيق لحظة الإلهام والضغط على صمام البالون ، خاصة للأطفال. حوالي 80 ٪ من الجرعة تستقر في البلعوم ، من الضروري شطف الفم بعد كل استنشاق
DAI. تفعيلها من قبل الإلهام	> 5 سنوات	يشار إلى استخدام جهاز التسليم هذا للمرضى غير القادرين على تنسيق الإلهام والضغط على صمام DAI التقليدي. لا يمكن استخدامه مع أي فواصل موجودة بخلاف المحسن لهذا النوع من أجهزة الاستنشاق
مسحوق الاستنشاق	> 5سنوات	باستخدام تقنية الاستخدام المناسبة ، يمكن أن تكون فعالية الاستنشاق أعلى من استخدام DAI. من الضروري شطف التجويف الفموي بعد كل استخدام لتقليل الامتصاص الجهازي
هل	> 4 سنوات <4 سنوات عند تطبيقها قناع الوجه	يقلل استخدام الفاصل من ترسيب الدواء في البلعوم الفموي ، ويسمح باستخدام DAI بكفاءة أكبر ، في حالة وجود قناع (مكمل مع ساحب) ، يمكن استخدامه في الأطفال دون سن 4 سنوات
الغمامات	<2 سنوات المرضى من أي عمر لا يمكنهم استخدام فاصل أو قناع فاصل / وجه	وسيلة التوصيل المثالية للاستخدام في الأقسام المتخصصة ووحدات العناية المركزة ، وكذلك في الرعاية الطارئة ، حيث أن أقل جهد ممكن يتطلبه المريض والطبيب

الأدوية المضادة للالتهابات (الأساسية) لعلاج الربو القصبي

[1], [2], [3], [4], [5],

Glucocorticoids المستنشق والعوامل المدمجة التي تحتوي عليها

استنشاق الكورتيزون حاليا - الأدوية الأكثر فعالية للسيطرة على الربو، لذلك ينصح أنهم لعلاج الربو المستمر في أي شدة. في الأطفال في سن المدرسة دعم العلاج ICS يمكن السيطرة على أعراض الربو، والحد من وتيرة التفاقم والمستشفيات، وتعزيز نوعية الحياة، وتحسين وظيفة التنفس الخارجية، ويقلل من hyperreactivity الشعب الهوائية والشعب الهوائية تقليل أثناء ممارسة الرياضة. IGKS في الأطفال في سن ما قبل المدرسة. الذين يعانون من الربو القصبي ، يؤدي إلى تحسن كبير سريريا في هذه الحالة. بما في ذلك عشرات من السعال ليلا ونهارا ، والصفير والصفير عند التنفس ، والنشاط البدني ، واستخدام أدوية الطوارئ واستخدام موارد النظام الصحي. يستخدم بيكلوميثازون في الأطفال. فلوتيكاسون. بوديسونايد. إن استخدام هذه الأدوية في جرعات منخفضة آمن: فعند تعيين جرعات أعلى ، من الضروري تذكر إمكانية حدوث آثار جانبية. التمييز بين الجرعات المنخفضة والمتوسطة والعالية من الأدوية المستخدمة في العلاج الأساسي.

جرعات يومية متساوية محسوبة من جلايكورتيكويد الاستنشاق

المخدرات

جرعات يومية منخفضة ، ميكروغرام

متوسط الجرعات اليومية ، ميكروغرام

جرعات يومية عالية ، ميكروغرام

جرعات للأطفال دون سن 12 عامًا

بيكلوميثازون ديبروبيونات 1 '	100-200	> 200-400	> 400
بوديسونيد "	100-200	> 200-400	> 400
فلوتيكاسون	100-200	> 200-500	> 500

جرعات للأطفال فوق 12 سنة

بيكلوميثازون ديبروبيونات	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
بوديسونايد	200-400	> 400-800	> 800-1600
فلوتيكاسون	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGCC جزء من المخدرات جنبا إلى جنب في علاج الربو [سالميتيرول + فلوتيكاسون (Seretid) وفورموتيرول + بوديسونايد (Symbicort)]. وأظهر عدد كبير من الدراسات السريرية أن الجمع بين طويل المفعول beta2-منبهات والستيرويدات المستنشقة في جرعة منخفضة كان أكثر فعالية من زيادة الجرعة من هذا الأخير. الجمع بين العلاج من سالميتيرول وفلوتيكاسون (في الاستنشاق واحد) يساهم في تحسين السيطرة على الربو من طويل المفعول beta2-منبهات والستيرويدات المستنشقة في أجهزة الاستنشاق منفصلة. على خلفية سالميتيرول علاج طويل الأجل وفلوتيكاسون تقريبا كل مريض الثاني يمكن تحقيق السيطرة الكاملة على الربو (وفقا لهذه الدراسة، التي شملت المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 12 سنة وما فوق). هناك تحسن كبير في فعالية العلاج: ايندهوفن ، FEV1 ، وتيرة التفاقم ، ونوعية الحياة. في حال أن استخدام جرعات منخفضة من IHKS لدى الأطفال لا يسمح بتحقيق السيطرة على الربو القصبي. أوصى بالانتقال لاستخدام دواء تركيبي ، والذي يمكن أن يكون بديلاً جيدًا لزيادة جرعة IGKS. وقد ظهر ذلك في تجربة مستقبلية جديدة متعددة المراكز ، مزدوجة التعمية ، معشاة في مجموعات متوازية من 12 أسبوعًا. التي قارنت فعالية من مزيج من سالميتيرول وفلوتيكاسون 50/100 جرعة ميكروغرام 2 مرات في اليوم، أعلى جرعة 2 مرات من بروبيونات فلوتيكاسون (200 ملغ 2 مرات في اليوم للأطفال 4-11 سنة 303 مع أعراض الربو المستمرة على الرغم من العلاج السابقة جرعات منخفضة من IGKS). وقد تبين أن الاستخدام المنتظم لمجموعة من فلوتيكاسون / سالميتيرول (Seretide) يمنع الأعراض ويحقق السيطرة على الربو هي فعالة مثل ضعف جرعة الكورتيزون المستنشق. ويرافق العلاج Seretide بسبب التحسن أكثر وضوحا في وظيفة الرئة وتقلل من الحاجة إلى أدوية لتخفيف أعراض الربو مع القبول الجيد: في مجموعة من صباح النمو Seretide PSV العالي 46٪ وعدد الأطفال الذين يعانون من انعدام تام للحاجة إلى "العلاج الإنقاذ" هو 53٪ أكثر من في مجموعة من بروبيونات فلوتيكاسون. باستخدام مزيج من فورموتيرول / بوديسونايد في تكوين جهاز الاستنشاق يوفر سيطرة أفضل على أعراض الربو مقارنة مع بوديزونيد واحد في المرضى الذين فشلوا سابقا لتوفير السيطرة على الأعراض IGCC.

تأثير IGCC على النمو

الربو القصبي غير المنضبط أو الحاد يؤدي إلى إبطاء نمو الأطفال ويقلل من النمو الكلي في مرحلة البلوغ. لم تظهر أي من التجارب طويلة المدى ذات الشواهد أي تأثير هام إحصائيًا أو سريريًا على نمو المعالجة مع ICSS بجرعة مقدارها 100-200 ميكروغرام / يوم. إن تباطؤ النمو الخطي ممكن مع الإدارة طويلة المدى لأي شركة IGCC بجرعة عالية. ومع ذلك ، الأطفال الذين يعانون من الربو القصبي الذين يتلقون IGKS تحقيق النمو الطبيعي ، على الرغم من بعض الأحيان في وقت لاحق من الأطفال الآخرين.

تأثير على أنسجة العظام

أي من الدراسات أظهرت زيادة ذات دلالة إحصائية في خطر كسور العظام في الأطفال الذين يتلقون IGCC.

[6], [7], [8], [9], [10]

تأثير على نظام الغدة النخامية ، الغدة النخامية ، الكظرية

لم يقترن علاج الكورتيزون المستنشق بجرعة <200 ملغ / يوم (من حيث بوديسونايد) من قبل أي إعاقة واضحة من النظام الغدة النخامية، الغدة الكظرية. بالنسبة للجرعات الأعلى ، تكون التغيرات ذات الصلة سريريًا غير عادية أيضًا.

داء المبيضات في الفم

نادرا ما يلاحظ القلاع وضوحا سريريا ، وربما يرتبط مع العلاج بالمضادات الحيوية يصاحب ذلك ، جرعات عالية من جلايكورتيكويد الاستنشاق وارتفاع نسبة الاستنشاق. استخدام الفواصل وغسول الفم يقلل من حدوث داء المبيضات.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

آثار جانبية أخرى

على خلفية العلاج الأساسي المضاد للالتهابات ، لم تكن هناك زيادة في خطر إعتام عدسة العين و السل.

مضادات مستقبلات الليكوترين

الأدوية المضادة لليلوكوترين توفر حماية جزئية ضد التشنج القصبي الناجم عن المجهود البدني ، في غضون ساعات قليلة بعد القبول. مضيفا العلاج من تعاطي المخدرات antileukotriene في حالة عدم فعالية الجرعات المنخفضة من الستيرويدات المستنشقة يوفر تحسن سريري المعتدل، بما في ذلك انخفاض ملحوظ إحصائيا في وتيرة التفاقم. وقد تبين أن الفعالية السريرية للأدوية antileukotriene العلاج في الأطفال فوق سن 5 سنوات مع كل بالقسوة الربو، ولكن عادة ما تكون هذه المنتجات هي أقل شأنا في جرعات منخفضة من الستيرويدات المستنشقة. المخدرات Antileukotriene (zafirlukast، المونتيلوكاست) يمكن استخدامها لتعزيز العلاج في الأطفال الذين يعانون من الربو القصبي srednetyazholoy في تلك الحالات عندما يتم السيطرة على المرض بشكل كاف باستخدام جرعات منخفضة من الستيرويدات المستنشقة. في تطبيق مستقبلات الليكوترين كعلاج وحيد في المرضى الذين يعانون من الربو الحاد وsrednetyazholoy لاحظت تحسنا متواضعا في وظائف الرئة (في أطفال في سن 6 سنوات وما فوق) والسيطرة على الربو (عند الأطفال 2 سنة وما فوق). يتميز Zafirlukast بفعالية معتدلة فيما يتعلق بوظيفة التنفس الخارجي لدى الأطفال بعمر 12 سنة وما فوق مع الربو القصبي المعتدل والشديد.

Cromones

Cromons لها تأثير مضاد للالتهابات ضعيف وتكون أقل فعالية حتى في الجرعات المنخفضة من IGKS. حمض Cromoglycic هو أقل فعالية من IGKS للأعراض السريرية ، وظيفة الجهاز التنفسي الخارجي ، والجهد البدني الربو القصبي ، hyperreactivity مجرى الهواء. العلاج على المدى الطويل مع حمض cromoglycic في الأطفال الذين يعانون من الربو القصبي لا يختلف كثيرا عن العلاج الوهمي في فعاليته. نيدوكسموميد ، الموصوف قبل التمرين ، يمكن أن يقلل من شدة ومدة تضيق الشعب الهوائية الناجمة عن ذلك. نيدوكروميل ، وكذلك حمض cromoglycic ، أقل فعالية من IGKS. هو بطلان Cromons في تفاقم الربو القصبي ، عندما هناك حاجة إلى العلاج المكثف مع موسعات قصوى من العمل السريع. إن دور الكومونات في المعالجة الأساسية للربو القصبي عند الأطفال محدود ، خاصة في سن ما قبل المدرسة ، بسبب عدم وجود دليل على فعاليتها. لم يسمح التحليل التلوي الذي أجري في عام 2000 بإجراء استنتاج لا لبس فيه حول فعالية حمض cromoglycic كوسيلة للمعالجة الأساسية للربو القصبي لدى الأطفال. لا تستخدم الاستعدادات لهذه المجموعة لبدء العلاج من الربو المعتدل والحاد. استخدام cromones كعلاج أساسي ممكن في المرضى الذين يعانون من السيطرة الكاملة على أعراض الربو القصبي. لا ينبغي الجمع بين Cromons و Beta2-adrenomimetics طويل المفعول ، لأن استخدام هذه الأدوية دون IGSC يزيد من خطر الوفاة من الربو.

[18], [19], [20], [21],

المستحضرات المضادة IgE

الأجسام المضادة لـ IgE هي فئة جديدة من الأدوية المستخدمة في الوقت الحالي لتحسين السيطرة على الربو القصبي القصبي المستمر المستمر. أوماليزوماب، والأكثر درس، الدواء الأول والوحيد الموصى به للاستخدام في هذه المجموعة، وافق لعلاج الربو غير المنضبط في البالغين والأطفال فوق 12 عاما في مختلف دول العالم. ارتفاع تكلفة العلاج مع اوماليزوماب والحاجة بزيارات شهرية إلى الطبيب لإدارة حقن بررت في المرضى الذين يحتاجون إلى دخول المستشفى المتكرر، والرعاية الطبية في حالات الطوارئ، وتطبيق جرعات عالية من الستيروئيدات المستنشقة و / أو النظامية.

[22], [23], [24], [25]

مثيلكسانثينات طويلة المفعول

ثيوفيلين هو أكثر فعالية بكثير من العلاج الوهمي في السيطرة على أعراض الربو القصبي وتحسين وظائف الرئة حتى عند الجرعات تحت النطاق العلاجي الموصى به عادة. ومع ذلك، فإن استخدام الثيوفيلين في علاج الربو القصبي عند الأطفال هو مشكلة بسبب إمكانية الثقيلة الناشئة بسرعة (عدم انتظام ضربات القلب، والموت) والمؤجلة (اضطرابات السلوك، وصعوبات التعلم، وغيرها.) تأثيرات جانبية. في هذا الصدد ، يمكن استخدام الثيوفيلين فقط تحت سيطرة ديناميكية صارمة. (في معظم الإرشادات السريرية الموجودة لعلاج الربو القصبي ، في الولايات الأمريكية المختلفة ، لا يُسمح عادةً باستخدام الثيوفيلين للأطفال.)

مبيد بيتا ₂ طويل المدى

تصنيف بيتا _{2 -} ادرينوميمتكس:

• قصير المفعول ، سريع المفعول (سالبوتامول) ؛
• طويل المفعول:
• عالية السرعة (فورموتيرول) ؛
• مع بداية أبطأ من العمل (السالميتيرول).

السالبوتامول هو "المعيار الذهبي" للتخفيف من أعراض الربو في وضع "حسب الحاجة".

استنشاق beta2-adrenomimetics من المفعول الطويل

الاستعدادات لهذه المجموعة فعالة للحفاظ على السيطرة على الربو القصبي. على أساس دائم ، فهي تستخدم فقط في تركيبة مع IGKS وتوصف عندما الجرعات الأولية القياسية من IGCC المستخدمة لا تسمح للسيطرة على المرض أن يتحقق. تأثير هذه الاستعدادات تخزينها لمدة 12 ساعة. فورموتيرول استنشاقه يمارس التأثير العلاجي لها (ارتخاء العضلات الملساء القصبية) بعد 3 دقائق، أكبر قدر من التأثير يحدث 30-60 دقيقة بعد استنشاق. يبدأ سالميتيرول للعمل ببطء نسبيا، ويلاحظ تأثير كبير في غضون 10-20 دقيقة بعد استنشاق جرعة واحدة من 50 ميكروغرام، ولها تأثير مشابه لذلك من سالبوتامول، يحدث في غضون 30 دقيقة. بسبب بطء العمل ، لا ينبغي أن يشرع السالميتيرول لتخفيف الأعراض الحادة للربو القصبي. بما أن عمل فورموتيرول يتطور أسرع من السالميتيرول ، فإنه يسمح لنا باستخدام فورموتيرول ليس فقط للوقاية ، ولكن أيضًا لتخفيف الأعراض. ومع ذلك ، ووفقًا لتوصيات GIN A (2006) ، يتم استخدام Beta2-adrenomimetics طويل المفعول فقط في المرضى الذين يتلقون بالفعل معالجة الصيانة الدورية لـ IHKS.

الأطفال جيد التحمل العلاج مع استنشاق beta2-منبهات طويل المفعول، حتى مع الاستخدام لفترات طويلة، وآثارها الجانبية قابلة للمقارنة مع تلك التي beta2-منبهات قصير المفعول (في حالة استخدامها على النحو المطلوب). الاستعدادات لهذه المجموعة يوصف فقط بالاشتراك مع العلاج الأساسي من الكورتيزون المستنشق كعلاج وحيد beta2 ناهضات القشرية المستنشقة دون زيادة احتمال وفاة مرضى طويل المفعول! بسبب البيانات المتناقضة حول تأثير التفاقم في الربو القصبي ، هذه العلاجات ليست الأدوية المفضلة للمرضى الذين يحتاجون إلى تعيين اثنين من وسائل العلاج الصيانة وأكثر من ذلك.

الفم بيتا 2 الأدرينوميميتكس من المفعول الطويل

تشمل أدوية هذه المجموعة أشكال جرعة السالبوتامول طويلة المفعول. هذه الأدوية يمكن أن تساعد في السيطرة على الأعراض الليلية للربو القصبي. يمكن استخدامها بالإضافة إلى IGSC إذا كانت هذه الأخيرة لا توفر السيطرة الكافية على الأعراض الليلية في الجرعات القياسية. تشمل الآثار الجانبية المحتملة التحفيز القلبي الوعائي والقلق والارتعاش. في الممارسة السريرية للأطفال ، ونادرا ما تستخدم هذه الأدوية.

مضادات الكولين

لا ينصح استنشاق مضادات الكولين للاستخدام على المدى الطويل (العلاج الأساسي) في الأطفال الذين يعانون من الربو القصبي.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

جلايكورتيكودس جهازي

على الرغم من أن المجموعية فعالة ضد الربو، يجب أن تأخذ في الاعتبار الآثار السلبية أثناء طويلة المدى العلاج، مثل تثبيط نظام الغدة النخامية، الغدة الكظرية، وزيادة وزن الجسم، ومرض السكري الستيرويد، وإعتام عدسة العين، وارتفاع ضغط الدم وتأخر النمو والمناعة، وهشاشة العظام، الاضطرابات العقلية. ونظرا لخطر الآثار الجانبية مع استخدام على المدى الطويل من الكورتيزون عن طريق الفم المستخدمة في الأطفال الذين يعانون من الربو إلا في حالة التفاقم الحاد، وضد الالتهابات الفيروسية، وفي غيابها.

العلاج المناعي الخاص بالأليرجين

العلاج المناعي الخاص بالأليرجين يقلل من شدة الأعراض والحاجة إلى الأدوية ، ويقلل من فرط الحساسية القصبي وغير محددة الحساسية. يتم بواسطة أخصائي الحساسية.

[32], [33]

وسائل العلاج في حالات الطوارئ (الاستعدادات "الإسعافات الأولية")

إن استنشاق بيتا 2-أدرينوميمتيككس (بالإنجليزية: beta2-adrenomimetics) للعمل السريع (قصير المفعول) هو الأكثر فعالية من موسعات الشعب الهوائية الموجودة ، فهي بمثابة العقاقير المفضلة لعلاج تشنج القصبات الحاد. لهذه المجموعة من الأدوية تشمل السالبوتامول ، فينوتيرول وتيربوتالين.

تلعب مضادات الكولين دورًا محدودًا في علاج الربو القصبي لدى الأطفال. بروميد إبراتروبيوم التحليل التلوي في تركيبة مع beta2 ناهضات في تفاقم الربو القصبي أظهرت أن استخدام المخدرات الكولين مرافقة ذات دلالة إحصائية، على الرغم من تحسن معتدل في وظيفة الرئة وتقليل مخاطر دخول المستشفى.

الاستعدادات للمساعدة الطارئة للربو القصبي

المخدرات	جرعة	الآثار الجانبية	تعليقات
Beta2-adrenomimetiki
سالبوتامول (DAI)	جرعة واحدة - 100 ميكروغرام 1-2 استنشاق حتى 4 مرات في اليوم	عدم انتظام دقات القلب ، ورعاش ، والصداع ، والتهيج	موصى به فقط في وضع "عند الطلب"
سالبوتامول (البخاخات)	2.5 ملغم / 2.5 مل
فينوتيرول (DAI)	جرعة واحدة - 100 ميكروغرام 1-2 استنشاق حتى 4 مرات في اليوم
فينوتيرول (حل لعلاج البخاخات)	1 مغ / مل
مضادات الكولين
بروميد الابراتروبيوم (DPI) من سن 4	1 جرعة - 20 ميكروغرام؛ 2-3 استنشاق تصل إلى 4 مرات في اليوم	جفاف طفيف وطعم غير سار في الفم	يستخدم في المقام الأول في الأطفال دون سن 2 سنوات
بروميد الابراتروبيوم (محلول للإرذاذ) منذ الولادة	250 ميكروغرام / مل
الاستعدادات مجتمعة
Phenoterol + ipratropia bromide (DAI)	2 استنشاق تصل إلى 4 مرات في اليوم	عدم انتظام دقات القلب ، ورعاش العضلات الهيكلية ، والصداع ، والتهيج ، وجفاف طفيف وطعم غير سارة في الفم	تتميز الآثار الجانبية المشار إليها لكل من مزيج من الأدوية
Fenoterol + بروميد ipratropium (حل لعلاج الإرذاذ)	1-2 مل
الثيوفيلين قصير المفعول
أمينوفيلين (euphyllin) في أي شكل جرعة	150 مجم > 3 سنوات عند 12-24 ملغم / كغم في اليوم	الغثيان والقيء والصداع وعدم انتظام دقات القلب واضطرابات ضربات القلب	في الوقت الحاضر ، لا يمكن تبرير استخدام الأمينوفيلين لتخفيف أعراض الربو عند الأطفال

تقييم مستوى السيطرة على الربو القصبي

يتضمن تقييم حالة كل مريض تحديد مقدار العلاج الحالي ، ودرجة تنفيذ توصيات الطبيب ومستوى السيطرة على الربو القصبي.

السيطرة على الربو القصبي هو مفهوم معقد ، بما في ذلك ، وفقا لتوصيات GINA ، مجموعة من المؤشرات التالية:

• الحد الأدنى لعدد أو غياب (أقل من 2 حلقات في الأسبوع) من الأعراض اليومية للربو القصبي.
• عدم وجود قيود في النشاط اليومي والمجهود البدني ؛
• غياب الأعراض الليلية والاستيقاظ بسبب الربو القصبي.
• الحد الأدنى من الحاجة أو نقص الحاجة (أقل من 2 حلقة في الأسبوع) في موسعات الشعب الهوائية قصيرة المفعول؛
• وظيفة الرئة العادية أو العادية تقريبا ؛
• غياب التفاقم من الربو القصبي.

وفقا ل GINA (2006) ثلاثة مستويات هي الربو القصبي التي تسيطر عليها ، تسيطر عليها جزئيا وغير المنضبط.

حاليا ، تم تطوير عدة أدوات للتقييم المتكامل. واحد منهم - اختبار للسيطرة على الربو عند الأطفال (الطفولة الربو التحكم اختبار) - استبيان التحقق من صحتها، والسماح للطبيب والمريض (الأم) لتقييم بسرعة من شدة مظاهر الربو، والحاجة إلى زيادة طاقة المعالجة.

لا تسمح بيانات الأدبيات الموجودة حول علاج الربو القصبي لدى الأطفال الذين تبلغ أعمارهم 5 سنوات أو أقل بتوصيات مفصلة. IGKS - الأدوية ذات التأثيرات الأكثر تأثيراً في هذه الفئة العمرية ؛ يوصى بالجرعات المنخفضة من IHRS في المرحلة الثانية كوسيلة لعلاج الصيانة الأولية.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

علاج الربو القصبي ، تهدف إلى الحفاظ على السيطرة

يعتمد اختيار الدواء على المستوى الحالي للسيطرة على الربو والعلاج الحالي. لذلك ، إذا كان العلاج لا يوفر السيطرة على الربو القصبي ، فمن الضروري زيادة كمية العلاج (انتقل إلى مرحلة أعلى) حتى يتم تحقيق السيطرة. إذا استمر لمدة 3 أشهر أو أكثر ، فمن الممكن الحد من حجم العلاج الصيانة من أجل تحقيق الحد الأدنى من حجم وأعلى جرعات من الأدوية كافية للحفاظ على السيطرة. في حال وجود السيطرة على الربو الجزئية يجب النظر في إمكانية زيادة حجم علاج في ضوء نهج أكثر فعالية للعلاج (أي إمكانية جرعات زيادة أو إضافة أدوية أخرى)، والسلامة، والتكلفة، ورضا المريض حققت مستوى التحكم.

مرحلة العلاج التي تهدف إلى تحقيق السيطرة على الربو القصبي (على أساس المبادئ التوجيهية GINA ، 2006)

تتميز معظم العقاقير المستخدمة في الربو القصبي بعلاقة مواتية إلى حد ما / مخاطر مقارنة مع وسائل علاج الأمراض المزمنة الأخرى. كل مرحلة تشمل خيارات العلاج التي يمكن أن تكون بمثابة بدائل في اختيار العلاج الداعم للربو القصبي ، على الرغم من أنها ليست هي نفسها في الفعالية. يزيد حجم العلاج من المرحلة 2 إلى المرحلة 5 ؛ على الرغم من أنه في المرحلة الخامسة ، يعتمد اختيار العلاج أيضًا على توافر الأدوية وسلامتها. غالبية المرضى الذين يعانون من أعراض الربو المستمر لا يتلقون العلاج سابقا الصيانة يجب أن يبدأ ذلك من المرحلة 2. إذا صدر المظاهر السريرية للإصابة بالربو في الفحص الأولي للغاية وتشير إلى عدم وجود رقابة، يبدأ العلاج مع الخطوة 3.

المراسلات من مراحل العلاج إلى الخصائص السريرية للربو القصبي

مراحل العلاج	الخصائص السريرية للمرضى
الخطوة 1	على المدى القصير (تصل إلى عدة ساعات) أعراض الربو القصبي خلال النهار (السعال ، والصفير عند التنفس ، وضيق في التنفس يحدث <2 مرات في الأسبوع) أو أكثر من أعراض ليلية نادرة. في الفترة العصيبة لا توجد مظاهر للربو والاستيقاظ الليلي ، وظيفة الرئتين ضمن المعدل الطبيعي. PSV <80 ٪ من القيم الصحيحة
الخطوة 2	أعراض الربو القصبي في كثير من الأحيان 1 مرة في الأسبوع ، ولكن أقل في كثير من الأحيان 1 مرة 8 أيام. يمكن التفاقم تعطيل نشاط المريض والنوم ليلا. تكون الأعراض الليلية أكثر من مرتين في الشهر. المعلمات الوظيفية للتنفس الخارجي في حدود معيار السن. في الفترة ما بين العصور لا توجد أعراض للربو القصبي و الاستيقاظ الليلي ، لا يتم تقليل التحمل من النشاط البدني. PSV> 80٪ من القيم الصحيحة
الخطوة الثالثة	تلاحظ أعراض الربو القصبي يوميا. التفاقم يعطل النشاط البدني للطفل والنوم ليلا. تحدث الأعراض الليلية أكثر من مرة واحدة في الأسبوع. في الفترة العصيبة ، لاحظت الأعراض العرضية ، والتغيرات في وظيفة التنفس الخارجي لا تزال قائمة. يمكن التقليل من التحمل من النشاط البدني. ايندهوفن 60-80 ٪ من القيم الصحيحة
الخطوة 4	كثرة (عدة مرات في الأسبوع أو يوميا ، عدة مرات في اليوم) ظهور أعراض الربو القصبي ، وهجمات ليلية متكررة من الاختناق. التفاقم المتكرر للمرض (1 كل 1-2 أشهر). تقييد النشاط البدني والضعف الواضح لوظيفة التنفس الخارجي. في فترة المغفرة ، لا تزال المظاهر السريرية والوظيفية للانسداد الشعب الهوائية. PSV <60٪ من القيم المطلوبة
الخطوة 5	أعراض يومية وليلية يومية ، عدة مرات في اليوم. تقييد شديد للنشاط البدني. انتهاكات واضحة لوظيفة الرئة. التفاقم المتكرر (1 مرة في الشهر وأكثر في كثير من الأحيان). في فترة المغفرة ، لا تزال المظاهر السريرية والوظيفية المميزة للانسداد الشعب الهوائية. PSV <60٪ من القيم المطلوبة

في كل مرحلة من مراحل العلاج ، يجب على المرضى استخدام الأدوية للتخفيف بسرعة من أعراض الربو القصبي (موسعات القصبات السريعة).

ومع ذلك ، فإن استخدامها المنتظم هو واحد من علامات الربو القصبي غير المنضبط ، مما يشير إلى الحاجة إلى زيادة كمية علاج الصيانة. هذا هو السبب في أن تخفيض أو غياب الحاجة إلى العلاج في حالات الطوارئ هو هدف هام ومعيار لفعالية العلاج.

الخطوة 1 - استخدام العقاقير لتخفيف الأعراض حسب الحاجة ، هو فقط للمرضى الذين لم يتلقوا علاج الصيانة. في حالة ظهور الأعراض بشكل متكرر أو التفاقم العرضي ، يظهر للمرضى علاج صيانة منتظم (راجع الخطوة 2 أو أعلى) بالإضافة إلى الأدوية لتخفيف الأعراض حسب الحاجة.

تتضمن الخطوات من 2 إلى 5 مزيجًا من الدواء لتخفيف الأعراض (حسب الحاجة) مع معالجة الصيانة الدورية. كعلاج داعم مبدئي للربو القصبي في المرضى من أي عمر في المرحلة الثانية ، يوصى بـ IGHS بجرعة منخفضة. البدائل يتم استنشاقها أدوية مضادات الكولين ، عقار بيتا 2 الأدرينالي قصير المفعول ، أو الثيوفيلين قصير المفعول. ومع ذلك ، تتميز هذه الأدوية ببداية عمل أبطأ وارتفاع معدل الآثار الجانبية.

في الخطوة 3 تعيين مجموعة بجرعة منخفضة من الكورتيزون المستنشق مع استنشاق beta2 ناهضات في شكل طويل المفعول من مجموعة ثابتة. بسبب التأثير الإضافي للعلاج المشترك ، عادة ما يكون لدى المرضى جرعات منخفضة من IGKS ؛ زيادة جرعة الكورتيزون المستنشق هو ضروري فقط في المرضى الذين لم يتحقق السيطرة على الربو بعد 3-4 أشهر من العلاج. وتبين أن beta2-منبهات عمل طويلة فورموتيرول، التي تتميز بداية سريعة للعمل عندما تستخدم على النحو حيد أو في مجموعة ثابتة مع بوديزونيد، لا أقل فعالية للتخفيف من مظاهر حادة من الربو من beta2-منبهات قصير المفعول. ومع ذلك ، لا ينصح بالحالة فورموتيرول لتخفيف الأعراض ، ويستخدم هذا الدواء دائما فقط مع IGKS. في جميع الأطفال ، وخاصة في سن 5 سنوات والأصغر سنا ، تدرس العلاج المشترك إلى حد أقل من البالغين. ومع ذلك، فقد أظهرت دراسة حديثة أن إضافة بيتا 2-منبهات العمل الطويل هو أكثر فعالية من زيادة جرعة الكورتيزون المستنشق. الخيار الثاني هو زيادة جرعة IGKS إلى المتوسطات. المرضى من جميع الأعمار، والمتوسطة المستقبلة، أو جرعة عالية من الكورتيزون المستنشق عن طريق قياس كمية استنشاق الهباء الجوي أوصى استخدام فاصل لتحسين توصيل الدواء إلى الجهاز التنفسي، والحد من خطر الآثار الجانبية الفم والبلعوم والامتصاص الجهازي للدواء. تجسيد بديل آخر لعلاج المرحلة 3 - مزيج من جرعة منخفضة من الكورتيزون المستنشق مع antileukotriene المخدرات التي بدلا من ذلك يمكنك تعيين جرعة صغيرة من الثيوفيلين مستمرة الافراج عنهم. لم يتم التحقيق في خيارات العلاج هذه في الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 5 سنوات وتحت.

يعتمد اختيار الأدوية في الخطوة 4 على التعيينات السابقة في الخطوتين 2 و 3. ومع ذلك ، ينبغي أن يستند ترتيب إضافة أموال إضافية إلى دليل على فعاليتها النسبية التي تم الحصول عليها في الدراسات السريرية. إذا أمكن ، يجب إحالة المرضى الذين لم يحققوا السيطرة على الربو القصبي في المرحلة الثالثة إلى أخصائي لغرض استبعاد التشخيصات البديلة و / أو الربو القصبي الذي يصعب علاجه. النهج المفضل للعلاج في الخطوة 4 هو استخدام مزيج من جلايكورتيكود في جرعة متوسطة أو عالية مع استنشاق الأدرينات بيتا 2 استنشاق طويل المفعول. إن الاستخدام طويل الأمد لـ IGSC في الجرعات العالية يصاحب زيادة خطر الآثار الجانبية.

علاج المرحلة 5 ضروري للمرضى الذين لا يحققون التأثير عند استخدام جرعات عالية من IGKS بالاشتراك مع Beta2-adrenomimetics طويل المفعول وأدوية أخرى لعلاج الصيانة. يمكن إضافة الجلوكوكورتيكويد الفموي إلى أدوية أخرى لعلاج الصيانة زيادة التأثير ، ولكن مصحوبة بآثار غير مرغوب فيها. يجب تحذير المريض من مخاطر الآثار الجانبية ؛ كما أنه من الضروري النظر في إمكانية جميع البدائل الأخرى لعلاج الربو القصبي.

إذا حققت السيطرة على الربو على خلفية العلاج الأساسي لمجموعة من الستيرويدات المستنشقة وbeta2-منبهات طويل المفعول ويتم الاحتفاظ لمدة 3 أشهر على الأقل، أن ينخفض تدريجيا حجمها. يجب أن تبدأ مع انخفاض في جرعة IHCS بنسبة لا تزيد عن 50 ٪ في غضون 3 أشهر مع استمرار العلاج مع بيتا 2 - الأدرينوميمتيك طويل المفعول. مع الحفاظ على السيطرة الكاملة على خلفية استخدام جرعات منخفضة من الستيرويدات المستنشقة وطويل المفعول beta2-منبهات، 2 مرات في اليوم ينبغي إلغاء الماضي والاستمرار في استخدام الستيرويدات المستنشقة. إن تحقيق السيطرة على كرومونا لا يتطلب خفض الجرعة.

آخر خطة تخفيض حجم العلاج الأساسي في المرضى الذين يتلقون طويل المفعول beta2-منبهات والستيرويدات المستنشقة ينطوي على إلغاء الأولى في المرحلة الأولى في الوقت الذي تواصل جلايكورتيكود حيد بجرعة التي كانت في مجموعة ثابتة. في وقت لاحق ، يتم تقليل كمية IGKS تدريجيا بنسبة لا تزيد عن 50 ٪ في غضون 3 أشهر ، شريطة أن السيطرة الكاملة على الربو القصبي لا يزال قائما.

Monotherapy مع ناهضات beta2 طويلة المفعول بدون IGCC غير مقبول. لأنه من الممكن زيادة خطر وفاة المرضى الذين يعانون من الربو القصبي. يتم وقف العلاج الداعم إذا استمرت السيطرة الكاملة على الربو القصبي مع الحد الأدنى من جرعة من الأدوية المضادة للالتهابات ولا انتكاسة من الأعراض خلال 1 سنة.

مع انخفاض في حجم العلاج المضاد للالتهابات ، فمن الضروري أن تأخذ بعين الاعتبار طيف الحساسية من المرضى لمسببات الحساسية. على سبيل المثال، استعدادا للموسم الجديد المزهرة في المرضى الذين يعانون من الربو وحساسية حبوب اللقاح على الاطلاق لا يمكن أن تقلل من جرعة من الأموال الأساسية، من ناحية أخرى، ينبغي زيادة حجم علاج لهذه الفترة.

زيادة في حجم العلاج استجابة لفقد السيطرة على الربو القصبي

يجب زيادة فقدان الصوت أثناء العلاج للسيطرة الشعب الهوائية والربو (الزيادة في وتيرة وشدة أعراض الربو، ومتطلبات استنشاق-beta2 منبهات لمدة 1-2 أيام، وانخفاض في ذروة التدفق أو تفاقم ممارسة التسامح). يتم تنظيم حجم علاج الربو القصبي لمدة 1 سنة وفقا لطيف التوعية من مسببات الحساسية المسببة. للذمة في المرضى الذين يعانون من اضطرابات الربو الحادة انسداد الشعب الهوائية اجه باستخدام مزيج من قصبي بيتا 2-منبهات، الكولين، ميثيل) والمخدرات جلايكورتيكود. تعطى الأفضلية لأشكال تسليم الاستنشاق ، مما يسمح لتحقيق تأثير سريع مع الحد الأدنى من التأثير الكلي على جسم الطفل.

التوصيات الحالية للحد من جرعة من العقاقير المختلفة العلاج الأساسي يمكن أن يكون على مستوى عال بما فيه الكفاية من LE (ويفضل B)، لكنها تستند إلى بيانات من الدراسات التي قيمت فقط المعلمات السريرية (الأعراض، FEV1) دون تحديد خفض تأثير حجم العلاج على النشاط التهابات والهيكلية تغييرات في الربو. وبالتالي ، فإن التوصيات الخاصة بتقليل كمية العلاج تتطلب إجراء مزيد من البحوث التي تهدف إلى تقييم العمليات الكامنة وراء المرض ، وليس فقط المظاهر السريرية.

وأكد الحاجة إلى الصيانة على المدى الطويل من العلاج جنبا إلى جنب من الربو في دراسات تقييم فعالية مختلف وسائل الدوائية. خلال السنة الأولى ، أجريت دراسة عشوائية مزدوجة التعمية ، ثم في العامين التاليين - مفتوحة ، أقرب إلى الممارسة السريرية العادية. المرضى الذين عولجوا مع سالميتيرول + فلوتيكاسون (Seretid، 50/250 ملغ 2 مرات في اليوم) لمدة 3 مرات أقل في كثير من الأحيان يصبح من الضروري زيادة حجم علاج من مجموعات من المرضى الذين يستخدمون وسائط بروبيونات فلوتيكاسون (250 ملغ 2 مرات في اليوم)، وسالميتيرول (50 مك 2 مرات في اليوم). استخدام العلاج المركب مقارنة انخفضت بشكل ملحوظ التفاقم الربو، وتحسين انسداد الشعب الهوائية والحد من فرط الاستجابة القصبي بالمقارنة مع المرضى الذين حصل كل من الأدوية بشكل منفصل. بعد 3 سنوات، تم التوصل إلى السيطرة على الربو الكاملة في 71٪ من المرضى الذين عولجوا مع Seretide و 46٪ تعامل مع بروبيونات فلوتيكاسون. في جميع الملاحظات ، تم تأسيس التحمل الجيد للأدوية التي تمت دراستها. في هذه الدراسة، ويظهر المرضى البالغين أول مثال على أن تحقيق السيطرة على الربو في الغالبية العظمى من المرضى مع العلاج على المدى الطويل Seretide ممكن.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

إدارة المرضى ، تهدف إلى تحقيق السيطرة على الربو القصبي

الغرض من علاج الربو القصبي هو تحقيق والحفاظ على السيطرة على المظاهر السريرية للمرض. بمساعدة العلاج الطبي الذي طوره الطبيب بالتعاون مع المريض وأفراد عائلته ، يمكن تحقيق هذا الهدف في معظم المرضى. اعتمادا على المستوى الحالي من السيطرة ، يتم تعيين كل مريض علاج يتوافق مع واحدة من "مراحل العلاج" الخمس ؛ في هذه العملية يتم تقييمها باستمرار وتصحيحها على أساس التغيرات في مستوى السيطرة على الربو.

تشمل دورة العلاج بأكملها:

• تقييم مستوى السيطرة على الربو القصبي.
• العلاج تهدف إلى تحقيقه ؛
• العلاج للحفاظ على السيطرة.

تثقيف المريض

التعليم مكون ضروري وهام لبرنامج متكامل لعلاج الأطفال المصابين بالربو القصبي ، وهذا يعني تأسيس شراكة بين المريض وعائلته وعامل طبي. الفهم المتبادل الجيد مهم جدا كقاعدة لمزيد من التعرض للعلاج (الامتثال).

مهام البرامج التعليمية:

• إبلاغ عن الحاجة إلى أنشطة القضاء ؛
• التدريب على استخدام الأدوية ؛
• إعلام حول أساسيات العلاج.
• التدريب على رصد أعراض المرض ، قياس سرعة العضلة (في الأطفال الذين تزيد أعمارهم عن 5 سنوات) ، والحفاظ على مذكرات ضبط النفس ؛
• تجميع خطة عمل فردية للتفاقم.

تشخيص الربو القصبي

في الأطفال الذين يعانون من نوبات متكررة من الصفير في الخلفية من عدوى فيروسية حادة مع عدم وجود دلائل على وجود تاريخ عائلي من الأمراض تأتب والتأتبي، وعادة ما تختفي الأعراض في سن ما قبل المدرسة، وسوف الربو لم يعد يحدث، على الرغم من أنه من الممكن الحفاظ على تغيرات طفيفة في وظيفة الرئة وhyperreactivity الشعب الهوائية. إذا كان هناك صفير في سن مبكرة (حتى سنتين) ، في غياب الأعراض الأخرى للأسرة ، فإن احتمالية استمرارها في وقت لاحق تكون صغيرة. في الأطفال الصغار مع نوبات متكررة من الصفير ، والربو القصبي في تاريخ عائلي ومظاهر atopy ، يزيد من خطر الإصابة بالربو القصبي في سن 6 سنوات بشكل كبير. جنس الذكور هو أحد عوامل الخطر لظهور الربو القصبي في فترة ما قبل البلوغ ، ولكن هناك احتمال كبير أن الربو القصبي سوف يختفي عند بلوغ سن الرشد. الجنس الأنثوي هو عامل خطر لاستمرار الربو القصبي في مرحلة البلوغ.