العلاج الإشعاعي الموضعي (العلاج الإشعاعي) من سرطان البروستاتا

يعد العلاج الإشعاعي الموضعي (العلاج الإشعاعي بين السباتي) طريقة عالية التقنية ظهرت عند تقاطع العلاج الإشعاعي والمسالك البولية الأقل بضعاً. تم وصف تقنية العلاج الإشعاعي الموضعي في عام 1983 ، أنها سمحت بتطوير التخطيط ثلاثي الأبعاد مسبقًا لموضع المصدر وقياس الجرعات بعد العملية الجراحية. ويستند العلاج الإشعاعي الموضعي على إدخال microcapsules التي تحتوي على نظير ¹²⁵ 1 في أنسجة البروستاتا .

Microcapsules - مصدر مغلق للإشعاع منخفض النشاط ، مع تحديد خصائص الإشعاع. الأنظمة المغلقة الحديثة للعلاج الإشعاعي الخلالي لبروتينات تيتانيوم صغيرة من بروستاتا قياس 4.5x0.8 ملم مع سمك الجدار 0.05 مم. داخل الكبسولة يوجد نظير ¹²⁵ 1 ، يتم امتصاصه على مصفوفة من الفضة أو الجرافيت ، ويتم غلق نهاياتها بإحكام باستخدام أشعة ليزر. يتم استخدام Microcapsules في شكل ما يسمى الحبوب الحرة أو. وهو أكثر واعدة ، فهي ثابتة على خيوط البوليمر القابلة للامتصاص.

[1], [2]

العلاج الإشعاعي الموضعي (العلاج الإشعاعي) من سرطان البروستاتا: المؤشرات

• وأكد وجود سرطان الغدة الكظرية من البروستاتا.
• المرحلة السريرية T1-2s. عدم وجود علامات سريرية لانتشار الورم وانخفاض خطر تلف الحويصلات المنوية أو الغدد الليمفاوية الإقليمية وفقا ل MPT ، KT.
• متوسط العمر المتوقع بعد الزرع هو أكثر من 10 سنوات (المرضى دون سن 75 سنة).

[3], [4], [5]

العلاج الإشعاعي الموضعي (العلاج الإشعاعي) من سرطان البروستاتا: موانع الاستعمال

• النقائل العظمية وفقا لبيانات osteoscintigraphy من ⁹⁹ Tc.
• حجم البروستاتا هو أكثر من 60 سم ³ (وفقا ل TRUS).
• يتم إغلاق أكثر من ثلث حجم البروستاتا بواسطة قوس أسفل الظهر.
• تركيز PSA أكثر من 30 نانوغرام / مل.
• IVO (Qmax <12 مل / ثانية مع حجم يفرغ من 100 مل) ووجود البول المتبقي ، وكذلك إذا كان هناك أو قد يكون مؤشرا على العلاج الجراحي.
• التهاب البروستات الحاد والأمراض المعدية والالتهابات الأخرى في الجهاز البولي التناسلي.
• أهبة النزفية.

[6], [7], [8]

فحص المرضى

• استجواب مريض لإجراء سوابقه:
  • anamnesis من المرض ، تدابير التشخيص
  • العلاج السابق من الورم الحميد و / أو سرطان البروستات.
  • التاريخ العلاجي والحالة ؛
  • عدم تحمل المخدرات
• فحص إصبع المستقيم
• طرق مخبرية للبحوث
  • فحص الدم السريري:
  • PSA.
  • اختبار الدم البيوكيميائي
  • التخثر:
  • التحليل العام للبول:
  • التحليل البكتريولوجي للبول مع تعريف درجة البكتيريا و المضادات الحيوية.
• ECG
• التصوير الشعاعي للصدر.
• التصوير بالرنين المغناطيسي لأعضاء الحوض.
• فحص العظام.
• الموجات فوق الصوتية من الكلى والبروستات وأعضاء البطن والفضاء خلف الصفاق.

النقطة المهمة التي تحدد إلى حد كبير نتائج العلاج الإشعاعي الموضعي هي الاختيار الصحيح للمرضى. تعتمد تقنية الاختيار على تقييم المؤشرات السريرية والمخبرية ، والفحص المستقيم الرقمي ، وعلى التحديد الدقيق لحجم البروستاتا. إجراء عملية التحلل عبر البروستات متعددة البروستات والتي تسمح لك بتحديد التشخيص بشكل صحيح ، وتحديد درجة التفريق بين الورم وانتشاره في العضو. من الضروري للغاية إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي لأعضاء الحوض لتحديد مرحلة العملية الخبيثة ، وكذلك ، وهو أمر مهم للغاية في إجراء العملية ، - لتحديد العلاقة بين البروستاتا والقوس القطني. الدراسة هي الأكثر إفادة عند استخدام ملف المستقيم. تخطيط العلاج الإشعاعي

تتجاوز جرعة معالجة معظم الأورام الصلبة عتبة الحساسية للأنسجة المحيطة. في حالة علاج سرطان البروستاتا بواسطة طريقة العلاج الإشعاعي عن بعد ، فإن جرعة الإشعاع ، التي تضمن موت الورم ، تفوق إلى حد كبير مستوى تحمل الأنسجة السليمة. يسمح تصعيد الجرعات حتى 75 غيغا فما فوق بتحقيق السيطرة المحلية في معظم الحالات. دراسات Zelefsky وآخرون. (1998) أظهرت وجود علاقة مباشرة بين النتائج السريرية والجرعة. العلاج الإشعاعي الجذري يعني عادة جرعة 70-75 جراي على الأقل ، ويؤدي زيادتها إلى 80 جراى وما فوقها حتمًا إلى تطور المضاعفات. موقع البروستاتا في وسط الحوض الصغير وقربه من الأعضاء الهامة (المثانة ، المستقيم ، الإحليل) ، يسبب بعض الصعوبات في مسار العلاج عن بعد. استخدام تقنية الخلالي يحل مشكلة زيادة تصعيد الجرعة. الهدف الرئيسي من العلاج الإشعاعي الموضعي هو التوصيل الدقيق لجرعات عالية من طاقة الإشعاع إلى العضو المستهدف. في هذه الحالة ، الشرط الرئيسي هو توفير الجرعة القصوى في العضو المستهدف ، تاركاً أنسجة سليمة سليمة حساسة سليمة. في العلاج الإشعاعي من البروستاتا ، يتم استخدام تقنية توفر جرعات للعضو المستهدف أكثر من 100 غراي.

على سبيل المثال ، 145 Gy ، المسلمة بـ ¹²⁵ I ، تعادل جرعة مقدارها 100 Gy ، يتم الحصول عليها عن طريق تجزئة 2 Gy في منشأة بها ⁶⁰ شركة حاليا، الجمعية الأمريكية لعلماء الفيزياء في الطب (AAPM TG-43) وحيد ¹²⁵ أوصيت جرعة 144 غراي إلى 96٪ من حجم البروستات، وعندما الصاروخ إلى 100 التشعيع غراي بعد العلاج الإشعاعي الخارجي بجرعة 40-45 غراي. عادة، في هذه الحالة يفضل أن يتم في شعاع خارجي العلاج الإشعاعي جرعة من 45 غراي في 25 كسور (1.8 غراي / جزء)، يليه أداء الموضعي ¹²⁵ I بجرعة 110 غراي. يصر عدد من المؤلفين على استصواب مزيج من العلاج الإشعاعي عن بعد والعلاج الإشعاعي الموضعي للمرضى الذين يعانون من مخاطر عالية ومتوسطة من الانتشار خارج النطاق. تتميز هذه المجموعة من المرضى بوجود مرحلة> T2b و PSA> 10 نانوغرام / مل ومرحلة شكلية وفقًا لـ Gleason> 6.

[9], [10], [11], [12], [13]

العلاج الهرموني Neoadjuvant

مع حجم البروستاتا أكثر من 60 سم ^{3 ،} تغطي أغصان عظم العانة جزءًا من العضو وتجعل من المستحيل زرع كبسولات مشعة في الجزء الأمامي الخلفي من الغدة. يمكن الكشف عن هذا الوضع خلال التخطيط قبل الجراحة ، والذي ينبح القدرة على تحديد الموقع النسبي من koai العانة والبروستاتا. حجم الغدة التي تقل عن 45 سم ³ يخدم إلى حد ما كضمان ضد مثل هذه المشاكل. وبرر استخدام لإفراز موجهة الغدد التناسلية النظير هرمون بمفرده أو بالاشتراك مع مضادات الاندروجين في المرضى الذين يعانون من حجم البروستاتا كبيرة ويعطي الأمل لانخفاض ملحوظ في حجم البروستاتا، الذي، بدوره، يجعل من الممكن لإجراء زرع كبسولات المشعة. كما أن استخدام المواد المضادة للأندروجينات neoadjuvant يجعل من الممكن أيضًا الأمل بتحسين نتائج العلاج على المدى الطويل من خلال تقليل حجم عقدة الورم. هذا أمر مهم ، لأن نفس الجرعة تكون أكثر فعالية مع حجم أصغر من النمو. في الوقت نفسه ، يتيح لنا هذا تقليل عدد عمليات الزرع وتقليل تكلفة التدخل.

تقنية العلاج الإشعاعي الموضعي

تتكون تقنية العلاج الإشعاعي الموضعي من مرحلتين. لإجراء توزيع أكثر دقة وفعالية من جرعة الإشعاع في البروستاتا عن طريق نظام تخطيط يستند إلى الكمبيوتر ، فمن الضروري الحصول على معلومات دقيقة عن شكل وحجم الغدة. ويتحقق ذلك بمساعدة TRUS ، حيث يتم من خلاله إجراء سلسلة من مقاطع الموجات فوق الصوتية المستعرضة من البروستات مع شبكة منسقة عليها. يتم تنفيذ TRUSS في موقف المريض ل lithotomy. خلال الدراسة ، تم الحصول على سلسلة من الصور للأقسام العرضية للبروستاتا في خطوات 5 ملم. يسمح قسطرة مجرى البول الثابتة بتحديد مكان مجرى البول بشكل واضح وتجنب دخول الحبوب إلى تجويفها. يتم فحص حجم البروستات من قبل أخصائي المسالك البولية والفيزيائي الطبي والممرضة في غرفة العمليات بالأشعة السينية ، في ظل ظروف أقرب ما يمكن إلى تلك الخاصة بالزرع. تعمل الصور الناتجة كأساس لإنشاء نموذج ثلاثي الأبعاد في نظام التخطيط المثبت على الكمبيوتر. هذا أمر ضروري لتحديد موقع مصادر الإشعاع. الحساب الأولي للجرعات ضروري لتحديد العدد التقريبي للزرعات.

يتم إجراء الزرع تحت التخدير فوق الجافية. بعد إجراء التخدير ، يتم وضع المريض في موضعه على الظهر ، وكذلك عند إجراء دراسة على حجم البروستاتا. يفترض Methol زرع كبسولات مشعة (الإبر ، والحبوب) تحت سيطرة TRUS. يتم وضع الإبر بطريقة تتواجد بها 75٪ من الغرسات في المنطقة المحيطية ، و 25٪ في المنطقة الوسطى. قم أولاً بتعيين الإبر المركزية ، ثم احسب عدد الإبر الأخرى وكيفية ضبطها بحيث يتم تشعيع الحجم الكامل للبروستاتا. يبدأ الزرع مع الحبوب الموجودة في الأجزاء الأمامية من البروستاتا وتتابع في اتجاه المستقيم. في نهاية العملية ، يتم إجراء صور بالأشعة لأعضاء الحوض للتحكم بعد العملية في موقع الحبوب.

عند إعطاء المرضى التعليمات التالية: هناك حاجة إلى دورة قصيرة من alpha1-adrenoblockers والمضادات الحيوية. من المستحسن الامتناع عن النشاط الجنسي لمدة أسبوعين: من الإلزامي عقد CT في 4-5 أسابيع لتقييم نتائج العلاج الإشعاعي الموضعي وتخطيط العلاج الإضافي. قياس الجرعات بعد العملية الجراحية يسمح لك لمقارنة الموقع الحقيقي للمصادر مع خطة ما قبل الجراحة. للاعتراف بالزرعات ، يكون استخدام CT أكثر قبولًا. ويتم تصدير الصور إلى نظام التخطيط ويتم احتساب حجم البروستاتا التي ما إذا كان فوز-90، و 100، و 150٪ من الجرعة (D90، D100، D150)، - مصنوع من مؤشرات الجودة الزرع. تسمح لك البيانات بتحليل وجود أخطاء نظامية وتوفير فرصة لتصحيحها في المستقبل.

[14], [15], [16]

العلاج الإشعاعي الموضعي (العلاج الإشعاعي) من سرطان البروستات: نتائج العلاج

بعد العلاج الإشعاعي الموضعي ، تتقلب تراكيز PSA لعدة سنوات. تختلف المعايير المستخدمة لتقييم فعالية العلاج الجراحي والإشعاعي من بعضها البعض. تضمنت قاعدة البيانات الأوروبية لعام 2005 1175 مريضاً خضعوا للعلاج الإشعاعي الموضعي في العديد من المراكز. النتائج المتحصل عليها يمكن أن تختلف: لا الانتكاس الكيمياء الحيوية خلال 5 سنوات من المراقبة التي أعلن عنها في 70-100٪ من المرضى الذين يعانون من سرطان البروستاتا PSA مع الأولي أقل من 10 نانوغرام / مل، في 45-89٪ - مع مستويات PSA أكبر من 10 نانوغرام / مل. تتميز نتائج علاج المرضى الذين يعانون من المرحلة الصرفية وفقا لغليسون 7 وأكثر من أسوأ التكهن ، فإن الفترة قبل حدوث الانتكاس البيوكيميائي هو حوالي 4 سنوات. وقد تم نشر نتائج المتابعة لمدة 10-15 سنة من المرضى الذين يعانون من سرطان البروستاتا الذين خضعوا للعلاج الإشعاعي الموضعي. كان بقاء محددة 98 ٪ بعد 10 سنوات. ووفقا Ragde آخرون، البقاء على قيد الحياة خالية من الأمراض بعد علاج 229 مريضا بسرطان البروستاتا الخلالي (T1A-3A، متوسط تركيز PSA 10.9 نانوغرام / مل، G2-10) خلال فترة المراقبة من 18-144 أشهر. كان 70 ٪. 66 ٪ في مجموعة وحيد ، و 79 ٪ في حالة العلاج الإشعاعي الموضعي مع العلاج الإشعاعي ، مع معدل بقاء محددة من 98 ٪. وكانت معايير للتخلص من سرطان البروستاتا: PSA <0.5 نانوغرام / مل. ورم خبيث (استنادا إلى نتائج أساليب البحوث الإشعاعية) وبيانات الخزعة. طريقة العلاج الإشعاعي الموضعي للفاعلية قابلة للمقارنة مع عملية جذرية.

نتائج تطبيق العلاج الإشعاعي الموضعي

مؤلف الدراسة	عدد المرضى	الانتكاس البيوكيميائى	شروط المراقبة ، سنوات
جريم	125	14،9٪	10
باير Brachman	695	29٪	5
Radge	147	34٪	10
درجة	490	21٪	5
المخزون ، الحجر	258	25 ٪ (PSA <20	4
Zeletsky	248	29٪	5
Crrtz	689	12٪	5
Blasko	534	15 درجة /	10

[17], [18], [19]

العلاج الإشعاعي الموضعي (العلاج الإشعاعي) من سرطان البروستاتا: المضاعفات

المضاعفات الأكثر شيوعا من العلاج الإشعاعي الموضعي هي تفاعلات الإشعاع (التهاب البروستاتا الإشعاعي ، التهاب الإحليل ، التهاب المستقيم). يتجلى سريان البروستاتا والتهاب الإحليل سريريا في شكل عسر التبول من شدة ومدة مختلفة في غضون عام واحد بعد العلاج الإشعاعي في المتوسط في 80 ٪ من الحالات. لوحظ السلس البولي في معظم الحالات في المرضى الذين خضعوا ل TURP مع تردد يصل إلى 4.7 ٪. من المضاعفات لوحظ تضيق مجرى البول في مراقبة 0-8 ٪ ، والاحتفاظ الحاد من التبول إلى 22 ٪ ، والنزيف - ما يصل إلى 2 ٪. التهاب البروستاتا بعد العلاج الموضعي هو خفيف ويحدث في 2-10 ٪ من المرضى ، ويلاحظ ضعف الانتصاب في 16-48 ٪ من المرضى.

[20], [21]