صراع Rh أثناء الحمل: العلاج

إدارة النساء الحوامل (أحكام عامة)

إدارة النساء الحوامل غير المنزانيات

• يجب تحديد عيار الأجسام المضادة شهريًا.
• في حالة اكتشاف الأجسام المضادة من نوع (Rh-anti-D) في أي فترة حمل ، يجب أن تبقى المرأة الحامل حاملاً من خلال التحصين Rh.
• في غياب التقانة ، يتم إعطاء المرأة الحامل المضادة لـ Rh 0 (D) -immunoglobulin في الأسبوع الثامن والعشرين من الحمل.
• إذا تم في 28 أسبوعاً إجراء الوقاية من داء الغلوبولين المناعي D ، فإن تحديد الأجسام المضادة في دم المرأة الحامل ليس مهمًا من الناحية السريرية.

إدارة النساء الحوامل المحصرات (حساسات)

الطرق غير الغازية لتقييم شدة الحالات الجنينية

[1], [2], [3], [4], [5]

التشخيص بالموجات فوق الصوتية

الأكثر دقة ، يتم تشخيص الموجات فوق الصوتية بمرض انحلالي ذمي في الجنين. في غياب الاستسقاء لا توجد معايير موثوق بها تسمح باكتشاف علامات فقر الدم الوخيم في الجنين.

عندما وضوحا ملاحظة ملحوظة الجنين:

• hydropericardium (واحد من العلامات المبكرة) ؛
• استسقاء و hydrothorax في تركيبة مع polyhydramnios - علامة النذير غير مواتية للغاية ؛
• تضخم في القلب.
• وذمة فروة الرأس (وضوحا بشكل خاص) والجلد من الأطراف ؛
• ضعف الانقباض وجدران سميكة من البطينين في القلب.
• زيادة echogenicity المعوية بسبب وذمة من جدرانه.
• وتضخمها من الوذمة المشيمة ، تكون بنية المشيمة متجانسة ؛
• وضع غير عادي من الجنين ، والمعروفة باسم "وضع بوذا" ، والتي يتم تحويل العمود الفقري وأطراف الجنين من البطن المتورمة.
• انخفاض عام في النشاط الحركي ، وهو سمة الجنين يعاني من مرض انحلالي شديد.

يشار إلى شدة المرض الانحلالي للجنين عن طريق علامات الموجات فوق الصوتية التالية:

• توسيع الوريد من الحبل السري (أكثر من 10 ملم) ، بما في ذلك زيادة في قطر قسمه داخل الكبد.
• زيادة في الحجم الرأسي للكبد (مقارنة مع معدل الحمل) ؛
• سماكة المشيمة (بنسبة 0.5-1.0 سم وأكثر) ؛
• زيادة سرعة تدفق الدم في الجزء التنازلي من الأبهر الجنيني (يتغير المعدل عكسيا مع مستوى الهيموغلوبين الجنيني) ؛
• زيادة في الحد الأقصى لسرعة تدفق الدم الانقباضي في الشريان الدماغي الأوسط للجنين.

في فقر الدم أظهرت زيادة كبيرة في سرعة تدفق الدم في الشريان الدماغي الأوسط، الذي يرتبط مع شدة فقر الدم، حساسية طريقة 100٪، 12٪ نتائج إيجابية كاذبة في التنبؤ فقر دم الجنين بشكل معتدل أو شديد. سرعة تدفق الدم 1.69 يشير MoM إلى فقر دم شديد في الأجنة ، 1.32 MoM - فقر الدم بدرجة متوسطة ، لا تتطلب نقل الدم. وفقا لباحثين آخرين ، تحتاج القيمة التشخيصية لهذه المعلمة إلى مزيد من الدراسة.

من أجل تحديد العلامات الأولى للمرض الانحلالي للجنين ، فإنه من المناسب إجراء فحص الموجات فوق الصوتية ، بدءا من الأسبوع 18-20. حتى ذلك الحين ، لم يتم تحديد علامات فوق الجنيه بالموجات فوق الصوتية ، كقاعدة عامة. يتم إجراء الموجات فوق الصوتية الثانوية في 24-26 أسابيع ، 30-32 أسبوعًا ، 34-36 أسبوعًا وقبل الولادة مباشرة. في كل امرأة حامل يتم تطوير شروط البحوث المتكررة بشكل فردي. إذا لزم الأمر ، يتم تقليل الفترة بين الدراسات إلى 1-2 أسابيع ، وفي أشكال شديدة من مرض السل الرئوي ، يتم إجراء الموجات فوق الصوتية كل 1-3 أيام.

في بعض الحالات ، تكون طريقة الموجات فوق الصوتية هي الطريقة الوحيدة الممكنة لمراقبة الجنين. على وجه الخصوص، عندما تسرب السائل الذي يحيط بالجنين، وغياب الامكانيات التقنية لبزل السلى وcordocentesis، السائل الذي يحيط بالجنين عند ملوثة بالدم أو العقي، فشل المريض من الإجراءات الغازية.

الحالة الوظيفية للالجنين عند النساء الحوامل مع ره توعية تقييم باستخدام مراقبة قلب والشخصية الفيزيائية الحيوية الجنين، والتي يتم مفيد للخروج في العيادة الخارجية، بدءا 30-32 أسبوعا من الحمل وحتى الولادة. في حالة وجود علامات نقص الأكسجين المزمن ، يجب إجراء المراقبة يومياً للكشف عن ضعف الجنين مبكراً.

في CTG ، لاحظت التغييرات نقص الأكسجة الجنين ، التي تزيد شدتها حيث تزيد شدة المرض الانحلالي للجنين. التسجيل مع نوع منحنى "جيبي" CTG يشير إلى وجود شكل ذمي من مرض الانحلالي وحالة الجنين شديدة للغاية.

[6], [7], [8]

فحص المياه الجارية

عندما يتم الكشف عن التطعيم في التتر كبير في النساء الحوامل غير المنزمات سابقا ، فإن المرحلة التالية من التشخيص هي بزل السلى. يجعل بزل السائل الأمنيوسي من الممكن تشخيص شدة فقر الدم الانحلالي في الجنين ، لأن تركيز البيليروبين في السائل الأمنيوسي يعكس شدة انحلال الدم الذي يحدث.

مؤشرات ل بزل السلى

• وزن anamnesis التوليد (قبل أو قبل أو بعد الولادة وفاة الأطفال من أشكال حادة من GB) ؛
• وجود الأطفال الذين خضعوا لعملية نقل دم بديلة (PEP) فيما يتعلق بـ GB ؛
• الكشف عن علامات الموجات فوق الصوتية من GBP.
• مستوى عيار الأجسام المضادة هو 1:16 وأعلى.

بالنظر إلى أن المرض الانحلالي للجنين نادرا ما يتطور حتى 22-24 أسبوعا من الحمل ، فإن بزل السلى قبل هذه الفترة غير مناسب.

طريقة الاختيار هي بزل أمني تحت الموجات فوق الصوتية لمنع الصدمة من المشيمة أو الحبل السري. مع الصدمة ، يحدث النزيف في الجنين والأم ، مما يزيد من درجة التحصين.

وينتقل السائل الأمنيوسي الناتج (10-20 مل) بسرعة إلى وعاء مظلم ويخضع لتحليل طيفي بعد الطرد المركزي والترشيح.

[9], [10]

الطيفي

الطريقة المستخدمة لتحديد وقياس المواد. تعتمد الطريقة على اعتماد الكثافة البصرية (OP) لمحلول المادة على طول موجة الضوء الذي يمر عبرها.

عادة ، التغيير في OP للسائل الأمنيوسي ، اعتمادا على الطول الموجي للضوء المرسل ، هو منحنى سلس مع أقصى امتصاص على موجة قصيرة. إذا زاد محتوى البيليروبين في السائل الأمنيوسي ، فإن قيم OD تعطي ذروة امتصاص عند 450 نانومتر ، ويكون حجم الذروة متناسبًا مع محتوى الصبغة. قيمة الانحراف هي دلتا OD (دلتا OP-450) - الفرق بين المؤشر الذي تم الحصول عليه وقيمة OP على منحنى الامتصاص من السائل الأمنيوسي العادي بنفس طول الموجة (450 نانومتر). تتناسب دلتا OP-450 مباشرة مع الزيادة في تركيز مشتقات البيليروبين في السائل الأمنيوسي.

الشوائب التي تسبب ذروة منخفضة ويمكن أن تشوه شكل المنحنى: الدم يعطي قمم حادة عند 415 و 540 و 580 نانومتر ، ويعطي العقي ذروة الامتصاص عند 412 نانومتر.

اقترح وتستخدم أنظمة مختلفة لspektrofotogramm تقييم - مقياس ليلى فريد الحجم، الخ يمكنهم تحديد شدة المرض في الجنين والمريض اختيار التكتيكات المرجع الصحيح - طريقة المحافظ، في وقت مبكر وضع rodorazreshe أو نقل داخل الرحم. ولكن على نطاق وزنبق يمكن التنبؤ شدة المرض الانحلالي في الثالث الربع الثاني الربع من حساسية منخفضة. بالإضافة إلى ذلك ، من الممكن تشخيص آفات الجنين الوخيمة جداً ، أو علامات أولية ضعيفة.

هناك 3 مناطق النذير (وفقا لمقياس الزنبق).

• المنطقة الأولى (أقل). عادة لا يكون للجنين أي ضرر ويولد بمحتوى هيموجلوبين في دم الحبل السري فوق 120 جم / لتر (المعيار 165 غرام / لتر). مثل هذا الموقف لا يتطلب التسليم في وقت مبكر.
• المنطقة الثانية (متوسطة). لا يتم تنفيذ الولادة المبكرة حتى يزداد مستوى البيليروبين إلى حدود المنطقة الخطرة III أو لا يصل الجنين إلى 32 أسبوعًا من الحمل. مستوى الهيموجلوبين في دم الحبل السري عادة ما يكون 80-120 جم / لتر. يشار إلى التسليم المبكر في الحالات التالية:
  • أجنة خفيفة.
  • وفاة الجنين داخل الرحم السابقة وقعت خلال نفس الفترة.
  • زيادة حادة في دلتا OP-450 إلى 0.15 وأعلى.
• المنطقة الثالثة (العليا). وفاة الجنين قبل الولادة ممكن في غضون 7-10 أيام. يجب إجراء نقل الدم ، وفي حالة عدم وجود مثل هذا الاحتمال ، ينبغي إعطاء التسليم. عادة ما يكون مستوى هيموجلوبين دم الحبل السري أقل من 90 جم / لتر. منحنى إسقاط OP-450 نانومتر بعد البحث الثاني أو الثالث هو علامة تنبؤية جيدة. إذا كانت دلتا OP-450 nm تقع في المنطقة الأولى ، فليس هناك حاجة إلى مزيد من التدخلات.

يمكن أيضًا تحديد قيمة OPB باستخدام مقياس الألوان الكهروضوئي (FEC). تطبيق FEC بطول موجة 450 نانومتر ، يمكن فحص السائل الأمنيوسي ابتداء من 34-35 أسبوعا من الحمل. يبلغ مستوى الكثافة البصرية للبيليروبين أقل من 0.1 جزء في المليون. يشهد على عدم وجود مرض من الفاكهة. تحدث الزيادة في OCD مع تطور الـ GB: تشير قيم 0.1-0.15 إلى درجة سهلة من المرض ، 0.15-0.2 - المتوسط ، الوسواس القهري أكبر من 0.2 مع وجود احتمال مرتفع يشير إلى وجود شكل حاد من الباوند ، مما يدل على الحاجة التسليم.

تركيز البيليروبين هو مؤشر غير مباشر على انحلال الدم وفقر الدم في الجنين. يمكن الحصول على معلومات أكثر دقة من خلال فحص دم الجنين الذي تم الحصول عليه مباشرة من الحبل السري.

يتم أخذ دم من الحبل السري بواسطة إبرة الطموح ، تدار عبر البطن تحت السيطرة بالموجات فوق الصوتية.

تسمح الطريقة بتحديد المعلمات التالية في الجنين:

• فصيلة الدم وعامل Rh ؛
• الهيموجلوبين والهيماتوكريت.
• الأجسام المضادة المرتبطة كريات الدم الحمراء الجنينية (رد فعل Coombs المباشر) ؛
• البيليروبين.
• عدد الخلايا الشبكية ؛
• مستوى بروتين مصل اللبن ؛
• CBS.

إذا كان الجنين هو دم Rh السلبي ، فلا يتم إجراء أي بحث إضافي أثناء الحمل. Cordocentesis أهمية خاصة بالنسبة للنساء المصابات التحصين ره مسبق، عندما يكون مستوى الأجسام المضادة لا يمكن أن يكون معيارا لتقييم شدة المرض الانحلالي الجنين (مع التتر عالية من الفواكه الأجسام المضادة مع ذلك قد يكون ره سلبية).

في معظم الحالات ، تشخيص الموجات فوق الصوتية ، وتقييم سرعة تدفق الدم في الشريان الدماغي الأوسط ، فإن نتائج بزل السلى و cordocentesis تجعل من الممكن تطوير التكتيكات الصحيحة لإدارة المريض. تعتمد خطة الرعاية على فترة الحمل وحالة الجنين ومستوى الرعاية في الفترة المحيطة بالولادة في هذه المؤسسة (إمكانية نقل الدم داخل الرحم وتمريض الأطفال المبتسرين).

تكتيكات إدارة الحمل اعتمادا على نتائج المسح

• عمر الحمل أكثر من 34 أسابيع في وجود المريض دلتا OD 450 نانومتر في منطقة III أو مستوى الهيماتوكريت الجنين أقل من 30٪، وكذلك أعراض بالموجات فوق الصوتية تسليم موه الجنين هو الواجب اتخاذها.
• في شروط الحمل أقل من 34 أسبوعًا مع مؤشرات مشابهة ، يلزم نقل الدم داخل الرحم أو الولادة.

ينبغي أن يكون القرار النهائي على أساس تقييم نضج رئتي الجنين، البيانات تاريخ الولادة وارتفاع مستويات البيليروبين في السائل الذي يحيط بالجنين والفرص فترة ما حول الولادة الخدمات. إذا كان هناك أي شروط للنقل داخل الرحم، وتحمل الوقاية من متلازمة الضائقة التنفسية كورتيكوستيرويد لمدة 48 ساعة. ويمكن أخذ تسليم بعد 48 ساعة إدارة الجرعة الأولى من الكورتيزون. يجب أن نتذكر أنه بعد إدخال الكورتيكوستيرويدات ، فإن قيم دلتا 459 نانومتر تنخفض ، في حين أن الطبيب لا ينبغي اعتبار هذا بمثابة علامة على التحسن في مسار المرض.

إذا كانت فترة الحمل أقل من 34 أسبوعًا ، فإن رئتي الجنين غير ناضجة وهناك فرصة لنقل الدم داخل الرحم ، ثم المضي قدما في تنفيذهما.

طرق نقل الدم داخل الرحم

هناك 2 طرق نقل داخل الرحم: في الغشاء البريتوني - إدارة خلايا الدم الحمراء مباشرة في التجويف البريتوني من الفاكهة (لا يكاد يستخدم طريقة في الوقت الحاضر)؛ داخل الأوعية الدموية - إدخال كتلة كرات الدم الحمراء في الوريد من الحبل السري.

نقل الدم داخل الأوعية هو الطريقة المفضلة بسبب انخفاض خطر حدوث مضاعفات والقدرة على مراقبة شدة فقر الدم وفعالية العلاج. بالإضافة إلى ذلك ، مع نقل الدم داخل الأوعية الدموية ، يمكن تأجيل فترة أكبر بين عمليات نقل الدم والعمالة حتى يصل الجنين إلى عمر الحمل الأكثر نضجا.

نقل الدم داخل الأوعية الدموية

الأجهزة. تحت سيطرة الموجات فوق الصوتية تحديد موقف الجنين وموقع ثقب الوريد من الحبل السري. يمسح إبرة 20-مقياس أو 22-trans transgdominal تحت السيطرة بالموجات فوق الصوتية الوريد السري ليس بعيدا عن موقع رحيله من المشيمة. من أجل شل الجنين داخل الأوعية الدموية (من خلال الوريد السري) أو عضلات ارتخاء العضلات عن طريق الحقن العضلي.

يتم نقل الدم بمعدل أولي من 1-2 مل / دقيقة ، وزيادة تدريجية بمعدل 10 مل / دقيقة. قبل وبعد نقل الدم ، يتم تحديد كتلة كرات الدم الحمراء من خلال الهيماتوكريت في الجنين. الهيماتوكريت النهائي يحدد مدى كفاية نقل الدم. الهيماتوكريت النهائية المطلوبة (بعد نقل الدم) هي 45٪. في فقر الدم الجنيني الوخيم مع الهيماتوكريت أقل من 30٪ ، يسمح نقل الدم بالحفاظ على الهيماتوكريت عند مستوى قريب من المعدل الطبيعي لعمر الحمل (45-50٪).

تم اختبار فصيلة الدم 0 ره سلبي سلبي للفيروس والتهاب الكبد B و C، الفيروس المضخم للخلايا وفيروس نقص المناعة البشرية، ومتوافق مع الأم والجنين، وغسلها في المياه المالحة للحد من مخاطر التلوث الفيروسي: متطلبات خلايا الدم الحمراء.

الفاصل الزمني بين عمليات نقل الدم يعتمد على هيماتوكريت posttransfusion ومتوسط 2-3 أسابيع.

يوفر نقل الدم داخل الأوعية:

• قمع إنتاج كريات الدم الحمراء الجنينية (رداً على عدد أقل من الخلايا الإيجابية ، يتم تقليل تحفيز الجهاز المناعي للأمهات) ؛
• إطالة الحمل إلى عمر حمل أكثر نضجًا للجنين ومنع المضاعفات المرتبطة بخلل عميق.

المضاعفات:

• وفاة الجنين (في غياب الاستسقاء الجنيني في 0-2 ٪ من الحالات ، مع وذمة الجنين في 10-15 ٪ من الحالات) ؛
• بطء القلب في الجنين في 8 ٪ من الحالات ؛
• التهاب السلى في 0.5٪ من الحالات ؛
• نزيف من موقع ثقب في 1 ٪ من الحالات ؛
• تمزق الأغشية قبل الأوان في 0.5٪ من الحالات ، ليس من السهل تقييم المضاعفات بسبب حقيقة أن الفاكهة سيئة المفعول تعالج.

يمكن مراقبة تقدم أو تراجع استسقاء الرأس الجنيني عن طريق الموجات فوق الصوتية ، مما يسمح بتحديد المؤشرات لنقل الدم المتكرر. في 60-70 ٪ من الحالات بعد 2-3 أسابيع ، مطلوب نقل متكرر. بزل السائل الأمنيوسي قليل القيمة بعد نقل الدم داخل الرحم ، عندما يكون السائل الأمنيوسي ملوثًا بالدم. في هذه الحالة ، من الممكن حدوث زيادة خاطئة في مستوى البيليروبين في السائل الأمنيوسي.

يجب أن تؤخذ الولادة فقط عندما تكون المخاطر المرتبطة بالولادة المبكرة أقل من المخاطر المرتبطة بنقل الدم داخل الرحم. في الحالات النموذجية ، يحدث هذا في الأسبوع 34 من الحمل. الولادة القيصرية هي الطريقة المثلى للتسليم في فقر الدم والاستسقاء الحاد في الجنين ، عندما يكون هناك خطر كبير لإعاقة وضعه أثناء الولادة. خلال المخاض ، يجب أن يكون هناك لواء حديث الولادة ، والذي يوجد تحت تصرفه الدم لنقل بديل.