متلازمة توريت: العلاج

بادئ ذي بدء ، يجب على الطبيب أن يقرر ما إذا كان علاج متلازمة توريت محددًا لشدة معينة من الأعراض. تتعقد اختبارات العقاقير بمتلازمة توريت من خلال دورة شبيهة بالموجة مع التفاقم وعمليات التخفيض التي لا تحدث بالضرورة تحت تأثير المخدرات. بالنسبة للتقلبات قصيرة المدى في شدة الأعراض ، ليس من الضروري أن تتفاعل على الفور مع علاج متلازمة توريت. الهدف العام للعلاج هو تخفيف الأعراض جزئيا: قمع المخدرات الكامل من التشنجات اللاإرادية غير محتمل ويرتبط مع حدوث آثار جانبية.

هناك حاجة إلى برامج تعليمية خاصة للمريض وعائلته وموظفي المدرسة ، مما يسهم في فهم خصائص المرض وتطوير التسامح للأعراض. يمكن أن تكون الاضطرابات المرضية المرضية السبب الرئيسي للإزعاج وتضعف التكيف الاجتماعي. العلاج الكافي للمضاعفات DVG ، والوسواس القهري ، والقلق والاكتئاب في بعض الأحيان يقلل من شدة التشنجات اللاإرادية ، وربما عن طريق تحسين الحالة النفسية للمريض وتخفيف التوتر.

مضادات الذهان وغيرها من العوامل المضادة للفيروس

منذ ما يقرب من ثلاثة عقود ، تعتبر مضادات مستقبلات الدوبامين D2 ، مثل هالوبيريدول و البيموزيد ، هي العلاج الرئيسي لمتلازمة توريت. تقريبا في 70 ٪ من المرضى ، تؤدي هذه الأدوية في البداية إلى قمع كبير سريريا من التشنجات اللاإرادية. ومع ذلك ، تظهر الملاحظات المطولة أن أقلية فقط منهم لديهم تحسن مستمر. لسنوات ، كان الهالوبيريدول هو الدواء المفضل لمتلازمة توريت - جزئيا لأنه كان دواء أثبت نجاحه في متلازمة توريت ، وأيضا لأنه كان يعتبر أكثر أمانا من البيموزيد.

يتم تنفيذ علاج متلازمة توريت من قبل عوامل فعالة أخرى مضادة للفيروس ، بما في ذلك فلوفينازين وسولفرايد وريسبيريدون وترابينازين. مع استخدام فلوفينازين - سلسلة الفينوثيازين المضادة للذهان - تم الحصول على نتائج مشجعة في الدراسات المفتوحة. كما تم الإبلاغ عن فعالية في القراد من sul- tiride ، وهو خصم انتقائي لمستقبلات الدوبامين D2 ، والتي لديها تشابه هيكلي لميتوكلوبراميد. ومع ذلك ، مع استخدام الدواء ، قد تصبح الآثار الجانبية المرتبطة بزيادة إنتاج البرولاكتين مشكلة كبيرة. تم الحصول على نتائج غامضة في علاج الأطفال والمراهقين مع Tourette's tiaprid tiaprid ، قريبة من الهيكل إلى sulpiride. كان Tetrabenazine ، الذي يستنزف مخزونات أحادية الأم قبل المشبكي ، فعال بشكل معتدل في متلازمة توريت في دراسة مفتوحة. ومع ذلك ، عند التطبيق ، لوحظت آثار جانبية كبيرة: باركنسون في 28.5 ٪ من الحالات والاكتئاب في 15 ٪ من الحالات.

في الآونة الأخيرة ، تم إدخال جيل جديد من مضادات الذهان في ممارسة علاج الأمراض العقلية. وتشمل هذه المجموعة كلوزابين ، ريسبيريدون ، أولانزيبين ، كويتيابيني ، زيبراسيدون. أثبت علاج متلازمة توريت مع كلوزابين أنه غير فعال ، ولكن مع وجود ريسبيريدون في العديد من الدراسات المفتوحة ، تم الحصول على نتائج مشجعة. إن نسبة تقارب ريسبيريدون لمستقبلات الدوبامين D2 تزيد بحوالي 50 مرة عن نسبة كلوزابين. تواتر الآثار الجانبية خارج هرمية و خلل الحركة المتأخر مع risperidone هو أقل مما كانت عليه في مضادات الذهان التقليدية. ومع ذلك ، لم يتم إجراء دراسة مقارنة من فعالية risperidone وغيرها من مضادات الذهان. وبالتالي ، فإن الميزة الرئيسية لريسبيريدون في الوقت الحاضر هي قدرته على التحمل بشكل أفضل وسلامة أكبر.

في دراسة مزدوجة التعمية ، وهمي تسيطر عليها ، أظهرت فعالية لمتلازمة توريت من olanzapine ، ipiprasidone. حتى الآن ، لم يتم إجراء أي دراسات حول نجاع quetiapine في متلازمة توريت ، على الرغم من أن بعض الأطباء قد أبلغوا عن الاستخدام الناجح لها. ومع ذلك ، بشكل عام ، لا يزال دور هذه الأدوية غير التقليدية في علاج متلازمة توريت غير واضح.

آلية العمل

على الرغم من أن الأدوية المضادة للذهان لها آثار معقدة على أنواع كثيرة من مستقبلات المتعلقة بنظم العصبي المختلفة، والآلية الرئيسية عملها مع متلازمة توريت، وربما بسبب الحصار الدوبامين D2-peuerrropostrong في الدماغ. هذه القدرة مميزة لجميع مضادات الذهان ، وتغمر التشنجات اللاإرادية. بالإضافة إلى ذلك ، يمنع كل من البيموزيد والفلوهينازين قنوات الكالسيوم - وهذا قد يكون سبب تغيرات تخطيط القلب التي لوحظت في العلاج بهذه الأدوية. يحتوي ريسبيريدون على أقل تقارب ثنائي لمستقبلات الدوبامين D2 ، ولكن 500 مرة أكثر من كتل مستقبلات السيروتونين 5-HT2 من هالوبيريدول. يقلل Tetrabenazin من عرض الدوبامين في الحويصلات ما قبل المشبكي.

الآثار الجانبية

غالباً ما تحدّ الآثار الجانبية من الإمكانيات العلاجية لمضادات الذهان وهي السبب في انخفاض مستوى امتثال المريض ووقف العلاج. يمكن أن تكون هذه الآثار الجانبية مثل التعب ، بلادة الفكرية ، وفقدان الذاكرة السبب في ضعف الأداء وانخفاض في الأداء المدرسي. زيادة الوزن يعزز عدم رضا المريض عن مظهره (بالإضافة إلى المشاكل التي يسببها المرض نفسه). تقرير حديث عن انتهاك وظيفة الكبد لدى الشبان الذين يتناولون ريسبيريدون ، والذي تطور بعد ظهور الوزن الزائد. في فحص الموجات فوق الصوتية ، تم العثور على علامات ارتشاح الكبد الدهنية. يبدو أن الآثار الجانبية خارج الهرمية مرتبطة بحاجز مستقبلات الدوبامين D2 في النواة المذنبة والمادة السوداء وتشمل أكاسيا ، باركنسونية وضيق العضلات. في الدراسات التي أجريت على المرضى البالغين ، كانت الآثار الجانبية خارج هرمية نادرة نسبياً ، في حين أظهر الأطفال زيادة خطر الإصابة بخلل الحركة. يتم إفراز البرولاكتين تحت التحكم الدوباميني النشط في نظام الدوبامينات ويتم تعزيزه عن طريق استقبال حاصرات مستقبلات الدوبامين. زيادة مستوى البرولاكتين هو سبب تورم الغدد الثديية ، وسكر اللبن ، انقطاع الطمث ، العجز الجنسي. يمكن أن يكون مستوى البرولاكتين دليلاً مفيدًا في العلاج باستخدام البيموزيد: فهو يسمح لك بتحديد جرعة الدواء في الوقت المناسب ومنع الآثار الجانبية خارج الهرمية. عند تناول مضادات الذهان لأكثر من سنة ، فإن 10-20٪ من المرضى يصابون بتفاهل متأخر. خطرها أعلى في الأطفال ، والنساء المسنات ، والأميركيين الأفارقة ، والمرضى الذين يعانون من اضطرابات عاطفية. قد يكون من الصعب التعرف على داء القرصنة المتأخر على خلفية من التشنجات اللاإرادية. يتم وصف حالات تطوير رهاب المدرسة في الأطفال بعد بداية العلاج بالذهان. من الآثار الجانبية الشائعة لمضادات الذهان هو dysphoria ، ولكن الاكتئاب الحقيقي هو مشكلة كبيرة فقط مع tetrabenazine. عند أخذ pimozide ، لوحظت تغييرات في ECG (إطالة فترة QTc). وقد قاد هذا الخبراء إلى التوصية بمراقبة منتظمة لمخطط القلب الكهربائي والحد من الجرعة اليومية للدواء ، والتي يجب ألا تتجاوز 10 ملغ. بالإضافة إلى ذلك ، عند تناول البيموزيد بجرعة تتجاوز 20 ملغم / يوم ، يزيد خطر نوبات الصرع.

موانع

هي بطلان مضادات الذهان في مرض باركنسون ، والاكتئاب CNS وفرط الحساسية للأدوية. لا يوصى بتطبيق الأدوية المضادة للذهان خلال فترة الحمل وأثناء الرضاعة الطبيعية - في هذه الظروف ، يمكن استخدام العقاقير فقط في العرات الشديدة الشديدة ، عندما تكون فوائد قمعها أكبر من المخاطر التي يتعرض لها الطفل. قد يتسبب البيموزيد وربما الفلوتفينازين في ضعف وظيفة القلب والأوعية الدموية بسبب حصار قنوات الكالسيوم. هو بطلان البيموزيد في متلازمة خلقي من إطالة كيو تي ، اضطرابات ضربات القلب. لا يمكن دمجه مع المضادات الحيوية - الماكروليدات (كلاريثرومايسين ، إريثرومايسين ، أزيثروميسين ، ديرثرومايسين) أو أدوية أخرى تمدد فترة كيو تي

التأثير السام

مع جرعة زائدة من مضادات الذهان ، نوبات الصرع ، واضطرابات إيقاع القلب وغيرها من الظروف التي تهدد الحياة ممكنة. تعد متلازمة الذهان الخبيثة نادرة الحدوث ، ولكنها تشكل خطراً كبيراً ويمكن أن تتطور حتى عند تناول جرعات علاجية تقليدية من العقاقير. قد يكون هناك أيضا انخفاض في ضغط الدم ، والتخدير ومضاعفات خارج هرمية شديدة مثل خلل التوتر الحاد وصلابة. تم الإبلاغ عن حالات الوفاة المفاجئة للمرضى الذين يعانون من الفصام عند اتخاذ pimoide بجرعة عالية (80 ملغ / يوم).

[1], [2]

ناهض مستقبلات ألفا -2 adrenoreceptceptor

Clonidine و guanfacine تستخدم أساسا كعوامل antihypertensive. ومع ذلك ، فقد استخدم clonidine لعدد من السنوات لعلاج التشنجات اللاإرادية و DVG. في العديد من الأطباء ، يعتبر الكلونيدين الخيار الأول لأنه لا يسبب مضاعفات عصبية حادة ، مثل متلازمات خارج الهرمية المبكرة أو خلل الحركة المتأخر. ومع ذلك ، كما أظهرت الدراسات التي تسيطر عليها وهمي ، في بعض المرضى أنها غير فعالة أو ليس لها سوى تأثير جزئي. أكبر تأثير clonidine على التشنجات اللاإرادية الحركية. غالبا ما يتأخر تأثير الكلونيدين ويتجلى فقط بعد 3-6 أسابيع. لكن الفائدة الرئيسية لاستخدام الكلونيدين هي تحسين الاضطرابات السلوكية المصاحبة ، مثل فرط النشاط ، زيادة الضعف ، اضطرابات النوم ، العدوانية ، والتي غالبا ما توجد في المرضى الذين يعانون من متلازمة توريت و DVG. ومع ذلك ، لا يستطيع العديد من المرضى تحمل الكلوينيدين بسبب التخدير وانخفاض ضغط الدم الانتصابي. ومما يثير القلق بشكل خاص إمكانية حدوث أعراض حادة مع التوقف المفاجئ للدواء (على سبيل المثال ، بسبب ضعف امتثال المريض) وكذلك التقارير الأخيرة عن الوفاة المفاجئة للأطفال الذين يتناولون الكلونيدين.

في الآونة الأخيرة ، ثبت أن العلاج بمتلازمة توريت و DVG مع guanfacin يمكن أن يكون أكثر فعالية ، ويسبب آثار جانبية أقل من الكلونيدين. أثبتت قدرة guanfacin للحد من والاضطرابات السلوكية المصاحبة ليس فقط في فتح ، ولكن أيضا في الدراسات التي تسيطر عليها وهمي.

آلية العمل

في جرعة منخفضة ، كلونيدين له تأثير محفز على مستقبلات alpha2-adrenergic presynaptic ، والتي تعمل بمثابة مستقبلات تلقائية. في جرعة أعلى ، فإنه يحفز أيضا مستقبلات ما بعد المشبكية. ويرتبط آلية عمل الدواء مع القدرة على منع الإفراج عن بافراز. بالإضافة إلى التأثير على النظام النورادريني ، فمن المحتمل أن يكون له تأثير غير مباشر على نشاط أنظمة الدوبامين ، كما يتضح من الدراسات التي أجريت على مستوى حمض homonyl - GMC.

الآثار الجانبية

الآثار الجانبية الرئيسية للكلونيدين هي النعاس والدوار ، وبطء القلب ، والإمساك ، وجفاف الفم وزيادة الوزن. في بعض الأحيان بعد وقت قصير من بدء العلاج ، والأطفال تتطور التهيج واضطراب. كانت هناك حالات ظهور أو تفاقم الاكتئاب. مع التوقف المفاجئ للكلونيدين ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني الارتعاش ، عدم انتظام دقات القلب ، التحريض النفسي ، آلام العضلات ، زيادة التعرق ، سيلان اللعاب ، وربما حالة تشبه الهوس قد تحدث. حالات التقوية الحادة للالتهزات اللاإرادية مع إلغاء الكلونيدين ، والتي استمرت لفترة طويلة ، على الرغم من تعاطي الكلونيدين المتكرر ، يتم وصفها. تم الإبلاغ عن العديد من حالات الوفاة المفاجئة في الأطفال الذين يعانون من أو بدون الكلونيدين. ومع ذلك ، في معظم هذه الحالات ، يمكن أن تكون عوامل أخرى قد ساهمت في وفاة ، في حين أن دور clonidine لا يزال غير واضح.

موانع

يجب تجنب تناول الكلونيدين في المرضى الذين يعانون من مرض عضلة القلب أو أمراض القلب (وخاصة مع قذف البطين الأيسر) ، ظروف متزامنة ، وبطء القلب. موانع النسبية هو مرض الكلى (بسبب زيادة خطر أمراض القلب والأوعية الدموية). قبل العلاج ، من الضروري إجراء فحص شامل لتحديد اضطرابات القلب والأوعية الدموية ، وأثناء العلاج ، يوصى بالمراقبة المنتظمة للنبض وضغط الدم وتخطيط كهربية القلب.

التأثير السام

يمكن أن تحدث آثار جانبية خطيرة مع الانسحاب المفاجئ أو جرعة زائدة من الكلونيدين. في الأطفال ، وخاصة المضاعفات الشديدة ممكن في هذه الحالات. تحدث متلازمة الانسحاب غالبًا عندما لا يفهم الآباء أهمية التقيد الصارم بتوصيات الطبيب ، ويفتقد الطفل العديد من الأدوية. يمكن أن يحدث الجرعة الزائدة لأن الأقراص الكلونيدين يتم الخلط بينها وبين أقراص دواء آخر ، على سبيل المثال ، ميثيلفينيديت ، ونتيجة لذلك يأخذ الطفل ثلاثة أقراص بدلاً من واحد. يمكن أن يكون التأثير السمي في الأطفال حتى الحد الأدنى من جرعة الكلونيدين (على سبيل المثال ، 0.1 ملغ). أعراض الجرعة الزائدة تشمل بطء القلب ، والاكتئاب CNS ، وارتفاع ضغط الدم ، بالتناوب مع انخفاض ضغط الدم ، والاكتئاب التنفسي وانخفاض حرارة الجسم.

[3], [4]

علاج متلازمة توريت مع أدوية أخرى

على الرغم من أن مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات لا تؤدي إلا إلى إضعاف التشنجات اللاإرادية إلا أنها مفيدة في علاج المرضى الذين يعانون من التشنجات اللاإرادية الخفيفة التي تعاني أيضًا من الإصابة بتشوهات الأوردة العميقة أو الاكتئاب أو القلق. كما يوصى بمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات في الحالات التي تكون فيها العرات مصحوبة بسلس البول الليلي أو اضطرابات النوم. عندما يتم استخدامها ، فمن الممكن تطوير تغييرات عدم انتظام دقات القلب وتخطيط القلب (زيادة في فترات QRS ، العلاقات العامة ، QTc) مع خطر محتمل من تأثير cardiotoxic. لذلك ، هناك حاجة إلى رصد منتظم من ECG ، ومستوى الدواء في البلازما ، المؤشرات الحيوية. فمن الضروري أن تأخذ في الاعتبار إمكانية التفاعل من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات مع أدوية أخرى. تم الإبلاغ عن سبع حالات وفاة مفاجئة ، ربما ترتبط باستخدام ديسيبرامين وإيميبرامين. يمكن أن يكون Selegiline مفيدًا أيضًا في الجمع بين التشنجات اللاإرادية و DVG.

في الدراسات المفتوحة ، تبين أن النيكوتين يمكن أن يحفز عمل مضادات الذهان على العوائق الحركية والصوتية في متلازمة توريت. وأشار العلماء إلى انخفاض كبير في شدة التشنجات اللاإرادية بعد 24 ساعة من استخدام التصحيح مع النيكوتين. استمر التحسن بمعدل 11 يومًا (إذا لم يتم تعطيل علاج متلازمة توريت). في دراسات أخرى مفتوحة ، تم الحصول على نتائج مماثلة مع استخدام رقعة النيكوتين كعلاج وحيد في متلازمة توريت. من المعروف أن النيكوتين يؤثر على العديد من أنظمة الناقلات العصبية. من خلال تحفيز مستقبلات الأستيل كولين النيكوتينية ، فإنه يعزز إطلاق بيتا إندورفين والدوبامين والسيروتونين والنورادرينالين والأسيتيل كولين والكورتيكوستيرويدات. ومع ذلك ، فإن الآلية التي يحفز بها النيكوتين عمل مضادات الذهان في متلازمة توريت تبقى غير واضحة. يمكن حظر تأثير النيكوتين الفعال من خلال مضاد مستقبلات النيكوتين مع الميكيلامين.

علاج متلازمة توريت مع أدوية البنزوديازيبين هو الأكثر فعالية عند استخدام كلونازيبام. يمكن استخدام كلونازيبام:

1. كحالة واحدة لقمع التشنجات اللاإرادية ، وخاصة الحركية ؛
2. لعلاج اضطرابات القلق المصاحب ، بما في ذلك نوبات الذعر.
3. كوسيلة لتعزيز تأثير neuroleptics.

في الدراسات المفتوحة ، لوحظ تأثير إيجابي على متلازمة توريت في العديد من الأدوية الأخرى: النالوكسون ، والعوامل المضادة للاندروجين ، والكالسيوم ، والليثيوم ، ومضادات الكاربامازبين. في دراسات مزدوجة التعمية ، التي تسيطر عليها بلاسيبو ، لوحظ فعالية متوسطة من باكلوفين وناهضة مستقبلات الدوبامين الدوبامين. تم استخدام حقن توكسين البوتولينوم لعلاج العديد من حالات التهاب الكلية الشديد.