تشخيص التسمم

يمكن إجراء تشخيص الحموضة على أساس مجموعة من المعايير السريرية والمخبرية.

يتم إجراء تشخيص الإرهاق الجنيني قبل بداية المرحلة الثانية من الحمل على أساس التغيرات التالية في المؤشرات المخبرية:

• اختبار مع عكس (ثلاثة أضعاف قياس ضغط الدم مع فترة من 5 دقائق في موقف امرأة على جانبها ، على ظهرها ومرة أخرى على جانبها). يعتبر الاختبار إيجابيا عندما يتغير الضغط الانبساطي بأكثر من 20 MMHg ؛
• انتهاك تدفق الدم في الرحم (أي انخفاض في SDS في الشرايين الرحمية والشرايين الحلزونية من عضل الرحم في الفترة من 14-16 أسابيع) ؛
• انخفاض عدد الصفائح الدموية التي تتطور مع تقدم الحمل (أقل من 160-10 ⁹ / L) ؛
• فرط تخثر في الارتباطات الخلوية والبلازما من الارقاء (زيادة في تراكم الصفائح الدموية إلى 76 ٪ ، والحد من APTT أقل من 20 ثانية ، فرط فرينوجينيا في الدم تصل إلى 4.5 غرام / لتر) ؛
• انخفاض في مستوى مضادات التخثر (الهيبارين الذاتية تصل إلى 0.07 وحدة مل ، مضاد الثرومبين الثالث يصل إلى 63 ٪) ؛
• اللمفوبيا (18 ٪ أو أقل) ؛
• تفعيل بيروكسيد الدهون؛
• انخفاض في مستوى النشاط المضاد للأكسدة في الدم.

المعيار من تسمم حملي هو بروتينية أكثر من 0.3 غم / لتر وارتفاع ضغط الدم - في الضغط الشرياني فوق 135/85 ملم زئبق. و ، مع انخفاض ضغط الدم ، زيادة في ضغط الدم الانقباضي لأكثر من 30 ملم زئبق. الفن. من الأولي ، والانبساطي - 15 ملم زئبق. المادة؛ يجب اعتبار التورم فقط إذا لم يختف بعد نوم الليل.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

طرق خاصة للبحوث في تسمم حملي

وتشمل أساليب الفحص المطلوب قياس وزن الجسم وضغط الدم في الذراعين، ومعدل النبض، وإدرار البول والدم السريري والبول التحليل، اليومي بروتين البول، تحليل الكيمياء الحيوية من الدم (البروتين الكلي والألبومين واليوريا والجلوكوز، والشوارد، والكرياتينين، والنيتروجين المتبقية، الكولسترول، والبيليروبين المباشر وغير المباشر، الألانين ألانين (ALT)، الألانين اسبارتاتي (AST)، الفوسفاتيز القلوية، والدهون الثلاثية).

كما تطبق طرق إضافية للفحص:

• المراقبة اليومية للضغط الشرياني ، ECG ، CTG.
• dopplerometry من ديناميكا الدم الأمومية والجنينية.
• فحص القاع
• تحليل البول وفقا ل Nechiporenko ، تحليل البول وفقا ل Zimnitsky ، اختبار Reberg ، ثقافة البكتيرية من البول.
• الموجات فوق الصوتية من الأجهزة الحيوية للأم والجنين.
• hemostasiogram [التجلط، تنشيط جزئي وقت تجلط الدم (APTT)، وعدد من تراكم الصفائح الدموية، ومنتجات تدهور الفيبرينوجين، وتركيز الهيبارين الذاتية، مضاد الثرومبين الثالث].
• تعريف مضاد تخثر الذئبة ؛
• تعريف الأجسام المضادة لموجهة الغدد التناسلية المشيمية ؛
• قياس الضغط الوريدي المركزي (CVP).

يتم إجراء تشخيص التسمم في الثلث الأول والثاني قبل ظهور العلامات السريرية على أساس التغييرات التالية:

• انخفاض تدريجي في عدد الصفائح الدموية (تصل إلى 160 × 10 ⁹ / لتر أو أقل) مع تقدم الحمل ؛
• فرط تخثر في الارتباطات الخلوية والبلازما من الارقاء:
  • زيادة تراكم الصفائح الدموية إلى 76٪ ؛
  • انخفاض APTT أقل من 20 ثانية ؛
  • hyperfibrinogenemia يصل إلى 4.5 جم / لتر.
• انخفاض في مستوى مضادات التخثر:
  • الهيبارين الذاتية تصل إلى 0.07 ش / م.
  • مضاد الثرومبين الثالث يصل إلى 63 ٪.
• اللمفوبيا (18 ٪ أو أقل) ؛
• تفعيل بيروكسيد الدهون (فوق القاعدة ، اعتمادا على طريقة تحديد) ؛
• انخفاض في مستوى النشاط المضاد للأكسدة في الدم (أقل من القاعدة ، اعتمادا على طريقة تحديد) ؛
• انتهاك تدفق الدم في أوعية سرير الرحم المشيمي. يشير وجود 2-3 من العلامات المذكورة أعلاه إلى وجود احتمال كبير للإصابة بالتشحم بعد 20 أسبوعًا من الحمل.

قد يظهر تسمم الحموضة كزيادة في ضغط الدم على شكل مونوسمبتوم ، وأيضاً مع بروتينية و / أو ذمة تحدث بعد 20 أسبوعاً من الحمل.

الوذمة المستمرة هي أعراض مبكرة من تسمم حملي. هناك الأنواع التالية من الوذمة.

• الوذمة المخفية (زيادة الوزن المرضية من 500 غرام وأكثر لمدة 1 أسبوع ، أعراض إيجابية من الحلقة ، نوكتيوريا ، إدرار البول أقل من 900-1000 مل مع حمولة المياه من 1400-1500 مل).
• صراحة (مرئية) وذمة:
  • أنا درجة - وذمة من الأطراف السفلية والعلوية.
  • الدرجة الثانية - تورم في الأطراف السفلية والعلوية ، جدار البطن.
  • درجة III - وذمة من الأطراف السفلية والعلوية ، جدار البطن والوجه.
  • درجة الرابع - anasarca.

في 88-90 ٪ من الحالات ، تصبح وذمة النساء الحوامل تسمم حملي.

تنظيم تسمم حملي بتقييم شدة تسمم حملي مماثل للجدول.

لتقييم شدة المرض ، يستخدم مقياس Goecke في تعديل GM. Savelieva et al.

من حيث الشدة ، ينقسم التسمم إلى سهل (حتى 7 نقاط) ، متوسط (8-11 نقطة) وثقيل (12 نقطة أو أكثر).

مقياس مقياس لتقييم شدة اعتلال الكلية هو مريح للغاية. ومع ذلك ، فإنه لا يأخذ في الاعتبار ضغط الدم قبل الحمل ، وهو أمر مهم جدا لتشخيص حالات ارتفاع ضغط الدم. ولذلك ، فإن تخصيص 3 درجات من شدة ارتفاع ضغط الدم الشرياني يعتمد على مستوى الزيادة في ضغط الدم أثناء الحمل ، مقارنة مع ذلك قبل الحمل.

تعتبر المعايير التالية معايير موضوعية لشدة تسمم الحمل:

• ضغط الدم الانقباضي 160 ملم زئبق. الفن. وما فوقها ، الانبساطي 110 ملم زئبق. الفن. وأعلى
• بروتينية حتى 5 جرام / يوم أو أكثر ؛
• قلة البول (حجم البول في اليوم الواحد <400 مل) ؛
• أعرب ماستر ناقص الحراك ديناميكا الدم المركزي (غوو) مع زيادة تدفق OPSS البشري الكلوي الدم، واضطراب تدفق الدم في شرايين الرحم الثنائية، وزيادة مؤشر نبض في الشريان السباتي الداخلي> 2.0، وتدفق الوراء من الدم في الشرايين فوق العانة.
• غياب تطبيع أو تدهور معايير الدورة الدموية على خلفية العلاج المكثف من تسمم حملي.
• نقص الصفيحات (100 × 10 ⁹ / لتر) ؛
• gipokoagulyatsiya.
• زيادة نشاط الانزيمات الكبدية.
• فرط بيليروبين الدم.

ونظرا لشدة التعقيدات التي ينطوي ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل، فمن الضروري استخدام مراقبة ضغط الدم المتنقل لضمان التشخيص في الوقت المناسب والصحيح من ارتفاع ضغط الدم في الحمل، والتنبؤ تسمم الحمل، وكذلك المؤشرات والاستعدادات لعقد علاج ارتفاع ضغط الدم. المراقبة على مدار 24 ساعة مع فترات زمنية تتراوح بين 24-30 دقيقة بين القياسات تستنسخ بشكل كاف الديناميكيات اليومية للضغط الشرياني. بالإضافة إلى ذلك ، المراقبة اليومية لضغط الدم يجعل من الممكن تحديد حالات الإفراط في التشخيص ، وهو أمر بالغ الأهمية ، لأن تعيين العلاج الخافضة للضغط يمكن أن يسبب مضاعفات علاجي المنشأ.

في دراسة ديناميكا الدم الأمومية ، تم تحديد أربعة أشكال إمراضي رئيسية لاضطرابات الجهاز الدوري.

• نوع Hyperkinetic من CMG ، بغض النظر عن قيم OPSS ونوع eukinetic مع القيم العادية لل OPSS. مع هذا النوع ، يتم تسجيل الانتهاكات المعتدلة للدرن الدماغي (9 ٪) ، الكلى (9 ٪) ، الجنين الرحم - المشيمة الجنين (7.2 ٪) و intraluminal (في 69.4 ٪) التداول. في 11 ٪ ، لوحظ تأخر الجنين داخل الرحم للتنمية. في 91 ٪ من المرضى ، تم الكشف سريريا تسمم حملي. العلاج المسكون من تسمم حملي فعال في معظم الحالات. إن تشخيص الأم والجنين موات.
• نوع Eukinetic من CMG مع قيم OPSS مرتفعة ونوع الحركية CMG مع قيم OPSS العادية. في هذا النوع ، يتم تسجيل اضطرابات تدفق الدم من الدرجة الثانية في الغالب في نظام الشريان الكلوي ، الرحم ، الجنين ، الجنين وتدفق الدم البيني. الأشكال المعتدلة السائدة من تسمم حملي. تم الكشف عن تأخير نمو الجنين داخل الرحم في 30 ٪ ، قصور المشيمة اللا تعويضية - في 4،3 ٪ ، مقدمات الارتعاج - في 1.8 ٪. العلاج المقنن من تسمم حملي فعال في 36 ٪.
• نوع Hypokinetic من CMG مع زيادة في OPSS. تم الكشف عن شذوذ في تدفق الدم الكلوي والمكمي والمشيمي و intraplacental في الغالب من الدرجة الثانية والثالثة في 100 ٪. في 42 ٪ ، يتم تحديد الاضطراب الثنائي لتدفق الدم في شرايين الرحم. لهذا النوع من شكل نموذجي المعتدل والشديد من تسمم الحمل، تأخر النمو داخل الرحم في 56٪، اللا تعويضية فشل placentofetal إلى 7٪، 9.4٪ تسمم الحمل. لم يلاحظ التحسن في مؤشرات الدورة الدموية والسريرية على خلفية العلاج المستمر ، وشهد نصف النساء الحوامل تدهورًا. التنبؤ للأم والجنين غير المواتية، منذ لنوع معين من مذكرة الدورة الدموية أكبر قدر من تسمم الحمل الشديد، قصور المشيمة اللا تعويضية وخسائر ما بعد التسليم في الفترة المحيطة بالولادة وفي وقت مبكر.
• اضطرابات التعبير عن ديناميكا الدم الدماغي (زيادة في مؤشر النبض في الشريان السباتي الداخلي أكثر من 2.0 و / أو تدفق الدم إلى الوراء في الشرايين فوق العانة). مع هذا النوع ، كشفت أشكال من تسمم حملي مع زيادة سريعة في الصورة السريرية (في غضون 2-3 أيام). بغض النظر عن مؤشرات ديناميكا الدم المركزي ، الكلوي ، الرحم ، المشيماء و intraplacental ، نوع من 100 ٪ تطور متلازمة ما قبل تسمم الحمل. لا تتجاوز الفترة القصوى من تسجيل القيم المرضية لتدفق الدم في الشرايين السباتية الداخلية إلى تطوير الصورة السريرية لمرض تسمم الحمل 48 ساعة.

التشخيص التفريقي للتسمم

ارتفاع ضغط الدم خلال فترة الحمل يمكن أن يكون سبب ارتفاع ضغط الدم التي سبقت الحمل (عادة ارتفاع ضغط الدم)، ومرض السكري، وأمراض الكلى، الغدة الدرقية، السمنة، ارتفاع ضغط الدم الشرياني التي تحدث أثناء الحمل (ارتفاع ضغط الدم من الحمل)، وتسمم الحمل. على الرغم من المظاهر الشائعة ، فهذه أمراض مختلفة. تختلف إمراضها وعلاجها وتوقعاتها للأم والجنين. ومع ذلك ، من المهم أن نتذكر أنه يمكن الجمع بين هذه الأمراض.

مضاعفات كلاسيكية من تسمم حملي:

• القصور الكلوي الحاد.
• قصور قلبي رئوي ؛
• متلازمة HELLP والتهاب الكبد الدهني الحاد من النساء الحوامل (OZHGB) ؛
• وذمة الدماغ ونزيف في ذلك ؛
• غيبوبة دماغية.
• انفصال الشبكية.
• انفصال سابق لأوانه للمشيمة الموجودة عادة.

في الوقت الحاضر ، تكتسب HELLP- متلازمة و OZHGB أهمية متزايدة.

لطالما ظلت مسألة ما إذا كان ينبغي اعتبار متلازمة HELLP مرضًا مستقلاً أو أحد مضاعفات الحمل مثيرة للجدل. لوصفت أول مرة HELLP متلازمة بواسطة JA بريتشارد في عام 1954. وفي عام 1982، اقترح اينشتاين مصطلح «HELLP متلازمة" لتحديد مجموعة خاصة من النساء الحوامل المصابات بمقدمات الارتعاج الذي وضعت علامة انحلال الدم، hyperfermentemia وانخفاض عدد الصفائح الدموية. العديد من الأطباء يعتبرون متلازمة HELLP كمضاعفات من تسمم حملي.

متلازمة HELLP: انحلال الدم H (انحلال الدم) ، زيادة نشاط إنزيمات الكبد EL (انزيمات الكبد المرتفعة) ، انخفاض عدد الصفائح LP (انخفاض عدد الصفائح الدموية). مع تسمم حملي وخمول شديد ، يتطور في 4-12 ٪ ويتميز بارتفاع معدل الأمهات (حتى 75 ٪) وفيات الفترة المحيطة بالولادة. تتطور متلازمة HELLP في الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل من الأسبوع الثالث والثلاثين إلى التاسع والثلاثين ، وفي أغلب الأحيان في فترة 35 أسبوعًا. تم اكتشاف متلازمة HELLP في 30 ٪ من الحالات في فترة ما بعد الولادة. تتميز الصورة السريرية من خلال مسار العدوانية وزيادة سريعة في الأعراض. المظاهر الأولية غير محددة وتشمل الصداع ، والتعب ، والتقيؤ ، وآلام في البطن ، وغالبا ما تكون موضعية في الوريد الأيمن أو منتشر. ثم هناك القيء ، والدم الملون ، والنزيف في موقع الحقن ، وزيادة اليرقان والفشل الكبدي ، والتشنجات ، وغيبوبة واضحة. لاحظ في كثير من الأحيان تمزق في الكبد مع نزيف في تجويف البطن. في فترة ما بعد الولادة ، بسبب خرق نظام تجلط الدم ، يمكن أن يحدث نزيف رحم وافر. يمكن أن تتجلى متلازمة HELLP من قبل العيادة لانفصال سابق لأوانه عن المشيمة الموجودة عادة ، مصحوبة بنزيف كثيف في تجلط الدم وتكوين سريع للفشل الكلوي الكبدي.

الميزات المختبرية لمتلازمة HELLP هي:

• زيادة في مستوى transaminases (AST> 200 U / l ، ALT> 70 U / l ، LDH> 600 U / l) ؛
• نقص الصفيحات الدموية (<100 × 10 ⁹ / لتر) ؛ انخفاض في مستوى مضاد الثرومبين الثالث أقل من 70 ٪ ؛
• انحلال الدم داخل الأوعية وزيادة مستويات البيليروبين ، وزيادة وقت البروثرومبين و APTT ؛
• انخفاض في مستوى الفيبرينوجين - يصبح أقل من اللازم أثناء الحمل ؛
• زيادة في محتوى الخبث النيتروجيني في الدم ؛
• خفض مستويات السكر في الدم وصولا الى نقص السكر في الدم.

لا يمكن ملاحظة جميع علامات متلازمة HELLP. في حالة عدم وجود متلازمة انحلالي ، يشار إلى مجمع أعراض باسم متلازمة NELLP. إذا لم يكن هناك نقص أو نقص صفيحات قلبي ، فإن هذا المرض يسمى متلازمة هلسنوبيل (Hel-syndrome).

من النادر حدوث داء كبد حاد للحوامل (OZHGB) ، حيث يحدث من 1 إلى 13000 ولادة ، ولكن حدوث مضاعفات خطيرة للحمل ، غالباً ما يتطور في البدائية. معدل وفيات الأمهات بنسبة 60-85٪ ، يموت الجنين أكثر. في المسار السريري للمرض ، هناك 3 مراحل.

• أول - dystonia ، يبدأ ، كقاعدة عامة ، في الأسبوع 30-34 من الحمل. هناك علامات غير واضحة من تسمم حملي. تظهر عليهم اعراض الغثيان والقيء وفقدان الشهية، وآلام في البطن، والضعف، والتعب، والحكة، والحرقة، والتي هي في البداية على المدى القصير، متقطعة، ومن ثم يصبح مؤلما، ليس قابل للعلاج وتنتهي مع القيء "القهوة". أساس المرضية من هذا العرض هو erozirovanie أو تقرح في الغشاء المخاطي للمريء مع تطور نشر متلازمة تجلط الدم داخل الأوعية (DIC).
• الثانية (بعد 1-2 أسابيع من بداية المرض) هي متثاقلة. عادة ما يكون اليرقان كثيفًا ، ولكن يمكن أن يكون خفيفًا. وبحلول ذلك الوقت، ضعف النمو، وحرقة أسوأ، والغثيان والقيء (في كثير من الأحيان الدموي)، عدم انتظام دقات القلب 120-140 في الدقيقة الواحدة، حرقان في الصدر وألم في البطن والحمى، oligoanuria، وذمة محيطية، وتراكم السوائل في تجاويف المصلية، وتزايد الكبد أعراض الفشل. يتطور القصور الكلوي بدرجة أو بأخرى نتيجة تلف الكلى. يتم الجمع بين علامات سريرية مع انخفاض سريع في الكبد.
• ويتميز الثالث (1-2 أسابيع بعد ظهور اليرقان) من قبل قصور حاد في الكبد مداهم وفشل كلوي حاد. يستمر وعي المرضى لفترة طويلة ، تصل إلى المرحلة النهائية من المرض. تتطور متلازمة DVS الوخيمة مع أقوى نزيف من الرحم والأعضاء والأنسجة الأخرى. غالبًا ما يتعقد OZHGB عن طريق تقرح الأغشية المخاطية للمريء والمعدة والأمعاء. هناك نزيف حاد في الدماغ ، البنكرياس ، الذي يسرع من النتائج المميتة للمرض. مع OZGBB في كثير من الأحيان تطور غيبوبة كبدية مع اختلال وظيفة الدماغ من اضطرابات طفيفة في الوعي إلى فقدانه العميق مع تثبيط ردود الفعل. على النقيض من الغيبوبة الكبدية المعتادة في هذه الحالة المرضية ، وليس القلاء يتطور ، ولكن الحماض الأيضي. مدة المرض من عدة أيام إلى 7-8 أسابيع.

عندما كشف اختبار الدم البيوكيميائي:

• فرط بيليروبين الدم بسبب الكسر المباشر ؛
• نقص بروتينات الدم (<60 غ / ل) ؛ hypofibrinogenemia (<2 g / l) ؛
• نقص الصفيحات غير المصرح به؛ زيادة طفيفة في مستوى الترانساميناسات ، انخفاض حاد في مستوى مضاد الثرومبين الثالث ؛
• زيادة مستويات حمض اليوريك في الدم ، زيادة عدد الكريات البيضاء (تصل إلى 20 000-30 000) ، الحماض الأيضي.

مع الموجات فوق الصوتية للكبد ، تم الكشف عن زيادة الصدى ، ومع التصوير المقطعي المحوسب ، انخفاض في الكثافة الشعاعية.

العلامات المورفولوجية OZHGB محددة جدا وتتميز بحقيقة أنه في الجزء المركزي من العضو تظهر حثل دهني واضح من خلايا الكبد في غياب النخر. تبدو الخلايا الكبدية في الفص المركزي للعضو منتفخة ولها مظهر رغوي بسبب تراكم في السيتوبلازم من أصغر قطرات من الدهون.

عادة ما تكون خزعة الكبد مستحيلة بسبب اضطرابات النزيف الحادة.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]