التصلب اللويحي: التشخيص

تشخيص التصلب المتعدد

ومما له أهمية خاصة الفرضية ، المستندة إلى البيانات الوبائية ، التي تفيد بأن التصلب المتعدد المتجدد سريرياً هو فقط المرحلة النهائية من العملية ، التي تبدأ قبل وقت طويل من بداية فترة حياة الكبار. وفقا لهذه الفرضية ، يتم تحديد مرحلة الحث التي تحدث حتى 15 عاما من الشوارع مع استعداد وراثي بسبب تأثير عامل خارجي مناعي غير معروف. يتبع ذلك فترة كامنة خالية من الأعراض ، والتي قد يتم خلالها اكتشاف علامات إزالة الميالين ، ولكن لا توجد أعراض واضحة إكلينيكيا. يمكن أن يتطور المرض السريري ("الهجوم الأول") بشكل حاد أو تحت الحاد. يمكن أن يستغرق الفاصل الزمني من لحظة المرض إلى مظهره السريري من 1 إلى 20 سنة. في بعض الأحيان ، يكشف التصوير بالرنين المغناطيسي الذي يتم إجراؤه لأغراض أخرى عن صورة نموذجية لظاهرة إزالة الميالين في مريض ليس لديه أي أعراض سريرية لمرض مزيل للميالين. يستخدم مصطلح "التصلب المتعدد الكامن" أيضًا للإشارة إلى الحالات التي يتم فيها اكتشاف علامات عملية إزالة الميالين ، والتي لا تظهر سريريًا.

وهناك تاريخ دقيق في المرضى الذين يعانون من أولى الحلقة المرض على نطاق واسع في الماضي، يمكنك تحديد واحد أو أكثر من حلقات أعراض عابرة من ضعف الرئة، وخدر أو وخز الأحاسيس، وعدم الثبات عند المشي، في الوقت الذي وقوعها لا تستطيع إرفاق أهمية خاصة. المرضى الآخرين لديهم تاريخ من الحلقات السابقة من التعب الشديد أو ضعف التركيز.

لا يمكن ربط أي حلقة حادة ، والتي يستشير فيها مريض الطبيب ، بأي عامل مثير. ومع ذلك ، العديد من المرضى الإبلاغ عن اتصال مؤقت مع العدوى ، والإجهاد ، والصدمات النفسية أو الحمل. في بعض الحالات ، يمكن أن تصل الأعراض إلى ذروتها بمجرد أن يلاحظ انتباه المريض ، على سبيل المثال ، عند الاستيقاظ ، ولكن في بعض الأحيان يكون ذلك في وقت معين - من بضع دقائق إلى عدة أيام. من المرجح أن يبلغ المرضى عن التقدم التدريجي للأعراض ، في حين أن ظهور "السكتة الدماغية" أمر نادر الحدوث.

ويشار إلى ظهور أعراض التصلب المتعدد نتيجة لعملية إزالة الملاريا الالتهابية باسم "الهجوم" أو "التفاقم" أو "الانتكاس". ويسمى التيار ، الذي يتميز بالتطوير المتكرر للهجمات ، بالانتكاس أو التحويل. درجة الاسترداد (اكتمال المغفرة) بعد الهجوم تختلف اختلافاً كبيراً. في مرحلة مبكرة من المرض ، يبدأ الانتعاش بعد فترة وجيزة من وصول الأعراض إلى الذروة ، وينتهي الهجوم باستعادة كاملة أو شبه كاملة في غضون 6-8 أسابيع. في الحالات التي تظهر فيها الأعراض العصبية تدريجياً ، يتم إنشاء مسار تقدمي مزمن ، حيث من المستبعد استعادة الوظائف ، ولكن يمكن تحقيق استقرار طويل أو أكثر. يجب التمييز بين الهجوم الأول لمرض التصلب المتعدد وبين الالتهاب الدماغي المنتشر الحاد (OREM) ، والذي لا تتكرر فيه نوبات إزالة الميالين.

في دراسة 1096 مريضا ، لوحظ العلاقة بين عمر المرضى ونوع مسار المرض. تظهر نتائج هذه الدراسة أن الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا غالباً ما يتم تمييزهم بدورة تقدمية مع زيادة تدريجية في شلل جزئي.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

معايير لتشخيص التصلب المتعدد

اقترحت عدة خطط التصنيف لمرض التصلب المتعدد، لكنهم جميعا تقديم نفس تعريف التصلب المتعدد واضح سريريا، التي تنص على الذين لديهم تاريخ أو الفحص يكون اثنين على الأقل من التفاقم مع آفات المادة البيضاء في الجهاز العصبي المركزي، وفصلها في الوقت والمكان. وبالتالي ، فإن تشخيص التصلب المتعدد يتطلب إنشاء الانتثار الزماني والمكاني في البؤر. وهكذا يجب فصل الحلقات عن بعضها البعض على فترات لا تقل عن 1 شهر، حيث لا يوجد تدهور مستمر، ولا يمكن أن تعزى الأعراض إلى وجود واحد الآفة التشريحية محور العصبي (كما، على سبيل المثال، في الحالة التي يكون فيها أعراض العين جنبا إلى جنب مع اضطرابات حركية جانبية أحادية الجانب في الأطراف أو انخفاض المقابل في الحساسية على الوجه والجذع ويمكن أن تكون ناجمة عن آفة بؤرية معزولة للجذع). ومع ذلك ، فإن هذا التعريف لا يسمح لنا بالتفكير في التهاب العصب المتكرر للعصب البصري في عين عينه مثل حلقة منفصلة من التصلب المتعدد.

معايير لتشخيص التصلب المتعدد "الموثوق به سريريا" شوماخر (وفقا ل AE Mi11er ، 1990)

• عمر البداية من 10 إلى 50 سنة
• عند فحصها ، تظهر أعراض عصبية موضوعية
• تشير الأعراض العصبية إلى وجود آفة بيضاء في الجهاز العصبي المركزي
• التبعثر في الوقت المناسب:
  • اثنين أو أكثر من التفاقم (غاضب لمدة 24 ساعة على الأقل) بفاصل زمني لا يقل عن شهر واحد (يُعرَّف التفاقم بأنه ظهور أعراض جديدة أو تراكم تلك الموجودة مسبقًا) أو
  • الزيادة في الأعراض لمدة 6 أشهر على الأقل
• التناثر في الفضاء: تتأثر منطقتان تشريحيتان معزولتان أو أكثر
• لا يوجد تفسير سريري بديل

لتأخذ في الاعتبار الأشكال التقدمية لمرض التصلب المتعدد ، فإن المعايير تؤكد الحاجة إلى زيادة الخلل العصبي لمدة 6 أشهر على الأقل - في حالة عدم وجود أسباب أخرى يمكن أن تفسر الأعراض. نظرًا لعدم وجود اختبار محدد واحد يمكنه تشخيص التصلب المتعدد بشكل صحيح ، يتم إنشاء التشخيص بمزيج من المظاهر السريرية وتصوير الأعصاب والبيانات المختبرية. يتم تضمين المصطلحين "محتمل" و "ممكن" التصلب المتعدد في التصنيف للإشارة إلى تلك الحالات التي لا يوجد فيها سوى هجوم واحد أو آفة واحدة أو عندما لا يمكن تأكيد الهجمات من خلال بيانات المسح الموضوعي.

منذ نشر هذه التصنيفات ، العديد من الاختبارات التشخيصية زادت من حساسية وخصوصية تشخيص التصلب المتعدد. وقد تم بالفعل مناقشة أهمية التشخيص من التصوير بالرنين المغناطيسي واستحضرت إمكانات. وتشمل أكثر التغيرات المميزة في السائل الدماغي النخاعي وجود الغلوبولين المناعي المنتج داخل القراب. عادة ما يتم الكشف عن هذا باستخدام مؤشر ، والذي يعرف بأنه نسبة لمستوى IgG في السائل المخي الشوكي والمصل مع تصحيح لمستوى الغلوبولين المناعي. مؤشر نوعي - وجود الأجسام المضادة oligoclonal في طيف غاما الجلوبيولين ، الكشف عن طريق immunofixation أو التركيز isoelectric. تعتبر نتائج الاختبار إيجابية عندما يتم اكتشاف نوعين أو أكثر من الأجسام المضادة لـ oligoclonal غير الموجودة في المصل في السائل النخاعي. تؤخذ هذه الاختبارات وغيرها في الاعتبار في معايير تشخيص التصلب المتعدد ، التي طورها Poser et a1 (1983). وفقا لمعايير Poseur ، عند تحديد موقع الانتثار المكاني للبؤر اللازمة لتشخيص التصلب المتعدد ، يمكن أخذ البيانات السريرية بعين الاعتبار. وعلاوة على ذلك، قدم مصطلح "مختبر معتمد من قبل" التصلب المتعدد موثوق بها، والذي يستخدم في الحالات التي لا يتم الوفاء بالمعايير "هامة سريريا" التصلب المتعدد، ومع ذلك، تم الكشف في السائل النخاعي زيادة مستوى من مفتش أو الأجسام المضادة oligoclonal.

طرق البحث التي يمكن أن تكون مفيدة في تشخيص واختيار العلاج في المرضى الذين يعانون من مرض التصلب المتعدد

طريقة البحث

• صقل التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ و / أو الحبل الشوكي
• الصور في أوضاع T1 ، T2 ، كثافة البروتون ، FLAIR ، مع الجادولينيوم المتباين

التحقيق في CSF

• الغدة الخلوية ، مستوى البروتين ، الجلوكوز ، الزهري ، العصبي ، مؤشر IgG ، الأجسام المضادة لعضلات oligoclonal

الاثار المحرضه

• القدرات البصرية والسمعية للجذع ، somatosensory
• دراسة عصبية نفسية  

التحقيق في ديناميكا البول

الاختبارات المصلية

• التحقيق في الأجسام المضادة من مستضدات استخراجها من قبل النووية (رو، 1A، النائب) عن الأجسام المضادة للكارديوليبين، antiborrelioznye مستوى الأجسام المضادة prevrashayuschego أنزيم أنجيوتنسين وفيتامين B12

[7], [8], [9],

الأهمية التشخيصية لأساليب البحث الإضافية

أكثر الذي 90٪ من المرضى الذين يعانون محددة سريريا التصلب المتعدد الشذوذ الكشف على التصوير بالرنين المغناطيسي وأكثر من ثلثي المرضى - زيادة في مستويات CSF من أشعة غاما الجلوبيولين أو وجود أجسام مضادة oligoclonal. على الرغم من أن بيانات التصوير بالرنين المغناطيسي ليست مطلوبة لتأكيد التشخيص المصحوب بالتصلب المتعدد ذو الأهمية السريرية ، فإن تصوير الأعصاب هو أسلوب أكثر حساسية من فحص السائل الدماغي الشوكي أو أثار الجهد عند فحص المرضى المصابين بتصلب الأنسجة المتعدد. تشمل معايير التصوير بالرنين المغناطيسي لتشخيص التصلب المتعدد:

• وجود ثلاث أو أربع مناطق من شدة تغير الإشارة على الصور في صيغة كثافة البروتون أو الصور المرجحة T2 ؛
• بؤر في المنطقة المحيطة بالبطين.
• بؤر أكثر من 5 مم في الحجم ؛
• باحات تحت الماء.

في دراسات تقييم البيانات MRI عام 1500 المرضى الذين يعانون من أعراض سريرية لمرض التصلب المتعدد، وكانت خصوصية هذه المعايير 96٪ وحساسية - 81٪. سمة أخرى للتغيير التصلب المتعدد في MRI تشمل elliptoidnye جيوب المتاخمة للالبطينات الجانبية وموجهة نحو عمودي على محور الأمامي الخلفي من الحبل، والتي تتوافق مع أصابع Davson، فضلا عن آفات في الجسم الثفني، المتاخمة لخفض كفاف.

معدلات السائل النخاعي في التصلب المتعدد

محتوى البروتين الكلي

• طبيعي في 60 ٪ من المرضى الذين يعانون من مرض التصلب المتعدد
• > 110 ملغ / دل - نادرا جدا

الشيتوزان

• عادي في 66٪
• > 5 خلايا ليمفاوية في 1 مل في 33٪
• متغير يرتبط مع تفاقم

أنواع فرعية من الخلايا الليمفاوية

• > 80 ٪ CD3 +
• نسبة CD4 + / CD8 + 2: 1
• 16-18 ٪ من الخلايا الليمفاوية B
• نادرا ما يتم الكشف عن خلايا البلازما

محتوى الجلوكوز

• طبيعي

الغلوبولين المناعي (IgG)

• زيادة المحتوى
• مؤشر IgG (> 0.7)
• سرعة تخليق IgG (> 3.3 ملغ / يوم)
• الأجسام المضادة IgG Oligoclonal
• زيادة نسبة سلسلة كابا / لامدا خفيفة
• سلاسل kappa ضوء الحرة

علامات الأنسجة

• زيادة محتوى المواد الشبيهة بـ MBM في المرحلة النشطة

معايير لتشخيص التصلب المتعدد

•   مرض التصلب المتعدد موثوقة سريريا
  • اثنين من التفاقم والمظاهر السريرية للآفات منفصلة اثنين
  • اثنين من التفاقم: المظاهر السريرية لتركيز واحد وعلامات paraclinic (CG ، MRI ، نائب الرئيس) من تركيز آخر
  • أكد مختبر التصلب المتعدد موثوقة
• تأكيد المختبر هو الكشف عن الأجسام المضادة لـ oligoclonal (OA) أو زيادة تخليق IgG في السائل الدماغي الشوكي (هيكل الجسم المضاد المصل ومستوى IgG يجب أن يكون طبيعياً). يجب استبعاد الأسباب الأخرى لتغيرات السائل الدماغي الشوكي: الزهري ، التهاب الدماغ الشامل المصلب تحت الحاد ، الساركويد ، أمراض النسيج الضام المنتشر واضطرابات مماثلة
  • اثنين من التفاقم ، وعلامات سريرية أو paraklinic لتركيز واحد والكشف في CSF أو مستويات مرتفعة من IgG
  • واحد تفاقم ، علامات سريرية من بؤرتين منفصلتين والكشف في CSF أو مستويات مرتفعة من IgG
  • تفاقم واحد ، علامات سريرية لتركيز واحد ، علامات سريرية لتركيز آخر والكشف في CSF CSF أو مستويات مرتفعة من IgG
• التصلب المتعدد المحتمل سريريا
  • اثنين من التفاقم والعلامات السريرية لتركيز واحد
  • واحد تفاقم والعلامات السريرية من اثنين من بؤر منفصلة
  • واحد تفاقم ، علامات سريرية لتركيز واحد وعلامات paraclinic من تركيز آخر
  • أكد مختبر التصلب المتعدد محتمل
  • اثنين من التفاقم والكشف في OA السائل الدماغي الشوكي أو مستويات مرتفعة من IgG

تعتبر بيانات التصوير بالرنين المغناطيسي ذات قيمة تكهنية لدى الأشخاص المعرضين لخطر الإصابة بالتصلب المتعدد ، والذين لديهم سريريًا هجومًا واحدًا يحتوي على أعراض نموذجية لمرض إزالة الميالين. في هذه القيمة النذير كونه حقيقة وجود البؤر في المادة البيضاء للدماغ ، وعددها.

على الرغم من أن تصوير الأعصاب من الدماغ والحبل الشوكي يعد إضافة مهمة للتشخيص السريري لمرض التصلب المتعدد ، فإن التشخيص لا يمكن الاعتماد عليه فقط. يمكن أن يؤدي سوء تفسيرها إلى تشخيص خاطئ ، لأن عددًا من الحالات الأخرى لها مظاهر مشابهة للرنين المغناطيسي MRI. علاوة على ذلك ، فإن الأفراد فوق سن الأربعين أكثر عرضة للكشف عن مناطق ارتفاع ضغط الدم على الصور ذات الوزن T2.

[10], [11], [12], [13]

بعض جوانب التشخيص التفاضلي للتصلب المتعدد

وتشمل المتغيرات السريرية والمسطحة الهامة لأمراض الجهاز العصبي المركزي المزيل للأمعاء ديوس أوبك وديفيك البصرية ، والتي تختلف عن التصلب المتعدد من خلال التشخيص والعلاج.

التهاب الدماغ المنتشر الحاد. التهاب النخاع الحاد المنتشر (OREM) هو سريريا و pathomorphologically لا يمكن تمييزها عن بداية التصلب المتعدد. التمايز هو ممكن في حالة حدوث حلقة معزولة سريريا من إزالة الميالين بعد مرض معدي حاد أو التطعيم. ولكن يمكن أن تنشأ OREM في غياب عامل استفزازي واضح. غالباً ما يثير المرض عدوى الحصبة ، وغالباً ما يحدث بعد الإصابة بالجدري ، والحصبة الألمانية ، والنكاف ، والحمى القرمزية أو السعال الديكي. غالبا ما يحدث OREM في مرحلة الطفولة والشباب. التهاب العصب البصري الحاد الناشئ في الورم هو في معظم الأحيان ثنائي. في CSF ، تحدث عادة تغيرات التهابية أكثر وضوحا ، بما في ذلك ارتفاع تجلط الدم ، وأحيانا مع غلبة العدلات ، ومحتوى أعلى من البروتين. لا يتم في الغالب الكشف عن الأجسام المضادة لـ Oligoclonal في السائل النخاعي مع OREM أو تظهر لفترة قصيرة في المرحلة الحادة.

على الرغم من أن OREM هو عادة مرض أحادي الطور يتفاعل مع الجلايكورتيكويد أو الاستعدادات الهرمون الموجه لقشر الكظر ، تلاحظ حالات التدفق المتعدد أو المتكرر. يتميز Multiphase OREM واحد أو عدة هجمات مختلفة سريريا التي تحدث بعد الحلقة الحادة الأولية. يتميز المتغير المتكرر بوجود نوبات لاحقة ، متطابقة سريريًا مع الحلقات الأصلية.

مع OREM ومتغيراته ، يكشف التصوير بالرنين المغناطيسي عن تغيرات ضغط الدم متعددة النقاط الصغيرة في وضع T2 ، لكن البؤر الضخمة لحجم فصي التي تنطوي على المادة الرمادية ممكن أيضا. في نفس الوقت ، وكقاعدة عامة ، مع OREM ، لا توجد آفات التنسيق نموذجية لمرض التصلب المتعدد في المادة البيضاء المحيطة بالبطين أو صلابة.

البصري. يعد التهاب الغدد النكفية ، والمعروف أيضًا باسم داء ديفيك ، أحد أنواع التصلب المتعدد مع التغيرات السريرية والغريبة. وتشمل الصورة السريرية مظاهر التهاب العصب الحاد أو تحت الحاد من العصب البصري والتهاب النخاع المستعرض الشديدة. الفاصل الزمني بين فقدان البصر وآفة الحبل الشوكي لا يزيد عادة عن سنتين ، لكن قد يكون أكثر طولًا. وتقتصر التغيرات الباثولوجية عن طريق إزالة الميالين في الأعصاب البصرية والنخر الشديد ، والذي يمكن أن يشمل معظم الحبل الشوكي. في الدماغ (باستثناء الأعصاب البصرية و chiasma) ، لا توجد تغييرات. في دراسة السائل الدماغي الشوكي ، يتم الكشف عن الضغط الطبيعي ، كثرة تصلب الخلايا إلى عدة مئات من الكريات البيض مع غلبة العدلات وارتفاع مستوى البروتين. غالبًا ما تكون الأجسام المضادة لـ Oligoclonal وعلامات زيادة توليف IgG في CSF غائبة. يمكن أن يكون المرض أحادي الطور أو متعدد الأطوار. هناك تقارير تفيد بأن التهاب الغشاء البصري قد يحدث داخل OREM ، وكذلك في الذئبة الحمامية الجهازية ، ومرض النسيج الضام المختلط ، والسل. غالباً ما يلاحظ مرض ديفيك في اليابان ، وعلى ما يبدو ، لديه بعض خصائص المناعة التناسلية. إن تشخيص انتعاش الوظائف العصبية ضعيف. أجريت محاولات لعلاج عوامل مختلفة (أدوية ألكلة ، بما في ذلك سيكلوفوسفاميد ، كورتيكووتروبين ، جلايكورتيكويد ، بلاسمافيريز) مع نجاح متباين.

على الرغم من أن عددًا من الأمراض الالتهابية الجهازية يمكن أن تسبب تلفًا في المادة البيضاء ، إلا أن الأعراض العصبية في هذه الحالات نادرًا ما تكون مظاهرها الوحيدة أو الأولى. عادة ما يتم التعرف على هذه الشروط من خلال وجود أعراض جسدية. يمكن أن تتجلى هزيمة الجهاز العصبي المركزي في الذئبة الحمامية الجهازية بالنوبات القلبية أو النزف بسبب الجلطة أو التهاب الأوعية الدموية. يمكن أن تنشأ اضطرابات نفسية أو نوبات صرعية أو ارتباك أو نعاس بالدرجة الأولى كمضاعفات للعدوى أو عدم كفاية الأعضاء الأخرى. التهاب النخاع الشوكي، وأحيانا مع ما يصاحب ذلك من آفة الأعصاب البصرية (التي تشبه متلازمة ديفيتش ل) ويمكن أيضا أن تكون مرتبطة مع الذئبة الحمامية الجهازية، فضلا عن وجود أجسام مضادة oligoclonal في CSF. كما تم الكشف عن الأجسام المضادة للديدان الضئيلة في السائل الدماغي النخاعي في الساركويد ومرض بهجت. من ناحية أخرى ، توجد أجسام مضادة مضادة للنواة ، وهي خاصية الذئبة الحمامية الجهازية ، في حوالي ثلث مرضى التصلب المتعدد.

Neuroborreliosis. Neuroborreliosis هو آفة في الجهاز العصبي في مرض الليمون ، الناجمة عن Borre1ia burgdorferi. يمكن أن يتجلى المرض العصبي عن طريق التهاب السحايا ، والتهاب الدماغ ، والاعتلال العصبي المحيطي. إن التهاب الدماغ هو أحد المضاعفات النادرة للمرض الذي يحدث في أقل من 0.1٪ من المرضى. مرض لايم المناطق الموبوءة في المرضى الذين يعانون من المظاهر السريرية والمخبرية نموذجية من التصلب المتعدد، ولكن عدم وجود دليل موضوعي يؤكد بوريليا CNS، وأحيانا عن طريق الخطأ تعامل مع دورات طويلة من المضادات الحيوية. عادة ما يظهر داء القوارض الدماغي نفسه على أنه ضعف في الذاكرة ووظائف إدراكية أخرى ، على الرغم من وجود تقارير عن آفات متعددة البؤر ، تشمل بشكل رئيسي المادة البيضاء من الجهاز العصبي المركزي. في السائل الدماغي الشوكي ، يمكن الكشف عن الأجسام المضادة oligoclonal. وتشمل العلامات الموضوعية للعصاب العصبي إنتاج داخل الأجسام المضادة للأجسام المضادة المحددة ، والنتائج الإيجابية لزرع البروسيوس ، والكشف عن الحمض النووي B. Burgdorferi عن طريق تفاعل البلمرة المتسلسل.

assotsiirovanpaya الاستوائية خزل سفلي تشنجي (TSP) وفيروس نقص المناعة البشرية الاعتلال النخاعي (VAM) - شروط مزمنة وتقرحات المزيل للالتهابات من الحبل الشوكي التي يسببها الفيروس الارتجاعي - تي خلية نوع الفيروس أليف النسيج اللمفاني البشري I (الإنسان T-خلية المنمي للمفاويات فيروس - HTLV-I). الفيروس متوطن في بعض مناطق اليابان وجزر الهند الغربية وأمريكا الجنوبية. لعدد من المزايا وPMT YOU تشبه التصلب المتعدد، بما في ذلك وجود أجسام مضادة oligoclonal في CSF، ومستويات مرتفعة من مفتش، والتغيرات في المادة البيضاء على فحوصات الرنين المغناطيسي للدماغ، فإن رد الفعل (عادة الجزئي) إلى العلاج المناعي. ومع ذلك، PMT وVAM يمكن أن تفرق التصلب المتعدد عن وجود الأجسام المضادة للHTLV-I أو عن طريق تحديد الحمض النووي HTLV-I باستخدام تفاعل البلمرة المتسلسل، وكذلك اضطرابات في الأعصاب الطرفية، وجود مصل oligoclonal الأجسام المضادة، وجود الخلايا الليمفاوية متعددة النوى في CSF والدم، الاختبارات المصلية الإيجابية لمرض الزهري أو متلازمة الجافة أو التهاب السنج اللمفاوي الرئوي.