اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري: الأسباب والمرض

أسباب اعتلال الأوعية الدقيقة thrombotic متنوعة. تخصيص أشكال المعدية التي تصيب متلازمة انحلال الدم اليوريمي وغير المرتبطة العدوى، وبشكل متقطع. معظم حالات متلازمة التحلل الدموي البولي المعدية (90٪ في الأطفال و 50٪ لدى البالغين) هو برودرومو الأمعاء - المرتبطة نموذجية مع الإسهال أو postdiareyny متلازمة التحلل الدموي البولي. العامل المسبب الأكثر شيوعا في هذا النوع من متلازمة التحلل الدموي البولي هو E. القولونية، إنتاج verotoxin (المعروفة باسم السم لا يزال وشيجا مثل لأوجه التشابه الهيكلية والوظيفية لمادة سامة الشغيلة الزحار أنا اكتب يتسبب أيضا الانحلالي متلازمة يوريمي). ما يقرب من 90٪ من المرضى الذين يعانون من الإسهال + الانحلالي متلازمة يوريمي في البلدان المتقدمة اقتصاديا معزولة كولاي المصلي 0157: H، ومع ذلك لا يزال يعرف لا يقل عن 10 الأنماط المصلية من العوامل المسببة للأمراض المرتبطة مع تطور اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري. في البلدان النامية، جنبا إلى جنب مع القولونية E. الممرض في كثير من الأحيان من الشغيلة الزحار أنا من النوع.

متلازمة الحالة للدم والدم الباكر ما بعد الإسهال هي السبب الأكثر شيوعًا للفشل الكلوي الحاد لدى الأطفال. ويبلغ معدل الإصابة بالإسهال + متلازمة انحلالي - يوريمي معدل 1.5-2.1 لكل 100000 من الأطفال سنوياً مع الحد الأقصى من التردد في الأطفال دون سن الخامسة (6 آلاف و 100 ألف سنوياً). في البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 20-49 سنة ، يتم تخفيض الإصابة إلى 1/100000 ، ليصل إلى ما لا يقل عن 0.5 / 100000 في الأشخاص فوق 50 سنة من العمر. تنتشر متلازمة انحلال الدم الباكر لما بعد الخمول على نطاق واسع في جميع أنحاء العالم ، وفي بعض الأحيان يكون تفشي المرض وباءًا ، ويسجل غالبًا في مؤسسات الأطفال ودور رعاية المسنين. وتتسم المراضة بالتقلبات الموسمية ، وتقع ذروتها في أشهر الصيف. المستودع الطبيعي لمسببات الأمراض من الإسهال + متلازمة انحلالي اليوريمي هو الماشية. التلوث البكتيري للأطعمة ، وخاصة اللحوم والحليب ، وكذلك الماء ، يمكن أن يؤدي إلى تطور التهاب القولون النزفي ، الذي يعقد من خلال متلازمة انحلال الدم اليوريمي في 5-10 ٪ من الحالات. الحالات الأكثر شيوعا هي الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 9 أشهر إلى 4 سنوات ، مع الأولاد والبنات احتمال مماثل.

يحدث 10٪ من متلازمة انحلال الدم في الأطفال وأكثر من 50٪ عند البالغين دون استطباب الإسهال (ما يسمى غير نمطي ، لا يرتبط بالإسهال ، D-HUS). على الرغم من أنه يمكن أن تكون طبيعة المعدية (النامية بعد خضوعه الالتهابات الفيروسية، الالتهابات التي تسببها المكورات الرئوية، وإنتاج النورامينيداز، الإيدز)، وعادة هذا النوع من متلازمة التحلل الدموي البولي لا يرتبط العدوى في بعض الحالات. معظم حالات D-HUS مجهول السبب ، وبعضها وراثي.

الخثاري الصفيحات فرفرية هو ندرة كثيرا التحلل الدموي البولي متلازمة (0،1-0،37 لكل 100 000)، وخاصة في النساء البالغات. يقع الذروة في العقد من 3-4 سنوات من العمر. الخثاري الصفيحات فرفرية قد تتطور من جديد، دون أي عوامل السابقة (الكلاسيكية أو مجهول السبب الخثاري فرفرية نقص الصفيحات)، ولكن هناك شكل عائلي للمرض. في معظم المرضى الذين يعانون من هذا الشكل ، يصبح المرض متكررًا مزمنًا ، مع تواتر متكرر.

جنبا إلى جنب مع متلازمة التحلل الدموي البولي والجلطات فرفرية نقص الصفيحات تنبعث منها أشكال الثانوية من اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري. أعراض مشابه في الشكل والمظاهر السريرية مع HUS / TTP، يمكن أن تتطور في النساء خلال فترة الحمل وبعد الولادة، وارتفاع ضغط الدم الخبيث وأمراض جهازية - الذئبة الحمامية الجهازية والتصلب الجهازي، والإيدز. في نهاية القرن XX مظهره أيضا أصبح يرتبط مع متلازمة الفوسفولبيد. تطوير يجوز اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري في المرضى الذين يعانون من الأورام الخبيثة (في 50٪ من الحالات حيث تكشف غدية النقيلي من المعدة، على الأقل - سرطان القولون، وسرطان الثدي، صغيرة خلية سرطان الرئة)، في المستفيدين من عمليات زرع نخاع العظام والقلب والكبد والكلى. مؤخرا، أكثر وأكثر في كثير من الأحيان وصف اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري في تطبيق المخدرات، والقائمة تتوسع باستمرار. في معظم الأحيان تطوير HUS / TTP تؤدي وسائل منع الحمل عن طريق الفم، الأدوية المضادة للسرطان (ميتوميسين، بليوميسين، سيسبلاتين)، الكالسينيورين مثبطات (السيكلوسبورين، تاكروليموس)، تيكلوبيدين، كلوبيدوقرل، انترفيرون ألفا، الكينين.

المرضية من اعتلال الأوعية الدقيقة thrombotic

اعتلال الأوعية الدقيقة المخثر هو حالة شائعة لأمراض عديدة مع آليات إمراضي مختلفة. ومع ذلك، بغض النظر عما إذا كان تطوير التعليم الابتدائي اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري أو الثانوية، أمر أساسي لالتسبب في ضرر بطانة الاوعية الدموية في الأعضاء المستهدفة، وذلك أساسا في الكلى. عندما يكون هذا الزناد آليات تنشيط الخلايا البطانية مختلفة: exo- بكتيريا والسموم الداخلية تحت أشكال نموذجية من متلازمة التحلل الدموي البولي، والتعرض لأجسام مضادة أو المركبات المناعية في الأمراض الجهازية، الأدوية.

الامراض الأكثر درسا جيدا من متلازمة الانحلال الدم اليوريمي ما بعد الإسهال. في هذا الشكل من المرض، العامل المسبب منها في معظم الحالات هو كولاي المصلي 0157: H7، والضرر microvessel البطانية في الكلى يدفع verotoxin. يتكون Verotoxin من فرعية ولها تأثير السامة للخلايا، و 5 وحدات فرعية B، التي تربط لمستقبلات شحمي سكري محددة من غشاء الخلية، والسماح للتغلغل في خلية A. بعد فرعية A استيعاب فرعية يمنع تخليق البروتين، مما يؤدي إلى موت الخلية. يتم تحديد مستقبلات للفيوتوكسين على الأغشية من البطانة من microvessels ، بما في ذلك الشعيرات الدموية الشعرية ، وخاصة في مرحلة الطفولة. مع التقدم في السن ، فإن عددهم يتناقص ، مما يفسر الإصابة الأولية لمتلازمة انحلال الدم اليوريمي لدى الأطفال. عند تناولها مع الطعام أو سلالات verotoksinprodutsiruyuschie المياه الملوثة من E. القولونية ربط لمستقبلات معينة على الغشاء المخاطي للقولون، وإنتاج exo- والسموم الداخلية، تتكاثر وتسبب أضرارا وموت الخلايا، مما يؤدي إلى تطوير التهاب القولون، وغالبا ما النزفية. الدخول في الدورة الدموية، verotoxin تسبب في تلفها، والذي تجلى في معظم الحالات الأعراض السريرية لمتلازمة التحلل الدموي البولي، على الأقل - الخثاري فرفرية نقص الصفيحات.

Lipopolysaccharide في البكتيري (الذيفان الداخلي) قد تعمل بالتآزر مع verotoxin، تفاقم تتلف الخلايا البطانية التي كتبها تحريض التوليف المحلي السيتوكينات الموالية للالتهابات - عامل نخر الورم و(TNF-أ) interleykina1r (IL-IP). في المقابل، فإن الزيادة في إنتاج TNF-ألفا يعزز تلف الخلايا البطانية، وتنشيط وتفعيل العدلات في الجزء التالف من السفينة، تليها الإفراج عن وسطاء السامة لجدار الأوعية الدموية. تأثير متناغم من verotoxin والذيفان الداخلي البكتيري ضد الكلوي التوليف كسب TNF المحلي، كما هو موضح في تجربة، يفسر جزئيا من شدة المرض الكلوي في متلازمة التحلل الدموي البولي نموذجية.

وثمة عنصر رئيسي في التسبب في نقص الصفيحات الخثاري تنظر الآن وجود في دم multimers سوبر عامل فون ويلبراند (و. ف.)، وهو انبعاث كميات هائلة من الخلايا البطانية في اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري يعتبر آلية هامة لزيادة تراكم الصفائح الدموية، وهذه multimers خارج كبير أكثر كفاءة من التقليدية مستقبلات تربطه على غشاء الصفائح الدموية، مما يؤدي إلى تشكيل خثرة السريع في الأوعية الدموية الدقيقة. مسابير Superlarge. B. تحدد في الدورة الدموية المرضى الذين يعانون من نقص الصفيحات الخثاري وتختفي بعد الشفاء وربما يرجع ذلك إلى حقيقة أن كمية زائدة من خلال مرض حاد يتجاوز قدرة التحلل البروتيني. استمرار مكثفات superlarge. B. في فرفرية نقص الصفيحات الخثاري المرتبطة نقص البروتياز الشق لهم. الحالات العائلية هذا المرض هو خلل موروث ودائمة، مع أشكال فرفرية نقص الصفيحات الخثاري المكتسبة - عابر بسبب وجود الأجسام المضادة المثبطة.

ونتيجة لآفة البطانية، بغض النظر عن السبب، هو فقدان thromboresistance الطبيعي، الذي يدعم مجموعة متنوعة من المواد الفعالة بيولوجيا إنتاج خلايا سليمة البطانية (thrombomodulin، منشط بلاسمينوجين النسيجي، بروستاسيكلين، وأكسيد النيتريك). عملهم يمنع تجمع الصفائح الدموية وتشكيل جلطات الفيبرين. البطانة تفعيلها، في المقابل، تنتج الناقلات العصبية التي ميزت تأثير محفز التخثر وproagregantnym: عامل فون ويلبراند، منشط البلازمينوجين المانع، العامل النسيجي. ردا على الأضرار التي لحقت بطانية الأوعية الدموية مع اعتلال الأوعية الدماغية الخثاري ، بالإضافة إلى الإفراط في الإفراج عن و. B. ، هناك انخفاض في إنتاج prostacyclin وأكسيد النيتريك ، وهي عوامل مضادة للصفيحات القوية ، والتي تسهم أيضا في تشكيل الجلطة. مزيد من التضخيم وظيفة الصفائح الدموية في التسبب في الجلطات اعتلال الأوعية الدقيقة حلقة هامة ديه تخثر خرق البلازما وانحلال الفيبرين. إلى هذا يؤدي إلى زيادة في التعبير على سطح عامل نسيج الخلايا البطانية، تليها تفعيل المحلي للتخثر يحدث في مواقع الضرر البطانية مع تعزيز تكوين وترسيب الفيبرين. يسهل عمليات الفيبرين أيضا انخفاض عامل نسيج إنتاج المانع - الذاتية بروتين تخثر ينتمون لعائلة سيرين البروتياز. وعلاوة على ذلك، يتميز اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري عن طريق تثبيط المحلي للانحلال الفيبرين في المناطق تلف الأوعية الدموية الدقيقة نتيجة منتجات التضخيم من مثبط منشط البلازمينوجين. وهكذا، آفة بطانة الأوعية الدموية مع اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري يؤدي إلى خلل واضح بين آليات مكافحة والمؤيدة للتخثر مع انتشار هذا الأخير، أن تعزز ينتهي خثرة في الأوعية الدموية الدقيقة من مختلف الأجهزة، ولكن أساسا الكلى والجهاز العصبي المركزي.

إن التسبب في D-HUS غير مفهومة بشكل جيد. ترتبط معظم حالاته بالتعرض للأدوية أو عوامل أخرى تؤدي إلى ضرر بطاني أو زيادة تخثر الأوعية الدموية الدقيقة. في الأشكال العائلية للمرض ، يتم الكشف عن مستوى منخفض من مكوّن C3 التكميلي في بلازما الدم ، والذي هو نتيجة لنقص عامل البروتين H الذي ينظم الطريقة البديلة لتفعيل المكمل. سبب هذا الخلل هو العديد من الطفرات في جين العامل H. نتيجة لفقدان التأثير التنظيمي للعامل H ، يحدث التفعيل المستمر للملحق ، مما يؤدي إلى تلف البطانة و microthrombogenesis.

الأعراض الرئيسية ل HUS / TTP: نقص الصفيحات ، فقر الدم الانحلالي ، الفشل الكلوي - ترتبط مباشرة بالتخثر داخل البلعوم. الصفيحات هو نتيجة لتفعيل مع استهلاك الصفائح الدموية لاحق في بطانة الأوعية الدموية من الأجزاء التالفة، فقر الدم الانحلالي - الضرر كرات الدم الحمراء عندما تكون في اتصال مع خثرة تملأ الأوعية الدموية الدقيقة. يرتبط اختلال وظائف الكلى بآفاتهم الإقفارية ، بسبب انخفاض في التروية بسبب انسداد خثاري في الأوعية داخل الكلية.

Pathomorphology من اعتلال الأوعية الدماغية thrombotic

بغض النظر عن السبب وآليات إمراضي الكامنة ، فإن النمط المورفولوجي لجميع أشكال اعتلال الأوعية الدقيقة خثاري هو نفسه. الأوعية الدموية سمة أمراض الكلى من اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري، وتتميز الأضرار التي لحقت البطانة وتخثر الأوعية الدموية الشرايين العيار الصغير الآفة الأولية ونقص الأوكسجين الكبيبي. الميزات المورفولوجية الرئيسية هي الخثاري تورم اعتلال الأوعية الدقيقة من الخلايا البطانية مع فصلهم من الغشاء القاعدي، وتوسيع مساحة تحت البطانة ذلك من تراكم مادة تشبه غشاء تشكلت حديثا. اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري هو نوع خاص من الآفات الوعائية، حيث لم تقترن تجلط الدم ونخر الشرايين الكلوية والشرايين نتيجة لتسلل الخلوية في جدار الأوعية الدموية.

تعتمد الصورة النسيجية لمتلازمة التحلل الدموي على شكلها وعمر المرضى. هناك نوعان رئيسيان من الأمراض يمكن عبورهما. يتميز D + HUS في الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنتين بشكل رئيسي من خلال آفات كبيبات. في المرحلة المبكرة من المرض ، تسود الجلطة الدموية في الشعيرات الدموية الكبيبية بدون أو بأقل ضرر على الشرايين. بعد بضعة أشهر ، في معظم الكبيبات ، تختفي التغييرات عمليا ، لكن بعض الكبيبات متشققة. في معظم الحالات الشديدة سريريا ، لوحظ نخر القشرية البؤرية. النخر القشري المنتشر ، الموصوف في عام 1955 من قبل S. Gasser ، هو الآن نادر للغاية.

في الأطفال الأكبر سنا والبالغين وغير نمطية متلازمة التحلل الدموي البولي يطور اكتب أساسا آفات تصلب مع الموقع الأكثر شيوعا لعملية اعتلال الشعيرات في الشرايين وارد. في الآفات الحادة من الشرايين ، لوحظ انتشار وذمة وانتشار خلايا myointimal مما يؤدي إلى تضييق أو طمس التجويف من السفينة. النخر الجزئي لجدار الأوعية الدموية أو تخثر الشرايين مع الترسب في أماكن تلف الفيبرين ممكن. عملية مزمنة تتميز تراكم في جدار الأوعية الدموية من ألياف الكولاجين، وتمتد تضخم الخلايا miointimalnyh الحصول على ترتيب متحدة المركز الأصلي تشبه "البصل قشر"، والذي يسبب انسداد متليفة من التجويف السفينة. هذه التغيرات تؤدي إلى انهيار الثانوية الكبيبي نقص التروية من العرى الشعرية كبيبي يتجلى التراجع، سماكة والتجاعيد من جدران الشعيرات الدموية. مع القضاء التام على التجويف الشرياني ، يتطور النخر الكبيبي. يمكن أن يؤدي الضرر الإقفاري الشديد للجلبي إلى نخر قشري بؤري. علامات المورفولوجية نقص التروية الكبيبي، مجتمعة عادة في المرضى الذين يعانون من متلازمة التحلل الدموي البولي شاذة مع تجلط الدم من الشعيرات الدموية الكبيبي. في النوع الشرياني من الآفة ، تحدث تغيرات أيضا في الشرايين الشريانية و interlobar.

تتميز فرفرية نقص الصفيحات التخثرية بهزيمة سرير الأوعية الدقيقة ليس فقط في الكليتين ، ولكن أيضًا الدماغ والقلب والبنكرياس والغدة الكظرية. التغييرات المورفولوجية في الكليتين مع فرفرية نقص الصفيحات التخثرية هي مشابهة لتلك الموجودة في نوع الآفات الشريانية داخل متلازمة انحلال الدم اليوريمي.

في جميع أشكال اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري، آفة الكبيبي هو التنسيق في الطبيعة، وبالتالي، تؤثر بشكل عام فقط قطاعات معينة من الكبيبات. السمات الهامة لاعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري هي سماكة المروحي والأغشية الطابق السفلي الكبيبي التي يمكن محاكاة اللوحة التهاب كبيبات الكلى مسراق الكبيبة و الشعيرات. Mezangiolizis وأمدمي تمدد الشعيرات الدموية والشرايين من الكبيبات وأشار في الخزعات الكلى من عدد صغير من المرضى الذين يعانون من اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري. فحص المناعى لجميع أنواع اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري يحدد الودائع الليفين في الشعيرات الدموية والشرايين من الكبيبات، مع ودائع مفتش الخثاري الصفيحات فرفرية يمكن الكشف عنها، عندما متلازمة التحلل الدموي البولي - IgM و C3 على طول الجدار الشعرية. بعد خضوعه لأشكال حادة من اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري قد تتطور التنسيق الكبيبات قطعي، والتي عادة ما يتم الكشف في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المستمر الطويل.

تصنيف من اعتلال الأعصاب الدقيقة thrombotic

I. النماذج الأساسية:

• متلازمة الانحلالية اليوريمية
  • نموذجي
  • Atipichnыy
  • وراثي
• فرفرية نقص الصفيحات التخثرية
  • حاد
  • المتكررة المتكررة
  • وراثي

II. الأشكال الثانوية المرتبطة: الحمل والولادة (مقدمات الارتعاج ، تسمم الحمل HELLP-syndrome)

• ارتفاع ضغط الدم الخبيث
• أمراض جهازية (الذئبة الحمامية الجهازية ، تصلب الجلد الجهازي)
• متلازمة الفوسفولبيد
• الأورام الخبيثة
• زرع الأعضاء والأنسجة
• عدوى فيروس نقص المناعة البشرية
• العلاج الدوائي
• أمراض وشروط أخرى (التهاب البنكرياس ، التهاب كبيبات الكلى ،
• الالتفافية الأبهرية ، صمامات القلب الاصطناعية)

[1], [2], [3], [4]