الإجهاض المتكرر: الأسباب

تميز العوامل الوراثية والتشريحية والغدد الصماء والمناعية والمعدية في بنية فقدان الحمل المعتاد. مع استبعاد جميع الأسباب المذكورة أعلاه هي مجموعة من المرضى، وأصل الإجهاض المعتاد الذي هو غير واضحة (الإجهاض مجهول السبب). وفقا ل C. Coulam وآخرون. (1996) ، 80 ٪ من حالات الإجهاض مجهول السبب ناتجة عن اضطرابات مناعية غير معترف بها.

لا يوجد دليل مقنع يشير إلى التهاب بطانة الرحم كسبب للإجهاض المعتاد ، وأن العلاج الطبي أو الجراحي لمرض بطانة الرحم يقلل من وتيرة الإجهاض المعتاد.

وفقا لمفاهيم تاريخ الحالية، بالإضافة إلى الأسباب الوراثية والمعدية جزئيا مما يؤدي إلى علامة التبويب الجنين غير طبيعي، وتحقيق تأثير ضار من العوامل الأخرى (التشريحية، الغدد الصماء، والمناعية) هو خلق خلفية غير مواتية لتطوير البويضة الكاملة وراثيا، مما أدى إلى استنزاف القدرة الاحتياطية chorion ووقف التطور (التطور الجنيني). المصطلحات الحرجة في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل هي 6-8 أسابيع (موت الجنين) و 10-12 أسابيع (طرد بويضة الجنين).

[1]

الأسباب الوراثية للإجهاض المعتاد

العوامل الوراثية في هيكل أسباب الإجهاض المعتاد هي 3-6 ٪. في مقاطعة متقطعة للحمل في الثلث الأول من الحمل ، يعاني حوالي 50٪ من المجهضات من تشوهات في الكروموسومات. معظمهم (95٪) هي التغيرات في عدد الكروموسومات - أحاد الصبغي (فقدان كروموسوم واحد)، التثلث الصبغي (وجود كروموسوم إضافي) التي هي نتيجة لأخطاء في الانقسام الاختزالي وتعدد الصيغ الصبغية (الزيادة في تكوين الكروموسومات في مجموعة فرداني الكامل) الذي يحدث عندما البويضة المخصبة مع اثنين والمزيد من الحيوانات المنوية. في الإجهاض متفرقة في معظم الأحيان التقى التثلث الصبغي - 60٪ من جميع الطفرات (في الغالب على كروموسوم 16 وكذلك 13، 18، 21، 22)، وثاني أعلى التردد هو متلازمة تيرنر (كروموسوم 45 X0) - 20٪ المتبقية 15 ٪ تقع على حصة polyploidy (خصوصا ثلاثية الصبغيات).

في حالة عدد من التغييرات الإجهاض في دراسة الآباء النمط النووي الصبغي في كثير من الأحيان لا تكشف العيوب واحتمال مرض الكروموسومات الجنين أثناء الحمل اللاحق هو 1٪. في المقابل ، في دراسة الإجهاض لدى الأزواج الذين يعانون من إجهاض معتاد ، لوحظت تغيرات هيكلية في الكروموسومات (داخل وداخل الكروموسومات) في 3-6 ٪ من الحالات. في دراسة النمط النووي للآباء ، في 7 ٪ من الحالات ، تم العثور على ترتيبات إعادة توازن الكروموسومات. في معظم الأحيان، وهذا النبات المتبادل الذي جزء من كروموسوم واحد هو شريحة أخرى بدلا من الكروموسومات غير المتجانسة وكذلك الاصباغ من كروموسومات الجنس، الكروموسوم انعكاس وكشف في شكل حلقات. في حالة مثل هذه إعادة ترتيب في واحد من الزوجين أثناء الانقسام الاختزالي معقدة عمليات الاقتران وفصل الكروموسومات، مما أدى إلى فقدان (الحذف) أو مضاعفة مناطق (الازدواجية) كروموسوم في الأمشاج. ونتيجة لذلك ، هناك ما يسمى بعمليات إعادة ترتيب الكروموسومات غير المتوازنة ، التي يكون فيها الجنين غير قابل للحياة ، أو يعمل كحامل لعلم الأمراض الصبغية الشديدة. احتمال وجود طفل يعاني من تشوهات صبغية غير متوازنة في وجود أحد الوالدين في النمط النووي من إعادة ترتيب الكروموسومات المتوازنة هو 1-15 ٪. وترتبط الاختلافات في البيانات بطبيعة إعادة الهيكلة ، وحجم الأجزاء المعنية ، وجنس الناقل ، والتاريخ العائلي.

التشخيص

تاريخ

• الأمراض الوراثية بين أفراد الأسرة.
• وجود التشوهات الخلقية في الأسرة.
• ولادة الأطفال ذوي التخلف العقلي.
• التواجد في الزوجين وأقارب العقم و / أو الإجهاض من أصل غير معروف.
• وجود حالات غير واضحة من وفيات الفترة المحيطة بالولادة.

طرق البحث الخاصة

• وتظهر دراسة النمط الجزئي للوالدين على وجه الخصوص للمتزوجين عند ولادة الوليد مع التشوهات بالإضافة إلى تاريخ الإجهاض ، وكذلك مع الإجهاض المعتاد للحمل في المراحل المبكرة.
• التحليل الخلوي الخلوي للمجهض في حالات الإملاص أو وفيات الولدان.

مؤشرات للتشاور مع المتخصصين الآخرين

إذا كان الوالدان يحددان التغييرات في النمط النووي ، فإن هناك حاجة إلى استشارة متخصص في علم الوراثة لتقييم خطر ولادة طفل مصاب بعلم الأمراض أو ، إذا لزم الأمر ، لحل مسألة التبرع ببويضات أو حيوان منوي.

مزيد من إدارة المريض

في وجود النمط النووي المرضي في الزوجين ، يوصى حتى أحد الوالدين لإجراء تشخيص ما قبل الولادة أثناء الحمل - خزعة المشيمة أو بزل السائل الأمنيوسي - في ضوء ارتفاع مخاطر الاضطرابات التنموية في الجنين.

الأسباب التشريحية للإجهاض المعتاد

لأسباب تشريحية للإجهاض المعتاد هي:

• التشوهات الخلقية للرحم (مضاعفة كاملة للرحم ، البايكورن ، السرج ، الرحم ذو القرن الواحد ، التقسيم الرحمي الجزئي أو الكامل داخل الرحم) ؛
• العيوب التشريحية المكتسبة.
• synechia داخل الرحم (متلازمة Asherman) ؛
• الورم العضلي المخاطي للرحم.
• قصور غير متوازن-عنق الرحم.

نسبة حدوث تشوهات تشريحية في المرضى الذين يعانون من الإجهاض المعتاد تتراوح بين 10-16 ٪. حالات تشوه الرحم، والتي إجهاض الممكن (ولكن ليس العقم)، فيما يتعلق بجميع تشوهات الرحم هو كما يلي: الرحم مقرن اثنين - 37٪، على شكل سرج الرحم - 15٪، والحاجز داخل الرحم - 22٪، ومضاعفة كاملة من الرحم - 11٪ ، رحم وحيد القرن - 4،4 ٪.

تشخيص الإجهاض المعتاد

تاريخ

في علم الأمراض التشريحي للرحم ، غالباً ما يلاحظ انقطاع الحمل المتأخر والولادات المبكرة ، لكن الإنهاء المبكر للحمل ممكن مع زرع على الجزء داخل الرحم أو بالقرب من العقدة العضلية.

لالقصور نقص تروية عنق الرحم علامة pathognomonic هو الإنهاء التلقائي للحمل في الثلث الثاني من الحمل أو الولادة المبكرة المبكرة تحدث بسرعة نسبيا ودون ألم.

عندما تحتاج تشوهات الرحم لدفع الانتباه إلى الإرشادات التي تظهر على التاريخ الطبي للأمراض المسالك البولية (غالبا ما ترتبط مع التشوهات الخلقية للرحم) وطبيعة تشكيل وظيفة الطمث (مؤشر تدمي الرحم عندما تعمل القرن بدائية من الرحم).

طرق المسح الخاصة

• في الوقت الحاضر ، يتم إجراء عملية تصوير الرحم من أجل التشخيص ، والذي يسمح بدراسة شكل تجويف الرحم ، وكشف عن وجود العقد الخيطية من الورم العضلي ، والحنجرة ، والحاجز ، وأيضا تحديد مدى سلامة قنوات فالوب. مع غرض تشخيص أمراض الرحم ، فمن المنطقي إجراء عمليات التخدير والبطيخ أثناء عملية التبويض والابتلاع ، أي في المرحلة الأولى من الدورة الشهرية بعد إنهاء التفريغ الدموي (7-9 أيام من الدورة). لتشخيص دراسة الكفاءة عنق الرحم التي أجريت في المرحلة الثانية من الدورة الشهرية (18-20 يوما) لتحديد sostoyaniyavnutrennego فوهة عنق الرحم. قبل إجراء عملية الرحم ، يجب استبعاد أو علاج الأمراض الالتهابية لأعضاء الحوض.
• أصبح تنظير الرحم في السنوات الأخيرة واسع الانتشار وأصبح المعيار الذهبي لتشخيص الأمراض داخل الرحم. ومع ذلك ، وبسبب التكلفة المرتفعة مقارنة بالتخدير البطيء ، يتم استخدام هذه الطريقة في النساء مع وجود مؤشر على وجود أمراض داخل الرحم وفقا للبيانات الأولية للموجات فوق الصوتية (الموجات فوق الصوتية). عندما الرحم ممكن لفحص الرحم، أمراض الرحم لتحديد طبيعة وبالمعدات اللازمة (منظار القطع) لاجراء عملية جراحية تأثير المنخفض - إزالة الالتصاقات، عقدة الورم تحت المخاطية، ورم بطانة الرحم. عند إزالة التقسيم داخل الرحم ، يتم إعطاء الأفضلية للتنظير الرحم مع التحكم بالمنظار ، مما يمنع إمكانية ثقب جدار الرحم.
• ويتم الموجات فوق الصوتية في المرحلة الأولى من الدورة الشهرية، والسماح للتشخيص المفترض من الأورام الليفية الرحمية تحت المخاطية، التصاقات داخل الرحم، وفي المرحلة الثانية من دورة - التعرف على الحاجز داخل الرحم والرحم مقرن اثنين. هذه الطريقة مهمة بشكل خاص في المراحل المبكرة من الحمل ، عندما تكون حساسيته في تشخيص هذه الحالات 100٪ ، والنوعية - 80٪. خارج الحمل ، يتطلب التشخيص تأكيدًا إضافيًا بطرق أخرى.
• وتشير المؤلفين الأجانب sonogisterografii ميزة (الموجات فوق الصوتية عبر المهبل باستخدام محول مع مقدمة تمهيدية داخل الرحم من 0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم) تصوير الرحم مسبق، لأنه يسمح التشخيص التفريقي بين الحاجز وداخل الرحم الرحم ذو قرنين. لا يمكن أن يدرس Sonogetherography فقط شكل تجويف الرحم ، ولكن أيضا تحديد تكوين الجزء السفلي من الجسم الرحم. في بلدنا لم يتم استخدام هذه الطريقة على نطاق واسع.
• في بعض الحالات المعقدة ، يتم استخدام MRT لأعضاء الحوض للتحقق من التشخيص. الطريقة يجعل من الممكن الحصول على معلومات قيمة عن الشذوذ الرحم، يرافقه التوزيع غير نمطية من الأجهزة في الحوض. التصوير بالرنين المغناطيسي هو المهم في وجود قرن الرحم بدائية من أجل حل مسألة ما إذا كان ينبغي حذفها. الحاجة لإزالة قرن الرحم بدائية تنشأ في حال التواصل مع الأنابيب والمبيضين لمنع تشكيل وتطوير منه البويضة. انقطاع الحمل في الحالات الشاذة الرحم التشريحية قد يكون راجعا إلى غرس الفاشلة للبويضة (لالحاجز داخل الرحم بالقرب الأورام الليفية عقدة تحت المخاطية)، وضعت بشكل كاف الأوعية الدموية واستقبال بطانة الرحم وثيقة العلاقة المكانية إلى تجويف الرحم (على سبيل المثال، الأورام الليفية عقدة تجويف تشوه) غالبا ما يصاحب ذلك ICN ، والاضطرابات الهرمونية.

علاج الإجهاض المعتاد للحمل

العلاج الجراحي

في وجود الحاجز داخل الرحم والعقيدات المخاطية من الورم العضلي والزاوية ، العلاج الجراحي من خلال الاستئصال الرحم هو الأكثر فعالية. إن تكرار حالات الإجهاض اللاحقة في هذه المجموعة من النساء بعد العلاج هو 10٪ مقارنة بـ 90٪ قبل الجراحة. وعند مقارنة النتائج رأب الرحم التي أجرتها البطن وبطريق عنق الرحم hysteroresectoscopy، P. هاينونين (1997) الحصول على نتائج التي تشير hysteroresectoscopy أقل من صدمة وأكثر فعالية؛ بلغت نسبة حالات الحمل التي أدت إلى ولادة أطفال قابل للحياة 68 ٪ و 86 ٪ على التوالي.

الاستئصال الجراحي للتقسيم داخل الرحم ، التصاق ، وكذلك العقد الخيطية من الورم يؤدي إلى القضاء على الإجهاض في 70-80 ٪ من الحالات. ومع ذلك ، فإنه لا يعطي أي تأثير في النساء اللواتي لديهن تشوه في الرحم ، اللواتي لديهن تاريخ من الولادة الطبيعية مع حالات إجهاض متكررة لاحقة. على الأرجح ، في مثل هذه الحالات لا يكون العامل التشريحي السبب الرئيسي ، ومن الضروري البحث عن أسباب أخرى للإجهاض.

ثبت أن تجويف البطن يرتبط مع خطر كبير من العقم بعد العملية الجراحية ولا يحسن من تشخيص الحمل لاحقة. لذلك ، يتم إعطاء الأفضلية لعمليات الرحم والمنظار.

دواء

فعالية دوامة من جرعات عالية من الأدوية هرمون الاستروجين، والقسطرة فولي في تجويف الرحم بعد التصاقات القزحية عمليات الإزالة، لا يثبت الحاجز داخل الرحم. يوصى بالتخطيط للحمل في موعد لا يتجاوز 3 أشهر بعد العملية. لتحسين نمو بطانة الرحم ، يتم إجراء العلاج الهرموني الدوري لمدة 3 دورات الطمث [14]. في غضون 3 أشهر خلال ال 14 يوما الأولى من إعداد الاستقبال المناسب دورة تحتوي على 2 ملغ استراديول 17 بيتا في ال 14 يوما القادمة - 2 ملغ 17 بيتا استراديول و 20 ملغ ديدروجيستيرون (10 ملغ تكوين ديدروجيستيرون جنبا إلى جنب إعداد بالإضافة إلى 10 ملغ ديدروجيستيرون في شكل منفصل الجدول).

مزيد من إدارة المريض

ملامح مسار الحمل مع رحم مزدوج القرنة أو مضاعفة الرحم (عندما يكون هناك 2 تجاويف الرحم):

• في المراحل المبكرة من الحمل ، يحدث النزيف غالبًا من قرن "فارغ" أو من تجويف الرحم بسبب تفاعل فطري واضح. يجب أن تكون التكتيكات متحفظة في نفس الوقت وتتكون من استخدام عوامل تشنج وعائي.
• تهديد إنهاء الحمل في أوقات مختلفة ؛
• تطوير القصور isthmico - عنق الرحم ؛
• تأخر نمو الجنين داخل الرحم بسبب عدم اكتمال المشيمة.

في المراحل الأولى من الحمل عندما ينزف مناسبة السرير وpolupostelny وسائط مهمة مرقئ، مزيل التشنج والمسكنة الأدوية، والعلاج البروجستين (ديدروجيستيرون في جرعة يومية من 20-40 ملغ) إلى 16-18 أسبوعا من الحمل.

[2], [3], [4], [5]

أسباب الغدد الصماء من الإجهاض المعتاد

وفقا لمؤلفين مختلفين ، فإن أسباب الغدد الصماء للإجهاض هي من 8 إلى 20 ٪. أهمها هو عدم كفاية الطور الأصفري (NLF) ، فرط إفراز LH ، خلل في الغدة الدرقية ، داء السكري.

يمكن أن يؤدي مرض الغدة الدرقية الحاد أو مرض السكري إلى الإجهاض المتكرر للحمل. ومع ذلك ، مع داء السكري المعوض ، لا يختلف خطر الإجهاض المعتاد عن ذلك في عدد السكان.

في الوقت نفسه ، تتطلب نسبة عالية من قصور الغدة الدرقية في السكان الفرز مع قياس لمستوى TSH. في المرضى الذين يعانون من الإجهاض المعتاد ، لوحظ عدم كفاية طور الجسم الأصفر في 20-60 ٪ من الحالات ، وعلامات الموجات فوق الصوتية من المبيضين المتعدد الكيسات - في 44-56 ٪. وفقا للأدبيات ، لا يزال تأثير الاضطرابات الهرمونية الفردية على تشكيل مجمع أعراض الإجهاض المعتاد المثير للجدل. دراسة M. أوجاساوارا وآخرون. (1997) وجدت لا يوجد فرق كبير في حدوث الإجهاض في ظل وجود جبهة التحرير الوطني ودون أن المرضى الذين يعانون من اثنين أو أكثر من حالات الإجهاض في تاريخ استبعاد الذاتية والمعدية وأسباب تشريحية في وقت مبكر.

يمكن أن يكون عدم كفاية وظيفة الجسم الأصفر نتيجة لعدد من العوامل غير المواتية:

• اضطرابات إفراز هرمون FSH و LH في المرحلة الأولى من الدورة الشهرية ؛
• في وقت مبكر أو على العكس من ذروة LH surge؛
• نقص هرمون الاستروجين كنتيجة لتكوُّر الجُرَيب السفلي ، كل هذه الحالات لا تخضع للتصحيح من خلال المعالجة الوقائية مع gestagens في فترة ما بعد الجسم الحي. أجرت دراسات مستقبلية L. ريغان وآخرون، Pokazalidostovernoe زيادة تواتر حالات الإجهاض في المرضى الذين يعانون من فرط من LH في يوم 8 من الدورة الشهرية أكثر من النساء لديهم مستويات طبيعية من LH في الدم (65٪ و 12٪ من حالات الإجهاض، على التوالي). الآثار الضارة لارتفاع LH المفاجئة المرتبطة استئناف مبكر للتقسيم الانتصافي الثانية البويضة ناضجة والتبويض، وكذلك تحريض إنتاج خلايا الاندروجين القراب جنبا إلى جنب مع استقبال انتهاكا تحت تأثير القصور الرحم للحيض. ومع ذلك، والحد الأولي من قبل التبويض منبهات LH نره دون اتخاذ تدابير إضافية تهدف إلى إطالة أمد الحمل اللاحق لا يعطي معدلات الاجهاض النقص المتوقع.

المعيار الذهبي لتشخيص NLP هو الفحص النسيجي للمواد التي تم الحصول عليها من خزعة بطانة الرحم في المرحلة الثانية من الدورة خلال دورتي الحيض.

تشخيص الأسباب الأخرى لضعف التبويض ، مثل فرط برولاكتين الدم ، قصور الغدة الدرقية ، فائض وظيفي من الأندروجينات (المبيض أو الغدة الكظرية) ، ينبغي أن يرافقه تعيين العلاج المناسب.

التشخيص

Anamnesis والفحص البدني

• سوابق المريض. العوامل التي تحتاج إلى إيلاء الاهتمام: أواخر الحيض، عدم انتظام الدورة الشهرية (ندرة الطموث، وانقطاع الطمث، وزيادة الوزن المفاجئ، وفقدان الوزن، العقم، الإجهاض المتكرر في المراحل المبكرة).
• الفحص: السمات البدنية ، الطول ، وزن الجسم ، الشعرانية ، شدة الصفات الجنسية الثانوية ، وجود السطور ، فحص الغدد الثديية لسرع اللبن.
• اختبارات التشخيص الوظيفي: قياس درجة حرارة المستقيم خلال 3 دورات شهرية.

طرق البحث الخاصة

• البحث الهرموني:
  • في المرحلة 1ST من الدورة الشهرية (أيام 7-8) - تحديد FSH، LH، البرولاكتين، TSH، التستوستيرون، 17-هيدروكسي (17-OP)، DHEAS.
  • في المرحلة الثانية من الدورة الشهرية (21-22 يومًا) - تحديد محتوى البروجسترون (المؤشرات المعيارية لمستوى البروجسترون متغيرة جدًا ، ولا يمكن تطبيق الطريقة بدون مراعاة العوامل الأخرى).
• الموجات فوق الصوتية:
  • في المرحلة الأولى من الدورة الشهرية (يوم 5-7) - تشخيص أمراض بطانة الرحم ، تكيس المبايض.
  • في المرحلة الثانية من الدورة الشهرية (20-21 يوم) - قياس سمك بطانة الرحم (10-11 ملم ، يرتبط مع محتوى البروجسترون).
• يتم إجراء خزعة داخل الرحم من أجل التحقق من NLF قبل يومين من الدورة الشهرية المتوقعة (في اليوم السادس والعشرين مع دورة مدتها 28 يومًا). يتم استخدام طريقة مشابهة في الحالات التي يكون فيها التشخيص غير واضح. لدراسة التغييرات في بطانة الرحم في فترة ما يسمى ب "نافذة زرع" ، يتم إجراء خزعة في اليوم السادس بعد الإباضة.

علاج

عند تشخيص IDLF (في الرسوم البيانية درجة حرارة الجسم مدة المرحلة 2 لوحظ أقل من 11 يوما زيادة تدريجية في درجة الحرارة، وعدم كفاية التحول إفرازية من بطانة الرحم لخزعة بطانة الرحم، وانخفاض مستوى هرمون البروجسترون في الدم) يجب تحديد سبب هذه الاضطرابات.

إذا كانت البرمجة اللغوية العصبية ترافق فرط برولاكتين الدم ، يتم إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ. طريقة بديلة هي التصوير الشعاعي للجمجمة (منطقة السرج التركي).

المرحلة الأولى في فرط برولاكتين الدم هو القضاء على ورم غدي النخامية التي تتطلب العلاج الجراحي. في غياب تغييرات وضوحا ، يعتبر فرط برولاكتين الدم وظيفية ، ويشرع بروموكريبتين لتطبيع مستوى البرولاكتين. الجرعة الأولية من بروموكريبتين هي 1.25 ملغ / يوم لمدة أسبوعين ، بعد السيطرة على مستوى البرولاكتين في حالة عدم وجود تطبيع ، يتم زيادة الجرعة إلى 2.5 ملغ / يوم. مع زيادة ملحوظة في مستوى البرولاكتين ، الجرعة الأولية هي 2.5 ملغ / يوم. عندما يحدث الحمل ، يجب سحب بروموكريبتين.

عندما يتم الكشف عن قصور الغدة الدرقية ، يتم تأسيس شخصية علم الأمراض في الغدة الدرقية جنبا إلى جنب مع الغدد الصماء. في أي حال ، يتم عرض العلاج مع levothyroxine الصوديوم يوميا ، يتم اختيار الجرعة بشكل فردي قبل تطبيع مستوى TSH. في بداية الحمل ، يجب الاستمرار في العلاج بالليفوثيروكسين الصوديوم. يتم تحديد مسألة النفعية لزيادة الجرعة في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل جنبا إلى جنب مع الغدد الصماء بعد تلقي نتائج الفحص الهرموني (مستوى TSH ، هرمون الغدة الحرة).

يتم إجراء تصحيح NLF بإحدى الطريقتين. الطريقة الأولى هي تحفيز الإباضة ، والطريقة الثانية - العلاج البديل مع الاستعدادات البروجسترون.

خيار العلاج الأول: تحفيز الإباضة clomiphene مع سترات. وتستند هذه الطريقة في العلاج على حقيقة أن معظم اضطرابات المرحلة الأصفر وضعت في المرحلة الجرابية للدورة. إن انخفاض مستوى البروجسترون باستمرار في المرحلة الثانية هو نتيجة لتكوُّر الجُرَيبات المضطرب في المرحلة الأولى من الدورة. سيتم تصحيح هذا الاضطراب بنجاح كبير من جرعات منخفضة من سترات الكلوميفين في المرحلة البكرية المبكرة من تعيين البروجسترون في المرحلة الثانية من الدورة.

في الدورة الأولى ، تبلغ جرعة عقار كلوميفين سترات 50 ملغ / يوم من 5 إلى 9 أيام من الدورة الشهرية. تتم مراقبة الفاعلية عن طريق الرسوم البيانية لدرجة حرارة المستقيم ، قياس مستوى البروجسترون في المرحلة الثانية من الدورة ، أو بالموجات فوق الصوتية الديناميكية. في حالة عدم وجود تأثير كاف في الدورة الثانية من تحفيز الإباضة ، يجب زيادة جرعة كلوميفين سترات إلى 100 ملغ / يوم من 5 إلى 9 أيام من الدورة. أقصى جرعة ممكنة في الدورة الثالثة من تحفيز الإباضة هي 150 ملغ / يوم. مثل هذه الزيادة في الجرعة ممكن فقط مع التحمل الطبيعي للدواء (عدم وجود ألم شديد في أسفل البطن وأسفل الظهر وغيرها من علامات فرط تنبيه المبيض).

البديل الثاني من العلاج: العلاج البديل مع مستحضرات البروجسترون ، والتي تسهم في التحول الكامل للفرز في بطانة الرحم ، والتي تعطي التأثير الضروري في المرضى الذين يعانون من الإجهاض المعتاد للحمل مع إباضة آمنة. وعلاوة على ذلك، في السنوات الأخيرة وجدت أن إدارة المخدرات البروجسترون لديها ليس فقط الهرمون، ولكن تأثير على الجهاز المناعي عن طريق قمع رد فعل الرفض من جانب خلايا مناعيا في بطانة الرحم. على وجه الخصوص ، تم وصف تأثير مماثل لالدهيدروجستيرون بجرعة 20 ملغ / يوم. لغرض العلاج البديل ، يتم استخدام ديدروجيسترون بجرعة 20 ملغ / يوم أو بروجسترون micronized عن طريق المهبل بجرعة 200 ملغ / يوم. يتم العلاج في اليوم الثاني بعد الإباضة (اليوم التالي لزيادة درجة حرارة المستقيم) ويستمر 10 أيام. في بداية الحمل يجب أن يستمر العلاج مع أدوية البروجسترون.

لم تؤكد الدراسات الحديثة فعالية غونادوتروبين المشيمي البشري في علاج الإجهاض المعتاد.

عندما يظهر فرط الأندروجينية (المبيض أو الغدة الكظرية) في المرضى الذين يعانون من الإجهاض المعتاد للحمل العلاج من تعاطي المخدرات بسبب تأثير الأندروجينات على فائدة الإباضة وحالة بطانة الرحم. إذا كان الخلط الحيوي من الاندروجينات الكظرية ، فإن تأثيرها على الجنين يكون ممكنًا ، لذلك يتم العلاج بالستيرويد لصالح الجنين.

[6], [7], [8]

فرط الأندروجين من نشأة المبيض (تكيس المبايض)

Anamnesis ، نتائج الفحص البدني والخاص

• Anamnesis: في وقت لاحق menarche ، اضطراب في الدورة الشهرية وفقا لنوع oligomenorrhoea (في كثير من الأحيان الأولية ، أقل في كثير من الأحيان الثانوية). نادرا ما يحدث الحمل ، كقاعدة عامة ، يقطع في الأشهر الثلاثة الأولى ، بين الحمل ، وفترات طويلة من العقم.
• التفتيش: الشعرانية ، حب الشباب ، السطور ، ارتفاع مؤشر كتلة الجسم (وليس بالضرورة).
• الرسوم البيانية لدرجة حرارة المستقيم: دورات الإباضة بالتناوب مع دورات مع الإباضة و NLF.
• الفحص الهرموني: ارتفاع مستوى هرمون التستوستيرون ، ومستويات الهرمون القشري ، ومستويات الهرمون اللوتيني قد يزيد ، تكون نسبة الهرمون LH / FSH أكبر من 3. AU: تكيس المبايض.

علاج

العلاج غير المخدرات

انخفاض وزن الجسم - العلاج الغذائي ، وممارسة الرياضة.

دواء

• أورليستات بجرعة 120 مجم مع كل وجبة رئيسية. يتم تحديد مدة الدورة بمراعاة التأثير والتحمل.
• انخفاض أولي في مستوى هرمون التستوستيرون مع الأدوية التي تحتوي على أسيتات سيبروتيرون (2 ملغ) و EE (35 ميكروغرام) ، خلال 3 دورات شهرية.
• إلغاء الدعم الهرموني وسائل منع الحمل في المرحلة الثانية من دورة (البروجستين) - ديدروجيستيرون 20 ملغ / يوميا من 16 إلى 25th يوم من الدورة الشهرية. في غياب التبويض الذاتي ، يتم اتخاذ الخطوة التالية.
• تحفيز الإباضة عقار كلوميفين سترات في جرعة أولية من 50 ملغ / يوم 5 إلى يوم 9 من الدورة الشهرية مع العلاج في وقت واحد مع البروجستين (ديدروجيستيرون 20 ملغ / يوميا من 16 إلى 25th يوم من الدورة) وديكساميثازون (0، 5 ملغ).
• في غياب جرعة سترات الحمل عقار كلوميفين وارتفع إلى 100-150 ملغ / يوم البروجستيرون تعيين في المرحلة الثانية من دورة وديكساميثازون (0.5 ملغ). تبين أنه على الرغم من ديكساميثازون يقلل فقط على مستوى الأندروجينات الكظرية، التبويض والحمل تحدث بشكل ملحوظ في كثير من الأحيان في علاج عقار كلوميفين سترات وديكساميثازون من استخدام عقار كلوميفين سترات فقط [12].
• إجراء 3 دورات من التحفيز الإباضة، ومن ثم يوصي استراحة لمدة 3 دورات الحيض مع دعم البروجستين ومعالجة مسألة المعالجة الجراحية للتنظير البطن (المبيض بتر إسفين، تبخير ليزر).

مزيد من إدارة المريض

قبل الولادة يجب أن ترافق البروجستين لمدة تصل إلى 16 أسبوعا من الحمل (20mg ديدروجيستيرون / يوم أو البروجستيرون بجرعة 200 ملغ / يوم)، ديكساميثازون تدار فقط I الثلث. المراقبة ضرورية لتشخيص القصور الإقفاري عنق الرحم في الوقت المناسب ، وتصحيحها الجراحي إذا لزم الأمر.

فرط الأندروجين الكظري (متلازمة البلوغ بعد البلوغ و بعد البلوغ)

متلازمة الكظرية التناسلية (AGS)، - وهو مرض وراثي يرتبط مع تركيب ضعف الهرمونات القشركظرية بسبب الآفات من الجينات المسؤولة عن تركيب عدد من نظم الانزيم. هذا المرض موروث بصورة جسمية بشكل متقارب مع نقل الجينات الطافرة من كلا الوالدين اللذين يحملان ناقلات صحية.

في 90 ٪ من حالات متلازمة adrenogenital يحدث بسبب طفرات في الجين CYP21B ، مما يؤدي إلى انتهاك لتركيب 21-hydroxylase.

Anamnesis ، نتائج الفحص البدني والخاص

• التاريخ الطبي: بعد الحيض، الدورة الشهرية العديد من ندرة الطموث الممكن ممدود، والإجهاض العفوي I الثلث قد يكون العقم.
• التفتيش: حب الشباب ، الشعرانية ، الروبوت نوع البناء (أكتاف عريضة ، الحوض الضيق) ، تضخم البظر.
• الرسوم البيانية لدرجة حرارة المستقيم: دورات الإباضة بالتناوب مع دورات مع الإباضة و NLF.
• البحث الهرموني: مستوى عالي من 17-OP ، DHEAS.
• الموجات فوق الصوتية: لا يتم تغيير المبيضين.

علامة pathognomonic خارج الحمل هو زيادة في تركيز في بلازما الدم من 17-OP.

في الوقت الحاضر ، يتم إجراء اختبار مع ACTH لتشخيص الكامنة ، شكل غير الكلاسيكية من فرط الأندروجينية الكظرية. يستخدم هذا النموذج synaktene - عديد ببتيد اصطناعي مع خصائص ACTH الذاتية ، أي تحفيز في الغدد الكظرية في المراحل الأولية لتركيب هرمونات الستيرويد من الكوليسترول.

فحص مع sinaktenom (ACTH التناظرية): يتم إدخال ن / ك في الكتف 1 مل (0.5 ملغ) تحديد sinaktena سابقا كمية أولية من 17-OP، وصباح الكورتيزول 9 عينة ساعة البلازما. يتم أخذ عينات الدم بعد 9 ساعات من الحقن لتحديد مستوى 17-OP وكورتيزول. علاوة على ذلك ، يتم حساب مؤشر التحديد ( D ) بواسطة الصيغة:

D = 0،052 × 17-OP + 0،005 × Cortisol / 17-OP - 0،018 × Cortisol / 17-OP

إذا كان المعامل D أقل من أو يساوي 0.069 ، فإن هذا يشير إلى أنه لا يوجد فرط أدروجين كظري. مع معامل D أكثر من 0.069 ، ينبغي الافتراض أن فرط الأندروجينية ناجمة عن اضطراب في وظيفة الغدة الكظرية.

دواء

أساس علاج فرط الأندروجينية بسبب نقص 21 هيدروكسيلاز هو جلايكورتيكويدس ، والتي تستخدم لقمع إفراز الأندروجينات المفرط.

مزيد من إدارة المريض

بسبب عمل الأم الاندروجين virilizuyuschim إلى الجنين أثناء تشخيص فرط الأندروجينية الكظرية العلاج ديكساميثازون في جرعة أولية من 0.25 ملغ تدار من قبل الحمل واصل اختيار فردي الجرعة (0،5-1 ملغ) طوال فترة الحمل. في النساء مع الإجهاض المتكرر يعانون فرط الأندروجينية الكظرية، إلغاء المعاملة غير عملي، لأن تكرار الإجهاض في غياب العلاج تصل إلى 14٪، في الوقت الذي تواصل - 9٪.

وبالنظر إلى حقيقة أن المرضى الذين يعانون من متلازمة الأدرينوغينية يمكن أن ينقلوا هذا الجين إلى الجنين ، فإن التشخيص السابق للولادة ضروري: في 17-18 أسبوع من الحمل ، يتم تحديد اختبار دم الأم لتحديد محتوى 17-OP. مع ارتفاع مستوى الهرمون في الدم يحدد تركيزه في السائل الأمنيوسي. إذا تم زيادة محتوى 17-OP في السائل الأمنيوسي ، يتم تشخيص متلازمة الأدرينوجين في الجنين. لسوء الحظ ، من حيث مستوى 17-OP في السائل الأمنيوسي ، فإنه من المستحيل تحديد درجة شدة متلازمة الأدرينوجين (الشكل الخفيف أو الانفرادي). يتم تحديد مسألة الحفاظ على الحمل في هذه الحالة من قبل الوالدين.

إذا والد الطفل - متلازمة كظري تناسلي الناقل الجينات والتاريخ العائلي للولادة الأطفال الذين يعانون من هذه المتلازمة، تلقى المريض حتى من دون فرط الأندروجينية الكظرية ديكساميثازون في مصلحة الجنين (لمنع ترجيل من الأجنة الإناث) بجرعة 20 ميكروغرام / كجم من وزن الجسم، والحد الأقصى 1.5 ملغ / يوم في 2-3 حفلات الاستقبال بعد وجبة الطعام. في 17-18 أسابيع بعد البت في جنس الجنين والتعبير الجيني متلازمة الكظرية التناسلية (استنادا إلى نتائج بزل السلى) ينبغي مواصلة العلاج حتى نهاية الحمل، إذا كان الجنين - فتاة مع متلازمة الكظرية. إذا كان الجنين - صبي أو فتاة، وليس حاملا للمتلازمة الكظرية التناسلية الجينات، يمكن إلغاء ديكساميثازون.

إذا كانت المرأة التي تعاني من إجهاض معتاد للحمل تعاني من فرط الأندروجين الكظري ، يتم إجراء العلاج بالديكساميثازون طوال فترة الحمل ولا يتم إلغاؤه إلا بعد الولادة. في اليوم الثالث بعد الولادة ، تنخفض جرعة الديكساميتازون تدريجيا (بمقدار 0.125 مجم كل 3 أيام) حتى يتم الانسحاب الكامل في فترة ما بعد الولادة.

[9], [10], [11]

فرط الأندروجينية من نشأة مختلطة (المبيض والغدة الكظرية)

Anamnesis ، نتائج الفحص البدني والخاص

• التاريخ: أواخر الحيض، الحيض نوع دورة ندرة الطموث (عادة الابتدائي والثانوي في بعض الأحيان)، وانقطاع الطمث، وإصابة محتملة، ارتجاج. نادرا ما يحدث الحمل ، كقاعدة عامة ، يقطع في الأشهر الثلاثة الأولى ، بين الحمل ، وفترات طويلة من العقم.
• الفحص البدني: الشعرانية ، حب الشباب ، السطور ، شحوم الأسنان ، ارتفاع مؤشر كتلة الجسم ، ارتفاع ضغط الدم الشرياني.
• الرسوم البيانية لدرجة حرارة المستقيم: دورات الإباضة بالتناوب مع دورات مع الإباضة و NLF.
• الفحص الهرموني: يمكن زيادة مستويات هرمون التستوستيرون و FSH و LH ، ونسبة LH / FSH أكبر من 3 ، ومستوى عالي من DHEAS ، 17-OP ، قد يكون فرط برولاكتين الدم.
• الموجات فوق الصوتية: تكيس المبايض.
• تخطيط كهربية الدماغ: التغيرات في نشاط الدماغ الحيوي.
• Hyperinsulinemia ، اضطراب استقلاب الشحوم (ارتفاع الكوليسترول ، البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة منخفضة جدا) ، انخفاض تحمل الغلوكوز أو ارتفاع مستويات السكر في الدم.

علاج

العلاج غير المخدرات

انخفاض وزن الجسم (نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية ، النشاط البدني).

دواء

المرحلة الأولى - في وجود مقاومة الانسولين ، يوصي بتعيين الميتفورمين في جرعة يومية من 1000-1500 ملغ لزيادة الحساسية للأنسولين.

المرحلة الثانية - disturbancies من الدورة الشهرية وعلى مستوى عال من هرمون تستوستيرون أظهرت صفات اعتبارا antiandrogenic تحتوي على خلات سيبروتيرون (2 ملغ) واستراديول (35 غ) لمدة 3 أشهر.

المرحلة الثالثة هي تحفيز الإباضة مع دعم gestagen لاحقة (تم وصف المخطط أعلاه) واستخدام ديكساميثازون في جرعة يومية من 0.25-0.5 مجم.

مع فرط برولاكتين الدم وقصور الغدة الدرقية ، يجب إجراء تصحيح الدواء المناسب في دورات تحفيز الإباضة. في بداية الحمل ، ينبغي إلغاء بروموكريبتين ، مع استمرار تناول ليفوثيروكسين.

مع التحفيز غير الفعال للإباضة ، مسألة تعيين محرضات مباشرة من التبويض ، ينبغي حل استصواب العلاج الجراحي من المبيضين متعدد الكيسات أو الإخصاب في المختبر.

مزيد من إدارة المريض

المرضى الذين يعانون من متلازمة الأيض الحمل كثيرا ما تتسبب في ارتفاع ضغط الدم، أمراض الكلى، hypercoagulation، وبالتالي فإن السيطرة الإلزامية من ضغط الدم، hemostasiogram الحمل المبكر وتصحيح تحدث اضطرابات (إذا لزم الأمر)، وكلاء الخافضة للضغط، وكلاء المضادة للصفيحات ومضادات التخثر. تدار المخدرات البروجستين قبل 16 أسبوعا من الحمل - BIT-rogesteron 20 ملغ / يوم أو البروجستيرون بجرعة 200 ملغ / يوم في 2 مقسمة على جرعات.

تمثل جميع النساء المصابات بالتهاب فرط الهدروجين مجموعة من المخاطر لتطوير القصور الإقفاري - العنقي. يجب أن يتم رصد حالة عنق الرحم من الأسبوع السادس عشر من الحمل ، إذا لزم الأمر ، التصحيح الجراحي لعجز القصور الإقفاري.

الأسباب المناعية للإجهاض المعتاد

من المعروف الآن أن حوالي 80٪ من جميع الحالات غير المفسرة سابقا من فقدان الحمل المتكرر (بعد استبعاد الأسباب الوراثية ، التشريحية ، الهرمونية) مرتبطة بالاضطرابات المناعية. عزل أمراض المناعة الذاتية وأمراض alloimmune ، مما يؤدي إلى الإجهاض المعتاد للحمل.

في عمليات المناعة الذاتية ، موضوع عدوان الجهاز المناعي هو أنسجة جسم الأم ، أي هناك اتجاه الاستجابة المناعية ضد المستضدات الخاصة بها. في هذه الحالة ، يعاني الجنين مرة أخرى نتيجة للضرر في أنسجة الأم.

في اضطرابات مناعة مناعية ، يتم توجيه الاستجابة المناعية للمرأة ضد المستضدات الجنينية / الجنينية التي تم الحصول عليها من الأب ومن المحتمل أن تكون غريبة على جسم الأم.

لاضطرابات المناعة الذاتية، وأكثرها شيوعا في المرضى الذين يعانون من الإجهاض المعتاد، وتشمل وجود مصل أون tifosfolipidnyh، ضد الغدة الدرقية، الأجسام المضادة للنواة. وهكذا، فقد وجد أن 31٪ من النساء مع الحمل الإجهاض المتكررة والكشف عن الأجسام المضادة لثايروجلوبولين، البيروكسيديز الغدة الدرقية (الغدة الدرقية الميكروسومي [البيروكسيديز الغدة الدرقية] الأجسام المضادة ). في هذه الحالات ، يزيد خطر الإجهاض التلقائي في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل إلى 20 ٪. مع حالات الإجهاض المعتادة للحمل ، فإن وجود أجسام مضادة مضادة للنواة والغدة الدرقية يشير إلى الحاجة إلى مزيد من الفحص لتحديد عملية المناعة الذاتية والتحقق من التشخيص.

حالة المناعة الذاتية المعترف بها عموما المؤدية إلى موت الجنين / الجنين هي حاليا متلازمة الفوسفوليبيد (APS).

اضطرابات مناعية

في الوقت الحالي ، تشمل العمليات المناعية للأجسام المؤدية إلى رفض الجنين وجود زوجات متزايدة (أكثر من 3) من المستضدات الشائعة لنظام مركب التوافق النسيجي الرئيسي (غالبًا ما يتم ملاحظته في الزيجات ذات الصلة) ؛ مستوى منخفض من عوامل الإغلاق في مصل الأم ؛ زيادة محتوى الخلايا القاتلة الطبيعية (الخلايا القاتلة الطبيعية CD56 ، CD16) في بطانة الرحم ودم الأم في محيط الأم وأثناء الحمل ؛ مستويات عالية من تركيز عدد من السيتوكينات في بطانة الرحم والمصل ، على وجه الخصوص ، y-interferon ، عامل نخر الورم a ، interleukins-1 و 2.

في الوقت الحالي ، هناك عوامل منيعّة للأمعاء تؤدي إلى فقد مبكر للحمل ، وطرق لتصحيح الشروط المذكورة أعلاه ، هي قيد الدراسة. لا يوجد إجماع على طرق العلاج. ووفقاً لبعض الباحثين ، فإن التحصين الفعال مع الخلايا الليمفاوية المانحة ليس له تأثير كبير ، ويصف المؤلفون الآخرون تأثيرًا إيجابيًا كبيرًا مع مثل هذا التمنيع والعلاج باستخدام الغلوبولينات المناعية.

حاليا ، واحد من العوامل المناعية في المراحل المبكرة من الحمل هو البروجسترون. على وجه الخصوص ، أثبتت الدراسات دور ديدروجيستيرون في جرعة يومية من 20 ملغ في النساء مع إجهاض المعتاد في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل مع زيادة مستوى خلايا CD56 في بطانة الرحم.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

أهبة التخثر وراثيا

تشمل الحالات التي تؤدي إلى الإصابة بالجلد أثناء الحمل ، والتي تؤدي إلى الإجهاض المعتاد ، الأشكال التالية من أهبة التخثر المحددة جينيا.

• عوز مضاد الثرومبين الثالث.
• طفرة عامل V (طفرة لايدن).
• نقص البروتين C.
• نقص البروتين S.
• طفرة من جين البروثرومبين G20210A.
• Gipyergomotsistyeinyemiya.

من الضروري إجراء مسح للتعرف على الأسباب النادرة لتعرض أهبة التخثر في الحالات التي كانت:

• في تاريخ عائلي - الجلطات الدموية في سن 40 سنة من الأقارب.
• نوبات موثوقة من الخثار الوريدي و / أو الشرياني في عمر يصل إلى 40 سنة ؛
• الجلطات المتكررة في المريض وأقاربه ؛
• مضاعفات الانسداد التجلطي أثناء الحمل وبعد الولادة عند استخدام وسائل منع الحمل الهرمونية.
• تكرار فقدان الحمل ، ولادة جنين ميت ، وتأخر النمو داخل الرحم ، وانفصال المشيمة.
• بداية ظهور مقدمات الارتعاج ، متلازمة HELLP.

الأسباب المعدية للإجهاض المعتاد

إن دور العامل المُعدٍ كسبب للإجهاض المعتاد أصبح الآن موضع نقاش واسع. من المعروف أنه مع حدوث عدوى أولية في فترة مبكرة من الحمل ، فإن الحياة غير المتوافقة مع تلف الجنين أمر ممكن ، مما يؤدي إلى إجهاض عفوي متقطع. ومع ذلك ، فإن احتمالية إعادة تنشيط العدوى في نفس الفترة مع النتيجة في الخسارة المتكررة للحمل لا يكاد يذكر. بالإضافة إلى ذلك ، لا توجد في الوقت الحاضر كائنات دقيقة تثير الإجهاض المعتاد. وقد أظهرت الدراسات الحديثة أنه في معظم النساء مع الإجهاض المعتاد ووجود التهاب بطانة الرحم المزمن ، لوحظ انتشار في بطانة الرحم من 2-3 أو أكثر من الأنواع الكائنات الحية المجهرية اللاهوائية والفيروسات.

وفقا ل V.M. Sidelnikova آخرون، في النساء مع فقدان الحمل المتكرر، تشخيص الحمل تشريحيا التهاب بطانة الرحم المزمن التحقق في 73.1٪ من الحالات و86،7٪ في استمرار لوحظ من مسببات الأمراض الانتهازية في بطانة الرحم، التي، بطبيعة الحال، يمكن أن يسبب تفعيل عمليات immunopathological . مختلط العدوى المستمرة الفيروسي (فيروس الهربس البسيط، كوكساكي A، B الفيروسات المعوية كوكساكي 68-71، الفيروس المضخم للخلايا) تحدث في المرضى الذين يعانون من الإجهاض المعتاد بشكل ملحوظ في كثير من الأحيان في النساء مع تاريخ الولادة الطبيعي. K. Kohut et al. (1997) أظهرت أن نسبة التغيرات الالتهابية في النسيج بطانة الرحم والساقطية في المرضى الذين يعانون من الإجهاض المتكرر الأساسي هو أعلى بكثير مما كانت عليه في النساء بعد الإجهاض مع تاريخ تسليم واحدة على الأقل في الوقت المناسب.

الاستعمار الجرثومي والفيروسي من بطانة الرحم يصبح عادة الناجمة عن فشل جهاز المناعة، وقوات الحماية غير محددة للكائن الحي (نظام المتممة، البلعمة) تماما القضاء على جراثيم، وفي الوقت نفسه ويرجع ذلك إلى تنشيط الخلايا اللمفاوية التائية (خلايا T-المساعد الحد توزيعه، القتلة الطبيعية) والبلاعم. في جميع الحالات المذكورة أعلاه هناك استمرار الكائنات الحية الدقيقة، والتي تتميز بمشاركة مرتعا للالتهاب مزمن في البالعات وحيدات النوى، والخلايا القاتلة الطبيعية، والخلايا التائية المساعدة، وتوليفها السيتوكينات مختلفة. على ما يبدو، هذه الدولة يمنع بطانة الرحم خلق المناعة المحلي في الفترة سابق للانغراس اللازمة لتشكيل حاجز وقائي ومنع رفض من الفاكهة نصف الأجانب.

في هذا الصدد ، ينبغي استبعاد الحمل في النساء الذين يعانون من الإجهاض المعتاد من تشخيص التهاب بطانة الرحم المزمن. لتحديد أو استبعاد هذا التشخيص ، يتم استخدام خزعة بطانة الرحم في اليوم 7-8 من الدورة الشهرية مع الفحص النسيجي ، PCR ، والفحص البكتريولوجي للمواد من تجويف الرحم. عند التحقق من التشخيص ، يتم علاج التهاب بطانة الرحم المزمن وفقًا لمعايير علاج مرض التهاب الحوض.