أضرار الرباط الصليبي الأمامي

على مدى عدة عقود ، تم إجراء دراسة لدراسة نتائج العلاج بالتنظير المفصلي للأضرار التي لحقت بأجهزة أربطة الركبة في مفصل الركبة.

وعلى الرغم من مجموعة متنوعة من العلاج بالمنظار من عدم الاستقرار الأمامي ما بعد الصدمة من الركبة، لا يزال هناك نسبة كبيرة من النتائج السيئة، وأهم أسباب التي هي مضاعفات نتيجة لأخطاء في مراحل التشخيص والعلاج الجراحي والتأهيل من عدم الاستقرار الأمامي ما بعد الصدمة من المرضى.

في الأدب ، تتم مناقشة المضاعفات المحتملة بعد العلاج بالمنظار من عدم الاستقرار ما بعد الصدمة الأمامية على نطاق واسع. ومع ذلك ، يتم إيلاء القليل من الاهتمام لتحليل أسبابها وطرق تصحيحها.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

علم الأوبئة

مشكلة علاج المرضى الذين يعانون من اضطرابات في مفصل الركبة حتى الآن لا تزال أهم واحدة من أكثر تعقيدا في الإصابات . مفصل الركبة هو المفصل الأكثر إصابة ، وهو يمثل ما يصل إلى 50 ٪ من جميع إصابات المفاصل وما يصل إلى 24 ٪ من إصابات الطرف السفلي.

وفقا لمؤلفين مختلفين ، فإن تمزق الأربطة الصليبية لمفصل الركبة تقابل بتردد من 7.3 إلى 62٪ بين جميع إصابات جهاز أربطة الركبة في مفصل الركبة.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

التشخيص إصابة الرباط الصليبي الأمامي

جميع المرضى قبل الجراحة الأولية أجروا فحصًا سريريًا وإشعاعيًا. إجراء اختبار الذكاء ، الفحص ، الجس ، الاختبار السريري لإصابات هياكل الركبة ، التصوير الشعاعي ، تحليل الدم والبول العام ، اختبارات الدم والكيمياء الحيوية. وفقا للإشارات ، يتم تنفيذ الدراسات الأساسية التالية: اختبار على CT-1000 ، CT ، التصوير بالرنين المغناطيسي ، الموجات فوق الصوتية. ينظف تنظير المفاصل التشخيصي مباشرة العلاج الجراحي.

يبدأ فحص المريض بتوضيح الشكاوى وجمع سوابق المريض. من المهم تحديد آلية تلف الجهاز القطني والربطي لمفصل الركبة وجمع معلومات حول العمليات المنقولة على مفصل الركبة. تتم مزيد من الدراسة بها، جس، وقياس محيط المشتركة، وتحديد السعة الاقتراحات السلبية والإيجابية تستخدم أيضا عادة الاستبيان Lysholm اختبار الجدول للرياضيين ومقياس من 100 نقطة تهدف إلى TSITO للمرضى الذين يعانون المطالبات المادية أقل.

يتم إجراء تقييم أقل ظيفة الطرف على المعايير التالية: شكاوى من عدم الاستقرار في المفصل، وإمكانية إزالة النشطة لإعطاء سلبي التحيز المرضية شين دعم القدرة، العرج، وأداء المهام الحركية محددة، وأقصى قوة العضلات حول المفصل في عملية مستمرة، وإضاعة للعضلات الفخذ، العضلات، والشكاوى ألم في المفصل ، وجود التهاب الغشاء الزليلي ، ومراسلات القدرات الحركية إلى مستوى المطالبات الوظيفية.

يتم تقييم كل سمة على مقياس مكون من 5 نقاط: 5 نقاط - لا توجد تغييرات مرضية ، وتعويض الوظائف ؛ 4-3 نقاط - تغييرات معبر عنها بشكل معتدل ، تعويض ثانوي ؛ 2-0 نقطة - تغييرات وضوحا ، والتعويض.

يتضمن تقييم نتائج العلاج ثلاث درجات: جيد (أكثر من 77 نقطة) ، مرضية (67-76 نقطة) وغير مرضية (أقل من 66 نقطة).

أحد معايير التقييم الذاتي لنتائج العلاج هو تقييم المريض لحالته الوظيفية. حالة نتيجة جيدة هي استعادة القدرة الوظيفية. بدون ذلك ، تعتبر نتائج العلاج مرضية أو غير مرضية.

في الفحص السريري ، يتم تقييم حجم الحركات وإجراء اختبارات الثبات. من المهم دائمًا التخلص من أعراض الدرج الأمامي.

يشكو المرضى من الألم و / أو مشاعر عدم الاستقرار في المفصل. قد ينتج الألم عن عدم الاستقرار أو الضرر المصاحب للغضروف أو الغضروف المفصلي. بعض المرضى لا يمكن أن نتذكر الضرر السابق ، فجأة في شهور أو سنوات تولي اهتماما لمفصل الركبة. نادرا ما يصف المرضى مفصل الركبة بأنها غير مستقرة. يصفون عادة عدم اليقين ، الرخاوة ، عدم القدرة على التحكم في الحركات في المفصل المتضرر.

تغلغل مميزة تحت الرضفة بسبب الميكانيكا الحيوية في المفصل الفخذي الدامي.

غالبًا ما تكون الغالبة هي أعراض ثانوية: الانصباب المزمن في المفاصل ، التغيرات التنكسية في مفصل أو كيس بيكر.

ومن المهم أيضاً حالة هياكل التثبيت النشطة الديناميكية قبل وبعد العملية. هذا يرجع إلى تحقيق تأثير استقرار موثوق إلى حد ما بسبب العضلات حول المفصل.

يتم إرفاق أهمية كبيرة لمؤشر قوة العضلات.

لتشخيص عدم الاستقرار الأمامي وتقييم النتائج على المدى الطويل من العلاج باستخدام الاختبارات أكبر قدر من المعلومات: الجبهة أعراض "درج" في موقف محايد، وأسفل الساق، اختطاف اختبار adduktsionny الاختبار، اخمان اختبار.

مؤشر مهم للحالة الوظيفية هو القدرة على القضاء بنشاط على النزوح المرضي الموصوف بشكل سلبي للظنبوب بالنسبة للورك.

من المهام الحركية الخاصة نطبق المشي والجري والقفز وتسلق السلالم والسقائف وغيرها.

يعطى النظر الإلزامي إلى التحمل للعضلات حول المفصل أثناء العمل لفترات طويلة.

ويشمل مجمع الاختبار السلبي أعراض الجبهة "درج" في ثلاث وظائف أقل اختطاف الساق وadduktsionny الاختبارات في 0 و 20 درجة انثناء في مفصل، اختبار rekurvatsii واختبار الوحشي تحويل نقطة ارتكاز، واختبار اخمان-Trillat، وقياس دوران المرضية من الساق.

يتضمن اختبار الاختبار النشط اختبارًا نشطًا للدرج الأمامي في ثلاثة أوضاع من الذقن ، والاختطاف النشط واختبار التقريب عند الثنيان 0 و 20 ° في اختبار Lachman المشترك والنشط.

لتحديد الضرر أو الدونية من الرباط الصليبي الأمامي ، يتم استخدام أعراض "درج" الأمامي - إزاحة السكين السلبي (الترجمة الأمامية) ، أيضا مع انثناء مختلف من الساق. نوصي بالتركيز على واحدة من الأكثر قبولًا ، وفقًا لتدرجات الأدب لهذا العرض: درجة (+) - 6-10 مم ، درجة ثانية (++) -11-15 ملم ، درجة ثالثة (+++) - أكثر من 15 ملم .

بالإضافة إلى ذلك ، يجب تقييم أعراض "الدرج" الأمامي بتركيب دوراني مختلف للقصبة - 30 درجة ، الدوران الخارجي أو الداخلي.

تم التعرف على أعراض لاكمان باعتباره الاختبار الأكثر شراسة للكشف عن إصابة الرباط الصليبي الأمامي أو زرعها. ويعتقد أنه يعطي معظم المعلومات عن حالة إصابة الرباط الصليبي الأمامي في COP الحاد، منذ أدائها بشكل كامل تقريبا غائبة مقاومة العضلات الأمامي الخلفي الترجمة (النزوح) شين، وكذلك COP عدم الاستقرار المزمن.

يتم إجراء اختبار Lachman في الموقف مستلقيا على ظهره. يتم إجراء تقييم اختبار Lachman من حيث حجم الإزاحة الأمامية للظنب نسبة إلى عظم الفخذ. يستخدم بعض المؤلفين التدرجات التالية: درجة (+) - 5 ملم (3-6 مم) ، درجة ثانية (++) - 8 ملم (5-9 ملم) ، درجة ثالثة (+++) - 13 ملم (9- 16 ملم) ، درجة IV (++++) - 18 ملم (حتى 20 ملم). في محاولة لتوحيد نظام التقييم ، نستخدم تدرجًا ثلاثيًا شبيهاً بما تم وصفه سابقًا لأعراض الدرج الأمامي.

أعراض التحول نقطة دوران، أو أعراض خلع جزئي الأمامي للدينامية الساق (محور التحول للتجارب)، ويشار إلى أعراض اصم عن الأضرار التي لحقت في الرباط الصليبي الأمامي وبدرجة أقل أيضا، فمن مميزة لمزيج مع تمزق في هياكل الرباطية الجانب الداخلي.

يتم إجراء الاختبار في وضع الاستلقاء على الظهر ، ويجب تخفيف عضلات الساقين. يمسك ذراع واحدة القدم ويحول الساق إلى الداخل ، ويقع الآخر في منطقة اللقمة الوحشية للفخذ. مع الانحناء البطيء لمؤتمر الأطراف إلى 140-150 درجة ، تشعر اليد بمظهر الجزء السفلي من الجزء الأمامي من الظنبوب ، والذي يتم التخلص منه مع مزيد من الانحناء.

اختبار Pivotshift لا يتم تنفيذ ماكنتوش في وضع مريض مماثل. تنتج يد واحدة الدوران الداخلي للساق ، والأخرى - انحراف الأروح. إذا كان الاختبار إيجابيا، والجزء الجانبي من سطح مفصلي من الساق (هضبة الخارجية) في حالة ظهور الأمامية، عن طريق الانحناء ببطء ° COP 30-40 ليحدث انحيازها عكسي. على الرغم من أنه يعتبر أن الاختبار تحول محور اصم لدونية في الرباط الصليبي الأمامي، ويمكن أن تكون سلبية في حالة تلفها iliotibialnogo المسالك (ITT) تمزق الطولي الكامل من الغضروف الأنسي أو الجانبي مع خلع جسمها (تمزق من نوع "زوائد مقبض")، عن التنكسية العملية في الدرنات المشترك قسم تضخم الجانبية بين اللقمتين سماحة من الساق، وغيرها.

يمكن استخدام اختبار Lachmann النشط لكل من الفحص السريري وفحص الأشعة السينية. إذا تضرر الرباط الصليبي الأمامي ، فإن الإزاحة الأمامية للظنبوب تصل إلى 3-6 مم. يتم إجراء الاختبار في وضع الاستلقاء على الظهر باستخدام أرجل مستقيمة تمامًا. يد واحدة وضعت تحت أطرافه الفخذ درس، والانحناء عليه في الركبة في زاوية من 20 درجة مئوية، وفرشاة قبضة COP الساق الأخرى حتى يتسنى للأطراف الفخذ درس تقع على الساعد للباحث. يتم وضع فرشاة أخرى على السطح الأمامي لمفصل الكاحل للمريض ، يتم ضغط كعبه على الطاولة. ثم يطلب من المريض أن يمد عضلات الفخذ رباعي الرؤوس ويتابع عن كثب حركة أهداب الساق الأمامية الأمامية. عندما يتم تشريدها بأكثر من 3 مم ، فإن الأعراض تعتبر موجبة ، مما يشير إلى تلف في الرباط الصليبي الأمامي. لتحديد حالة مثبتات المفصل الوسطي والوحشي ، يمكن إجراء اختبار مماثل مع الدوران الداخلي والخارجي للقصبة.

التصوير بالأشعة

يتم التصوير بالأشعة وفقا للطريقة القياسية في اثنين من التوقعات القياسية ، فضلا عن الصور الشعاعية الوظيفية.

عند تقييم الصور تأخذ بعين الاعتبار موقف الرضفة، tibiofemoralny زاوية، وانتفاخ في هضبة عظام الساق الجانبية، وتقعر وسطي، ومكان الشظية الظهرية فيما يتعلق عظام الساق.

تسمح لك الصور الشعاعية بتقييم الحالة العامة لمفصل الركبة ، وتحديد التغيرات التنكسية ، وتحديد حالة العظم ، ونوع وموقع الهياكل المعدنية ، وموقع الأنفاق وتوسيعها بعد المعالجة الجراحية.

من الأهمية بمكان تجربة الطبيب ، حيث أن تقييم الصور ذاتي نوعًا ما.

يجب إجراء صور الأشعة الجانبية عند ثني 45 درجة في المفصل لإجراء تقييم صحيح للعلاقة بين الساق والرضفة. لتقييم موضوعية من الدوران من الظنبوب ، فمن الضروري أن يرصد اللقمة الوحشي والإنسي من الساق على بعضها البعض. كما يتم تقييم ارتفاع الرضفة.

من الصعب تشخيص التمديد غير الكافي في الإسقاط الجانبي ، فالمريض يكمن في ساقه المثقوبة.

لتحديد محور الطرف ، يلزم وجود صور إشعاعية إضافية في إسقاط مباشر على الكاسيتات الطويلة في وضعية الوقوف لدى المريض ، حيث توجد تشوهات في الفصال العظمي المشوه. المحور التشريحي للطرف ، الذي يحدده الاتجاه الطولي للفخذ إلى مستوى الساق ، يتراوح بين 50-80 درجة. هذا هو أهم نقطة في مسار العلاج الجراحي (العظم التصحيحي ، تقويم المفاصل ، المفاصل الصناعية).

يتم تحديد درجة إزاحة السقن بالنسبة لعظم الفخذ في الاتجاه الأمامي الخلفي والوسطي باستخدام الصور الشعاعية الوظيفية مع الحمل.

في عدم الاستقرار المزمن الأمامي من الركبة نقطة علامات التصوير الشعاعي مميزة: تضييق الحفرة بين اللقمتين، وتضييق مساحة مشتركة، فإن وجود العظمية الطرفية على الساق، القطب العلوي والسفلي من الرضفة، الأمامية أخاديد الغضروف المفصلي العطلة على قمة الفخذ الجانبية، وتضخم الحديبة وzaostronnost سماحة اللقمتين.

يشير التصوير الشعاعي الجانبي غالبًا إلى سبب تقييد الحركة. الصور الشعاعية الجانبية في تمديد الحد الأقصى قد يشير إلى عدم وجود تمديد، حيث تقدير الموقف فيما يتعلق الظنبوب قوس نفق بين اللقمتين، الذي يبدو وكأنه خط ختم (خط Blumensaat).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

التصوير المقطعي

لا يعتبر CT البحث الروتيني. يتم إجراء CT في المرضى الذين يعانون من عدم كفاية المعلومات في أنواع أخرى من الفحص ، خاصة في حالة كسور الانضغاط في اللمحات الظنبوبية.

مع مساعدة من CT ، يتم تصور الآفات العظام والغضروفية بشكل جيد. مع CT ، من الممكن إجراء اختبارات ديناميكية مختلفة مع ثني في مفصل الركبة عند زوايا مختلفة.

[21], [22], [23], [24], [25]

CT-1000

لقياس النزوح الأمامي الخلفي للظنبوب ، يتم استخدام جهاز KT-1000.

جهاز CT-1000 هو مقياس لمقياس المفاصل ، ويتكون من عداد التشتت من الأمام إلى الخلف من عظمة الساق بالنسبة لعظم الفخذ ودعامات الثلث السفلي من الوركين والقدمين. يتم توصيل الجهاز إلى السيقان بمساعدة أشرطة فيلكرو ، وتضغط لوحة اللمس الموجودة على الرضفة إلى السطح الأمامي لعظم الفخذ. في هذه الحالة ، يجب دمج الفجوة المشتركة مع الخط الموجود على الجهاز. ينحني الطرف السفلي الموجود على المدرجات في مفصل الركبة ضمن 15-30 ° لقياس إزاحة الساق الأمامية و 70 ° لقياس الإزاحة الخلفية للظنبوب بالنسبة لعظم الفخذ.

أولا ، يتم اختبار مفصل الركبة المصابة. أن يقيس الإزاحة إلى الأمام الطبيب الساق يسحب مقبض الباب الموجود على الجهاز العلوي الأمامي لنفسك وتحاول، وعقد لوحة اللمس على الرضفة، وإنتاج النزوح الأمامي من الساق. في نفس الوقت تطبيق قوة من 6 و 8 و 12 كلغ ، والتي يتم التحكم بها عن طريق الإشارات الصوتية. عند حدوث كل إشارة صوتية ، يشير الطبيب إلى انحراف السهم على مقياس ، ويسجل مؤشرات الجهاز. يتم التعبير عن نزوح شين بالنسبة للفخذ بالميليمترات. علاوة على ذلك ، يقوم الطبيب باختبار الإزاحة الخلفية للساق السفلية عن طريق تثبيته في مفصل الركبة بزاوية مقدارها 70 درجة ويجعل بواسطة مقبض الجهاز محاولة لتحويل الذقن إلى الخلف. الإشارة الصوتية ، التي تحدث عندما ينحرف السهم ، تشير إلى مقدار الإزاحة الخلفي للظنب بالنسبة لعظم الفخذ.

يتم إجراء اختبار مماثل على مفصل الركبة السليم. بعد ذلك ، يتم إجراء مقارنة وطرح للبيانات المقابلة من مفاصل الركبة الصحية والمصابة. ويبين هذا الاختلاف مقدار الإزاحة الأمامية للظنب بالنسبة لعظم الفخذ عند تحميل 6 و 8 و 12 كغم.

يتم تحديد الإزاحة الأمامية بزاوية انثناء 30 درجة.

عندما يكون الفرق في قيمة الإزاحة الأمامية عند 67N و 89 N من المفصل المصاب والمفصل الصحي أكثر من 2 مم ، يشتبه في تمزق الرباط الصليبي الأمامي.

هناك بعض المبادئ للاختبار الآلي في عدم استقرار COP. فمن الضروري أن تأخذ في الاعتبار المعايير التالية: درجة صلابة من الأشرطة الطرف التثبيت، وأجهزة الاستشعار موقع على المفصل، والاسترخاء الكامل للعضلات الساق، ومقياس زوايا حركات المفصل الموقع نسبة إلى مساحة مشتركة، ودرجة دوران الساق والقدم زاوية الانحناء الشامل للركبة.

في الفترة الحادة بعد الإصابة ، من المستحسن استخدام جهاز مفصلي الروماتيزم ، لأنه من المستحيل الاسترخاء التام للعضلات حول المفصل. من الضروري اختيار الوضع المحايد للقص بشكل صحيح ، مع الأخذ بعين الاعتبار الدوران الداخلي أثناء الإزاحة الأمامية للقصبة ، بينما يحدث الدوران الخارجي عند الساق الخارجية. خلاف ذلك ، سيكون مقدار الترجمة الأمامي الخلفي أقل من القيمة الحقيقية. من أجل الحصول على أقصى قيمة لإزاحة ساق غير طبيعي ، من الضروري أيضًا السماح بدورانها الحر.

تعتمد درجة الترجمة على حجم القوة المطبقة ، نقطة جذبها واتجاهها.

استخدام مسند الأقدام لا ينبغي أن يقيد دوران الذقن. من الضروري تحديد مستشعرات المستشعرات ، مع التركيز بصرامة على الشق المفصلي ، حيث أنه إذا تم تشريدهم بشكلٍ بعيد ، فإن القراءات ستكون أقل من القيمة الحقيقية ، إن كانت قريبة ، ثم أكثر.

الشرط الإلزامي لتقييم موضوعي هو تثبيت الرضفة في التلم اللامع. لهذا ، فمن الضروري إعطاء الساق زاوية الانحناء في المفصل من أجل 25-30 درجة. مع subluxations خلقي وما بعد الصدمة للرضفة ، يتم زيادة زاوية الانثناء إلى 40 درجة. مع عدم الاستقرار الأمامي ، زاوية الانثناء في المفصل هي 30 درجة ، مع الظهر - 90 درجة.

ترافق اثنين من الإشارات الصوتية الاختبار: الأول - مع حمولة من 67N ، والثانية - في 89N. في بعض الأحيان ، لتحديد تمزق الرباط الصليبي الأمامي ، هناك حاجة إلى قوة أكبر.

عادة ، لا يتجاوز الفرق بين الطرفين عند اختبار النزوح الأمامي الخلفي 2 مم ، مما يشير في بعض الأحيان إلى قيمة أقل من 3 ملم كما في الحد الطبيعي.

ضع في الاعتبار مؤشر التوافق الأمامي ، أي الفرق بين الإزاحة عند 67N و 89 N. يجب ألا تتجاوز هذه القيمة عادة 2 ملم.

مع نزوح أكثر من 2 ملم ، يمكننا التحدث عن تمزق الرباط الصليبي الأمامي (زرع الرباط الصليبي الأمامي).

وأود أيضا أن أشير إلى أنه مع عدم استقرار كل من مفاصل الركبة أو فرط الحركة ، فإن استخدام جهاز CT-1000 arthrometer غير عملي.

في الختام ، يجب القول أنه عند استخدام هذا المفصل ، بالطبع ، هناك عنصر الذاتية يعتمد على عدد من المعلمات ، بما في ذلك الباحث. لذلك ، يجب إجراء فحص المرضى (إن أمكن) من قبل طبيب واحد.

بمساعدة KT-1000 ، يمكن للمرء أن يتأكد فقط من الإزاحة الأمامية للظنبوب بالنسبة لعظم الفخذ ، ولا يتم تسجيل أي عدم استقرار جانبي.

التصوير بالرنين المغناطيسي

التصوير بالرنين المغناطيسي هو الأكثر إفادة من أساليب البحث غير الغازية ، مما يسمح لتصور هياكل النسيج العظمي واللين في مفصل الركبة.

يجب أن يبدو الرباط الصليبي الأمامي الصافي أقل كثافة على جميع الصور. بالمقارنة مع الرباط الصليبي الخلفي الأكثر كثافة ، فإن الرباط الصليبي الأمامي يمكن أن يكون غير متجانس قليلاً. في اتصال مع اتجاهه المائل ، يفضل الكثيرون استخدام الصور التاجية المائلة. عندما يتمزق الرباط الصليبي الأمامي ، يسمح لك التصوير بالرنين المغناطيسي بالتصوّر لموقع الآفة.

يصور الرباط الصليبي الأمامي بشكل جيد على الأجزاء الجانبية أثناء التمدد والدوران الخارجي للساق. الرباط الصليبي الأمامي أكثر إشراقا من الرباط الصليبي الخلفي ، وألياف الرباط الصليبي الأمامي ملتوية. يشير غياب استمرارية الألياف أو اتجاهها الفوضوي إلى تمزق الرباط.

يتم تشخيص تمزق الرباط الصليبي الأمامي بشكل أكبر من خلال علامات غير مباشرة: الإزاحة الظنبوبية الأمامية ، والانحناء الخلفي الزائد للرباط الصليبي الخلفي ، الخطوط العريضة المتموجة للرباط الصليبي الأمامي.

الفحص بالموجات فوق الصوتية

مزايا الموجات فوق الصوتية - منخفضة التكلفة ، السلامة ، السرعة ، صورة غنية بالمعلومات عن الأنسجة الرخوة.

الموجات فوق الصوتية تسمح للهياكل مولد للصدى لفحص حالة الركبة الأنسجة الرخوة المشتركة والعظام والغضاريف السطح أيضا للحد من echogenicity تحديد ذمة الأنسجة، وتراكم السوائل في تجويف المفصل أو تشكيلات حول المفصل. يستخدم الموجات فوق الصوتية للكشف عن إصابات غضروف مفصل الركبة والأربطة الجانبية وهياكل الأنسجة الرخوة المحيطة بمفصل الركبة.

الرجل:

في تنظير المفاصل التشخيصي ، يستخدم المؤلفون مناهج قياسية: أمامية جانبية ، أمامية ، مصحوبة بأعلى في الرضفة.

ويشمل بالمنظار الأمامي الفحص الرباط الصليبي تقييما للظهور في الرباط الصليبي الأمامي، وسلامة الخاصة الحبال في غمد الزليلي، الموجهة للألياف الكولاجين وليس فقط نقاط التعلق الرباط عظام الساق، ولكن أيضا على طوله، وخاصة في الموقع الإدراج الفخذ. إذا في حالات الأضرار التي لحقت في الرباط الصليبي الأمامي أثناء والظنبوب الموقع مرفق مع هامش التشخيص بالمنظار جزء العظام ليست صعبة، وintrabursal التشخيص (vnutristvolovyh) إصابات جديدة والمزمنة في الرباط الصليبي الأمامي صعب للغاية. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن خارجيا، للوهلة الأولى، يبدو الرباط الأمامي الصليبي للمجلس بكامل هيئته: الغشاء الزليلي العموم، ملامسة في الرباط الصليبي هيكل بالمنظار هوك الأمامي تبين وجود سمك والأربطة الكامل، وبالمنظار أعراض الأمامي "درج" يظهر ما يكفي من الألياف الرباط التوتر. ومع ذلك، إلقاء نظرة فاحصة على شبكة الشعيرات الدموية في الأجزاء الوسطى والرباط الفخذ والزليلي تشريح غشاء تمكن من تحديد إصابة الرباط الألياف الرباطية وجود نزيف أو ندبا. وهناك سمة الثانوية القديمة داخل الزليلي تلف الرباط الصليبي الأمامي وتضخم الزليلي هي الأنسجة الدهنية من جانب الفخذ في الرباط الصليبي وسطح الورك من الثلمة بين (أعراض "نمو الأنسجة").

في بعض الأحيان فقط منظار المفصل يمكن إصلاح الأنواع التالية من الضرر للرباط الصليبي الأمامي:

• تلف الرباط الصليبي الأمامي في موقع المرفق الفخذي مع وبدون تكوين جذع ؛
• داخل الرباط الصليبي الأمامي للاصابة ؛
• تلف الرباط الصليبي الأمامي طوال الوقت ؛
• في حالات نادرة - تلف في الرباط الصليبي الأمامي في منطقة ارتفاع اللولب مع انفصال جزء العظم.

[26], [27], [28]

علاج او معاملة إصابة الرباط الصليبي الأمامي

مع الشكل المعوض من عدم الاستقرار الأمامي لمفصل الركبة ، يتألف العلاج من عدم الحركة مع استعادة لاحقة للتنقل المشترك ووظائف المثبتات النشطة (العضلات).

مع وجود أشكال من عدم الاستقرار الأمامي وغير المعوّمة ، هناك حاجة إلى تدخل جراحي يهدف إلى استعادة سلامة المثبتات الاستاتيكية في المقام الأول. يشمل العلاج المركب بالضرورة العلاج الوظيفي لتعزيز المثبتات النشطة.

كما تجدر الإشارة إلى أن نتيجة التدخلات الطبية، وذلك أساسا في التحولات عدم الاستقرار شكل anteromedialnom من subcompensated شكل مدفوع الأجر، لأن هذه المنطقة التشريحية لديها أكبر عدد من مثبتات الثانوية التي تؤثر بشكل إيجابي على نتيجة العلاج.

إدارة المرضى الذين يعانون من عدم الاستقرار الأمامي من الركبة يعتمد على العديد من العوامل: العمر، ونوع النشاط المهني، ومستوى التدريب الرياضي، يصاحب ذلك الضرر داخل المفصل، ودرجة من عدم الاستقرار والمخاطر فترة إعادة الإصابة من تاريخ الإصابة. بادئ ذي بدء ، يشار إلى الاستعادة البلاستيكية للرباط الصليبي الأمامي أثناء تمزق الرياضيين المحترفين ، خاصة مع الإصابات المصاحبة لهياكل أخرى من مفصل الركبة. أيضا ، يوصى بإعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي من أجل عدم الاستقرار المزمن لمفصل الركبة.

مؤشرات لالأمامي بالمنظار استقرار ثابت يعتبر الابتدائية والمتكررة Subcompensated وامعاوض أشكال وأنواع anteromedialnoy (A2M1، A2M2، AZM1، AZM2، AZMZ) وأمامي وحشي عدم الاستقرار (A2L1، A2L2، A2LZ، AZL1، AZL2، AZLZ)، عدم القدرة على تعويض أساليب المحافظة أمراض العلاج.

يتم اتخاذ القرار المتعلق باسترداد البلاستيك للرباط الصليبي الأمامي في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 سنة اعتمادًا على عمر ومستوى النشاط البدني للمريض ، ودرجة تشوه الفصال العظمي. يوصى الرباط الصليبي الأمامي للبلاستيك في حالة وجود قيود قوية على النشاط البدني بسبب عدم ثبات مفصل الركبة.

في كل حالة على حدة ، يتم اتخاذ القرار بشأن العلاج الجراحي مع الأخذ بعين الاعتبار الخصائص الفردية للمريض.

موانع الاستقرار الثابت هي الحالات والأمراض التالية:

• وجود داء مفصل الركبة من الدرجة الثالثة إلى الرابع.
• وضوحا ضمور العضلات الورك.
• انكماش المفصل
• مصطلح بعد الإصابة أكثر من 3 أيام وأقل من 3 أسابيع ؛
• الأمراض المعدية
• هشاشة العظام.
• تجلط الأوعية في الطرف السفلي.

في مؤشرات خطوة وموانع لإجراء عملية جراحية أمام عدم الاستقرار ما بعد الصدمة أحيانا المعضلة. من جهة، والنتائج المترتبة على عدم الاستقرار المزمن (عضلة الفخذ تضاؤل الحيوية المبكر، المشوه التهاب المفاصل) هي موانع لأداء استقرار ثابت واستقرار باستخدام الطعوم بالمنظار مع كتل العظام يزيد من الحمل على الغضروف المفصلي (نتيجة لذلك - في تطور المشوه التهاب المفاصل). من ناحية أخرى، وأساليب المحافظة لا توفر أثر في تحقيق الاستقرار الكافي، الأمر الذي يسهم أيضا في تطوير المشوه التهاب المفاصل.

في بعض الأحيان يُنصح بتأجيل العملية إلى زيادة حجم الحركات في مفصل الركبة ، والتي قد تستغرق من أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. تأجيل الجراحة في المرحلة الحادة يؤدي إلى انخفاض في المضاعفات خلال تدابير إعادة التأهيل المرتبطة باستعادة حجم الحركات في مفصل الركبة بعد العلاج الجراحي.

اختيار الطعم الذاتي وطريقة التثبيت

لاستعادة الرباط الصليبي الأمامي ، فإن الطعم الذاتي من الرباط الرضفي ، وأوتار العضلات شبه الغدية والعطاء ، في حالات نادرة يتم استخدام وتر العرقوب وأوتار العضلة الرباعية الرؤوس. يبقى الثلث الأوسط للرباط الرضفي مع كتلتي عظميين أكثر الطعم الذاتي لإعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي للرياضيين. يتم استخدام الوتر الرباعي الرؤوس مع كتلة عظمية واحدة أو بدون كتلة عظمية بشكل متزايد كطعم ذاتي لتحل محل الرباط الصليبي الأمامي. في معظم الأحيان تستخدم لزرع automaterialom الرباط الصليبي الأمامي في TSITO يخدم ثلث المركزي في الرباط الرضفي. يحتوي هذا النوع من الزرع على كتلتي عظام (من الرضفة وأحدان الظنبوب) لتوفير تثبيت أولي ثابت وموثوق ، مما يساهم في التحميل المبكر.

مزايا autograft من رباط الرضفي هي كما يلي.

• عادة ، يسمح عرض الرباط الرضفي بالتصويب الذاتي لأي عرض وسمك مرغوبين. عادة ما تكون عملية الزرع بعرض 8-10 مم ، ولكن في بعض الأحيان ، في حالات إعادة البناء المتكررة ، يمكن أن يصل العرض اللازم إلى 12 ملم.
• تتوفر رقعة الرضفة دائمًا كمواد تلقائية ولها تغيرات تشريحية طفيفة. هذا يجعل من الممكن في أي وقت لعمل عينات فنية من مواد السيارات من الناحية الفنية.
• تسمح كتل العظم بربط عملية الزرع بشكل ثابت ، على سبيل المثال ، مع مسامير ربط ، عن طريق شدها بين كتلة العظم وجدار النفق العظمي. توفر هذه الطريقة تثبيتًا أساسيًا عاليًا جدًا.

إن استخدام الطعم الذاتي من أوتار العضلة النصفية والعطاء ، وفقا لعدة مؤلفين ، يزيد من الدوران الخارجي المرضي للساق إلى 12٪. يعتمد نجاح إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي بشكل كبير على إعادة البناء البيولوجي للكسب غير المشروع.

فيما يتعلق بإزالة شرائط الأربطة ذات الكتل العظمية من الرضفة وأحد الظنبوب ، تصبح هذه المنطقة مؤلمة. على الرغم من أنه يمكن إغلاق العظم العظمي باستخدام عظمة إسفنجية ، فإنه من غير الممكن دائمًا تغطية العيب بشكل مناسب مع الأنسجة الرخوة ، خاصة إذا كان الضرر الأساسي قد تسبب في تكوين ندبة حول الوتر.

منذ كتلة العظام إزالتها من حديبة عظام الساق، وهو أمر مهم للحصول على الدعم في الركبة، وبعض المرضى (sporstmen المقاتلين، الفنانين، ورجال الدين آل.) قد يشكون من ألم أثناء التحميل مباشر على مفصل الركبة أو عدم القدرة على دعم الركبة. هناك ملاحظة، عندما يكون المريض لا يشكو من عدم الاستقرار مفصل الركبة وعدم وجود وظيفة أطرافهم بعد الجراحة، ولكن نظرا لهذا التعقيد إجبارهم على التخلي عن أو الحد من النشاط المهني المعتاد. لذلك ، تستند النتيجة الجيدة ليس فقط على الاستقرار.

في عيادة الإصابات الرياضية والباليه ، تفضل CITO استخدام الطعم الذاتي من رباط الرضفة مع كتلتي عظميتين وتثبيتها بمسامير ملولبة.

يتم تنفيذ التثبيت الثابت الأمامي لمفصل الركبة مع زرع ذاتي حر من الرباط الرضفي بعد منظار المفاصل التشخيصي لتحديد مدى التدخل وأنواعه.

عادة ما يتم إجراء أخذ العينات الذاتية على الطرف المماثل للحفاظ على المقابل كدعم. أولا ، يتم أخذ كتلة العظام من الحدبة من الساق ، ثم من الرضفة. يجب أن تكون إحدى الكتل العظمية ضخمة بما يكفي لإصلاحها في نفق الفخذ.

لتقليل فرص تقسيم كتلة العظام ومقدار الضرر في موقع المتبرع ، يتم أخذ شظايا العظام من الطعم الذاتي شبه المنحرف ؛ هذه الكتلة العظمية أسهل في التعامل مع قُراد الضغط ، والتي تعطي الطعم شكل دائري ، مع خطر أقل لكسر الرضفة.

مثل هذا الطعم الذاتي هو أسهل لتثبيت في الأنفاق داخل الفم. يتم قطع الطعم الذاتي أولاً من الحدبة للظنبوب ، ثم من الرضفة.

مع مساعدة من المشابك بالمنظار ، يتم تثبيت الكتل العظمية على شكل مستدير

بالتزامن مع تحضير الطعم الذاتي ، يتم تحديد الوضع الأمثل (متساوي القياس) للنفق الظنبوبي. لهذا ، يتم استخدام نظام مجسم خاص (زاوية النظام المجسمي هو 5.5 درجة). نفق تركزت، مع التركيز على الجزء المتبقي من الرباط الصليبي الأمامي الظنبوب، وفي غيابها - في المنطقة الواقعة بين الدمامل على سماحة اللقمتين، أو 1-2 ملم الخلفي لها.

يختلف قطرها حسب حجم الطعم الذاتي (يجب أن يكون 1 ملم أكبر من قطر عملية الزرع). في الخلافة ، يتم تشكيل القطر المحدد للحفرة بواسطة النفق داخل الفم (على نحو صارم في التكلم ، وإلا سيكون هناك امتداد للقناة). يتم غسل المفصل بغزارة لإزالة رقائق العظام. باستخدام عرام تنظير المفصل ، يتم تسوية حواف الخروج من قناة الظنبوب.

في الخطوة التالية ، باستخدام الحفر ، يتم تحديد نقطة الإدراج الفخذي على اللقمة الخارجية للورك (5-7 ملم من الهامش الخلفي) لمفصل الركبة اليمنى في 11 ساعة. عند إعادة إنشاء المراجعات ، كقاعدة ، يتم استخدام قناة "قديمة" ذات اختلافات طفيفة في موضعها. باستخدام حفر مقننة ، يتم حفر قناة الفخذ ، ويجب ألا يتجاوز عمقها 3 سم ، وبعد الانتهاء من القناة ، تتم معالجة حواف قناة الفخذ باستخدام عرموش مفصلي.

في بعض الحالات ، يتم إنتاج اللدونة من الشق اللولبي (قوس القوطية ، المنحدر الخردة بين اللقمتين).

قبل الطعم الذاتي في الأنفاق العظمية من تجويف المفصل ، تتم إزالة جميع الأجزاء العظمية الغضروفية بمساعدة اللقط بالمنظار والفراغ الدقيق للمفصل.

يتم إجراء عملية زرع مخيط في الأنفاق داخل المثانة ويتم تثبيتها في نفق الفخذ بواسطة برغي تدخلي.

بعد تثبيت نهاية الفخذ من الكسب غير المشروع ، يتم غسل المفصل بالمطهرات لمنع حدوث مضاعفات قيحية.

ثم يتم تقويمها بشكل كامل الطرف السفلي تشغيلها وتشغيل مطلوب تثبيت عظام الساق في القناة في الامتداد الكامل للركبة. خيوط المتأزم على طول قناة المحور، هو عرض منظار المفصل في أقل البوابة عظام الساق عبر المتحدث تحديد نقطة واتجاه تثبيت المسمار (إن عظم في هذا المجال الصلبة، وتدار Metchik). قبل الشد المسمار في موقف والتوتر شعيرات تتبع كتلة العظام تعويض بحيث لا يتم الضغط عليه للخروج من قناة إلى تجويف المفصل. في المرحلة المقبلة عبر منظار المفصل تصور دون أن يتكلم إذا كتلة العظام في المفاصل بسبب النزوح على طول محور القناة عندما الشد المسمار (وبالتالي أفضل المسمار استخدام samonatyagivayuschy)، ثم عبر منظار المفصل تقييم كتلة درجة دعمة العظام على جدار النفق العظام، ثم المسمار ملتف تماما.

إذا كان الطول الأصلي للطعم الذاتي مع كتل العظام يتجاوز 10 سم ، هناك احتمال كبير لبروز كتلة العظام من قناة الظنبوب إلى الخارج.

لتجنب الألم بعد العملية الجراحية في المفصل الفخذي الدوالي بعد التثبيت ، يملأ الجزء البارز من كتلة العظام.

قبل الإغلاق مع الأنسجة الرخوة مع مساعدة من عرموش السلس الحاد الإسقاط الحواف والزوايا ، ومن ثم خياطة الأنسجة الرخوة.

بعد ذلك ، تفحص بعناية منطقة المسمار الظنبوبي للنزيف ، إذا لزم الأمر ، إجراء تخثر شامل بمساعدة التخثر.

يتم التحكم في التصوير الشعاعي في إسقاطين مباشرة في غرفة العمليات.

يتم خياطة الجروح بقطعة طبقة بإحكام ، لا ننصح بتثبيت الصرف ، لأنه يصبح بوابة للعدوى ؛ إذا لزم الأمر (ظهور الانصباب في المفصل) في اليوم التالي ، ثقب المفصل.

على الطرف المشغل فرض قوس بعد العملية الجراحية مع قفل 0-180 درجة.

بعد العملية ، يتم تطبيق نظام بارد على المفصل ، مما يقلل بشكل كبير من عدد المضاعفات مثل الوذمة الحميمية والانصباب في المفصل.

لأول مرة في روسيا ، تم إطلاق طريقة أكثر شمولاً لتثبيت الطعم الذاتي باستخدام دبابيس حمض البوليامينو من نظام Rigidfix ، ومسمار الجيل الأخير من Mi-La-Gro للطعوم مع كتل العظام في روسيا في CITO. تكمن براعة الطريقة في تطبيقها على زراعة الأنسجة الرخوة والطعوم مع كتل العظام. مزايا هذه الطريقة هي عدم وجود خطر حدوث ضرر على جزء الأنسجة اللينة من الطعم الذاتي مع كتل العظام في وقت التثبيت ، التثبيت الصلب ، لا توجد مشاكل مع إزالة دبابيس التثبيت بسبب ارتشافها. يتم توفير صلابة التثبيت الأولي والتناسب المحكم لمجموعات الكسب غير المشروع بواسطة تورم المسامير والضغط الناتج.