زرع الكبد: الإجراء والتنبؤ

زرع الكبد يأخذ المركز الثاني بين زرع الأعضاء الصلبة. تشمل المؤشرات تشمع الكبد (70 ٪ من عمليات زرع الأعضاء في الولايات المتحدة ، 60-70 ٪ منها مرتبطة بالتهاب الكبد C) ؛ نخر الكبد (حوالي 8 ٪) ؛ سرطان كبد (حوالي 7 ٪) ؛ رتق القناة الصفراوية أو اضطرابات التمثيل الغذائي، وخاصة في الأطفال (حوالي 3٪) والركود الصفراوي الأخرى (على سبيل المثال، الابتدائي المصلب الأقنية الصفراوية) وneholestaticheskie (التهاب الكبد المناعي الذاتي) اضطرابات (حوالي 8٪). بالنسبة للمرضى المصابين بسرطان الخلايا الكبدية ، يشار إلى الزرع لورم واحد أقل من 5 سم أو ما يصل إلى 3 أورام أقل من 3 سم (اختبار ميلان) وبعض أنواع الورم الليفي. المرضى الذين يعانون من المرض المنتشر لزرع الكبد ويظهر فقط مع أورام الغدد الصم العصبية مع أي نمو خارج الكبد بعد إزالة الورم الرئيسي.

وزادت موانع مطلقة الضغط داخل الجمجمة (> 40 ملم زئبق ..) أو انخفاض ضغط التروية الدماغية (<60 مم زئبق ..)، تعفن الدم، أو في مراحل لاحقة من سرطان الكبد النقيلي. كل هذه الظروف تؤدي إلى نتائج سلبية أثناء أو بعد عملية الزرع.

يتم الحصول على جميع الأجهزة المانحة تقريبا من جثث المانحين بقلب ينبض ، ومناسبة لنظام AB0 ولحجم الكبد. يتم الحصول على حوالي 500 عملية زرع سنويًا من متبرعين أحياء يمكنهم العيش بدون الفص الأيمن (للزرع من شخص بالغ إلى شخص بالغ) أو بدون جزء جانبي من الفص الأيسر (للزرع من شخص بالغ إلى طفل). وتشمل مزايا المتبرع الحي للمتلقي وقت انتظار أقصر ، وفترة أقصر من نقص التروية البارد للأعضاء المزروعة ، والقدرة على جدولة أوقات زراعة الأعضاء على النحو الأمثل لحالة المريض. مساوئ إلى الجهة المانحة هي خطر الموت في 1: 300-1: 400 (بالمقارنة مع 1: 3300 في القبض على المتبرعين بالكلى الأحياء) والمضاعفات (لا سيما تسرب الصفراء) في 1/4 الحالات التي يكون فيها نسبة بتر، وليس قطعي بتر. المتبرعون الحيون معرضون لخطر الضغط النفسي. يتم الحصول على عدد من الأعضاء من المتبرعين الذين ماتوا بسبب أمراض القلب.

وتشمل عوامل الخطر للمتلقي المرتبط بالكسب غير المشروع (من متبرعين أحياء أو جثث مانحين) عمر المتبرع على مدى 50 عامًا ؛ تنضح الكبد. مستويات مرتفعة من الإنزيمات الكبدية ، البيليروبين ، أو كليهما ؛ البقاء لفترات طويلة في وحدة العناية المركزة ؛ انخفاض ضغط الدم ، مما يتطلب استخدام الأدوية مضيق للأوعية. الهايبرناترميا. كما أن الزرع من متبرع أنثى إلى متلقي ذكر يزيد من المخاطر. ولكن، كما عدم التوازن بين الاحتياجات والموارد في زرع الكبد هو كبير بما فيه الكفاية (وفي تزايد مستمر نظرا لانتشار تليف الكبد المرتبطة التهاب الكبد)، وتستخدم جميع الأجهزة من المانحين مضى عليها أكثر من 50 عاما أكثر شيوعا مع وجود نقص التروية الباردة قصيرة، وأجهزة مع تسلل وكالات الدهنية مع التهاب الكبد الفيروسي (للزرع للمرضى الذين يعانون من تليف الكبد ، الناجم عن التهاب الكبد الفيروسي). وتشمل تقنيات إضافية لموارد فصل الهيئات أكبر الكسب غير المشروع الكبد عندما الكبد هو يفصل متبرع متوفى إلى اليمين واليسار الفص أو الفص الأيمن والأيسر جزء الجانبي (نفذت في أو السابقين الموقع) وتقسيم بين المتلقين. وزرع الدومينو ونادرا ما يستخدم، والذي المتبرعين-جيفة زرعها إلى مستلم مع الأمراض الارتشاحي (على سبيل المثال، الداء النشواني) ويزدرع-روان الكبد المريضة زرعها لمريض مسن الذي يمكن أن يعيش مع الكبد المريضة، ولكن ليس من المتوقع أن يعيش طويلا بما فيه الكفاية للتعبير عن الآثار الضارة للخلل الكسب غير المشروع.

على الرغم من هذه الابتكارات ، يموت العديد من المرضى في انتظار زرع الأعضاء. وتستخدم تقنيات توفير الكبد (تعليق التروية خارج الجسم نمت المحاصيل الكبد-tsitov خطوط الخلايا معمرة أو الكبدي) في بعض المراكز للحفاظ على حياة المرضى طالما لا يوجد الكبد مناسبة أو يتم حل الخلل الشديد. لتحسين توزيع الأجهزة المتاحة للمرضى من قائمة وطنية يتم احتساب مؤشر النذير، الذي يعتمد على مستوى الكرياتينين، البيليروبين، MHO (للبالغين) ومن العمر، والزلال في الدم، البيليروبين، MHO، والأداء إعاقة النمو (للأطفال). بالنسبة للمرضى المصابين بسرطان الكبد ، تتضمن هذه المعلمة حجم الورم ووقت الانتظار (يزيد مع زيادة كل مكون). المرضى الذين يعانون من احتمال مؤشرات ارتفاع أعلى من الموت، وأنها لديها مزايا في الحصول على اعضاء من متبرعين، من حيث الوزن والمقابلة لنظام ABO.

[1], [2]

إجراءات زراعة الكبد

تتم إزالة الكبد من الجثث المانحة بعد فحص البطن من تجويف البطن ، مما يؤكد عدم وجود أمراض أعضاء تجويف البطن ، والتي يمكن أن تتداخل مع زرع. يقوم المتبرعين الأحياء بعملية الاستئصال الجزئي أو الجزئي. يتم إرخاء الكبد المزروع وتخزينه في محلول التعليب البارد قبل أكثر من 24 ساعة من الزرع ؛ مع زيادة وقت التخزين ، وزيادة حدوث فشل الكسب غير المشروع والضرر للنظام الصفراوي من نوع نقص تروية.

يعتبر استئصال الكبد في المتلقي هو الجزء الأكثر رعبا من الإجراء ، لأنه غالبا ما يتم في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم البابي واضطرابات تخثر الدم. يمكن أن يكون فقدان الدم أثناء الجراحة أكثر من 100 وحدة ، ولكن استخدام معدات الحفاظ على الخلية وتقنيات النقل الذاتي يمكن أن يقلل من احتياجات نقل الدم الخيفي إلى 10-15 وحدة. بعد استئصال الكبد ، يتم تشكيل مفاغرة بين الوريد الأجوف العلوي من عملية زرع المتبرع و الوريد الأجوف السفلي للمتلقي في نمط "end-to-side" (طريقة عودة الظهر). ثم يتم تشكيل مفاغرة بين عروق المدخل من المتبرع والمتلقي ، والشرايين الكبدية والقنوات الصفراوية. بمساعدة هذه التقنية ، ليست هناك حاجة لاستخدام جهاز تدوير صناعي لتوجيه الدم الوريدي البابي إلى تدفق الدم الوريدي النظامي. يوفر الموقع غير المتجانسة للكبد وجود كبد "إضافي" ويساعد على تجنب بعض الصعوبات التقنية ، ولكن النتائج غير مرضية ، وبالتالي فإن هذه التقنية هي في مرحلة التطوير التجريبي.

قد تختلف معدلات العلاج مناعة. عادة، في اليوم من زرع عين الأجسام المضادة وحيدة النسيلة IL-2 مستقبلات مع مثبطات الكالسينيورين (السيكلوسبورين أو المكتب الإقليمي-Limus)، موفتيل كبت والمنشطات. وباستثناء المستلمين المصابين بالتهاب الكبد المناعي الذاتي ، فإن جرعة الجلايكورتيكويد في معظم المرضى تقل في غضون بضعة أسابيع ، وعادة ما ينتهي الاستقبال بعد 3 إلى 4 أشهر. بالمقارنة مع زرع الأعضاء الصلبة الأخرى ، يتطلب زرع الكبد تعيين أقل الجرعات من المثبطات.

ولأسباب غير معروفة ، فإن عمليات زرع الخلايا البديلة في الكبد يتم رفضها بشكل أقل من طعم الأجسام المضادة للأعضاء الأخرى. الرفض المفرط الحدة هو أضعف مما كان متوقعا في المرضى الذين يعانون توعية في السابق لHLA- وABO المستضدات، وجرعة الادوية المثبطة للمناعة يمكن في كثير من الأحيان يتم تخفيض بسرعة نسبيا ونقلهم توقف فعلا. وتلاحظ معظم حالات الرفض الحاد بسهولة وتوقف عن النفس ، في أول 3-6 أشهر ولا تهدد بقاء عملية الزرع. العوامل في خطر الرفض هو سن مبكرة للمتلقي، وسن متقدمة من الجهات المانحة، فروق ذات دلالة إحصائية في HLA-النظام، واضطرابات الباردة لفترات طويلة جي الطقس الدماغية والمناعة الذاتية. أسوأ حالة التغذية (على سبيل المثال ، مع إدمان الكحول) ، على ما يبدو ، له تأثير وقائي.

تعتمد الأعراض والعلامات الموضوعية للرفض على نوعه. لوحظت أعراض الرفض الحاد في ما يقرب من 50 ٪ من المرضى. أعراض مزمنة - في 2 ٪.

يتم تنفيذ التشخيص التفريقي الرفض الحاد مع الالتهاب الكبدي الفيروسي (على سبيل المثال، الفيروس المضخم للخلايا، فيروس ابشتاين بار. المتكرر التهاب الكبد B، C أو مزيج من الاثنين معا)، الكالسينيورين مثبطات التسمم والحوض الثقوب. في حالة صعوبة التشخيص سريريًا ، يمكن تشخيص الرفض عن طريق أخذ عينة من الجلد عن طريق الجلد. يتم التعامل مع الرفض المزعوم عن طريق الحقن في الوريد من جلايكورتيكودس ؛ الجلوبيولين المضاد للخلايا و OKTZ هي الأدوية المفضلة في حالة عدم فعالية الكورتيزون (عند 10-20٪). يتم تنفيذ إعادة الزرع في حالة أن الرفض هو مقاوم للمناعة.

تساهم مناعة لتطوير الانتكاس من التهاب الكبد الفيروسي في المرضى الذين لديهم قبل تليف الكبد زرع المرتبطة التهاب الكبد الفيروسي. يتكرر التهاب الكبد الوبائي سي في جميع المرضى تقريبًا ؛ عادة ما تحدث viremia والعدوى تحت الإكلينيكي ، ولكن يمكن أن يكون سبب التهاب الكبد الحاد والتليف الكبدي. تشمل الخصائص المحددة المتلقي (كبار السن، نوع HLA، سرطان الكبد)، والجهات المانحة (كبار السن، الكبد الدهني، وقتا طويلا من نقص التروية، وهو متبرع حي)، فيروس (أكبر الحمل الفيروسي، 1B الوراثي، وردود الفعل ضعف عوامل الخطر لتطوير إعادة العدوى الانترفيرون) والعوامل الناشئة بعد الجرعة الداخلي (مناعة، وعلاج الرفض الحاد وOKTZ-gluco قشراني، الفيروس المضخم للخلايا العدوى جي). العلاج القياسي (انظر الصفحة 204) غير فعال. يتكرر الالتهاب الكبدي الوبائي بي في جميع الحالات ، ولكن يعالج بنجاح مع الغلوبولين المناعي واللاميفودين ؛ الإصابة المشتركة مع التهاب الكبد D ، على ما يبدو ، 1Q مو ، يوفر الحماية ضد الانتكاس. "V

المضاعفات في وقت مبكر (لمدة 2 أشهر) زرع الكبد تشمل الخلل الأساسي في 5-15٪ من الحالات، والعجز الصفراوي (على سبيل المثال، تضيق الدماغية من مفاغرة، والتسرب من انسداد القنوات الصفراوية، وانتهاء حول T-أنبوب) 15-20٪، الجلطة الوريد البابي في 8-10٪، خثار الأوردة الكبدية في 3-5٪ (وخاصة في المرضى الذين يتلقون sirolimus و)، الشريان الكبدي الفطرية أو كسر psedoanevrizmu والشريان الكبدي. اﻷﻋﺮاض اﻟﻨﻤﻮذﺟﻴﺔ هﻲ اﻟﺤﻤﻰ ، اﻟﻘﻮة ، ﻣﺴﺘﻮﻳﺎت ﻣﺘﺰاﻳﺪة ﻣﻦ إﻧﺰﻳﻤﺎت اﻟﻜﺒﺪ.

المضاعفات المتأخرة الأكثر تكرارا هي ضيق القنوات الصفراوية داخل الكبد أو المفاغرة ، والتي تظهر نفسها مع أعراض ركود صفراوي والتهاب الأقنية الصفراوية. يتم في بعض الأحيان التعامل مع التقييدات بالتنظير الداخلي أو عبر توسع الأوعية الكُليوجرافية عبر الجلد أو الدعامات أو كليهما ، ولكن غالباً ما تتطلب هذه المضاعفات إعادة زرع.

تشخيص زراعة الكبد

خلال السنة الأولى ، معدل البقاء على قيد الحياة عند استخدام الكبد من المتبرعين الأحياء هو 85 ٪ للمرضى و 76 ٪ للزرع ؛ وعند استخدام الكبد من جثث الجهات المانحة ، 86 ٪ و 80 ٪ على التوالي. معدل البقاء الكلي للمرضى وزراعة الأعضاء ، على التوالي ، هو 78 و 71 ٪ للسنة الثالثة و 72 و 64 ٪ للسنة الخامسة. البقاء على قيد الحياة هو أكثر شيوعا في فشل الكبد المزمن من الفشل الكبدي الحاد. وفاة المريض بعد 1 سنة أمر نادر الحدوث وليس، بالأحرى، نتيجة لمرض المتكررة (على سبيل المثال، والسرطان، والتهاب الكبد)، بدلا من مضاعفات ما بعد الزرع.

يؤدي التهاب الكبد الراجع C إلى تليف الكبد في 15-30٪ من المرضى لمدة 5 سنوات. اصابة الكبد المرتبطة أمراض المناعة الذاتية (على سبيل المثال، تليف الكبد الصفراوي الأولي، التهاب الطرق الصفراوية المصلب البدئي، والتهاب الكبد المناعي الذاتي) تتكرر في 20- 30٪ من المرضى في غضون 5 سنوات.