التهاب الكبد (الخبيث)

التهاب الكبد مداهم - شكل خاص من أشكال التهاب الكبد الحاد السريرية الناجمة عن نخر كبدي دون الجسيم أو الهائل الناجم عن وكيل خاص بأسباب الأمراض، وتتميز الأعراض السريرية والكيميائية الحيوية المعقدة للفشل الكبد التدريجي.

يوصف فيروس التهاب الكبد الوبائي خبيث من قبل مختلف أسماء: نخر حاد في الكبد والكبد سامة أو جسيم أو دون الجسيم الكبدي حثل الكبد نخر، وضمور أصفر حاد في الكبد وغيرها جميع العناوين الموجودة لا يمكن أن تعتبر ناجحة تماما لأنها إما تعكس التغيرات المورفولوجية (نخر كبدي). ، أو على الإطلاق لا تغطي جوهر إمراضي من التغييرات في الكبد (ضمور الكبد السام). في الأدب الأجنبي ، يستخدم مصطلح "التهاب الكبد اللفظي" ، أي ، التهاب الكبد مع مسار مداهم ، لتحديد هذه الأشكال. من حيث المبدأ، هذا المصطلح ليس للاعتراض، ولكن مصطلح "مداهم"، أو "البرق" يبدو قاتلة جدا، وخصوصا عندما تفكر في أن هذا المرض غالبا ما تنتهي الانتعاش في السنوات الأخيرة.

لا تفي الأطباء ومصطلحات مثل "حثل الكبد"، "فشل الكبد"، "التهاب الدماغ البوابة"، "اعتلال الدماغ الكبدي"، "gepatargiya" gepatonekroz "وآخرون.

وفقا لمعظم الأطباء، على سبيل المثال، التهاب الكبد الفيروسي، يرافقه نخر ضخمة أو الكبد دون الجسيم وفشل الكبد التدريجي، ودعا بشكل صحيح الخبيث، نظرا لشدة الأعراض السريرية وارتفاع معدل الوفيات. لا يمكن تحديد شكل خبيث مع شكل حاد من المرض. هذا دولتين مختلفتين نوعيا - سواء في المظاهر السريرية (شكل خبيث من أعراض احظ غائبة في أشكال أخرى من التهاب الكبد) والصرفي (ضخمة، ومجموع أحيانا، نخر كبدي وجدت فقط في شكل خبيث). من ناحية أخرى ، لا يمكن تحديد الشكل الخبيث بمفهوم "الفشل الكبدي" أو "الغيبوبة الكبدية". يستخدم مصطلح "شكل خبيث" للإشارة إلى شكل سريري منفصل من التهاب الكبد الفيروسي ، في حين أن مفهوم "الفشل الكبدي" يعكس انتهاكًا لوظائف الكبد. من المقبول التمييز بين القصور الكبدي في I ، II ، III ، بالإضافة إلى الأشكال المعوّضة للتعويض عن التهاب الكبد الخبيث. في الحالات التي يكون فيها الفشل الكبدي مصحوبًا بضرر في الجهاز العصبي المركزي ، من المعتاد الحديث عن غيبوبة كبدية. وبالتالي ، فإن الغيبوبة الكبدية هي مظهر شديد القسوة من القصور الكبدي ، ومرحلته النهائية.

لا يمكن تفسير الشكل الخبيث على أنه تعقيد لالتهاب الكبد الفيروسي. ومع ذلك ، طرح ب. ب. بوتكين الافتراض القائل بأن ضمور الصفراء الحاد يتناسب مع مفهوم "اليرقان النازلي" باعتباره أكثر أشكاله حدة ، وموحدًا معه في المسببات والجوهر. وفقا للأفكار الحديثة ، في كل حالة ، حتى أسهل ، من التهاب الكبد الفيروسي ، تموت الخلايا الكبدية ، وهذا هو ، هناك "ضمور الكبد في المنمنمات." في ضوء ذلك ، ينبغي اعتبار الشكل الخبيث أشد أشكال التهاب الكبد الفيروسي.

[1], [2], [3], [4],

أسباب التهاب الكبد الخبيث

من بين العوامل التي يمكن أن تؤدي إلى عملية التنمية في الكبد مداهم تفرز فيروسات كبدي التوجه في المقام الأول - تفعيل التهاب الكبد A، B، C، D و E، مع نسبتهم في حدوث التهاب الكبد الخبيث هو 60-70٪.

يمكن عزل فيروسات الهاربتيك 1 و 2 و 4 و 5 و 6 كعوامل مسببة للالتهاب الكبدي المداهم.

يمكن أن يحدث التهاب الكبد مداهم عندما تلف الكبد السامة يرجع إلى التسمم الكحولي، والفطر، والسموم الصناعية والأدوية (مضادات الاكتئاب، الأدوية المضادة للسل، الباراسيتامول وآخرون). بعض الأمراض الاستقلابية "مثل مرض ويلسون - كونوفالوف ، التهاب الكبد الدهني ، في بعض الحالات تصبح سببا لالتهاب الكبد الوبائي. وتجدر الإشارة إلى أنه ، وفقا لمؤلفين مختلفين ، في 20-40 ٪ من الحالات لا تزال مسببات التهاب الكبد الوباء غير مستقر.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

المورفولوجيا المرضية

من حيث شدة وانتشار ، نخر الكبد في الأشكال الخبيثة من التهاب الكبد يمكن أن يكون هائلا أو خاضعا. مع نخر هائل ، يتم ترك كل الظهارة تقريبًا أو حافة غير ملحوظة من الخلايا حول محيط الفصيصات. مع نخر خاضعة ، يتم تدمير غالبية الخلايا الكبدية. أساسا في وسط الفصيصات.

يمكن أن يكون نخر الكبد حادًا أو تحت الحاد. مع التهاب الكبد الفيروسي ، عادة ما يتم ملاحظته في ذروة المظاهر السريرية ، من اليوم الخامس إلى الرابع عشر من المرض. أقل شيوعا، ويحدث نخر الكبد الهائل في مرحلة مبكرة من المرض، قبل ظهور اليرقان (شكل البرق)، أو في فترة لاحقة - في الأسبوع 3-4th من بداية (شكل تحت الحاد).

في التحقيق المرضي ، تم الكشف عن نخر الكبد الحاد ، والكتلة تقريبًا إلى النصف ، ويلاحظ وجود كبسولة مجعدة من الاتساق المترهل. يبدو الكبد طافيا على الطاولة ، النسيج بسهولة الدموع. في قسم ، يتم تحديد مناطق واسعة من اللون الأصفر المغمّر أو الأحمر الداكن عن طريق تشريب الأنسجة مع الدورة الدموية والدموية المقلقة (المسطر تحتها). الفحص النسيجي يكشف عن حقول واسعة من سدى مدمرة ، نائمة مع الحفاظ على هامش صغير فقط من الظهارة الكبدي على طول محيط الفصوص. عمليات التجديد غائبة أو تافهة. عادة لا تخضع Stroma و reticuloendothelium للخدش. التغيرات النخرية كبيرة جدا بحيث يشبه الدواء صورة للتحلل التلقائي الكامل للكبد في الكبد.

عادة ما يتم ملاحظة مثل هذه الصورة في حالات النتنة القاتلة في اليوم السادس إلى الثامن من المرض. في بداية لاحق وفاة الكبد كما خفضت في الحجم وفضفاضة ولكن الملمس نوعا ما أكثر مرونة، ويظهر على خفض التلون بالتناوب عدد وافر من بالوعة صغيرة الأحمر والأصفر vybuhayushih عدة أجزاء. تشريحيا تحديد مجالات واسعة من درجات انتشار التغييرات التصنع في لحمة الكبد مع القضاء التدريجي على الحطام الخلوي متفاوتة، حتى تفريغ كامل لحمة.

في نخر كبدي تحت الحاد عادة plotnovata، دون الحد بشكل كبير من وزن الجسم. لاحظ المجهر تجانس تغيرات شكلية في مناطق مختلفة منه بسبب فصوص المشاركة التدريجية في عملية الميتة: بالإضافة إلى نخر واسعة النطاق وsubmassivnsh في بعض الفصيصات تجديد نشط مرئية للبقاء خلايا الكبد مع توطين الخلايا على التجدد ويفضل أن يكون حول البوابة المسالك الصورة، مع انتشار النسيج الضام وضعاف حمة المعمارية . المناطق تجديد الخلايا هناك هو نوع من التفتيت خلايا الكبد والسمنة مع زيادة في حجمها والمثابرة في وسط النواة. العمليات في مناطق مختلفة من الكبد تسير بشكل مختلف. المركزية، prigilyusnth خاصة، على مقربة من تطوير السفن الكبيرة من التغيرات المرضية في العملية المقبلة من الأجزاء الطرفية من الجهاز. وبالإضافة إلى ذلك، فإن الفص الأيسر من الكبد يتأثر عادة ما يكون أكبر من الحق. إذا تأجل لنخر كبدي حاد لفترة طويلة (5-6 أشهر أو أكثر)، ثم صورة لتليف الكبد التالي للنخر.

في أشكال الخبيثة من التهاب الكبد ، لا توجد تغييرات التصنع ، ليس فقط في الكبد ، ولكن أيضا في الكلى والطحال والمخ والأعضاء الأخرى. في المرضى الذين لقوا حتفهم من غيبوبة الكبد ، تظهر الكلى درجات متفاوتة من الدهون وضمور البروتين ، وصولا إلى نخر واسع الانتشار للظهارة الكلوية. في الطحال - التنظيف، وتضخم من اللب النقويات شبكي: في الدماغ - التغيرات التنكسية شديدة من الخلايا العصبية، جدران الأوعية الدبقية المحلية تفضيلي في القشرة والمناطق تحت القشرية من الدماغ والمخيخ. في بعض الحالات، ودراسة نسيجية للدماغ الأطفال الذين لقوا حتفهم من الغيبوبة الكبدية، وكشف تتسرب الخلايا المحيطة بالأوعية حول العقد القاعدية في الأم الحنون والمادة البيضاء تحت القشرية. عادة ما تكون هناك اضطرابات الدورة الدموية ، والركود ، وذمة حول الأوعية الدموية ، والتغيرات التصورية الحادة في الخلايا ماكروغليا مما يؤدي إلى وفاتها ، فضلا عن الخلايا الدبقية الصغيرة. في حالات الحثل تحت الحاد ، يتم تسجيل التغيرات التكاثري في الخلايا الدبالية. عادة ما ترتبط التغيرات المورفولوجية في الدماغ بتأثيرات سامة تتطور فيما يتعلق بالانحلال السريع للأنسجة الكبدية.

لماذا يأخذ التهاب الكبد الفردي دورة خبيثة؟

المسألة معقدة جدا. وبالنظر إلى أن التهاب الكبد مداهم يتطور بشكل حصري تقريبا في الأطفال الصغار، وكثير من الأحيان - الخدج الذين تتراوح أعمارهم بين 2-6 أشهر، فإنه يمكن أن يفترض أن العوامل المحددة غير كافية في جهاز المناعة والحساسية الخاصة لعمليات التمثيل الغذائي التي تحدث في حمة الكبد المنخفضة للمتباينة

علينا أن نأخذ في الاعتبار أنه في سن 1 سنة لاحظت وخاصة النمو السريع للطفل وزيادة في وزن الكبد، والتي، بدورها، يحدد كثافة عمليات التمثيل الغذائي، وبالتالي زيادة ضعفها.

عامل يمكن أن يؤثر سلبا على مسار التهاب الكبد الفيروسي ، يمكن أيضا أن تكون عالية العدوى من الممرض. من المهم التأكيد على أنه يتم تشخيص جميع الأطفال الذين ماتوا من نخر كبد كبير مع التهاب الكبد B أو التهاب الكبد B و D. تحدث العدوى في نقل الدم في الوريد من البلازما أو الدم ، وأحيانا متعددة ، وهذا هو ، كان العدوى هائلة.

يبدو من المفارقة للوهلة الأولى عدم وجود HBsAg في مصل الأطفال الذين يعانون من أشكال خبيثة من التهاب الكبد. من 36 مريضا تم فحصهم بنخر كبير في الكبد ، تم اكتشاف HBsAg في 9 أطفال. وتم تحديد المستضد في هؤلاء المرضى فقط لأول مرة أيام المرض ؛ خلال الدراسات اللاحقة في فترات ما قبل وغيبوبة لم يعد تحديدها. ويمكن تفسير هذه البيانات من خلال التدمير الكامل للحمة الكبدية ، التي تعمل بمثابة طبقة أساسية مورفولوجية للتكرار الفيروسي.

على ما يبدو، مع التهاب الكبد مداهم بسبب سوء تركيب في HBsAg خلايا الكبد وعميق تلف كمية غير كافية من في دمه بدلا من مستضد الزائد (كما هو الحال مع الضوء والأشكال المعتدلة) هناك فائض من الأجسام المضادة المناسبة (المضادة للنفي، ومكافحة هبس و مكافحة HBV).

وهكذا ، سمحت لنا دراستنا بتعميق فهمنا لمرض المناعة من التهاب الكبد الفيروسي. سمحوا لنا إلى حد ما أن نعتقد أن هجوم hyperimmune على الكبد المصاب يلعب دورا في تطور شكل خبيث من المرض. هناك أيضا أسباب لاعتبار تأثير الفيروس ومجمّعاته مع الأجسام المضادة كعامل محدد في تطور نخر الكبد الضخم. في الآلية الحميمة للتفاعل مع الفيروس مع خلايا الكبد ، فإن العمليات المنشط من بيروكسيد الدهون والعمل من hydrolases lysosomal هي ذات أهمية كبيرة.

يمكن أن تكون الفرضية المقترحة من قبلنا بمثابة أساس لبناء العلاج الإمراضي للأشكال الحادة من التهاب الكبد الفيروسي ، لتصبح نقطة انطلاق لمزيد من الدراسة المتعمقة للأمراض المرضية.

كيف يتطور التهاب الكبد الخبيث؟

دور الفيروسات hepatotropic

لا تزال التسبب في أشكال خبيثة صعبة وغير مفهومة بشكل جيد. أولا وقبل كل شيء، وليس من السهل الإجابة على السؤال الذي يكمن في قلب الكم الهائل من انهيار غير المنضبط من لحمة الكبد، ما هو دور الفيروسات والعوامل العدوان المناعة الذاتية، ما هي الآليات المحركة للانحلال خلوي وانحلال ذاتي.

للإجابة على هذه الأسئلة حاولنا على أساس دراسة شاملة لاستمرار الفيروسات كبدي التوجه، ودراسة بيروكسيد الدهون والنشاط من هيدروليز الليزوزومية، وتحديد الأجسام المضادة والأجسام المضادة المحددة لأنسجة الكبد.

في lzolyatah وHBV، تم الحصول عليها من المرضى الذين يعانون من شكل مداهم من التهاب الكبد B، بشكل ملحوظ في كثير من الأحيان في المرضى الذين يعانون من البديل حميد من المرض يتم الكشف عنها بواسطة طفرات متعددة وفريدة من نوعها في المناطق RRE-CORE وجوهر P-جين، وكذلك في الجين البلمرة. بالإضافة إلى ذلك ، مع ارتفاع وتيرة مع التهاب الكبد B مداهم في جينوم HBV ، هناك انتهاك لتوليف المنطقة الكاملة من P-e-82.

هناك أدلة على وجود الكشف الغالب في المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد B مداهم من سلالة متحولة من HBVe-ناقص.

في ظهور شكل خبيث في التهاب الكبد الفيروسي الحاد ، بالإضافة إلى السلالات المتحولة من مسببات الأمراض ، يتم إعطاء أهمية كبيرة للعدوى المختلطة. على سبيل المثال، وشارك في الإصابة بفيروسات التهاب الكبد B و D، وكذلك التهاب الكبد D superinfekniya الناقل HBV المزمن أو التهاب الكبد المزمن قد تكون ذات تردد عال يسبب تشكيل أشكال المداهمة من التهاب الكبد.

كما أظهرت الدراسات ، مع الإصابة المشتركة مع التهاب الكبد B و D ، تم تسجيل شكل خفيف من المرض في 14 ٪ ، معتدلة - في 18 ، شديدة - في 30 ، والخبيثة - في 52 ٪ من المرضى.

تم تحديد مدى الإصابة بالتهاب الكبد (د) في الناقلات المزمنة لفيروس الالتهاب الكبدي الوبائي HBV في 42٪ من الحالات.

من hepatologists السمعة، والتهاب الكبد مداهم يتطور بشكل رئيسي في الكبد B و D، ولكن هناك حدوث متفرقة من الأشكال الخبيثة للاتصال والتهاب الكبد C. ومع ذلك، وعاء مع التهاب الكبد مداهم HCV الجينوم الكشف في وقت واحد مع فيروس التهاب الكبد B

يمكن أن يحدث التهاب الكبد A و E. في شكل مداهم نسبيا نادرا.

مع فيروس الالتهاب الكبدي "إي" ، ترتبط نسبة عالية من التهاب الكبد الوبائي في النساء الحوامل في مناطق التهاب الكبد المتوطن E ، التي تصل إلى 20-40 ٪.

التهاب الكبد A من حيث احتمال تطور شكل خبيث هو الأكثر خطورة على كبار السن.

آلية نخر كبدي جسيم الحاد أو تحت الحاد أو دون الجسيم هي واحدة من أصعب والأقل فهما في الكبد. معظم HEPATOLOGISTS ظهور الحديثة نخر كبدي جسيم المرتبطة متلازمة لحل الخلايا، التي يفهم منها كل مجموعة من التغيرات في خلايا الكبد مما يعكس النسيجية، واضطرابات البيوكيميائية والخلطية في الكبد الناجمة ردا على الضرر لخلايا الكبد العوامل العدوانية (preimushestvenno الفيروسات كبدي التوجه).

في هذه الحقيبة ، تم إجراء محاولة لتقديم التسبب في نخر الكبد على أساس دراسة بيروكسيد الدهون ، ودور البروتينات الليزوزومية ، والحالة المناعية وعمليات المناعة الذاتية.

أكسدة بيروكسيد الدهون ومتلازمة خلوى الخلايا

من المعروف أن العلامات الأولية والأقدم للإصابات الخلوية المختلفة هي التغيرات في الأغشية الخلوية ، ومن بين الأسباب التي تسبب هذه الاضطرابات ، فإن أحد الأماكن الأولى هو أكسدة الدهون في البيروكسيد.

تحدث أكسدة بيروكسيد في أي خلية وفي هياكل غشاء مختلفة. هذه العملية هي من سلسلة ، طبيعة جذرية حرة في الظروف المرضية. في ظل الظروف الفسيولوجية ، وهذا لا يحدث ، لأن هناك نظام كامل ينظم البيروكسيد. بشكل دائم مستوى منخفض من عملية محلية تخضع عادة في المقام الأول مضادات الأكسدة الأنسجة (توكوفيرول، السكرية، الخ)، وجود البيروكسيديز glugation تتحلل الدهون hydroperoxides دون تشكيل خلايا الجذور الحرة أمر بدقة هيكل. ومع ذلك، في إطار مختلف الحالات المرضية، عندما تأثير تقييدي من مضادات الأكسدة يقلل أو يختلف التنظيم الهيكلي للخلايا بيروكسيد يمكن أن يسرع بشكل كبير، والحصول على "متفجرات" خطير.

لدراسة بيروكسيد الدهون ، تم استخدام طريقة حركية لقياس الكيميائي من مصل الدم ، وهذا هو ، تألق ultraweak التي شرعت بها أيونات حديدية. في رأي Yu.A. فلاديميروف وآخرون. (1969) ، وهذا الانبعاث يرجع إلى إعادة التركيب من جذور البيروكسيد ، وبالتالي تميز شدته معدل عملية بيروكسيد الدهون. تم تقييم هذا الأخير أيضا وفقا لكمية المنتج النهائي ، ديالديهايد المالكون (MDA). تم فحص طيف الدهون من مصل الدم بواسطة كروماتوغرافيا طبقة رقيقة على هلام ثابت في Yu.A. Boryshkova et al (1966)؛ YE Veltisheva ssoavt. (1974). هذه التقنية تجعل من الممكن تحديد phospholipids ، الكوليسترول الحر ، أحادي ، دي ، والدهون الثلاثية ، واسترات الكوليسترول ، وكذلك NFA. مع إضافة بسيطة ، يمكنك حساب مستوى الكوليسترول الكلي والدهون الكلية ، وأيضا اشتقاق عامل أسترة الكوليسترول.

اتضح أنه في الفترة الحادة من التهاب الكبد الفيروسي في مصل الدم ، يزداد بشكل حاد عدد زيادة معدلات بيروكسيد الدهون بشكل كبير ، ويزداد التألق الفائق في مصل الدم. درجة شدة الاضطرابات التي تم الكشف عنها تعتمد بشكل مباشر على شدة المرض.

كما لوحظت مستويات عالية من بيروكسيد الدهون أثناء تطور الحثل الكبدي ، في فترة الانخفاض الحاد في حجم الكبد. مع تطور الغيبوبة الكبدية ، تظهر هذه المؤشرات عند بعض المرضى اتجاهًا تنازليًا. في فترة الغيبوبة الكبدية شدة التوهج الشديد انخفضت بشكل حاد (من قبل 3 مرات مقارنة بما كان عليه في الغيبوبة) ومحتويات MDA بعد بعض الانخفاض ارتفعت مرة أخرى، وتقترب من القيم ملحوظ في أشكال حادة، أولا وقبل تنخر الكبد. ترتبط هذه التغييرات في المرحلة النهائية من نخر الكبد ، على ما يبدو ، مع الاضمحلال التام والدمار لحمة هذا الجهاز. تتكثف عمليات بيروكسيد الدهون في التهاب الكبد الفيروسي على خلفية التغييرات الهامة في طيف الدهون من مصل الدم. في المرحلة الحادة من المرض في جميع أشكال يزيد الدهون الثلاثية، الدهون الفوسفاتية، NEFA، بيتا البروتين الدهني والكوليسترول مجانا وفي الوقت نفسه تخفيض معدل الكولسترول الأسترة.

ترتبط درجة التعبير عن هذه الاضطرابات ، وكذلك بارامترات البيروكسيد ، ارتباطًا مباشرًا بشدة المرض. إذا زاد شكل خفيف من الدهون الثلاثية، الدهون الفوسفاتية، أحادية وdiglitteridov، والكولسترول الحرة والدهون الكلية من 44-62٪، ثم مع أشكال معتدلة وحادة - من 70-135٪ مقارنة مع القاعدة. حتى يزيد بشكل ملحوظ من محتوى PEGC. مع شكل معتدل ، تتجاوز قيمتها العادية 2.8 مرات ، وفي حالة وجود شكل حاد ، 4.3 مرات. تميز علاقة مختلفة ديناميكيات استرات الكوليسترول. مع شكل معتدل ، يكون محتواها ضمن القاعدة ، مع درجة حادة - أقل من المعيار بنسبة 40.2 ٪. لا يرتبط مستوى الكوليسترول الكلي مع شدة المرض. في جميع أشكال أنه يزيد إلى 16-21٪ ويرجع ذلك أساسا إلى زيادة نسبة الحرة، التي ارتفعت 1.6 مرة في المحتوى خفيفة، وعندما شديد - 2.2 مرة ضد القاعدة. ويقلل معامل الأسترة للكولسترول كلما كان شكل المرض أثقل.

مع تطور التليف الكبدي الشامل انخفاض حاد محتوى استرات الكوليسترول بيتا البروتين الدهني والدهون الثلاثية في حين أن انخفاض معتدل في كسور الدهون الأخرى، بالإضافة إلى الدهون الفوسفاتية وPEZHK مضمونها مع تطور زيادات الغيبوبة الكبدية حتى أكثر من ذلك.

وعند مقارنة بيروكسيد الدهون من الطيف الدهون في الدم في مسار المرض وأشار علاقة طردية بين شدة بيروكسيد الدهون، من جهة، والمحتوى NEFA من أحادية وdiglycerides، الدهون الفوسفاتية، الدهون الثلاثية، - من جهة أخرى، فإن أداء الشبكة لهذه الكسور الدهون كلما زادت كثافة مصل الدم كلما ارتفع محتوى MDA.

إلى العوامل التي تعزز عمليات بيروكسيد الدهون ، يعزو العديد من المؤلفين ظاهرة نقص الأكسجين.

تحت نقص الأكسجين ، يحدث اضطراب جزئي في بنية الغشاء ، يتراكم الحديد المختزل ، ويتم إنشاء الظروف لزيادة بيروكسيد الدهون.

وقد أظهرت الدراسات وجود نقص الأكسجين في المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الفيروسي. لم يتم تأسيس طبيعة نقص الأكسجة بشكل قاطع. يقترح أن تطوير نقص الأكسجة الدائرية مع اضطرابات الدورة الدموية المحلية في الكبد ونقص الأكسجة الأنسجة يرتبط مع انخفاض في نشاط عمليات الحد من الأكسدة. MV أنشأ ملك علاقة مباشرة بين درجة التسمم وشدة نقص الأكسجين.

ظواهر نقص الأكسجة ، تراكم الحديد ، الأحماض الدهنية غير المشبعة والتغييرات الواضحة في طيف الدهون تخلق الظروف الضرورية لتعزيز بيروكسيد الدهون في التهاب الكبد الفيروسي.

لا يقل أهمية في تعزيز بيروكسيد الدهون قد يكون انتهاكا للأنظمة المضادة للأكسدة - وامتصاص هذه العملية. تحت الظروف الفيزيولوجية ، تقلل مضادات الأكسدة من شدة بيروكسيد الدهون. بعض الباحثين تربط بين خصائص مضادة للأكسدة مع بعض المواد ، على سبيل المثال مع توكوفيرول ، هرمونات الستيرويد. ويعتقد آخرون أن خصائص مضادة للأكسدة متأصلة في مجموع مكونات الدهون ، والتأثير المتبادل الذي يؤدي إلى تغيير في خصائص مضادة للأكسدة.

وقد ثبت أن المواد الغنية في مجموعات سلفهيدريل (SH) يمكن أن تثبط التأثير المدمر لمنتجات بيروكسيد الدهون. ومع ذلك ، لا يمكن أن تحدث هذه الآلية من تحييد بيروكسيدات السامة في التهاب الكبد الفيروسي ، حيث يتم تخفيض محتوى مجموعات سلفهيدريل في هذا المرض بشكل حاد. لوحظ وجود مستوى منخفض بشكل خاص من المجموعات SH في مصل الدم مع نخر ضخم للكبد مع نتائج قاتلة. ونتيجة لذلك، وزيادة بيروكسيد الدهون وتراكم الأكاسيد السامة، مما تسبب في الأضرار التي لحقت أغشية الخلايا أثناء التهاب الكبد الفيروسي ترتبط مع أنظمة antioksidantpyh انخفاض النشاط.

وهكذا، كشفت دراستنا اضطرابات كبيرة في التمثيل الغذائي للدهون في التهاب الكبد الفيروسي، فإن جوهر الذي هو زيادة في محتوى NEFA المصل، أحادية، دي والدهون الثلاثية والكوليسترول الحر، وتعزيز بيروكسيد. هذه الاضطرابات تتناسب مع شدة العملية المرضية في الكبد. ويعتقد أن نتيجة تغلغل الفيروس في الخلايا الظهارية في الكبد والتفاعل لاحق مع خلايا ركائز تنشأ ردود الفعل المتطرفة سلسلة بوصفها المبادرين من بيروكسيد الدهون - عنصرا أساسيا في أغشية الخلايا. تتسبب مجموعات الهيدروكسيل الناتجة في ظهور "ثقوب" في الحاجز الكارثي للماء في الغشاء البيولوجي. أولا وقبل كل شيء ، نفاذية الأغشية لأيونات الهيدروجين والبوتاسيوم والصوديوم والكالسيوم يزيد. تفقد الخلايا المواد النشطة بيولوجيًا ، بما في ذلك الإنزيمات. الاحتمالات البيولوجية للخلية الكبدية تقع. يتم تنشيط البروتينات الليزوزومية ، والتي قد تصبح المرحلة الأخيرة من موت الحمة الكبدية.

الإنزيمات البروتينية الليزوزومية ومتلازمة التحلل التلقائي

تحتوي الليزوزومات على أكثر من 60 إنزيماً هيدروليكياً (بما في ذلك cathepsins A و B و D و C) القادرة على تشتيت المركبات النشطة بيولوجياً لجميع الطبقات الرئيسية ، وبالتالي فهي تؤدي إلى موت الخلية. ومع ذلك ، اليوم تهيمن فكرة الليزوزومات على أنها "حقيبة" تحتوي على كل شيء ضروري لحياة الخلية.

يلعب التحلل البروتيني داخل الخلايا دورًا مهمًا في تفاعلات المناعة والتوليف وتفكك المواد النشطة فسيولوجيًا. يظهر ، على سبيل المثال ، مشاركة hydrolases حمض في تشكيل الأشكال الإسوية من بعض الإنزيمات ، فضلا عن المواد الهرمونية من طبيعة البروتين (هرمون الغدة الدرقية ، الأنسولين ، وما إلى ذلك). يمكن وصف التفاعلات التي تحدث في الجسيمات الحالة تحت الظروف الفيزيولوجية بأنها انحلال ذاتي محدود ، وهو جزء لا يتجزأ من العملية المستمرة لتجديد الخلايا. تم الحصول على العديد من البيانات عن دور الجسيمات lysosomes والإنزيمات الليزوزومية lysosomal في تسريع عمليات التقشر وتحلل الخلايا غير المناسبة وظيفيا. يتم استخدام الطاقة والمواد البلاستيكية التي تم إصدارها في الوقت نفسه في بناء الهياكل الخلوية الجديدة. وهكذا ، فإن الليزوزومات "تمهد الطريق" للتجديد داخل الخلايا ، لتحرير الخلية من منتجات الاضمحلال. العزل الإنشائي للهيدرولات الحمضية داخل الليزوزومات له أهمية بيولوجية كبيرة ، لأنه يوفر الحماية الفيزيولوجية للبروتينات داخل الخلايا ضد التأثير المدمر لأنزيماتهم الخاصة. هناك حماية إضافية تتمثل في وجود خلايا مثبطات للتحليل البروتيني. في الوقت الحاضر ، من المعروف أن مثبطات Cathepsins B ، C ، D والانزيمات للبروتينات الأخرى.

ويمكن لعب دور كبير من الرقم الهيدروجيني للوسط ، وتركيز الكالسيوم وأيونات الصوديوم. هيدروليز الليزوزومية خاصة تفعيلها بسهولة عن طريق التحول درجة الحموضة إلى جانب حامض، ومنذ ذلك الحين في بيئة حمضية، يتم تنشيط ليس فقط هيدرولاز، لكنه يعزز تمسخ والبروتين ركائز، مما يسهل الانزيمات تقسيم الجسيمات الحالة الخاصة بهم. أهمية خاصة لتفعيل hydrolases lysosomal هو حالة الأغشية الليزوزومية. مع زيادة نفاذية هذه الأخيرة أو في حالة تمزقها ، فمن السهل بشكل خاص الاتصال بالأنزيمات مع ركائز. في هذه الحالة ، يمكن أن تنتشر hydrolases الحمضية في السيتوبلازم وتتسبب في تحلل الخلايا. يمكن الافتراض بأن هناك حالات مشابهة تنشأ في التهاب الكبد الفيروسي ، خاصة في الحالات المصحوبة بالنخر الهائل للكبد.

وقد كشفت الدراسات بعض التغييرات الهامة جدا في النظام وantiproteoliticheskoy نشاط بروتين مصل الدم في التهاب الكبد الفيروسي في الأطفال. جوهر هذه التحولات هو أن المرحلة الحادة من المرض زيادة ملحوظة العادية للحمض ريبونوكلياز، أمينوببتيداز يسين، كاتيبسين D، C، وإلى حد أقل - كاتيبسين B. في هذه الحالة نشاط المانع - A2-غلوبولين كبروي - ميل واضح بالكشف عن الحد.

التحولات الملاحظة أكثر وضوحا في الأشكال الحادة للمرض منها في الرئتين. من خلال خفض المظاهر السريرية للأمراض الكبد واستعادة القدرة الوظيفية للنشاط الانزيمات الليزوزومية يقلل النشاط مع تزايد A2-غلوبولين كبروي، وتقترب من القيم الطبيعية خلال فترة النقاهة، ولكن فقط في الأشكال الخفيفة من المرض.

زيادة نشاط الإنزيمات الليزوزومية يشير إلى زيادة حادة في نفاذية الأغشية من الجسيمات الحالة - "التخزين" من الإنزيمات المحللة للبروتين. يتم إنشاء شروط للعمل المدمر من الانزيمات على حمة الكبد المتضررة من الفيروس. ومع ذلك، في الحالات التي تحدث دون نخر واسعة النطاق، والعمل المدمر لهيدروليز الليزوزومية محدودة حفظها تنظيم خلية الهيكلية وتفتقر على ما يبدو أفضل الظروف البيئية (درجة الحموضة، وتركيز K +، CA2 +، Na2 +، الخ)، وتأثير تقييد أنظمة تثبيط .

عندما نخر ضخمة ودون الجسيم نتيجة لعمليات التنكسية عميقة في لحمة الكبد وخاصة انخفاض حاد المانع توليف proteinases الليزوزومية - A2-غلوبولين كبروي وشهد التحول من درجة الحموضة إلى جانب حامض، وهناك الظروف المثلى لتفعيل وإطلاق هيدروليز الليزوزومية فجوات الحمضية. قد تكون المرحلة النهائية من عملهم هي التحلل التلقائي للحمة الكبدية.

في المراحل المبكرة من البلى الحيوي فترة "خلية حية" - "خلية ميتة" autoliticheekih عمليات تكثيف يحدث نتيجة لزيادة "هجوم" إنزيمات البروتين، ونتيجة لزيادة نشاط الأنزيمات المحللة للبروتين. في البلى الحيوي أعمق (وخصوصا في فترة "خلية ميتة" - "خلية الميتة") يقلل نشاط انزيم بروتين بسبب اضمحلال الخاصة بهم علاوة على ذلك انخفاض شديد في إمكانية التعرض للبروتينات البروتياز، كما يحدث بروتينات التجلط وقد تنتج استقرارا والمركبات القابلة للذوبان لماما. ومن الواضح أنه في التهاب الكبد الفيروسي بين العمليات البلى الحيوي، التخثر والتحلل البروتيني، وهناك تفاعلات معقدة. يبدو أن النيكوبات وتحليل البروتينات في الخلايا يتطوران في وقت واحد ، ويعززان بعضهما البعض. في هذه الحالة، هي الأنزيمات المحللة للبروتين المرجح أن تتغير الحالة المادية والكيميائية الهياكل الخلوية، مما تسبب في انحطاط بهم، وهذا، بدوره، ويعزز التحلل البروتيني. يتم إنشاء كروت مغلقة - تصبح خلايا الكبد "ضحية" لأنظمة البروتين الخاصة بها.

تستنتج الاستنتاجات المهمة من تحليل نتائج تحديد نشاط بروتينات الدم الشبيه بالبروتين التربسين ،

مع الالتهاب الكبدي الفيروسي في فترة حادة من المرض ، فإن نشاط بروتينات بروتين التريبسين أقل من الطبيعي ، وفي حالة المرض الشديد لا يتم تحديده على الإطلاق. انخفاض النشاط البروتياز مثل التربسين ويمكن تفسير ولا سيما عن طريق زيادة حادة في محتوى الدم من المانع لهم - وهو انتيتريبسين 1، الذي النشاط في الأشكال الخفيفة يتجاوز المعيار من 0.5-2 مرات، في حين الثقيلة - في 3/2.

كما stihanija المظاهر السريرية للالتهاب الكبد الفيروسي والكبد الاختبارات الوظيفية النشاط تطبيع للبروتين مثبط التربسين يقلل من الألف إلى الياء، في حين أن المصل proteolitichesygh زيادة نشاط انزيم، وتقترب وضعها الطبيعي. يحدث التطبيع الكامل للالبروتياز مثل التربسين في يوم 15-20-التاسع من هذا المرض، بغض النظر عن شدة، والمانع من - يوم 25-30-التاسع من هذا المرض، وفقط في الأشكال الخفيفة.

في المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد اللفائفي في فترة ما قبل التقرح وخاصة في غيبوبة ، يبدأ نشاط بروتينات بروتين التربسين في الزيادة بشكل كبير ، في حين ينخفض نشاط المانع بسرعة.

زيادة النشاط من A1-انتيتريبسين مع دورة مواتية من التهاب الكبد الفيروسي، ونحن نميل إلى اعتبار كرد فعل دفاعي تهدف إلى قمع نشاط البروتياز مثل التربسين - التربسين، كاليكريين، بلازمين، الخ تأكيد هذا الموقف من قبل مستويات منخفضة من البروتياز المصل في الأشكال الخفيفة، المتوسطة والشديدة لم يكن مصحوبا نخر الكبد.

وينظر الى صورة مختلفة في المرضى الذين يعانون من نخر الكبد واسع، وتطوير الغيبوبة الكبدية والموت لاحقة. في هذه الحالات، ويرافق انخفاض حاد في نشاط المانع من زيادة حادة على الأقل في نشاط الأنزيم البروتيني مثل التربسين الدم يخلق الظروف المثلى لعملها المرضية. ومن المعروف أن زيادة نشاط البروتياز مثل التربسين يؤدي إلى زيادة تشكيل السلائف - kinins المواد النشطة بيولوجيا (البراديكينين، kalidina) التي تزيد بشكل كبير من نفاذية الأوعية الدموية، وانخفاض ضغط الدم، والبول، والسبب متلازمة الألم، والاختناق والخفقان. وهناك كل ما يدعو إلى الاعتقاد بأن في التسبب في الغيبوبة الكبدية، وخاصة في نشأة متلازمة النزفية في kinins التهاب الكبد الفيروسي، وتفعيلها من خلال الأنزيمات المحللة للبروتين الدم، ولعب دورا هاما. وهكذا، من خلال رفع نفاذية غشاء الليزوزومية في الحاد مصل التهاب الكبد الفيروسي يزيد بشكل كبير من نشاط الأنسجة الحمضية البروتياز - ريبونوكلياز. يسين أمينوببتيداز (LAP)، cathepsins B و C. في دورة مواتية لالتهاب الكبد عمل مدمر الفيروسي من proteinases محدودة حفظها التنظيم الهيكلي للخلايا الكبد كافية المنتجات و1-انتيتريبسين و A2-غلوبولين كبروي، وربما عدم وجود الظروف البيئية المثلى (درجة الحموضة، تركيز أيون، و وآخرون).

عندما بطريقة خبيثة بسبب العمليات التدميرية عميقة في لحمة الكبد، واضطرابات الهياكل التحت خلوية منظمة، انخفاض حاد مثبطات التحلل البروتيني والظروف المثلى لإطلاق سراح هيدروليز الليزوزومية فجوات الحمضية والآثار الضارة على ركائز البروتين داخل خلايا الكبد. هذا هو إلى حد ما يساهم في التحول درجة الحموضة إلى جانب حامض، وتراكم الصوديوم والكالسيوم أيونات في خلايا الكبد. هيدروليز الليزوزومية المرحلة النهائية من العمل في المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد مداهم يصبح انحلال ذاتي حمة الكبد مع انهيار البروتينات الخاصة بها إلى مواد أبسط - الأحماض الأمينية والببتيدات. سريريا، فإنه يظهر انخفاضا في حجم الكبد وكتلة حمة الكبد، والزيادة السريعة من أعراض التسمم، ووضع الغيبوبة الكبدية. الحد من نشاط الانزيمات الليزوزومية إلى الصفر بعد انخفاض حاد في حجم الكبد في فترة الغيبوبة الكبدية عميقة تشير إلى التدمير الكامل للجهاز الكبدية الليزوزومية تليها إنهاء النشاط الوظيفي لها.

هذه هي الدلالة المسببة للأمراض الرئيسية من hydrolases الليزوزومية في التهاب الكبد الفيروسي يرافقه نخر الكبد الضخم أو الخاضعة.

دور المناعة الخلوية في التسبب في نخر الكبد الضخم

من المعروف أن الاستجابات المناعية الخلوية أساسية في تحديد طبيعة مسار التهاب الكبد الفيروسي. ويقترح أن تدمير الفيروسات الناتجة من خلايا الكبد وتعديل هذا الأخير في تركيب البروتينات الفيروسية وجود رد فعل المناعة الذاتية ضد خلايا الكبد، وعملية المرضية تطور نوع كما تأخر فرط الحساسية مع غلبة ردود فعل المناعة الذاتية الخلوية. ملخص الأخير هو أنه نظرا للتفاعل من الفيروسات والمضادات الكبدية التي يسببها فيروس تظهر على سطح هذا الأخير. الخلايا التائية التي تتعرف على هذه المحددات الجديدة تدمر خلايا الكبد المصابة. يتم تحرير الفيروس من الخلايا ، وبالتالي ، يصيب خلايا الكبد الأخرى. وبالتالي ، يتم إطلاق الخلايا الكبدية من الفيروس على حساب موتهم. وبالإضافة إلى ذلك، نتيجة لتحفيز خلايا T يتم تنشيط خلايا الكبد التالفة الخلايا البائية استجابة لمستضدات سطح الخلية الكبدية بما محددة لالبروتين الدهني الكبد. هناك توليف للأجسام المضادة لهذا الماكروليبوبروتين ، والذي يعتبر مكونًا طبيعيًا لأغشية الخلايا الكبدية السليمة. هذه الأجسام المضادة ، التي تصل إلى الكبد ، ترتبط بسطح خلايا الكبد. وبما أن الآلية الأكثر احتمالا التي تؤدي إلى النخر هي التثبيت التكميلي ، يُفترض أيضا تفعيل خلايا K. ووفقا لهذا المفهوم، هو السبب في عملية المرضية في أشكال حادة من التهاب الكبد الفيروسي ليس ذلك بكثير التكرار وتأثير السامة للخلايا الفيروس، وإنما هي رد فعل الخلايا المناعية لمحددات مستضدية.

HM Wexler et al. تمت دراسة الوظيفة السامة للخلايا من الخلايا الليمفاوية على نموذج تجديد خلايا الكبد من زرع المثقف من الأنسجة الكبدية الكبد من المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد B (1973). جعلت هذه الدراسات من الممكن الكشف عن تأثير الخلايا الليمفاوية على الخلايا الكبدية في 55٪ من مرضى التهاب الكبد الفيروسي الحاد وفي 67٪ من مرضى تليف الكبد. جنبا إلى جنب مع هذا ، حفز مصل الدم ، غنية في HBsAg ، وإعداد HBsAg تطهير انتشار الخلايا من زراعة الأنسجة الخزعة من الكبد والقنوات الصفراوية.

وبناء على نتائج هذه الدراسات، بدأت من hepatologists للاعتقاد بأن أهم، إن لم يكن حاسما، عاملا في تطوير نخر الهائل من النشاط الكبد والخلايا mmunokompetentnyh الحواتم المناعية للفيروس. وبالتالي ، يمكن اعتبار التهاب الكبد الفيروسي ، بما في ذلك أشكاله الحادة ، أحد الأمراض المناعية الناجمة عن رد فعل الخلايا المناعية. يجب أن نفترض أنه في المرضى الذين يعانون من نخر ضخم من الكبد في خلايا الكبد ، وخاصة الجسيمات النشطة ذات القيمة الكاملة للفيروسات السائدة. ووفقا لهذا الرأي، فإن الآلية الرئيسية للنخر الكبد هو انحلال خلوي المناعة، مما تسبب في وفاة كتلة متني الكبد. منذ الإشارات إلى توعية محددة لالبروتين الدهني الكبد وجدت في معظم المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد، وكان ينظر الى آلية التوعية لمستضد أغشية خلايا الكبد كعملية المناعة الذاتية الكبرى التي هي مشتركة بين جميع أنواع الأمراض، والأهم من ذلك كله، يصبح سببا للتلف الكبد لفترة طويلة.

ومع ذلك ، على الرغم من هذه البيانات ، أظهر العديد من أخصائيي أمراض الكبد ضبط النفس في تفسير النتائج التي تم الحصول عليها فيما يتعلق السمية الخلوية. والحقيقة هي أن ظاهرة السمية الخلوية للخلايا اللمفاوية هي عملية منتشرة عالميا ولا يجب اعتبارها حلقة وصل رئيسية في التسبب في المرض. يجب علينا أيضًا أن نأخذ في الاعتبار حقيقة أنه في حالة المرضى الميتين الذين يعانون من نخر حاد من نخر الكبد عند التشريح وفي الفحص المورفولوجي ، لا يمكن الكشف عن تسلل ليمفاوي ضخم ؛ في نفس الوقت ، يتم الكشف عن الحقول الصلبة للظهارة الكبدية النخرية دون ظاهرة الارتشاف والعدوانية اللمفاوية.

وأظهرت النتائج التي تم الكشف عنها في المرحلة الحادة من التهاب الكبد B بمثابة الدم لل HBS المستضد السطحي وه مستضد، تتعلق المحيط الداخلي للفيروس. الدورة الدموية للمستضد E هي قصيرة الأجل (خلال الأسبوعين الأولين من المرض) ، والأجسام المضادة اللاحقة - anti-HBE. بشكل عام ، تم العثور على مكونات النظام الإلكتروني ، أي HBeAg و anti-HBe ، في 33.3 ٪ من الفحص. كان تداول HBsAg في الدم أطول (بمعدل 31 يومًا) ؛ في حين أن عيار HBsAg في المرضى الذين يعانون من شكل معتدل إلى شديد كانت أعلى من المرضى الذين يعانون من شكل خفيف. لم يتم الكشف عن الأجسام المضادة لـ HBsAg. في البديل الخبيث من التهاب الكبد B في معظم استطلعت النظام الإلكتروني في بداية المرض شهد ظهور في الدم جنبا إلى جنب مع NVeAg وإختبار المستضد السطحي لإلتهاب الكبد ب، ولكن كما لم يعد الكشف عن المستضدات الغيبوبة وفيروس غيبوبة في الدم. على خلفية تداول المكونات الفيروسية في ديناميات التهاب الكبد B ، لوحظت تغيرات في النسب الكمية من المجموعات السكانية الفرعية من الخلايا الليمفاوية. لذلك ، في العقدين الأول والثاني من المرض ، وهذا هو ، في ذروة المرض ، يتم تخفيض مستوى E-ROC في جميع أشكال المرض بشكل كبير في كل من النسبة المئوية والقيمة المطلقة. في العقد الرابع مع خفيفة الى معتدلة أشكال يزيد عدد-ROCK E إلى قيمته العادية، في محتوى شديد المرض ROCK-E في هذه الفترة لا يزال غير طبيعي، والتي تشكل 47.5 ± 6.2٪ (1354،9 ± 175.3 الكلور / مم ³ ). يزداد محتوى الخلايا البائية بشكل ملحوظ في وسط التهاب الكبد فقط في الأشكال الخفيفة ويتقلب ضمن الحدود الطبيعية للأشكال المتوسطة إلى الشديدة. قبل فترة مبكرة نقاهة المرضى الذين يعانون من زيادة حادة محتوى الخلية B إلى 525.4 ± 98.9 خلية / ملم ³ مقابل 383.9 + 33.2 خلية / ملم ³ في ذروة المرض (ع <0.05 في عموما، وديناميات محتوى الخلايا B التي تتميز الدورة الدورية لهذا المرض في وجود اختلافات صغيرة مقارنة مع ديناميات في أطفال أصحاء. محتوى الخلايا الليمفاوية دون T المستقبلة وB الخلايا (خلايا فارغة)، وارتفاع التهاب الكبد يتجاوز القاعدة بأكثر من 2 مرات في جميع أشكال المرض.في فترة النقاهة المبكرة ، يبقى مستوى الخلايا الصفرية أعلى بشكل ملحوظ مع أشكال خفيفة وشديدة من المرض.

إن محتوى الخلايا اللمفاوية التائية ، التي لها دور منظم في علاقة الخلايا T-T ، والخلايا T- و B (TM والخلايا TG) ، لا يعتمد إلا قليلاً على شدة المرض. كان نموذجيًا انخفاضًا في عدد خلايا TM في الأشكال الخفيفة والمتوسطة الثقيلة ، بمتوسط 1.5 مرة مقابل المعيار ، الذي كان 22.7 + 3.1٪ (المعيار 36.8 ± 1.2٪). يبقى جزء الخلية TG دون تغيير أثناء المرض: المستوى في ذروة المرض هو 10.8 ± 1.8 ٪ (المعيار 10.7 + 0.8 ٪).

لا تزال استجابة الخلايا الليمفاوية للمحفز الإنسليلي الجيني لـ PHA في المرضى الذين يعانون من الدورة الحادة الحادة من التهاب الكبد B قريبة من المستوى الطبيعي. عدد الخلايا اللمفاوية التائية الناضجة هو 57.2 ± 3.6٪ في ذروة المرض عند مستوى 62.0 ± 2٪.

التفاعل التفاعلي للخلايا T إلى التحفيز HBsAg يزيد مع الاسترداد: يزداد معدل حدوث نتائج RTML الإيجابية من 42٪ في الأسبوعين الأولين من المرض إلى 60٪ في الأسبوع 4. القيمة الوسطية لمؤشر الهجرة هي 0.75 ± 0.05 (المعيار 0.99 + 0.03) ، ونتيجة لذلك ، تم الكشف عن حساسية محددة للمستضد السطحي لالتهاب الكبد B في 86٪ من المرضى. في فحص المتابعة في الشهر 3 - 9 بعد التهاب الكبد B الحاد ، لا يزال تثبيط هجرة الكريات البيض خلال التحفيز في المختبر من HBsAg في نصف من النقاهة.

مقارنة مع أشكال حميدة من المرض من الأشكال الخبيثة من مناعة خلوية والخلطية في المرضى الذين لديهم عدد من السمات المميزة. وهكذا، فإن محتوى E-ROCK. منخفض تماما في الغيبوبة. تتميز انخفاض مطرد في الفترة من غيبوبة أقل ما يقرب من 2 مرات من المعتاد، في حين أن عدد خلايا B في 2 مرات أعلى من المعتاد. المحتوى الكمي لجزء من السكان النشطين-ROCK E وجمهورية كوريا E مستقر يختلف قليلا في ديناميات المرض وبالمقارنة مع المبلغ في المرضى الأصحاء. في موازاة زيادة انخفاض عدد الخلايا التائية خلايا فارغة 3 أضعاف ضد المعيار. في التهاب الكبد الخبيثة في الفترة من نخر كبدي جسيم والغيبوبة وخاصة الكبد وأشار كامل عجز اللمفاويات التحول انفجار تحت تأثير راصة دموية نباتية، المكورات العنقودية الذيفان الداخلي وإختبار المستضد السطحي لإلتهاب الكبد ب الإعاقة الوظيفية، فإنه يمكن أن نخلص إلى أن التهاب الكبد الفيروسي، وخصوصا في شكل خبيث، ويحتوي على الخلايا الليمفاوية الضرر الخام.

وتظهر البيانات المقدمة اضطرابات كبيرة في المناعة الخلوية في المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الفيروسي، يرافقه نخر هائلة من الكبد. طبيعة الانتهاكات التي تم الكشف عنها لا تزال غير واضحة. ويمكن أن تشير إلى وجود نقص المناعة الخلوية في المرضى الذين يعانون من أشكال الخبيثة من التهاب الكبد الفيروسي، ولكن الأرجح أن هذه التغيرات ناتجة عن تدمير خلايا المناعة في الدم المحيطي هي نواتج سامة. وفي هذا الصدد فإن السؤال المطروح هو: الخلايا الليمفاوية تعديل كيف التنكسية مع الأغشية غير طبيعية ليست قادرة على الانفجار التحول، والهجرة، ومثل هذا الانخفاض الحاد في كميتها يكون لها تأثير مدمر على لحمة الكبد، حتى نخر التام وتحلل. هذا هو السبب في أن فرضية العدائية الذاتية التي تنطوي على خلايا مناع المناعة تتطلب مزيدا من الدراسة المتعمقة.

دور الأجسام المضادة في التسبب في نخر الكبد في التهاب الكبد الفيروسي

وتستند الأفكار الحديثة حول طبيعة المناعة الذاتية لتلف الكبد على الكشف المتكرر جدا للأجسام المضادة للجسم في التهاب الكبد الفيروسي. يعتقد العديد من الباحثين أن الأجسام المضادة في الغالب توجد في أشكال حادة من المرض.

ومع ذلك ، فإن الكشف البسيط للأجسام المضادة المضادة للجهاز المنتشرة في الدم لا يحدد دورها الحقيقي في التسبب في المرض. أكثر واعدة في هذا الصدد هي طرق دراسة التغيرات immunomorphological مباشرة في نسيج الكبد. في واحدة من الأعمال الأولى على الفحص المناعي الكيميائي لنسيج الكبد في التهاب الكبد ، تم استخدام الأجسام المضادة ذات صبغة الفلورسنت المسمى بصبغة y-globulin البشرية. وقد تبين أنه في التهاب الكبد الفيروسي الحاد في أنسجة الكبد يتم الكشف باستمرار في globulinsoderzhaschie الخلايا، والتي تقع في المقام الأول في مساحات والجيوب بوابة داخل الفصيصات. وفقا ل F ، Paronetto (1970) ، فإن الخلايا التي تخليق ذ-الجلوبيولين لا ترتبط بالفيروس. يرتبط عددهم مع درجة تدمير النسيج الكبدي. تم تأكيد نتائج هذه الدراسات إلى حد كبير من خلال الدراسات الحديثة باستخدام الأجسام المضادة التي تحتوي على المصل أحادي التكافؤ المسمى ضد IgA ، IgG ، IgM.

لإنشاء تطوير دور autoaggression تنخر الكبد الهائل في الأطفال أجريت كيميائي نسيجي والنسيج الدراسات مناعي وفاة 12 طفلا الكبد مع أعراض الغيبوبة الكبدية (من هؤلاء، كان 8 من نخر كبدي جسيم، في 2 - نخر دون الجسيم، في 2 - تحت الحاد نشط التهاب الكبد الصفراوي العملاقة ). بالإضافة إلى الطرق التقليدية لدراسة مورفولوجية والنسيجية المستخدمة البديل المباشر للكونز.

تمت دراسة عوامل المناعة الخلطية (الجلوبولينات المناعية والأجسام المضادة) في 153 مريضًا يعانون من التهاب الكبد الفيروسي. كان شكل المرض الشديد في 12 ، معتدلة - في 48 ، خفيفة - في 80 ؛ تأثر 13 طفلاً بالتهاب الكبد الفيروسي مع شكل محوٍ أو خالٍ من الأنيميا.

وقد تم تحديد مدى انتشار الأجسام المضادة المضادة للجسم بشكل متكرر في سياق المرض. في نفس الأمصال ، تم فحص مستويات IgA و IgM.

تم تحديد الأجسام المضادة الجهاز للكبد وعضلات الأمعاء الملساء في رد فعل PGA ، وفقا لبويدين ، ومحتوى الغلوبولين المناعي - عن طريق طريقة نشر شعاعي بسيط في أجار. تم إجراء المعالجة الإحصائية للنتائج باستخدام نظام متعدد القنوات للتفاعلات المصلية الفردية أو المتعددة ، مع الأخذ بعين الاعتبار النتائج السلبية.

تعتمد طريقة المعالجة الإحصائية المستخدمة من قبلنا على التوزيع الطبيعي اللوغاريتمي لتيرات الأجسام المضادة. يتم توزيع الأرقام التسلسلية للتخفيف في صف الأنابيب وفقًا للقانون الطبيعي. وقد نفذت المعدلات على السلسلة بعد تحديد موقع الأنبوب مع تقييم رد فعل 2+ في كل صف مع الأخذ بعين الاعتبار النتائج السلبية ، والتي بفضلها شاركت جميع المواد في العلاج.

تم حساب موثوقية الفرق بين ارتفاع التتر الأجسام المضادة في مجموعات المرضى المختلفة من خلال اختبار الطالب. تم تحديد العلاقة بين عيار الأضداد المضادة للورم ومحتوى الغلوبولين المناعي في مصل اللبن على الكمبيوتر بواسطة البرنامج القياسي.

أظهرت نتائج الدراسات أنه في الأشخاص الأصحاء ، نادرًا ما يتم العثور على الأجسام المضادة المضادة للأعضاء في عيار 1: 16 أو أعلى ؛ في 2 من 20 فحص ، تم الكشف عن الأجسام المضادة لنسيج الكبد ، في 2 - إلى أنسجة الكلى وفي 1 - لتنعيم عضلات الأمعاء. من المرضى الذين يعانون من الأجسام المضادة التهاب الكبد الفيروسي في أنسجة الكبد في عيار التشخيص (01:16) وأعلى وجدت في 101 (66٪) من 153 الممتحنين إلى أنسجة الكلى - في 13 (21.7٪) من 60، والأمعاء العضلات الملساء - في 39 (26.4 ٪) من 144 فحصها. وقد اجتمع الأجسام المضادة لأنسجة الكبد في المرضى الذين يعانون من أشكال معتدلة وخفيفة من المرض مع حوالي نفس التردد (36 من أصل 48 و 52 80، على التوالي) في المرضى الذين يعانون من قسوة - أقل بكثير في كثير من الأحيان (في 4 من أصل 12).

في منحنى التدفق التتر progivopechenochnyh التهاب الكبد الأجسام المضادة دوري في الأشكال الخفيفة والمعتدلة من هذا المرض لديها ارتفاع واضح في حالة ركود السريرية والأعراض الحيوية للمرض. تكرار منحنى التتر من الأجسام المضادة في العضلات الملساء المنحنى السابق ، ولكن على مستوى أقل. يوضح الشكل أنه مع زيادة شدة المرض ، فإن عيار الأجسام المضادة للجسم ينخفض بشكل ملحوظ ، مع أقل تعداد الأجسام المضادة في شكل حاد من التهاب الكبد الفيروسي. في المرضى الذين يعانون من شكل خبيث ، كانت العيارات من الأجسام المضادة لنسيج الكبد منخفضة بشكل خاص ، ولم يتم الكشف عن أي أجسام مضادة ذاتية في فترة الغيبوبة الكبدية العميقة.

عندما تم فحص مستوى الغلوبولين المناعي في مصل الدم في وقت واحد ، تم الحصول على النتائج التالية.

في أشكال حادة من المرض على ارتفاع المظاهر السريرية لوحظ زيادة معتدلة (1،5-1،8 مرات في المقارنة مع القاعدة) تركيز المناعية من جميع الطبقات، ومحتوى الغلوبولين المناعي يساوي 1.72 ± 0.15 جم / لتر "- 13، 87 ± 0.77 غرام / لتر ، IgA - 1.35 ± 0.12 جرام / لتر. في فترة النقاهة الأولى ، كان الانخفاض في مستوى IgM مهمًا من الناحية الإحصائية. استمرت زيادة تركيز IgA و IgG.

في المرضى الذين يعانون من شكل خبيث في فترة الغيبوبة الكبدية العميقة ، فإن محتوى الغلوبولين المناعي يميل إلى الانخفاض ويبلغ 1.58 مقابل 2.25 غم / لتر في فترة ما قبل التكون.

نتائج ارتباط تحليل protivopechenochnyh التتر المناعي الأجسام المضادة والسماح لإقامة علاقة ارتباطية عالية بين الكبد والغلوبولين المناعي الأجسام المضادة (معاملات الارتباط بين 0.9 و 0.8).

منذ التهاب الكبد الفيروسي الكشف عن الأجسام المضادة (protivotkanevye، أجسام مضادة لمكونات الخلية، عامل الروماتويد، وغيرها)، ومجموعة مشتركة من الغلوبولين المناعي قد تكون أجسام مضادة لاستضافة الأنسجة والخلايا. ومن المعروف أيضا أنه خلال التهاب الكبد الفيروسي الحاد ولدت الأجسام المضادة للتخفيف العضلات هي الأجسام المضادة الغلوبولين المناعي، ومع ذلك فمن الممكن أن انخفاض مستوى الغلوبولين المناعي في المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد B بسبب محتوى قليل من الأجسام المضادة في مصل الدم protivoorgannyh. في المرضى الذين يعانون من شكل خبيث ، حيث لم يتم الكشف عن الأجسام المضادة الذاتية أو تم اكتشافها في التتر المنخفض ، انخفض المحتوى مع تطور الغيبوبة الكبدية العميقة.

وهكذا ، فإن بيانات الدراسات تؤكد إمكانية تفاعلات المناعة الذاتية في التهاب الكبد الفيروسي عند الأطفال. يتم تأكيد تورط الأجسام المضادة في التسبب في نخر الكبد بشكل غير مباشر من خلال انخفاض في عيار الأجسام المضادة الذاتية المتداولة في أشكال أكثر حدة من المرض ، وخاصة في المرضى الذين يعانون من شكل خبيث. على ما يبدو ، يرتبط عمق تلف الكبد في التهاب الكبد الفيروسي مع درجة تثبيت الأجسام المضادة على الجهاز. قد تعكس النمور الأعلى من الأجسام المضادة في العضلات الملساء والكبدية في أشكال معتدلة من التهاب الكبد الفيروسي درجة منخفضة من التثبيت.

الدراسات التي أجريت باستخدام طريقة الأجسام المضادة الفلورسنت تشير أيضا إلى إدراج الكبد في التهاب الكبد الفيروسي في العملية المناعية. تم الكشف عن جميع المرضى الذين لقوا حتفهم من نخر الكبد واسعة النطاق وsubmasivnogo في الكبد والطحال والغدد الليمفاوية المناعي - محتوى الخلية. وتقع هذه الخلايا على حد سواء منفردة أو في مجموعات حول خلايا الكبد على قيد الحياة وفي خلايا الكبد التي دمرها مناطق germediarnoy المركزية وYN dolyut السمة التي الخلايا التي تحتوي على ايغا، مفتش والغلوبولين المناعي كانت متساوية تقريبا. كما تم تحديد مجموعات من خلايا الكبد المضيئة مع الغلوبولين المناعي المثبتة على سطحها.

واستنادا إلى بيانات الأدب مشيرا إلى أن الكبد في فترة ما بعد الولادة في ظل ظروف طبيعية ليست متورطة في immunogenesis وأنها لا تحتوي على خلايا البلازما ويمكن اعتبار لا المناعية المنتجة أنه عندما شكل خبيث من الكبد المدرجة في عملية immunopathological وأن الجماعات التلألؤ محددة الخلايا الكبدية ، على ما يبدو ، بسبب تكوين معقدات antigen-antibody. ومن المعروف أن تكمل أو بعض مكوناته أثناء التثبيت على القضية معقدة ضد مستضد سلسلة من العمليات المرضية التي تساهم في نخر (تخثر الدم داخل الأوعية الدموية، وتجميع الكريات البيض في انتهاك لسلامة الأغشية وإطلاق سراحه من الجسيمات الحالة الانزيمات حلمهي، تحرر الهيستامين وآخرون) لم كما يتم استبعاد إمكانية وجود تأثير ضار مباشر من الأجسام المضادة الثابتة على خلايا الكبد.

وهكذا، فإن دراسة شاملة لعمليات المناعية في المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الفيروسي تشير إلى أن استجابة لمستضدات متعددة الناتجة من تحلل الانحلال الذاتي، والأجسام المضادة protivoorgannye تتراكم في مصل دم المرضى الذين من المحتمل أن الغلوبولين المناعي. منذ عيار الأضداد protivoorgannyh يتناقص مع نمو شدة المرض، وشرائح الكبد الأحادي تعامل مكافحة الغلوبولين المناعي، IG-IgA- فلوري والأمصال الكشف عن مجمعات للمستضد، ونحن قد نفترض أن التهاب الكبد الفيروسي من الأجسام المضادة التثبيت في أنسجة الكبد. مكثفة بشكل خاص، عائدات هذه العملية في أشكال حادة من المرض. ثابت autoantigela قادرة على تعميق عملية المرضية في الكبد. وهذا ربما الجهاز ويظهر دور الأجسام المضادة في التسبب في نخر الكبد في التهاب الكبد الفيروسي.

فرضية التسبب في نخر الكبد الضخم في التهاب الكبد الفيروسي

نتائج دراسة شاملة من بيروكسيد الدهون، علامة، هيدروليز الليزوزومية بالتزامن مع مثبطات، والمناعة والمناعة الذاتية تحولات الوضع تسمح يقدمون التسبب في نخر الكبد يتبع.

فيروسات التهاب الكبد مع الأجسام المقرر أن الخلايا الظهارية الكبد اختراق خلايا الكبد، حيث التفاعل مع الجزيئات البيولوجية (ربما مع مكونات غشاء الشبكة الإندوبلازمية، وقادرة على المشاركة في عمليات إزالة السموم، قياسا مع وكلاء ضارة أخرى، كما أظهرت ذلك فيما يتعلق رابع كلوريد الكربون، وتشكل الجذور الحرة التي تكون بمثابة المبادرين بيروكسيد الدهون غشاء الخلية. زيادة حادة في أكسدة بهلوان سواء الدهون يؤدي إلى تغيرات في التنظيم الهيكلي للمكونات الدهون في الأغشية نتيجة لمجموعة تشكيل gidroperekicnyh، والذي يسبب ظهور "ثغرات" في حاجز مسعور الأغشية البيولوجية وبالتالي زيادة نفاذية لها، ويصبح احتمال انتقال المواد الفعالة بيولوجيا من قبل التدرج التركيز. وبما أن تركيز الانزيم داخل الخلايا عشرات أو حتى ثني ألف مرة أكبر مما كانت عليه في الفضاء خارج الخلية، وزيادة في نشاط انزيم في الدم من حشوية، معهد ماساتشوستس للتكنولوجيا hondrialnoy، وغيرها من توطين الليزوزومية، مما يدل بشكل غير مباشر على انخفاض في تركيز في الهياكل داخل الخلايا، وبالتالي إلى انخفاض التحولات الكيميائية العلاج الطاقة البيولوجية. استبدال الخلايا الصوديوم والبوتاسيوم والكالسيوم أيونات يعزز انهيار في الفسفرة المؤكسدة ويعزز الحماض داخل الخلايا (تراكم H-أيونات).

وسط التفاعل تغير في خلايا الكبد واختلال الأغشية التحت خلوية التنظيم الهيكلي تؤدي إلى تنشيط والخروج الليزوزومية فجوات هيدروليز الحمضية (PHK-بورصة عمان، DNA، بورصة عمان، وcathepsins الله). هذا ، إلى حد ما ، يسهله انخفاض في نشاط بروتيناز - a2 - ماكروغلوبولين ومثبطات a1 - antitrypsin. يؤدي عمل الأنزيمات المحللة للبروتين في النهاية إلى تفكك الخلايا الكبدية مع إطلاق مكونات البروتين. ويمكن أن يكون بمثابة مستضدات الذاتية، وجنبا إلى جنب مع الفيروسات كبدي التوجه تحفيز تكوين أجسام مضادة محددة protivopechenochnyh قادرة على مهاجمة لحمة الكبد. هذا قد يكون المرحلة النهائية في حدوث تغييرات لا رجعة فيها في حمة الكبد. إن مسألة توعية اللمفاويات التائية والبائية ومشاركتها في التسبب في نخر الكبد الضخم تتطلب المزيد من الدراسة.

منتجات بيروكسيد الدهون ، التي تسيطر ، كما ثبت الآن ، نفاذية أغشية الخلايا ، تحفز العملية المرضية. وأظهرت نتائج الدراسات زيادة حادة في عمليات بيروكسيد من الأيام الأولى من المرض لالتهاب الكبد الفيروسي.

وضعت فرضية حول دور بيروكسيد الدهون وموت الخلايا وأثبتت من قبل يو A. ألف Vladimirov و A.I. ارشاكوف (1972). ووفقا لهذه الفرضية، في ظروف العرض ما يكفي من الأوكسجين أي نوع من تلف الأنسجة في مرحلة ما ينطوي الأكسدة سلسلة جذرية من الدهون، والأضرار الخلية نتيجة لاضطراب شديد من نفاذية أغشية الخلايا وتثبيط الأنزيمات والعمليات الأساسية. ومن بين النتائج المترتبة على تشكيل المفرط للالبيروكسيدات الدهنية، وفقا للمؤلفين، قد يكون جوهر تراكم CA2 + في الخلية، فك ربط في وقت مبكر من الفسفرة المؤكسدة وتفعيل هيدروليز الليزوزومية.

وقد أظهرت الدراسات أنه في التهاب الكبد الفيروسي ، لوحظ وجود زيادة حادة في نشاط hydrolases حامض ويلاحظ بانتظام حركة electrolytes على طول التدرج التركيز.

في الفرضية المقترحة للتسبب في نخر الكبد كسبب مباشر لموت الخلايا الكبدية في المراحل المبكرة من المرض ، تفاعلات معزولة من عمل الفسفرة المؤكسدة. هذه العملية تنطوي على مشاركة hydrolases lysosomal ومن المرجح أن تكون محدودة في المرحلة الأولية مع تسوس autolytic من خلايا الكبد الفردية وإطلاق مجمعات antigenic. ومع ذلك ، في المستقبل ، تصبح العملية الانهيار. هناك عدة أسباب لهذه الآلية لتطوير العملية.

أولاً ، إن أكسدة الدهون فوق الأكسيد بطبيعتها لها طابع جليدي متسلسل ، بحيث أنه في ذروة المرض ، تتراكم كمية كافية من منتجات البيروكسيد السامة. فهي تسبب بلمرة البروتينات ، وتدمر مجموعات sulfhydryl من الإنزيمات ، وتعطل التنظيم الهيكلي لأغشية الخلايا ، مما يؤدي في نهاية المطاف إلى التفكك التام للفسفرة التأكسدية. ثانيا، في ذروة المرض في نشاط مرتفعة بشكل خاص من هيدروليز الليزوزومية: ومما يسهل تأثيرها المرضي من الفوضى الهيكلي للخلايا وانخفاض حاد في نشاط مثبطات التحلل البروتيني. وأخيرًا ، في الدم إلى هذه الفترة ، تتراكم عيارات عالية بما فيه الكفاية من الأضداد المضادة للكبد ، والتي تضر بتلف الكبد.

ظهور نخر الكبد ضخمة تسبق الإنتاج المكثف للفيروس، كما يتضح من وجود إختبار المستضد السطحي لإلتهاب الكبد ب وHBeAg إيجابية المرضى في الدم في المراحل الأولى من تطوير أشكال الخبيثة من التهاب الكبد. في نفس الوقت يتناقص باطراد عدد الخلايا اللمفاوية التائية في زيادة واضحة في محتوى خلايا B والتي لوحظت في تدفق الدم طرد من تركيزات عالية من المناعية، وذلك أساسا الغلوبولين المناعي. ترتبط هذه البيانات بشكل جيد مع البيانات أن العديد من المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد بالطبع الخبيث من B هو ما يزيد على مكافحة HBG-الغلوبولين المناعي، في حين مع دورة مواتية لمكافحة HBE المرض في الفترة الحادة وجدت حالات نادرة جدا.

غير كافية وعابرة مستضدات كشف HBV في الدم في الكبد مداهم من الصعب شرح إنهاء المفاجئ لمنتجاتها. على الأرجح، يتم إنتاجها في وفرة، ولكن هي في الدم والكبد حظره من قبل وجود فائض من الأجسام المضادة، كما يتضح من الكشف عن المجمعات من إختبار المستضد السطحي لإلتهاب الكبد ب المضادة لل HBS في قطرة دم وقتل التتر الخلطية الأجسام المضادة وتثبيت المناعي على خلايا الكبد من نخر الكبد واسعة النطاق. ويمكن الافتراض أنه نتيجة لinfekta الإصابة ضخمة (عادة المرضى الذين يتلقون نقل مكونات الدم والدم) في الجسم هناك قوة عالية الاستجابة المناعية من نوع الغلوبولين المناعي على الاستجابة، والذي تأثر بشكل طفيف من تأثير خلايا T ويؤدي إلى انسداد الفيروس في الحفظ في الموقع، وبالتالي إلى وفاة الخلية المصابة. لأنه ليس هناك الغزو الهائل من الفيروس يحدث والتدمير الهائل للبسبب الأنسجة الظهارية هو مبين في آليات نظام.

هبوط عدد خلايا تي، وبخاصة في المرضى في غيبوبة، والقدرة شلل جزئي وظيفية من الخلايا الليمفاوية (rosetting إلى RBTL نخب وRTML، لا إعادة توزيع subpotgulyatsiyah الخلايا اللمفاوية التائية، وزيادة نفاذية الأغشية اللمفاوية تصبح الظواهر الثانوية بسبب آثار سامة على الخلايا الأيض مناعيا و غير مكتملة المتطرفين الأيض المتوسطة.

وفي الختام، ينبغي التأكيد على أن الفرضية المذكورة أعلاه من التسبب في أشكال حادة من المرض يمكن أن تمتد إلى حالات التهاب الكبد الفيروسي مع دورة مواتية، والبقاء ميزة فقط أن جميع الروابط في التسبب بالتالي أدرك مستوى مختلف نوعيا. وخلافا للشكل خبيث، مع مسار ايجابي في فيروسي التهاب الكبد بيروكسيد الدهون تضخيم ليست كبيرة جدا: تفعيل هيدروليز حمض يؤدي إلا إلى انحلال ذاتي محدود مع غير ذي صلة إطلاق معقد الأنتيجين بالتالي دون autoaggression ضخمة. ويتم قياس ذلك جميع الروابط في التسبب في نتيجة إيجابية في إطار من التنظيم الهيكلي الجارية لحمة الكبد ومدى كفاية أنظمة الحماية، وهذه العملية ليس لديها مثل هذه القوة المدمرة، كما هو الحال في التهاب الكبد مداهم.

أعراض التهاب الكبد الخبيث

تعتمد الأعراض السريرية من الأشكال الخبيثة عن انتشار التهاب الكبد نخر كبدي جسيم، ومعدل التنمية، ومرحلة من مراحل عملية المرضية. التمييز بين الفترة الأولية من المرض، أو فترة السلائف، وقت تنخر الكبد مجلس الوزراء (وهو ما يقابل عادة إلى الغيبوبة الدولة)، وفترة ظائف الكبد انهيار المعاوضة التدريجي بسرعة يتجلى سريريا غيبوبة وسبات I II.

يبدأ المرض بشكل حاد في كثير من الأحيان - ترتفع درجة حرارة الجسم إلى 38-39 درجة مئوية ، وهناك خمول ، وأديناميا ، وأحيانًا نعاس ، تليها نوبات من القلق أو الإثارة الحركية. يتم التعبير عن اضطرابات عسر الهضم: الغثيان والقيء (غالبا ما تتكرر) ، في بعض الأحيان الإسهال. ومع ذلك ، لا تظهر كل هذه الأعراض في اليوم الأول من المرض. من بين المرضى الذين لاحظناهم ، كانت البداية الحادة حوالي 70 ٪ ، لوحظ تكرار القيء في النصف ، والقلق مع نوبات من النعاس - في 40 ٪ ، والإسهال - في 15 ٪ من المرضى. في بعض الحالات ، كانت أعراض التسمم غائبة في البداية ، واعتبر بداية اليرقان بداية المرض. مدة فترة ما قبل اليرقان مع شكل خبيث صغيرة: تصل إلى 3 أيام - في 50 ٪ ، وتصل إلى 5 أيام - في 75 ٪ من المرضى.

مع ظهور اليرقان ، تتدهور حالة المرضى بسرعة: تزداد أعراض التسمم ، ويصبح القيء متكرراً ومعها خليط من الدم. يرافق اليرقان متلازمة نزفية سريعة التطور ، ويقل حجم الكبد ، وتظهر أعراض قصور القلب والأوعية الدموية.

الاضطرابات العصبية والنفسية. إن العلامة الرئيسية والأكبر للسريرية لتكوين شكل خبيث في الأطفال الصغار هي التحريض النفسي ، حيث يوجد قلق حاد ، البكاء غير المبرر ، الصراخ. الهجمات تستمر لساعات ، تحدث عادة في الليل. يندفع الطفل ، يسأل عن يديه ، ويبحث عن ثدي الأم ، ويحاول أن يمص بالطمع ، ولكن على الفور يرفض البكاء صدره ويقرع رأسه. سبب هذا الإثارة هو على الأرجح هزيمة المراكز تحت القشرية ، يتجلى في المراحل المبكرة من هذا المرض من خلال التخلص من العقد القشرية تحت القشرية والقاعدية. مع تطور وتعميق الفشل الكبدي وتطور الغيبوبة الكبدي ، تتطور عملية الكبح ، تنتشر إلى العقد تحت القشرة ، جذع الدماغ والقشرة الدماغية.

تواتر الأعراض السريرية في فترات مختلفة من الشكل الخبيث من التهاب الكبد الفيروسي (٪)

الأعراض السريرية	فترة
	بداية المرض	غيبوبة	غيبوبة
الركود	100	100	100
ضعف الشهية ، Anshexia	42.2	100	100
القيء المتكرر أو المتكرر	44.4	66.6	97.7
القيء بمزيج من الدم	17.7	66.6	86.6
قلق	64.4	86.6	95.5
انعكاس النوم	26.6	42.2	64.4
الصياح	26.6	44.4	66.6
متلازمة متشنجة	22.22	53.3	84.6
زيادة درجة حرارة الجسم	48.8	31.3	46.6
عدم انتظام دقات القلب	45.4	81.5	85.2
التنفس السام	13 3	55.5	86.6
الانفجارات النزفية	40	62.2	66.6
تطهير الأنسجة	17.7	33.3	41.5
انتفاخ البطن	26.6	64.4	91.5
استسقاء	-	4.4	8.8
رائحة الكبد	-	28.8	40.0
أعراض hypochondrium فارغة	-	6.8	60.4
انقطاع البول	-	_	31.1
أرض	-	-	15.5
الوذمة الرئوية	-	-	13.5

في الأطفال الأكبر سنا والبالغين ، من بين الأعراض التي تشير إلى تورط الجهاز العصبي المركزي ، ينبغي للمرء أن نلاحظ عدم الاستقرار في النفس ، والتهيج ، والارتباك في الزمان والمكان. يمكن للأطفال الأكبر سنا أن يشتكيوا من نوبات الشوق والانغماس في الذاكرة واضطراب خط اليد. يمكن أن يترافق المزيد من تطور هذه الأعراض مع الذهان الحاد والحالة الهذيان مع الإثارة الحركية ، والهذيان ، والهلوسة. في المرحلة الأخيرة من المرض ، لوحظت حالة من الإثارة والتشنجات.

وفقا لبحث والأطفال في الأشهر الأولى من الحياة، والتغيرات في الجهاز العصبي المركزي تتميز بظهور أعراض مثل القلق، والصيحات، والنعاس، ويرتجف الذقن، ونوبات منشط الارتجاجية، وانخفاض الحالات المتقدمة otmechatis المنعكسات الوترية، ضعف الوعي وغالبا - ظهور مختلفة ردود الفعل المرضية (خرطوم، بابنسكي علامة، ووقف الرمعي).

مميزة للشكل الخبيث في البالغين من "رعشة ترفرف" ، والتي يعلقها العديد من الكتاب إلى الحاسمة لتشخيص الغيبوبة الكبدية الوشيكة ، في الأطفال الصغار لا يلاحظ. وعادة ما يكون لديهم ارتعاش فوضوي لا إرادي للأصابع ، وفي كثير من الأحيان فرش. تظهر العديد من هذه الأعراض ، التي تشير إلى هزيمة الجهاز العصبي المركزي ، حتى قبل ظهور الحالة السابقة للوجبة ، ولكن في معظم الأحيان والأكثر حدوثًا تحدث في فترة غيبوبة.

القيء هو علامة مميزة من شكل خبيث من التهاب الكبد. إذا حدث في أشكال فيروسية من التهاب الكبد الفيروسي القيء يحدث في فترة ما قبل zheltushnom ، ثم في المرضى الذين يعانون من شكل خبيث ، يتكرر ، في جميع أنحاء المرض. في الأطفال الصغار ، بالإضافة إلى ذلك ، هناك متكرر المتكررة regurgitations. في بداية المرض ، يحدث القيء عادة بعد تناول الطعام أو الماء أو الدواء ، ثم يظهر بشكل عفوي ، وغالبا ما يأخذ لون القهوة. لوحظ وجود خليط من الدم في كتل القيء فقط في المرضى الذين يعانون من شكل خبيث. هذا العرض يشير إلى حدوث اضطرابات شديدة في نظام تخثر الدم. قد يكون مزيج من الدم في البداية غير ذي دلالة ، ويلاحظ اللون البني الداكن فقط في الأجزاء الفردية من القيء ، لذلك في بعض الأحيان لا يتم تسجيل هذه الأعراض الهامة. مع نزيف معوي وفطري في الأمعاء ، يحدث عادة في ذروة المظاهر السريرية للورم الخبيث ، وتصبح بقع القيء أكثر كثافة وتكتسب لون بني داكن. كما تظهر البراز مثل القطان الظلام. بين الأطفال لاحظنا ، لوحظ القيء المتكرر في كل شيء ، والتقيؤ مع خليط من الدم - في 77 ٪ ، البراز تاري (ميلينا) - في 15 ٪.

بالإضافة إلى ذلك ، كان هناك نزيف في الأنف ، نزيف بسيط وحتى الكدمات على جلد الرقبة ، والجذع ، وأقل في كثير من الأحيان على الأطراف.

قد يكون هناك نزيف في الغشاء المخاطي في تجويف الفم والبلعوم ونزيف الرحم. في قلب متلازمة نزفية تكمن انتهاك حاد للتوليف في الكبد من عوامل تجلط الدم والأضرار السامة للأوعية الدموية. تعلق أهمية كبيرة على اعتلال تجلط الدم من الاستهلاك (تجلط الدم داخل الأوعية الدموية) ، والمضي قدما على خلفية النشاط المتزايد لعوامل التحضير. ويعتقد أن عملية تجلط الدم ويتم أساسا الثرمبوبلاستين، يتم تحريرها من خلايا الكبد الميتة، وربما فيروسات تأثير على الخلايا البطانية والصفائح الدموية.

يمكن اعتبار متلازمة النزفية باعتباره علامة نموذجية من شكل خبيث من التهاب الكبد B. ووفقا للبحث، كان النزفية طفح على الجلد والأغشية المخاطية واضحة موجودة في 66.6٪ من المرضى وعثر في جميع الحالات مع نتائج قانونية الدراسة المورفولوجية من نزيف في الأعضاء الداخلية: في كثير من الأحيان - تحت غشاء الجنب، في النخاب، جوهر الدماغ والرئتين والكبد والمعدة والأمعاء، على الأقل - في الكلى والطحال والغدة الصعترية، وأحيانا في الغدد الكظرية والبنكرياس وعضلة القلب ومساريق.

ويمكن أيضا اعتبار رائحة الكبد (foetor Peach) علامة مشبكية على شكل خبيث من المرض. عادة ما تشبه رائحة الكبد الخام الطازج. من الأفضل الإمساك عندما يتنفس المريض ، ولكن عن نفس الرائحة مثل البول والقيء والغسيل الملوث. من المفترض أن هذه العلامة هي نتيجة لانتهاك استقلاب الميثيونين ، ونتيجة لذلك فإن تراكم الميثيل المرطبان في الدم يعطي رائحة مميزة. يشير ظهور الرائحة دائمًا إلى حدوث تلف حاد في الكبد ، ولكنه لا يحدث في جميع حالات الأشكال الخبيثة من التهاب الكبد. لوحظ هذا المرض فقط في ثلث المرضى.

عادةً ما تحدث الحمى في الفترة النهائية للأشكال الخبيثة ، ولكنها تظهر أحيانًا في وقت الانخفاض الحاد في حجم الكبد ، مما يسمح لنا بالتفكير في العلاقة بين ارتفاع درجة حرارة الجسم وتفكك الحمة الكبدية. في مرضانا المصابين بالأمراض الخبيثة ، لوحظ وجود حمى في 46.6 ٪ من الحالات. درجة حرارة الجسم وصلت إلى 40 درجة مئوية وما فوق. في الفترة النهائية ، كانت الحمى مستمرة ولم تستجب للعوامل خافض للحرارة. يمكننا أن نفترض أن ارتفاع الحرارة في هؤلاء المرضى كان نتيجة للضرر الشديد في المنطقة الدماغية مع انتهاك وظيفة مركز تنظيم الحرارة.

في بعض المرضى ، يمكن أن يحدث المرض في درجة حرارة الجسم الطبيعية. في بعض الأحيان يرتبط ظهور الحمى مع التقسيم الطبقي للمرض المتداخل - مرض تنفسي حاد ، التهاب رئوي ، إلخ.

بطبيعتها ، الحمى في شكل خبيث ليس لديها ميزات محددة. في معظم الأحيان ، ترتفع درجة حرارة الجسم تدريجيًا أو تدريجيًا. هناك حالات يرتفع فيها بسرعة إلى قيم عالية.

يمكن أن يعزى متلازمة الألم إلى العلامات المبكرة لتطوير الأمراض الخبيثة. عادة ما يشتكي البالغون من الألم الباهت المموج في المراقي الأيمن. أحيانًا تكون هناك آلام حادة قد تشبه في بعض الحالات هجومًا على تحص صفراوي أو التهاب الزائدة الدودية الحاد. مظهر الألم عند الأطفال الصغار هو بالدرجة الأولى دليل على القلق الحاد والصراخ الدوري ، عندما يحاولون تحسس الكبد هناك قلق من السيارات ويزداد الصراخ.

على الأرجح ، أسباب الألم هي النخر والانحلال الذاتي للحمة الكبدية. أقل أهمية ، على ما يبدو ، هو هزيمة القناة الصفراوية والكبسولة والبنكرياس.

يعد الانخفاض الحاد في حجم الكبد أحد أكثر العلامات المميزة لنموذج خبيث نامى. في المتوفى ، تم العثور على انخفاض في وزن الجهاز 1.5-2 أو حتى 3 مرات. من المهم الانتباه إلى معدل انخفاض حجم الكبد واتساقه. في المراحل الأولى من تطور مرض الكبد زاد عادة، ولكن الاتساق يصبح أقل كثافة، حتى testovatoy. ثم يبدأ الانخفاض السريع في الكبد، ويعكس معدل تطور نخر الهائل من حمة الكبد، وتفكك وانحلال ذاتي. في الحالات ostroprotekayuschih شكل خبيث من حجم الكبد عادة ما يتم تقليل بسرعة إلى حد ما، حرفيا في غضون 12-24 ساعة، مع الرعد جوفاء أثناء المرض - تدريجيا، متشنج، ويرافق كل تخفيض لاحق في الجسم عن طريق زيادة أعراض التسمم. في بعض الأحيان ، في حالة المرض الحاد ، لا يكون الانخفاض في حجم الكبد سريعًا - في غضون 2-3 أيام ؛ في بعض الحالات، للكشف عن فشل هذه العملية مع مداهم، وعلى قبول الأحجام الكبد صغيرة (حافة لها متلمس في القوس الساحلي ولها testovatoy الاتساق). عادة ما يلاحظ انخفاض حجم الكبد في حالات الغيبوبة الكبدية في التهاب الكبد المزمن. يجب أن يؤخذ هذا الظرف في الاعتبار عند تشخيص الأشكال الخبيثة.

اليرقان في حدوث شكل خبيث من المرض يتزايد بسرعة ويصل إلى الحد الأقصى في فترة غيبوبة. ومع ذلك ، تحدث أيضا أشكال خبيثة مع تعبيرية ضئيلة نسبيا. عادة ما يحدث هذا عند مرض مداهم عندما يحدث نخر الهائل في، الفترة سابق لليرقان الأولية من المرض، ولكن في بعض الأحيان اليرقان معتدل يحدث وأشكال تحت الحاد من السرطان. ومع ذلك، في هؤلاء المرضى في بداية اليرقان المرض هو واضح، إذن، قبل ظهور غيبوبة، ويبدأ في الانخفاض في فترة غيبوبة قد تكون ضعيفة للغاية. في حالات نادرة ، مع أشكال خبيثة ، يمكن أيضًا ملاحظة الطبيعة المتكررة لليرقان.

تقييم اليرقان كمؤشر للخطورة ، يجب التأكيد على أنه في الأطفال في السنة الأولى من العمر يكون متوسط محتوى البيليروبين في الدم في الأشكال الخبيثة أقل بكثير من الأطفال الأكبر سنًا الذين يعانون من أشكال مشابهة من المرض. لذلك ، وفقا لبياناتنا ، كان هذا المؤشر عند الأطفال الصغار في أوج شكل خبيث في حدود 137-222 μmol / لتر ، بينما كان أكبر من 250 ميكرومول / لتر بنفس الأطفال في الأطفال الأكبر سنا.

لوحظت تغييرات في نظام القلب والأوعية الدموية في جميع المرضى الذين يعانون من مرض خبيث. وعادة ما تتميز هذه الظاهرة بمظهر عدم انتظام دقات القلب وانخفاض الضغط الشرياني - أقل في كثير من الأحيان الانقباضي ، في كثير من الأحيان الانبساطي. في غيبوبة ، يمكن أن يكون هناك انخفاض في النشاط القلبي الوعائي بنوع الانهيار. في ذروة المظاهر السريرية ، هناك في بعض الأحيان اضطراب في إيقاع النبض في شكل انقباضات خارج الجسم مع عدم انتظام دقات القلب. ويعتقد أن المظهر السابق لأوانه من الدرجة الثانية بسبب تسارع إفراغ القلب ("يطرق نقار الخشب") هو نموذجي للأشكال الخبيثة. هذه الظاهرة تظهر نتيجة للانتهاكات الجسيمة لعملية مقلصية في عضلة القلب.

مع تطور شكل خبيث في مرحلته النهائية إلى تغييرات في نظام القلب والأوعية الدموية غالبا ما انضم ظاهرة الفشل القلبي، كما يتضح من زيادة شحوب، زرقة، وذمة رئوية.

التغييرات في نظام القلب والأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من أشكال خبيثة ، من ناحية ، يمكن تفسيره عن طريق تأثير extracardiac في اتصال مع. هزيمة الجهاز العصبي المركزي (الدماغ الأوسط والمستطيل) ، وكذلك الجهاز العصبي اللاإرادي ؛ ومن ناحية أخرى - مع تطور الفشل الكبدي gepatokardialnogo ما يسمى متلازمة بسبب الاضطرابات الأيضية في عضلة القلب (عدم كفاية القلب ديناميكية الطاقة الناجمة عن انتهاك الأيض ATP).

ومع ذلك ، بغض النظر عن آلية الأضرار القلبية الوعائية في الممارسة ، من المهم أن نعرف أن ظهور تسرع القلب في التهاب الكبد الفيروسي هو علامة غير مواتية prognostically.

يتم التعبير عن التغيرات التي تطرأ على القلب الكهربائي في شكل خبيث في تسطيح وتخفيف الموجة T ، واستطالة QT intiltated ، وغالبًا في إغفال فترة ST.

تتميز التغيرات المرضية في القلب بتوسع تجاويفها وعملياتها التصحيحية الجسيمة في عضلة القلب.

التغييرات في جانب الجهاز التنفسي في المرضى الذين يعانون من شكل خبيث تتكون في ظهور ضيق التنفس (التنفس صاخبة سامة) ؛ مع تعمق الغيبوبة ، يصبح التنفس متقطعا ، مثل كوسماول أو تشاين ستوكس. في المرحلة النهائية ، يمكن تقليل التنفس بشكل حاد. يظهر ويتقدم بسرعة وذمة رئوية. في مثل هؤلاء المرضى ، يُستمع إلى عدد كبير من الرطب ، الرطوبيات الرطبة المختلفة ، ويتم تصريف سائل رغوي من الفم والأنف ، وفي بعض الأحيان بمزيج من الدم (وذمة رئوية نزفية).

بالنسبة للتشخيص ، من المهم على وجه الخصوص أن تظهر التغييرات على جزء من الأجهزة التنفسية لدى المرضى الذين يعانون من شكل خبيث في شكل ضيق التنفس السام في المراحل الأولى من تطور نخر الكبد.

لوحظت تغييرات في الكلى في جميع المرضى الذين يعانون من شكل خبيث. يتم تقليل الكمية اليومية من البول المفرز بالفعل في المراحل المبكرة من المرض ، وهو ذو أهمية تشخيصية. في بعض الأحيان مع تقدم العملية قد تحدث anuria. في هذه الحالات ، يكون للمرض ، كقاعدة عامة ، حالة سيئة في التشخيص. وبالعكس ، يمكن اعتبار زيادة في إدرار البول ، وخاصة بِول البول ، علامة تنبؤية مواتية ، وهي أزمة غريبة ، يبدأ بعدها الانتعاش التدريجي.

جنبا إلى جنب مع انخفاض في إدرار البول ، يمكن أن تكون مصحوبة شكل خبيث بزيادة معتدلة في محتوى النيتروجين المتبقية مع انخفاض في وقت واحد في inulin والكرياتينين ، وتطور نقص صوديوم الدم و hypokalemia. انخفض البلازما والكلى ، وخاصة ، الترشيح الكبيبي. يمكن تفسير هذه التغييرات بأنها متلازمة كبدية. يتم إعطاء أهمية كبيرة في انتهاك الحالة الوظيفية للكلية التنظيم الهرموني ، ولا سيما نظام الرينين أنجيوتنسين-الألدوستيرون. وفقا للبحوث ، في المرضى الذين يعانون من شكل خبيث ، والتخريب ، والانقسام وتثبيط بعض الهرمونات هي ضعف شديد.

من جانب قشرة الغدة الكظرية ، لوحظ وجود التوجه العضلي المعدني الحاد مع علامات فرط الألدوسترونية. تراكم الألدوستيرون في الدم يؤدي إلى الاحتفاظ بالصوديوم والبوتاسيوم ، مما يؤدي إلى زيادة في إعادة امتصاص الماء في الكليتين ، مما يؤدي إلى الاحتفاظ به في الجسم. سريريًا ، يتجلى ذلك من خلال استرخاء الأنسجة وحتى الاستسقاء. ومع ذلك ، متلازمة ذمة ascitic ، لاحظنا فقط في مسار تحت الحاد من النموذج الخبيث. في الحالات ذات المسار الحاد للمرض ، كان هناك اختلال وظيفي كلوي ، ولكن لم تحدث متلازمة ذمة-استسقاء.

ينبغي الافتراض أن انتهاكات وظائف الكلى في المرضى الذين يعانون من أشكال خبيثة ويرجع ذلك إلى العديد من العوامل. من بينها، مكانا هاما ينتمي إلى تغيرات شكلية في nochek حمة، وهو ما تسبب على ما يبدو على حد سواء مع ردود الفعل المناعية التي بدأها فيروس، والآثار السمية للعديد من منتجات الأيض مضطربا. هل لديك معنى وظيفة (ويفضل خارج الكلية) الاضطرابات المرتبطة تراكم الألدوستيرون الدم ومضادة لإدرار البول هرمون الغدة النخامية. الدور الهام الذي تضطلع به الحماض الأيضي واضطراب الماء وتوازن الكهارل، فضلا عن gipoproteinemnya بخطى حثيثة.

وهكذا، المرضى الذين يعانون من شكل خبيث من الأعراض السريرية الأكثر المستمر - تكرار التحريض القيء مختلطة مع الدم، عدم انتظام دقات القلب، والتنفس السامة، والنفخ، وتميزت متلازمة النزفية والحمى والحد من إدرار البول المهم التأكيد على أن أعراض مثل القيء نوع لوحظ القهوة، انعكاس النوم، ومتلازمة المتشنجة، ارتفاع الحرارة، عدم انتظام دقات القلب، الكبد السامة رائحة التنفس، والحد من حجم الكبد فقط في أشكال الخبيثة من هذا المرض. بعد هذه الأعراض أو في وقت واحد مع انقطاع التيار الكهربائي يحدث مع صورة سريرية نموذجية من الغيبوبة الكبدية.

تشخيص التهاب الكبد الخبيث

من أجل التشخيص المبكر للشكل الخبيث ، فإن معدل تراكم اليرقان ومستوى البيليروبين المصل مهمان. مع شكل خبيث ، يزداد محتوى البيليروبين في الدم بسرعة كبيرة ويصل إلى أقصى قيمه بالفعل في اليوم الثالث والثالث من بداية اليرقان. أهمية خاصة هي الزيادة السريعة في مستويات المصل من البيليروبين غير مترافق. ونتيجة لذلك، فإن نسبة البيليروبين الحر لمحتوى جزء مترافق نهج الوحدة، وأحيانا أكثر من واحد، في حين أن المرضى الذين يعانون من شدة دون تطوير نخر الكبد واسع، وهذا الرقم هو دائما أقل من وحدة وطنية. ومع ذلك ، فإن حجمها هو قيمة النذير فقط في حالات ارتفاع محتوى البيليروبين الكلي في مصل الدم ؛ وشدة الصورة السريرية يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار.

لأشكال الخبيثة مميزة من التفكك-البيليروبين الأنزيمية - مع ارتفاع مستويات البيليروبين في الدم وجود انخفاض النشاط حشوية، الميتوكوندريا، الليزوزومية والأنزيمات الأخرى. ويرتبط بهذه العملية مع اضمحلال حمة الكبد، وبالتالي، من خلال تحديد نشاط الانزيمات مع subkletochnoylokalizatsiey مختلفة، يمكن وضعها ليس فقط موقع الهيكل الرئيسي للإصابة خلايا الكبد، ولكن أيضا الخطوة التي تعمل الخلايا اضطرابات تصبح لا رجعة فيها.

ووفقا للدراسات، ونشاط جميع الإنزيمات حشوية، الميتوكوندريا والليزوزومية هو أعلى في وقت مبكر من أشكال الخبيثة من هذا المرض في المستقبل، مع نمو أعراض السمية وتقلل من حجم الكبد ونشاطهم يتناقص بسرعة. النشاط ديناميات تقع اختلافا كبيرا في مجموعات من الإنزيمات، وتعكس حالة من مختلف الهياكل التحت خلوية. جوهر هذا الاختلاف هو أن نشاط الانزيمات الليزوزومية كما تخفيضات في حجم الكبد يسقط بسرعة ولا سيما في فترة الغيبوبة الكبدية عميقة عموما لم يتم الكشف عن، في حين أن نشاط الميتوكوندريا وحشوية الإنزيمات يقلل ببطء، وحتى مباشرة قبل مصل الموت تحديد زيادة نشاط هذه الانزيمات. وتشير البيانات المتوفرة لدينا أن موت خلايا الكبد في أشكال الخبيثة، يحدث بسبب استنزاف نظم انزيم الليزوزومية، وبعد ذلك غير منظم تماما نظام الانزيم الميتوكوندريا، والقدرة الوظيفية أطول الحفاظ على المصفوفة هيولي.

مؤشرات المعلومات ودرجة الدهون عالية. في المرضى الذين يعانون من شكل خبيث ، يتم تخفيض محتوى البروتينات الدهنية بيتا ، الدهون الثلاثية ، والكولسترول الحر وأستر ملزمة بشكل حاد. نسبة الأسترة من الكوليسترول ينخفض. وبخاصة بيتا lipoptroteidy أهمية مضمونها يبدأ في الانخفاض بالفعل في المراحل المبكرة جدا من نخر الكبد واسع، عندما المظاهر السريرية والمعلمات الكيميائية الحيوية الطبيعية قد لا يشير إلا أن شدة معينة من أمراض الكبد.

قد تكون هناك قيمة إضافية لتشخيص شكل خبيث من التهاب الكبد في الدم المحيطي. في الأشكال الخبيثة بالفعل في المراحل المبكرة غالباً ما يكون هناك فقر دم معتدل من الصفات الدقيقة ، يتم تتبع الاتجاه الدقيق لانخفاض كمية الهيموغلوبين و الصفيحات. من جانب من الدم الأبيض لوحظ في كثير من الأحيان زيادة عدد الكريات البيضاء ، أكثر وضوحا في فترة ما قبل التكون. تتميز العدلات مع طعنة تحول (في بعض الأحيان إلى أشكال الشباب و myelocytes) ، lymphopenia و eosinopenia ؛ يتم تخفيض ESR ، كقاعدة عامة.

من أجل التشخيص المبكر للأشكال الخبيثة ، فإن الكشف عن الأجسام المضادة المجانية ضد المستضدات السطحية ، المضادة لمضادات الهرمونات ، مهم أيضا. وفقا للبحوث ، وكثيرا ما تم الكشف عن مكافحة HBs بالفعل في المراحل المبكرة من الأشكال الخبيثة ، في حين أنه في مرض حميدة تم الكشف عنها في وقت سابق لا يتجاوز 2-3 أشهر من بداية التهاب الكبد.

[12], [13], [14], [15], [16],

علاج الأشكال الخبيثة من التهاب الكبد الفيروسي والغيبوبة الكبدية

يجب علاج المرضى المصابين بالتهاب الكبد الوبائي والغيبوبة الكبدية في وحدة العناية المركزة في عيادة الأمراض المعدية أو في مركز متخصص في أمراض الكبد.

في النظام الغذائي للمرضى ، فإن محتوى البروتين محدود بشكل كبير - يصل إلى 0.5 جم / كجم في اليوم ، يتبعه زيادة مع تحسن الحالة إلى 1.5 جم / كجم. مع تطور الغيبوبة الكبدي ، يتم استبعاد البروتينات والدهون تمامًا من النظام الغذائي. بعد أن يغادر المريض حالة الغيبوبة ، يزداد محتوى البروتين في النظام الغذائي تدريجيا إلى 20 جم ، وإلى 40-50 جم ، ويرجع ذلك أساسا إلى منتجات الألبان. قيمة الطاقة من النظام الغذائي اليومي هو 900-1200 سعرة حرارية. يوصى بالعصائر الفواكه والخضروات ، مرق من الورد البري ، هلام ، هلام ، العسل ، الحساء المخاطي ، الجبن المسحوق ، الزبدة غير المملحة دسم. إطعام المريض كل ساعتين. يتم إعطاء الطعام في نوع مبشور.

اليوم توفير احتياجات الطاقة من الجسم للغيبوبة هو إعطاء حقنة من محلول الجلوكوز 10 ٪. مع الحفاظ على عمل البلع ، يصف المريض 20-40 ٪ من محلول الجلوكوز ، عصير الفواكه والخضار للشرب.

للتغذية المعوية ، وتستخدم تركيبات تحتوي على أرجينين ، النيوكليوتيدات البيورين ، أحماض أوميغا 3 الدهنية. تساهم التغذية المعوية في الحفاظ على الحاجز الواقي من الغشاء المخاطي في الأمعاء ، والذي يمنع نقل الميكروبات المسببة للأمراض إلى السرير الوعائي.

يتم إزالة التلوث من الأمعاء. لهذا الغرض، والمرضى تفعل الحقن الشرجية تطهير عالية، وغسل المعدة المتكررة تدار معويا مضادات الجراثيم :. البنسلين شبه الصنعية، الأمينوغليكوزيد، ميترونيدازول الخ الأمعاء تطهير مرضى التهاب الكبد مداهم يقلل من حدوث مضاعفات infekggionnyh إلى 20٪.

لا يوجد علاج مضاد للالتهاب الكبدي الفيروسي. استخدام المؤتلفات interferon-alpha المؤتلف في شيبو immunopathogenesis من نخر حاد الخنزيري والكبد غير فعال.

إزالة السموم هي في المقام الأول في علاج المرضى الذين يعانون من اعتلال الدماغ الكبدي والغيبوبة. في هذه الحالة ، يتم الجمع بين إعطاء الحقن لحلول ذات تركيز منخفض من محلول الجلوكوز و polyionic crystalloid. مجموعات فعالة من محاليل الدم ، الجلوكوز والحلول البلورية المتجانسة. وبالنظر إلى الآخذة في الظهور في نخر الهائل حاد في اضطرابات الأوعية الدقيقة في الكبد، وخلق الظروف الملائمة لتطوير "الحمأة" كريات الدم الحمراء تخثر لاحق ونشرها تعزيز تضاف انحلال ذاتي في علاج المرضى الذين يعانون من غيبوبة كبدية من خلال تقديم حل dskstrana جزيئية منخفضة - reopodiglyukina. وفقا ل AA Mikhaylenko و V.I. ساهم بوكروفسكي (1997)، المدرجة في برنامج علاج المرضى الذين يعانون من غيبوبة كبدية الناتج reopodiglyukina من غيبوبة عولج 4 من 5 مرضى، مقارنة مع 3 من 14، لم يحصلوا على المخدرات.

يتم تنفيذ المعركة مع ذمة الدماغ عن طريق الحقن في الوريد من حل المانيتول 20 ٪ - تعيينها للمرضى الذين يعانون من غيبوبة الكبد زيادة نسبة المرضى الناجين من 5.9 إلى 47.1 ٪.

مع الأخذ في الاعتبار اضطرابات electrolrolith المياه في عدم كفاية مداهم ، فمن الضروري التحكم في مستوى البوتاسيوم وتصحيح نقص بوتاسيوم الدم.

يجب أن نتذكر أن علاج بالتسريب في المرضى الذين يعانون من شكل خبيث من التهاب الكبد ينبغي الاضطلاع بها تحت رقابة صارمة من إدرار البول، منذ بدء العمل المفرط من السائل يصبح واحدا من أسباب الوذمة الدماغية، والذي يحدث عندما فشل komatogennoy الكبد.

فيما يتعلق بسقوط وظيفة إزالة السموم من الكبد ، يجب تعويضه بالأدوية. واحد منهم هو المخدرات reamberin المحلية. إن هذا الدواء بالتسريب الوريدي هو محلول تسريب متساوي التوتر لإزالة السموم على أساس حمض السكسينيك. لها تأثيرات مضادة للأكسدة ومضادات الأكسدة. ينشط Reamberin نظام مضادات الأكسدة من الإنزيمات ويثبط عمليات بيروكسيد الدهون في الأجهزة الدماغية ، مما يوفر تأثير استقرار غشاء على خلايا المخ والكبد والكلى. بالإضافة إلى ذلك ، له تأثير مدر للبول المعتدل.

واحدة من اللحظات المثيرة للجدل من العلاج المكثف لظروف غيبوبة هو استخدام القشرانيات. منذ نشر أعمال H دوتشي و ك. كاتز في عام 1952 ، أصبح تعيين الجلوكوكورتيكويد في الفشل الكبدي المتضخم إلزاميًا. ويشير العديد من الباحثين إلى وجود مخاطر عالية من الآثار الجانبية للالقشرانيات السكرية - تحفيز هدم البروتين مع نمو آزوتيمية ، وتطوير المضاعفات الإنتانية والقرحة المعدية المعوية.

ك. ماير (2000) يعتقد أن السكرية في التهاب الكبد الوبائي هي بطلان.

وفقا للملاحظات السريرية ، في ممارسة طب الأطفال ، فإن تعيين الجلايكورتيكويد للمرضى الذين يعانون من شكل خبيث من التهاب الكبد الفيروسي ، وخاصة قبل تطور الغيبوبة ، يعطي نتيجة إيجابية ويسهم في بقاء المرضى. من المستحسن إجراء دورة قصيرة (7-10 أيام) من العلاج الهرموني ، مع الجرعة القصوى من الجلوكوكورتيكويد يوصف لمدة 1 إلى 2 أيام ، تليها انخفاض كبير في جرعة الدواء لمدة 4-7 أيام.

ونظرا للدور إمراضي من الإنزيمات المحللة للبروتين في تطوير انحلال ذاتي التهاب الكبد مداهم خلال العلاج في أشكال الخبيثة من التهاب الكبد الفيروسي تشمل مثبطات التحلل البروتيني: أبروتينين (trasilol، gordoks، contrycal) في نظام الجرعات، تتناسب مع أعمارهم.

واحدة من طرق العلاج للغيبوبة الكبدية هي التخدير من الجهاز العصبي المركزي ، على أساس استخدام أوكسيبيوتري الصوديوم. هذا الدواء لا يزيل فقط التحريض النفسي ، ولكن أيضا يبطئ معدل تقدم الغيبوبة. في قلب حماية المخدر في الجهاز العصبي المركزي ، من المحتمل أن يقوم مخدر بتفتيت الحلقة المفرغة من النبضات المرضية من المركز إلى المحيط ، والتي تتطور مع قصور كبداني متشابه.

في حالات غيبوبة ، يتم تصحيح الإرقاء مع الهيبارين ، الفيبرينوجين ، حمض الأمينوكابرويك ، وكذلك نقل البلازما الطازجة المجمدة. ويرتبط آلية العمل العلاجي للبلازما مع تأثير إزالة السموم ، وتصحيح نقص بروتينات البلازما ، والتي تسهم في توفير النقل ، وظيفة الدم في المخ وتطبيع العمليات الأيضية. يمكنك أيضا استخدام الحلول المركزة من الألبومين والبروتين (وهو مركب من جميع أجزاء البروتين من البلازما). من خلال تأثير الدورة الدموية ، فإنها تتجاوز البلازما المحلية ، مما يجعل استخدامها أفضل في تصحيح اضطرابات الدورة الدموية ، وذمة دماغية ، وذمة رئوية.

تم استخدام طرق إزالة السموم خارج الجسم ، مثل غسيل الكلى و hemoperfusion ماصة (hemosorption) ، لعلاج المرضى الذين يعانون من قصور كبدي مداهم. هذه الطرق تقلل إلى حد كبير من مظاهر اعتلال الدماغ في أمراض الكبد المزمنة ، لكنها غير فعالة في المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد اللفيف.

تطبيق عالية البلازما حجم مع استبدال 1 لتر / ساعة البلازما لمدة 3 أيام يحسن الدورة الدموية المعلمات وتدفق الدم إلى المخ، ويقلل من أعراض التهاب الدماغ، ومستويات البيليروبين في المصل وتطبيع وقت البروثرومبين في المرضى الذين يعانون من فشل كبدي مداهم. ومع ذلك ، لا يوجد أي انخفاض في معدل الوفيات.

الكبد الاصطناعي مع التهاب الكبد الخبيث

ككبد اصطناعي ، يتم استخدام خلايا كبدية بشرية وخلايا كبدية خنازير. يتم تمرير البلازما أو الدم من المريض مع قصور الكبد مداهم من خلال شبكة من أنابيب الشعرية نفاذية رقيقة وضعت في غرفة تحتوي على ثقافة الخلايا الكبدية. الغرض من استخدام الكبد الاصطناعي هو تهيئة الظروف لاستعادة وظائف الكبد أو استبدالها عند إعداد عملية زرع عضو متبرع.

وقد بدأ استخدام الكبد الاصطناعي في الآونة الأخيرة ، وهناك حاجة إلى وضع العديد من الجوانب والمعايير التقنية. وأفيد أنه عند استخدام نظام مع خلايا الكبد الخنازير في المرضى الذين يعانون من قصور الكبد مداهم ، هناك انخفاض في الضغط داخل الجمجمة ومرحلة من اعتلال الدماغ.

ومن المقرر تحديد ما إذا كان يمكن استخدام الكبد الاصطناعي لاستعادة وظائف الكبد للمريض أم أنه سيكون مجرد طريقة ملطفة تسمح بوقت للتحضير وإجراء زراعة الكبد.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

زرع الكبد مع التهاب الكبد الخاطف

يتم إجراء زراعة الكبد في المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد اللفيف مع تطوير غيبوبة لم تستجب للعلاج العلاجي. الغرض من الزرع هو الاستعاضة المؤقتة عن وظائف الكبد الخاصة بالمريض خلال فترة تجديد الأعضاء وتجديدها.

تم إجراء أول عملية زرع كبد من قبل T. Starzl في عام 1963. حاليا ، يتم إجراء زراعة الكبد بانتظام في العديد من المراكز الطبية المتخصصة في الخارج وفي بلدنا.

من الناحية العملية في جميع الحالات ، نحن نتحدث عن زرع مثلي ، أي زراعة الكبد المانحة إلى موقع الكبد المتلقي البعيد.

زراعة الكبد المتجانسة ، التي يوضع فيها الكبد المتبرع في الحفرة اليسارية اليسرى كجسم إضافي ، لا يستخدم حاليا إلا في بعض المراكز لعلاج فشل الكبد المفاجئ.

مؤشرات مطورة لزرع الكبد ، موانع ، ومعايير إلحاح العملية ، والمعايير لاختيار الجهات المانحة لأخذ الكبد. بعد اكتمال عملية زراعة الكبد ، يدخل المريض إلى جناح زرع جراحي ، حيث يكون معدل البقاء في فترة ما بعد الجراحة غير المعقدة 3 أسابيع. بعد التخريج من قسم الجراحة ، يذهب المريض إلى مراقبة العيادة الخارجية لمعالج الكبد.

أساس العلاج في فترة ما بعد الارسال هو كبت المناعة الكافي ، والذي يمنع رفض الكبد المزروع.

وفقا ل S.V. غوتييه وآخرون. (2007) ، تم إجراء أكثر من 200 عملية من هذا القبيل منذ زراعة الكبد الأولى في روسيا (14 فبراير 1990) ، بما في ذلك 123 طفلا تتراوح أعمارهم بين 6 أشهر إلى 17 سنة. أجريت العديد من عمليات زراعة الكبد على وجه السرعة في المرضى الذين يعانون من التهاب الكبد الفيروسي المداهم. لاحظ الباحثون ارتفاع معدل بقاء المرضى بعد زراعة الكبد ليصل إلى 96.8٪.

يجب التأكيد على أن زرع الكبد هو تدخل جراحي شامل معقد من الناحية الفنية ، وهو الاحتمال الحقيقي الوحيد لإنقاذ حياة المريض بفشل الكبد الخاطف في غياب استجابة المريض للإجراءات العلاجية.

يبدو أن استخدام المستحضرات العلاجية الكبدية المحتوية على الفوسفوليبيد واعد في العلاج المركب للمرضى المصابين بالتهاب الكبد الفيروسي الخبيث. من الضروري أن تتمتع هذه الأدوية بتوافر حيوي عالٍ ، أي أنها تم إعدادها على أساس تكنولوجيا النانو. مثال على هذا الدواء هو nanophospholip ، التي تم إنشاؤها في مختبر نانو المخدرات من معهد بحوث الكيمياء الحيوية الطبية. VN Orekhovich. في nanofosfolipe جزيئات فسفوليبيد هي في أصغر حبيبات من 20 نانومتر، في حين أن جميع النظير المخدرات الموجودة (على سبيل المثال، Essentiale) Macrodimension تتكون من جسيمات التي هي عدة أوامر من حجم أكبر. ويمكن اعتباره مبررا بشكل مرضي تعيين nanophospholip باعتباره "غراء غشاء" لتعزيز أغشية الخلايا ومنع endotoxemia على المستوى الخلوي في التهاب الكبد اللفيف.