التهاب المفاصل الروماتويدي: العلاج

يتم تنفيذ علاج التهاب المفاصل الروماتويدي من قبل طبيب الروماتيزم ، لأن الحالة الوظيفية للمرضى تحت إشراف طبي هو أفضل ، واستخدام الأساليب الحديثة للعلاج الدوائي من التهاب المفاصل الروماتويدي يتطلب معرفة خاصة. فمن الضروري إبلاغ المرضى حول طبيعة المرض ، والآثار الجانبية للأدوية المستخدمة. إذا ظهرت الأعراض ، يجب على المريض التوقف فوراً عن تناول الدواء واستشارة الطبيب.

عند اختيار العلاج ، من الضروري أن تأخذ في الاعتبار عوامل الخطر للتنبؤ غير المواتية ومدة الفترة بين بداية ظهور الأعراض وبداية إدارة BPVP.

من بين عوامل التشخيص غير المؤات ، والتي تستلزم علاجًا أكثر فاعلية ، تشمل ما يلي:

• Seroposigivnost في الأجسام المضادة RF ومكافحة TsTSL في الظهور لأول مرة من هذا المرض.
• نشاط التهابي عالي.
• المشاركة في العملية المرضية للعديد من المفاصل.
• تطوير المظاهر خارج المفصلية.
• زيادة ESR و CRP.
• الكشف عن أليلات معينة من HLA DR (0101 ، 0401 ، 0404/0408 ، 1402).
• الكشف عن تآكل المفاصل في أول ظهور للمرض.
• الشباب أو الشيخوخة من بداية المرض.
• الظروف الاجتماعية والاقتصادية السيئة للحياة.

إذا كانت مدة المرض أكثر من 6 أشهر ، يجب أن يكون العلاج أكثر نشاطًا. إذا تم تحديد عوامل الخطر للتنبؤ غير المواتية ، فكر في أخذ الميثوتريكسيت (جرعة أولية من 7.5 ملغ / أسبوع) مع زيادة الجرعة بسرعة (حوالي 3 أشهر) إلى 20-25 ملغ / أسبوع.

تم تقييم فعالية العلاج من التهاب المفاصل الروماتويدي استخدام رموز موحدة، مثل معايير لتحسين الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم، وديناميات مؤشر DAS28 (كل 3 أشهر. توصيات الدوري الأوروبي للروماتيزم) قدرة المريض الوظيفية في (حق) (كل 6 أشهر)، وتقدم الدمار المشترك وفقا التصوير بالأشعة مع استخدام أساليب Sharp أو Larsen (كل عام).

حاليا ، يعتبر علاج التهاب المفاصل الروماتويدي فعالا ، مما يسمح بتحقيق تحسن سريري لا يقل عن مستوى ACR70 أو مغفرة.

من أجل تقييم التحسن وفقا لمعايير الكلية الأمريكية لأطباء الروماتيزم ، ينبغي النظر في ما يلي.

عدد المفاصل المؤلمة (يتم تحديد شدة التهاب الغشاء من خلال عد عدد المؤلم وعدد المفاصل المؤلمة والمتورمة).

• عدد المفاصل المتورمة (يتم تحديد شدة التهاب الغشاء من خلال عد عدد المؤلم وعدد المفاصل المؤلمة والمتورمة).
• النشاط العام (وفقا للطبيب).
• نشاط عام (وفقًا للمريض) (يقيم المريض النشاط على مقياس تمثيلي مرئي مع نقاط متطرفة: "غياب تام للنشاط" و "أقصى نشاط ممكن") ،
• ألم في المفاصل.
• مؤشر الإعاقة (HAQ).
• التغيير في ESR ، مستوى CRP.

يشير ACR20 و ACR50 و ACR70 إلى تحسن بنسبة 20 و 50 و 70٪ في خمسة على الأقل من المؤشرات السبعة (يُعتبر التحسن في أول اثنين إلزامياً).

خصائص مغفرة في التهاب المفاصل الروماتويدي

وفقا لمعايير الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم (المغفرة السريرية: الحفاظ على خمسة من العلامات الستة التالية لمدة شهرين على الأقل).

• صلابة الصباح أقل من 15 دقيقة.
• لا يوجد أي تعمق.
• لا يوجد ألم في المفاصل.
• لا يوجد ألم في المفاصل عند التحرك.
• لا يوجد تورم في المفاصل.
• ESR أقل من 50 ملم / ساعة في النساء و <20 ملم / ساعة عند الرجال.

وفقا لمعايير الرابطة الأوروبية لمكافحة الروماتيزم.

• قيمة مؤشر DAS28 أقل من 2.6.

وفقا لمعايير FDA.

• مغفرة السريرية على معايير الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم وعدم وجود تطور الدمار المشترك الذي أسس الإشعاعية (الرقم القياسي لارسن أو شارب) لمدة 6 أشهر دون تلقي DMARD (مغفرة).
• مغفرة السريرية وفقا لمعايير الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم وعدم وجود تطور الدمار مشترك لعلامات الإشعاعية (على مؤشر لارسن أو شارب) لمدة 6 أشهر خلال فترة العلاج مع DMARDs (كاملة مغفرة السريرية).
• تحسين مستوى ACR70 لمدة لا تقل عن 6 أشهر متتالية (الأثر السريري).
• آخر التهابات يرتبط عادة مع تطور الدمار المشترك، ولكن بعض المرضى ضد المعاملة مع DMARDs القياسية عملية تطور التآكل التي لوحظت في المفاصل والتهابات النشاط منخفضة، وحتى في فترة مغفرة السريرية.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

مؤشرات للدخول إلى المستشفى

يتم نقل المرضى إلى قسم أمراض الروماتيزم في الحالات التالية.

• لتوضيح التشخيص وتقدير التكهن.
• لاختيار BPVP في بداية وطوال مسار المرض.
• مع تفاقم RA.
• مع تطور مظاهر جهازية شديدة من RA.
• إذا كان هناك مرض متداخل ، التهاب المفاصل الإنتاني أو غيرها من المضاعفات الخطيرة للمرض أو العلاج بالعقاقير.

ما هي أهداف علاج التهاب المفاصل الروماتويدي؟

• قمع أعراض التهاب المفاصل والمظاهر خارج المفصلية.
• منع التدمير ، الخلل الوظيفي وتشوه المفاصل.
• الحفاظ على (تحسين) نوعية حياة المرضى.
• تحقيق مغفرة للمرض.
• الحد من خطر المرض المرضي.
• زيادة في متوسط العمر المتوقع (إلى مستوى السكان).

العلاج غير الدوائية لالتهاب المفاصل الروماتويدي

أساس علاج التهاب المفاصل الروماتويدي هو نهج متعدد التخصصات يقوم على استخدام أساليب غير الدوائية والدوائية، وجذب المتخصصين من التخصصات الطبية الأخرى (العظام، العلاج الطبيعي، أمراض القلب، الأعصاب وعلماء النفس وغيرهم).

في غياب التشوهات الخطيرة للمفاصل ، يستمر المرضى في العمل ، ولكن يتم منعهم في الأنشطة البدنية الهامة. يجب على المرضى تجنب العوامل التي من المحتمل أن تؤدي إلى تفاقم المرض (العدوى المتداخلة ، الإجهاد ، إلخ). من المستحسن التوقف عن التدخين والحد من تناول الكحول.

الحفاظ على وزن مثالي للجسم يساعد على تخفيف العبء على المفاصل وتقليل خطر الموت وتطور مرض هشاشة العظام. للقيام بذلك ، يجب اتباع نظام غذائي متوازن ، بما في ذلك الأطعمة عالية في الأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة (زيت السمك وزيت الزيتون) ، والفواكه والخضروات. استخدام هذه المنتجات من المحتمل أن يقلل من شدة الالتهاب.

البرامج المهمة هي تدريب المرضى (تغيير الصورة النمطية للنشاط الحركي). LFK ، تمارين خاصة (1-2 مرات في الأسبوع) ، تهدف إلى تعزيز قوة العضلات ، وأساليب العلاج الطبيعي (مع نشاط معتدل من RA). تهدف أساليب تقويم العظام إلى منع وتصحيح التشوهات النمطية المشتركة وعدم الاستقرار في العمود الفقري العنقي.

ينصح علاج Sanatorium لالتهاب المفاصل الروماتويدي فقط للمرضى الذين يعانون من الحد الأدنى من النشاط التهاب المفاصل الروماتويدي أو في مغفرة.

وطوال فترة المرض ، من الضروري توفير الوقاية الفعالة والعلاج للأمراض المصاحبة ، وخاصة الأمراض القلبية الوعائية.

يجب التأكيد بشكل خاص على أن المعالجة غير الدوائية لالتهاب المفاصل الروماتويدي لها تأثير معتدل وقصير الأجل. لم يثبت التأثير على تطور المرض. التدابير الموصوفة تزيد من فعالية علاج الأعراض وتساعد في تصحيح التشوهات الدائمة.

علاج طبي من التهاب المفاصل الروماتويدي

تميزت العقود الأخيرة من التقدم الكبير في فك آليات إمراضي من تطور RA. ليس من قبيل الصدفة أن يعتبر هذا المرض كنوع من نموذج المرض الالتهابي المزمن للإنسان. دراسة RA يكتسب أهمية طبية عامة لأنه يخلق الشروط لتحسين العلاج بالعقاقير من العديد من الأمراض الأخرى الإنسان (تصلب الشرايين، والنوع 2 من داء السكري، وهشاشة العظام)، وتطوير الذي يرتبط أيضا مع التهاب مزمن.

كان الاتجاه الجديد بشكل أساسي في العلاج الطبي لالتهاب المفاصل الروماتويدي هو تكوين مفهوم نافذة الفرص. نافذة الفرصة هي فترة زمنية في بداية ظهور المرض ، عندما يكون للعلاج بـ BPD أقصى تأثير مضاد للالتهاب ومضاد للتأثير ويحسن التكهن.

ثبت أن المرضى الذين بدأوا في تلقي DMAP في وقت مبكر لم يلاحظوا زيادة في خطر الوفاة المبكرة على النقيض من مرضى RA الذين لم يتلقوا BGIV. التشخيص في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي الحاد الذي تم علاجه بـ DMARD في بداية المرض هو نفسه في المرضى الذين يعانون من نوع أكثر تفضيلاً من مسار المرض. من الجدير بالذكر أن العلاج مع DMAP ، وعلى وجه الخصوص ، مع مثبطات TNF-α ، يقلل بشكل كبير من الوفيات من الأسباب القلبية الوعائية. وكذلك تمنع تطور هشاشة العظام ، مما يؤدي إلى كسور في عظام الهيكل العظمي.

وتستخدم مجموعات من الأدوية التالية لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي.

• NNPV:
  • neselektivnыe.
  • انتقائية.
• Glyukokortikosteroidы.
• BPVP.
• الاستعدادات الاصطناعية.
• المستحضرات البيولوجية.

يعتبر أساس العلاج المخدرات العلاج BDVP. يجب أن يبدأ علاج التهاب المفاصل الروماتويدي في أقرب وقت ممكن ، ويفضل خلال الأشهر الثلاثة الأولى من بداية المرض. يجب أن يكون العلاج فعالا ومرنا قدر الإمكان ، مع تغيير في نظام العلاج ، إذا لزم الأمر ، اعتمادا على ديناميكية الأعراض السريرية والعلامات المخبرية للالتهاب. عند اختيار BPO ، يجب النظر في عوامل الخطر.

مضادات الالتهاب غير الستيرويدية

الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيرويدية لها تأثير مضاد للالتهابات مباشرة.

الغرض من وصف مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في RA هو تخفيف أعراض المرض (الألم ، والتصلب ، وتورم المفاصل). مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لا تؤثر على نشاط الالتهاب ولا يمكن أن تؤثر على مسار المرض وتطور دمار المفاصل. ومع ذلك ، تعتبر مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية الوسيلة الرئيسية لعلاج أعراض التهاب المفاصل الرثياني وعامل الخط الأول عندما تدار جنبا إلى جنب مع BPVP.

علاج المسكنات التهاب المفاصل الروماتويدي تحتاج بالضرورة أن تكون جنبا إلى جنب مع تعيين DMARDs، في كثير من الأحيان هو تطوير مغفرة على خلفية المسكنات وحدها أقل بكثير مما كان عليه خلال العلاج مع أي DMARD.

Glkjokortïkoïdı

استخدام HA بجرعات منخفضة (بريدنيزون <10mg / اليوم) إلى السيطرة على نحو فعال المظاهر السريرية للRA المرتبطة التهاب المفاصل. العلاج المبكر للالسايكلوفوسفامايد التهاب المفاصل الروماتويدي (بالاشتراك مع DMARDs) له تأثير السريرية أكثر وضوحا (وفقا لمعايير الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم) وعاء يؤدي إلى تطوير مغفرة مستقرة من BGІVP حيد. يمكن أن تزيد HA من تأثير DPOI على إبطاء تقدم دمار المفاصل في RA المبكر. في هذه الحالة ، يتم الحفاظ على تأثير HA بعد الانتهاء من الاستقبال.

في التهاب المفاصل الروماتويدي ، لا ينبغي استخدام الجلوكوكورتيكويدويدات كعلاج وحيد. يجب استخدامها بالاشتراك مع DMAP. في غياب مؤشرات محددة ، لا ينبغي أن تتجاوز جرعة من غلوكوكورتيكوستيرويد 10 ملغ / يوم (من حيث بريدنيزولون).

عند تعيين HA في RA ، يجب أن نتذكر أن إدارتها تؤدي إلى تطوير عدد كبير من الآثار الجانبية. تلاحظ الآثار الجانبية في كثير من الأحيان مع عدم كفاية استخدام الأدوية (الاستخدام طويل الأجل للجرعات العالية). يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن بعض الجوانب تؤثر على (على سبيل المثال ، الآفات الحادة في الجهاز الهضمي ، والرغوة وغيرها من الأجهزة) تحدث بشكل متكرر أقل من علاج مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. بالإضافة إلى ذلك ، تم تطوير إجراءات الوقاية الفعالة لمنع بعض الآثار غير المرغوب فيها (على سبيل المثال ، هشاشة العظام السكرية).

مؤشرات لتعيين جرعات منخفضة من HA.

• قمع التهاب المفاصل قبل بداية عمل BPVP ("الجسر" -العلاج).
• قمع التهاب المفاصل مع تفاقم المرض أو تطوير المضاعفات في علاج BPD.
• عدم فعالية مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية و DMARD.
• موانع لتعيين مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (على سبيل المثال ، في الأشخاص المسنين مع anamnesis "التقرحي" و / أو وظائف ضعف).
• تحقيق مغفرة في بعض المتغيرات من التهاب المفاصل الروماتويدي (على سبيل المثال ، مع التهاب المفاصل الرثياني سلبي في المسنين ، تذكرنا بأمراض الروماتيزم الروماتيزمية).

المتوسطة وجرعات عالية من HA شفويا (15 ملغ يوميا وأكثر من ذلك عادة 30-40 ملغ N في اليوم الواحد من حيث بريدنيزولون) يستخدم لعلاج المظاهر الخطيرة النظامية من RA (التهاب المصلية نضحي، وفقر الدم الانحلالي، التهاب الأوعية الدموية الجلدي، والحمى، وما إلى ذلك)، وكذلك أشكال خاصة من المرض (متلازمة Felty ، متلازمة ستيل في البالغين). يتم تحديد مدة العلاج من الوقت اللازم لقمع الأعراض. عادة ما تكون الدورة من 4-6 أسابيع ، وبعد ذلك تقلل تدريجيا من الجرعة والتحول إلى العلاج بجرعات منخفضة من HA.

لا يوصى باستخدام الروتينية GC في RA. وصف الأدوية أو مجموعة من هذا يجب أن يكون طبيب الروماتيزم.

يستخدم العلاج النبضي من HA في المرضى الذين يعانون من مظاهر جهازية شديدة من RA. تتيح لك هذه الطريقة تحقيق سرعة (في غضون 24 ساعة) ، ولكن قمع قصير المدى للالتهاب في المفاصل.

منذ لم يثبت التأثير الإيجابي للعلاج النبض من HA على تطور داء المفاصل والتشخيص ، لا ينصح استخدامها (دون مؤشرات خاصة).

الإدارة المحلية (داخل المفصل) من HA في تركيبة مع أخذ DMARD فعال يقمع لم التهاب المفاصل في بداية أو تفاقم عملية المرض، ولكن ليس له تأثير على تطور الدمار المشترك. عند إجراء العلاج المحلي ، ينبغي مراعاة التوصيات العامة.

العلاج البيولوجي

المرضى الذين يعانون من استمرار و(أو) مع معالجة التهاب المفاصل الروماتويدي التآكل DMARDs التهاب المفاصل يجب أن تبدأ في أقرب وقت ممكن (في غضون 3 أشهر بعد ظهور الأعراض)، حتى لو أنها لا تلبي معايير التشخيص رسميا لRA (التهاب المفاصل المفاضلة). التقلبات المبكرة في علاج BPO يحسن حالة المريض ويبطئ تطور دمار المفاصل. في وقت لاحق ، فإن تعيين BPO (بعد 3-6 أشهر من بداية المرض) يقلل من فعالية العلاج بالماء. كلما طالت مدة المرض ، انخفضت فعالية DMARD. عندما يقلل من التهاب المفاصل غير متمايز تعيين ميثوتريكسات من خطر تحول المرض في RA موثوق بها، وبخاصة في المرضى الذين لكشف الأجسام المضادة-CCP الدم.

على خلفية العلاج ، من الضروري إجراء تقييم دقيق لديناميات نشاط المرض (مؤشر DAS) مرة واحدة على الأقل كل 3 أشهر. إن الاختيار الصحيح لـ BPOA ، اعتمادا على نشاط المرض ، يحسن بشكل كبير فعالية العلاج في RA المبكر.

يجب أن يستمر تناول DMB حتى مع انخفاض في نشاط المرض وتحقيق المغفرة ، لأن انسحاب الدواء غالبا ما يؤدي إلى تفاقم وتطور التغيرات المدمرة في المفاصل. عندما يتم تحقيق المغفرة ، من الممكن تقليل جرعة DPOI ، إذا لم يكن هناك تفاقم.

تعتبر الأدوية الرئيسية (أدوية الخط الأول) لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي ميثوتريكسات، لفلونوميد، sulfasalazine و، هيدروكسي. DMARDs الأخرى (الآزوثيوبرين، السيكلوسبورين، بنيسيلامين، tsikpofosfamid، الكلوراميوسيل) ونادرا ما يستخدم، ويرجع ذلك أساسا إلى effekton السلبية وعدم وجود بيانات موثوقة عن تأثيرها على تطور الضرر مشترك. تعتبر المؤشرات المحتملة لتعيينهم عدم فعالية BPVP أخرى أو موانع لتعيينهم.

قد تتأثر فعالية وسمية DMARD عن طريق أدوية أخرى. يجب أن تؤخذ هذه التفاعلات بعين الاعتبار أثناء العلاج.

يجب على النساء في سن الإنجاب اللواتي يأخذن BPAI استخدام وسائل منع الحمل والتخطيط للحمل بعناية ، حيث يجب استخدام هذه الأدوية بحذر شديد أثناء الحمل والرضاعة.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

الجمع بين العلاج من التهاب المفاصل الروماتويدي BPVP

تطبيق ثلاثة نظم العلاج الأساسية.

• المعالجة الأحادية مع التعيين اللاحق لواحد أو أكثر من DMAP (لمدة 8-12 أسبوعًا) مع الحفاظ على نشاط العملية (خطوة إلى أعلى).
• العلاج المختلط مع نقل لاحق إلى وحيد (بعد 3-12 أشهر) مع قمع نشاط العملية (التنحي).
• العلاج المختلط لكامل فترة المرض.
• الدواء الرئيسي في العلاج المركب هو ميثوتريكسات.

[17], [18]

المستحضرات البيولوجية

وعلى الرغم من أن العلاج DMARD القياسية في الجرعات الأكثر فعالية ومقبولة من فترة مبكرة جدا من المرض يمكن أن يحسن من (أعراض خفيفة) مباشرة وبعيدة (الحد من مخاطر العجز) التشخيص للكثير من المرضى، وعلاج النتائج RA غير مرضية بشكل عام. علاج التهاب المفاصل الروماتويدي مع BPVP القياسية لديه بعض القيود وعيوب. وتشمل هذه صعوبة التنبؤ فعالية DMARD وسمية، وندرة مغفرة المرض (حتى في مهمة في وقت مبكر من العلاج)، وتطوير تفاقم بعد التوقف عن المخدرات. تدمير مشترك DMARDs العلاج يمكن أن تقدم، على الرغم من تراجع نشاط المرض التهابات وحتى مغفرة التنمية. هذه الأدوية غالبا ما تسبب ردود فعل سلبية تحد من استخدام هذه الأدوية بجرعات ضرورية لتحقيق تأثير سريري مستمر.

هذا هو حافز خطير لتحسين النهج إلى العلاج الدوائي في RA. يجب أن تستند أساليب جديدة على المعرفة حول الآليات الأساسية لتطوير التهاب الروماتويد والتقنيات الطبية الحديثة. أهم إنجاز لأمراض الروماتيزم العقد الماضي تجد التبني في مجموعة الممارسة السريرية للأدوية بيولوجية مصطلح عام موحد ( «البيولوجية»)، أو بشكل أكثر تحديدا، معدلات البيولوجية للاستجابة المناعية. على عكس DMARDs التقليدية وSC، التي تتميز غير محددة المضادة للالتهابات و (أو) immuposupressivnye آثار العوامل البيولوجية يكون لها تأثير أكثر انتقائية على مكونات الخلطية والخلوية من تتالي الالتهابات.

حاليا ، تم بنجاح استخدام 3 أدوية مسجلة تنتمي إلى فئة العوامل البيولوجية. هذه هي مثبطات TNF-a (infliximab ، adalimumab) ومثبط لتنشيط خلية B (ريتوكسيماب). وتتميز جميع الخصائص المفيدة DMARD الأصيل (قمع النشاط التهابات، وتثبيط الدمار المشترك، تحريض ممكن من مغفرة)، ولكن النتيجة هي عادة يحدث بسرعة أكثر من ذلك بكثير (في غضون 4 أسابيع، وأحيانا مباشرة بعد التسريب) وبشكل ملحوظ أكثر وضوحا في بما في ذلك فيما يتعلق بتثبيط تدمير المشترك.

المؤشرات الرئيسية لتعيين مثبطات TNF-ألفا (infliksimabn وأداليموماب) تعتبر غير فعالة (الحفاظ على النشاط التهابات) أو التعصب الميثوتريكسيت (ولفلونوميد) في الجرعة الأكثر فعالية والتسامح. وهناك أدلة، ولكن يتطلب مزيد من التأكيد على فعالية العلاج المركب مع [إينفليإكسيمب ولفلونوميد في المرضى الذين يعانون من عدم وجود لفلونوميد فعالية المعالجة بفوق البنفسجية. وينبغي التأكيد على أنه على الرغم من حقيقة أن الجمع بين العلاج مع الميثوتريكسيت ومثبطات TNF-عالية الأداء (مقارنة مع DMARDs قياسي)، وأكثر من 30٪ من المرضى لا يعمل هذا العلاج، و 50٪ فقط من الحالات يمكن أن يحقق مغفرة كاملة أو جزئية . بالإضافة إلى ذلك ، بعد الانتهاء من الدورة ، يميل مرضى التهاب المفاصل الرثياني إلى التفاقم. كل هذه مجتمعة، جنبا إلى جنب مع حقيقة أن تطبيق مثبطات TNF-ألفا يمكن أن تعزز تأثيرات شديدة الجانب (بالإضافة السل، والعدوى الانتهازية والأمراض الأخرى)، شكلت الأساس لاستخدام ريتوكسيماب لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي.

يعتمد علاج التهاب المفاصل الروماتويدي إلى حد معين على مدة المرض ومرحلة المرض ، على الرغم من أن الأهداف والمبادئ العامة للعلاج لا تختلف بشكل كبير.

في المرحلة المبكرة من المرض (أول 3-6 أشهر من بداية أعراض التهاب المفاصل) ، لا يتم الكشف عن التآكل والمفاصل (في معظم المرضى) ، واحتمال تطوير مغفرة سريرية مرتفع. في كثير من الأحيان ، لا يكتشف المرضى عددًا كافٍ من معايير RA ، ويصنف المرض على أنه التهاب مفاصل غير متمايز. وينبغي التأكيد على أنه مع احظت حالات التهاب المفاصل غير متمايزة عالية التردد (13-55٪) من مغفرة عفوية (الأعراض تختفي بدون علاج). في هذه الحالة ، يرتبط تطور المغفرة العفوية بنقص الأجسام المضادة لـ CCP. في نفس الوقت يمكن الاعتماد عليها في المرضى الذين يعانون من أوائل RA مغفرة عفوية لاحظ نادرا ما (10٪ من الحالات)، والمرضى في هذه المجموعة أيضا يحمل الأجسام المضادة-CCP. كما ذكرنا من قبل ، فإن تعيين الميثوتريكسيت للمرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل غير المتمايز CCP-positive إيجابي يقلل بشكل كبير من خطر تحوله إلى RA موثوق. هناك أدلة على أن المرضى (في وقت مبكر RA في تحديد علامات سوء المعاملة التشخيص فإنه من المستحسن أن تبدأ مع العلاج المركب مع الميثوتركسات وinfliksnmabom.

عادةً ما تتم ملاحظة مرحلة ممتدة مع مدة المرض لأكثر من 12 شهرًا. ومن المعتاد في معظم الحالات للصورة السريرية النموذجية ل RA ، التطور التدريجي لعملية التآكل في المفاصل وتطور الاضطرابات الوظيفية.

الغالبية العظمى من المرضى بحاجة إلى علاج مستمر من التهاب المفاصل الروماتويدي بجرعات فعالة من BPVP حتى مع انخفاض نشاط المرض. غالبا ما يحدث أنه من الضروري تغيير BPD ، وصف العلاج المشترك لالتهاب المفاصل الروماتويدي ، بما في ذلك استخدام العوامل البيولوجية. لمنع التفاقم ، يمكنك إعادة تعيين NSAIDs ، HA للاستخدام النظامية والمحلية.

عادة ما يتم ملاحظة مظاهر المرحلة المتأخرة مع مدة المرض لأكثر من 5 سنوات (في بعض الأحيان أقل). ليتميز أواخر RA مرحلة من تدمير كبير من الغرامة (الشعاعي المرحلة III-IV) والمفاصل الكبيرة مع ضعف شديد في أداء وظائفهم E، وتطور المضاعفات (متلازمة النفق، نخر العظام العقيم من، الداء النشواني الثانوي). في الوقت نفسه ، يمكن أن يهدأ النشاط الالتهابي. فيما يتعلق بالتشوه المستقر للمفاصل ، والآلام الميكانيكية ، فإن دور التقويمات وأساليب تقويم العظام في علاج التهاب المفاصل الرثياني في هذه المرحلة آخذ في الازدياد. يجب فحص المرضى بانتظام للكشف عن مضاعفات المرض (على وجه الخصوص ، الداء النشواني الثانوي).

مقاومة للعلاج فإنه من المستحسن للنظر المريض أن يعامل اثنين على الأقل DMARDs القياسية إلى الحد الأقصى الموصى به الجرعات (MTX 15-20 ملغ / الأسبوع. Sulfasalazine ومن 2R / د، لفلونوميد في 20 ملغ / يوم) كانت غير فعالة (عدم تحسن 20 و 50٪ وفقا لمعايير الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم. يمكن أن يكون عدم الكفاءة الأولية والثانوية (يحدث بعد فترة من الاستجابة المرضية للعلاج أو مع وصف متكرر للدواء). للتغلب على المقاومة باستخدام جرعات منخفضة من الجمع بين العلاج HA مع DMARDs القياسية والعوامل البيولوجية، وفي حالة فشل أو موانع لتحديد الاستخدام المقصود DMARD الصف الثاني.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

علاج متلازمة Felty

لتقييم فعالية العلاج وضعت متلازمة Felty معايير خاصة.

معايير لفعالية العلاج الجيد.

• زيادة عدد الخلايا المحببة حتى 2000 / مم 3 وأكثر.
• الحد من حدوث المضاعفات المعدية بنسبة لا تقل عن 50 ٪.
• انخفاض في حدوث تقرحات الجلد بنسبة 50٪ على الأقل.

يعتبر علاج طول الأدوية الرئيسية من متلازمة فيلتي أملاح الذهب بالحقن، مع عدم فاعلية الميثوتريكسيت (لفلونوميد والسيكلوسبورين). تكتيكات تطبيقها هي نفسها كما في أشكال RA الأخرى. وحيد HA (30 ملغ / يوم) النتائج إلا في المحببات تصحيح المؤقتة التي يتكرر بعد تخفيض جرعة، وزيادة خطر حدوث مضاعفات معدية. يصف المرضى الذين يعانون من ندرة المحببات علاج النبض من HA وفقا للمخطط المعتاد. البيانات على التطبيع السريع لمستويات محببة أثناء العلاج مع محببة-البلاعم أو مستعمرة محببة تحفيز عامل. ومع ذلك، آثارها الجانبية المصاحبة إدارة (التهاب الأوعية الدموية leukocytoclastic وفقر الدم ونقص الصفيحات الدموية، وآلام العظام) وتفاقم RA. للحد من خطر الآثار الجانبية أوصي بدء العلاج بجرعات منخفضة من مستعمرة محببة بلعم عامل تحفيز (3 ملغ / كغ يوميا) في تركيبة مع دورة قصيرة من HA (بريدنيزولون بجرعة من 0.3-0.5 ملغ / كلغ). في العدلات الشديدة (أقل من 0.2 × 109 / L) ويتم علاج محببة بلعم عامل تحفيز مستعمرة خارج لفترة طويلة في الحد الأدنى من الجرعة الفعالة اللازمة للحفاظ على العدلات العد> 1000 / MM3.

على الرغم من أن استئصال الطحال يؤدي إلى تصحيح سريع (في غضون ساعات قليلة) من التشوهات الدموية ، فمن المستحسن أن يتم تنفيذها فقط في المرضى الذين يقاومون العلاج القياسي. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن ربع المرضى من ذوي الخبرة تكرار المحببات، وفي 26-60٪ من المرضى تكرار الإصابة هذا.

لا ينصح بإجراء نقل الدم باستثناء حالات فقر الدم الوخيم جداً المرتبطة بمخاطر الأوعية القلبية. لم يثبت فعالية epoetin beta (الإريثروبويتين). من المستحسن أن تستخدم فقط قبل العمليات الجراحية (إذا لزم الأمر).

علاج الداء النشواني

هناك بيانات عن الفعالية السريرية من سيكلوفوسفاميد ، chlorambucil ، HA ، وخاصة إينفليإكسيماب.

علاج المضاعفات المعدية

يتميز RA بالخطر المتزايد لتطور المضاعفات المعدية مع توطين العظام والمفاصل والجهاز التنفسي والأنسجة الرخوة. بالإضافة إلى ذلك ، العديد من الأدوية المستخدمة لعلاج المرض (مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، DMBs وخاصة HA) قد تزيد من خطر تطور المضاعفات المعدية. وهذا يفرض ضرورة الرصد الدقيق والعلاج المبكر الفعال للمضاعفات المعدية.

عوامل الخطر لتطوير العدوى في RA هي:

• الشيخوخة
• مظاهر خارج المفصل ؛
• نقص الكريات البيض.
• الأمراض المرضية ، بما في ذلك أمراض الرئة المزمنة وداء السكري ؛
• علاج GC.

المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي هم عرضة للإصابة بالتهاب المفاصل. وتشمل خصوصيات التهاب المفاصل التفسخ في التهاب المفاصل الروماتويدي تلف العديد من المفاصل والدورة النموذجية في المرضى الذين يتلقون الجلوكوكورتيكويدويدات.

علاج مضاعفات القلب والأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي (بما في ذلك التهاب المفاصل غير متمايز) أكثر عرضة للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (احتشاء عضلة القلب الحاد والسكتة الدماغية)، ولذلك يجب فحص لتقييم المخاطر من حدوث هذا المرض.

علاج هشاشة العظام

هشاشة العظام هو اختلاط متكرر ل RA. يمكن أن ترتبط هشاشة العظام مع كل من النشاط الالتهابي للمرض نفسه وانتهاك النشاط البدني ، ومع العلاج ، في المقام الأول GC. ينبغي إجراء الوقاية من هشاشة العظام في الفئات التالية من المرضى:

• تلقي HA ؛
• مع كسور غير ناتجة من عظام الهيكل العظمي في الدم ؛
• فوق 65 سنة من العمر.

في المرضى الذين لديهم عوامل خطر لتطوير ترقق العظام وتلقي HA ، مطلوب تعريف IPC سنويا.

الأدوية الرئيسية للوقاية والعلاج من مرض هشاشة العظام، بما في ذلك جلايكورتيكود، تعتبر البايفوسفونيت. مع عدم التسامح مع البايفوسفونيت ، يمكن استخدام رانجيلايت السترونتيوم. الكالسيتونين (200 ME / د) يظهر عند الألم أعرب المرتبطة كسور العمود الفقري ضغط جميع المرضى الحصول على مزيج من الاستعدادات الكالسيوم (1.5 ملغ / يوم) وكوليكالسيفيرول (فيتامين D) (800 وحدة دولية / يوم).

العلاج الجراحي لالتهاب المفاصل الروماتويدي

يعتبر العلاج الجراحي لالتهاب المفاصل الروماتويدي الأسلوب الرئيسي لتصحيح الاضطرابات الوظيفية في المرحلة الأخيرة من المرض. التطبيق في مرحلة مبكرة من التهاب المفاصل الروماتويدي في الغالبية العظمى من الحالات غير عملي بسبب الاحتمالات الواسعة للعلاج بالعقاقير. في المرحلة المتقدمة من المرض ، يتم تحديد الحاجة إلى العلاج الجراحي بشكل فردي عند تحديد المؤشرات.

مؤشرات للتشغيل

• ضغط العصب بسبب التهاب الغشاء المفصلي أو التهاب الغشاء المفصلي.
• التهديد أو تمزق كامل للوتر.
• ارتخاء المحوري اتانتو ، يرافقه ظهور أعراض عصبية.
• التشوهات التي تجعل من الصعب القيام بأنشطة يومية بسيطة.
• ثقيل كثيف أو خلع في الفك السفلي.
• ظهور التهاب كيسي ، يعطل قدرة المريض العملية ، وكذلك العقيدات الروماتيزمية ، التي تميل إلى التقرح.

المؤشرات النسبية للجراحة.

• مقاومة للالتهاب الغشاء العلاجي المخدرات ، التهاب tenosynovitis أو التهاب كيسي.
• أعرب عن ألم في المفاصل.
• تقييد كبير للحركة في المفصل.
• التشوه الشديد للمفاصل.

التعويضية الداخلية - الطريقة الرئيسية لعلاج تشوهات مفصل الورك والركبة ، وكذلك مفاصل الأصابع في اليد. تنطبق أيضا على استئصال الغشاء الزليلي (نفذت في المقام الأول في المفاصل الصغيرة) و استئصال بضع القصبة. أصبح استئصال الغشاء الزاوي بالمنظار أكثر شيوعًا ، إلا أن النتائج طويلة المدى لم يتم دراستها بعد. تعمل استئصال العظام، والمفاصل (تستخدم أساسا على طاولة المفاصل) إيثاق المفصل قد يكون الأسلوب المفضل لتشوه شديد في الكاحل والمعصم من أول المفصل المشطي السلامي.

ما الذي يجب على المريض معرفته عن علاج التهاب المفاصل الروماتويدي؟

التهاب المفاصل الروماتويدي هو أحد أمراض المناعة الذاتية. يتميز طوله بتطور التهاب المفاصل التآكلي والضرر الجهازي للأعضاء الداخلية. عادة ما تكون الأعراض مستمرة وتتقدم تدريجيًا في غياب العلاج.

يعتبر العلاج الطبي الطريقة الرئيسية لعلاج RA. هذه هي الطريقة الوحيدة لإبطاء تطور العملية الالتهابية والحفاظ على التنقل في المفاصل. طرق العلاج الأخرى: العلاج الطبيعي ، والنظام الغذائي ، والعلاج بالتمرينات لها قيمة مساعدة وغير قادرة على إحداث تأثير كبير على مسار المرض.

في قلب العلاج RA هو استخدام DMARD. وهي تشمل عددًا كبيرًا من الأدوية التي تختلف في التركيب الكيميائي والخصائص الدوائية ، مثل الميثوتريكسيت والليفونوميد والسلفازالازين وما إلى ذلك. هم متحدون من قبل القدرة على قمع التهاب و (أو) التنشيط المرضي لجهاز المناعة إلى حد أكبر أو من خلال آليات مختلفة. الطريقة الجديدة لمعالجة RA هي استخدام ما يسمى العوامل البيولوجية. العوامل البيولوجية (يجب عدم الخلط بينها وبين الإضافات النشطة بيولوجياً) هي جزيئات بروتينات تؤثر بشكل انتقائي على المواد الفردية أو مجموعات الخلايا التي تشارك في عملية الالتهاب المزمن. إلى الاستعدادات البيولوجية تحمل infliximab ، ريتوكسيماب ، أداليموماب.

يبدأ علاج التهاب المفاصل الروماتويدي عادة بتعيين الميثوتركسات أو اللفلونوميد. عادة ما يتم إضافة العوامل البيولوجية (infliximab ، adalimumab و rituximab) إلى هذه الأدوية مع كفاءة المعالجة الأيونية غير الكافية. تأثير سريع مضاد للالتهابات يمكن أن يعطي HA. تعتبر مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية عنصرا هاما في علاج التهاب المفاصل الرثياني ، لأنها يمكن أن تقلل من الألم وتصلب المفاصل. الأكثر شيوعا ديكلوفيناك ، نيميسوليد ، ميلوكسيكام ، كيتوبروفين ، سيليكوكسيب.

يمكن أن يعطي علاج دواء التهاب المفاصل الروماتويدي نتائج جيدة للغاية ، ولكنه يتطلب مراقبة دقيقة. يجب أن يتم التحكم من قبل طبيب روماتيزم مؤهل والمريض نفسه. يجب على المريض زيارة الطبيب مرة واحدة على الأقل كل 3 أشهر في بداية العلاج. بالإضافة إلى الفحص ، يتم وصف اختبارات الدم ، ويتم إجراء فحص الأشعة السينية للمفصل سنويًا لتقييم مسار المرض. يجب أن نتذكر حول حدود العلاج مع العلاج ميثوتريكسات ولفلونوميد

الشروط التقريبية للعجز عن العمل

يمكن أن تحدث الإعاقة المؤقتة مع التهاب المفاصل الرثياني مع نشاط معتدل وعالي وتستمر لفترة تطور التأثير السريري من العلاج بالعقاقير. يفقد المرضى قدرتهم على العمل ويذهبون إلى العجز بسبب انتهاك الوظيفة المشتركة خلال الخمس سنوات الأولى من المرض في 50٪ من الحالات. إذا كانت مدة المرض أكثر من 15 سنة ، فإن 80٪ من المرضى معترف بهم على أنهم معاقون في المجموعتين الأولى والثانية.

العلاج المبكر المبكر لالتهاب المفاصل الروماتويدي ، بما في ذلك استخدام العوامل البيولوجية ، يمكن أن تقلل بشكل كبير من وقت العجز المؤقت وعدد المرضى المعاقين.

[25], [26], [27],

توقعات

ونهاية القرن العشرين. في المتوسط ، فقد حوالي نصف المرضى قدرتهم على العمل خلال السنوات العشر الأولى ، بحلول العام 15 من المرض ، أصبح حوالي 80٪ من المرضى معوقين في المجموعتين الأولى والثانية. في مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي ، لوحظ انخفاض في متوسط العمر المتوقع مقارنة مع عامة السكان لمدة 5-10 سنوات. وكانت الأسباب الأكثر شيوعا للوفاة بأمراض القلب والأوعية الدموية (السكتة الدماغية واحتشاء عضلة القلب الحاد)، وقوع الذي يرتبط مع التنمية المكثفة من تصلب الشرايين والميل إلى الجلطة بسبب التهاب المناعة المزمن. لاحظ في كثير من الأحيان النتائج القاتلة بسبب الداء النشواني الثانوي. التهابات مصاحبة (الالتهاب الرئوي ، وتقييد الأنسجة الرخوة ، وما إلى ذلك).

العلاج الفعال الحديث ، وخاصة في المرحلة المبكرة من التهاب المفاصل الروماتويدي ، يمكن أن يحسن بشكل كبير من نتائج الاحتفاظ بقدرة العمل ، وتحقيق مغفرة سريرية في 40-50 ٪ من المرضى ، وتحقيق متوسط العمر المتوقع لمستوى السكان.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]