مرض التهاب الأمعاء عند البالغين

التهابات تضم أمراض الأمعاء المرض والتهاب القولون التقرحي وداء كرون، والأمراض المتكررة مع فترات الهجوع وتتميز المزمن التهاب في الجهاز الهضمي من أجزاء مختلفة ، مما يؤدي إلى الإسهال وآلام في البطن.

الالتهاب هو نتيجة استجابة مناعية للخلايا بوساطة في الغشاء المخاطي في القناة الهضمية. المرض الدقيق غير معروف. بعض الدراسات تشير إلى أن فلورا الأمعاء الطبيعي يثير استجابة مناعية في المرضى الذين يعانون من الاستعداد الوراثي متعدد العوامل (ربما خرق للحاجز الظهاري والدفاع المناعي للغشاء المخاطي). لم يتم تحديد أية أسباب بيئية أو غذائية أو معدية محددة. تتضمن الاستجابة المناعية إطلاق الوسطاء الالتهابيين ، بما في ذلك السيتوكينات ، الإنترلوكينات وعامل نخر الورم (TNF).

على الرغم من أن أعراض مرض كرون والتهاب القولون التقرحي متشابهة ، إلا أنه يمكن تمييزها في معظم الحالات. ما يقرب من 10 ٪ من حالات التهاب القولون تعتبر غير محددة. لا ينطبق مصطلح "التهاب القولون" إلا على الأمراض الالتهابية في القولون (على سبيل المثال ، التقرحي ، الحبيبي ، الإقفاري ، الإشعاع ، العدوى). مصطلح "التهاب القولون التشنجي (المخاطي)" يستخدم أحيانا بشكل غير صحيح ، لأنه لا يشير إلى التهابات ، ولكن لأمراض الأمعاء الوظيفية.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

علم الأوبئة من مرض التهاب الأمعاء

يؤثر مرض الأمعاء الالتهابي على الناس من جميع الأعمار ، ولكنه يظهر عادة في سن الثلاثين مع حدوث ذروة من 14 إلى 24 سنة. التهاب القولون التقرحي قد يكون له معدل الإصابة الثاني ، ولكن الأصغر ، بين 50 و 70 سنة. ومع ذلك ، قد يشمل هذا الذروة في وقت لاحق بعض حالات التهاب القولون الإقفاري.

أمراض الأمعاء الالتهابية عند البالغين هي الأكثر شيوعًا في الأشخاص من أصل شمال أوروبا والأنجلو ساكسوني وأحيانًا كثيرة بين اليهود. معدل حدوث أمراض الأمعاء الالتهابية أقل في وسط وجنوب أوروبا ، وحتى أقل في أمريكا الجنوبية وآسيا وأفريقيا. ومع ذلك ، فإن حدوث زيادة في السود واللاتينيين الذين يعيشون في أمريكا الشمالية. كلا الجنسين تتأثر بالتساوي. في أقارب الجيل الأول من المرضى الذين يعانون من مرض التهاب الأمعاء ، يزيد خطر الإصابة بالأمراض من 4 إلى 20 مرة. يمكن أن يكون الخطر المطلق للأمراض أعلى من 7 ٪. تاريخ العائلة أعلى بكثير من داء كرون أكثر من التهاب القولون التقرحي.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

ما الذي يسبب مرض التهاب الأمعاء عند البالغين؟

تم تحديد طفرة جينية محددة تحدد المخاطر العالية لمرض كرون (ولكن ليس التهاب القولون التقرحي).

قد يساهم التدخين في تطور أو تفاقم مرض كرون ، لكنه يقلل من خطر التهاب القولون التقرحي. يمكن للأدوية المضادة للالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs) تفاقم أمراض التهاب الأمعاء.

أعراض مرض التهاب الأمعاء

يؤثر داء كرون والتهاب القولون التقرحي ، بالإضافة إلى الأمعاء ، والأعضاء الأخرى. معظم المظاهر خارج الأمعاء أكثر من NK والتهاب القولون التهاب القولون أكثر من مرض كرون ، تقتصر على الأمعاء الدقيقة. تنقسم أعراض الأمعاء الإضافية للأمراض الالتهابية إلى ثلاث فئات:

1. الاضطرابات ، التي تحدث عادة في موازاة (أي زيادة ونقصان) ، تفاقم أمراض الأمعاء الالتهابية. وتشمل هذه التهاب المفاصل المحيطي ، التهاب الشقيقة ، التهاب الفم القلاعية ، حمامي عقدية وتقيح الجلد gangrenosum. عادة ما يكون لالتهاب المفاصل طبيعة هجرة عابرة تشمل مفاصل كبيرة. يتطور واحد أو أكثر من هذه الاضطرابات المتزامنة في أكثر من ثلث المرضى في المستشفى المصابين بأمراض التهاب الأمعاء.
2. الاضطرابات ، التي هي على الأرجح نتيجة لأمراض التهاب الأمعاء ، ولكن تظهر بغض النظر عن فترات التفاقم من أمراض الأمعاء الالتهابية. وتشمل هذه التهاب الفقار اللاصق ، التهاب المفصل العجزي الحرقفي ، التهاب القزحية ، والتهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي. التهاب الفقار اللاصق هو أكثر شيوعا في المرضى الذين يعانون من مرض التهاب الأمعاء ومضاد HLA-B27. غالبية المرضى الذين يعانون من إصابة الحبل الشوكي والمنطقة الحرقفية المقدسة تظهر علامات التهاب القزحية والعكس بالعكس. التهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي هو أحد عوامل الخطر لسرطان القنوات الصفراوية ، والتي يمكن أن تظهر حتى بعد 20 سنة من استئصال القولون. تلاحظ أمراض الكبد (على سبيل المثال ، داء كبد دهني ، التهاب كبد ذاتي ، التهاب قرح محيطي ، تليف الكبد) في 3-5٪ من المرضى ، على الرغم من أن التغييرات الطفيفة في الاختبارات الكبدية الوظيفية هي أكثر نموذجية. بعض هذه الاضطرابات (على سبيل المثال، الأقنية الصفراوية المصلب الابتدائي) قد يكون مسبوقا امراض التهابات الامعاء، وذلك في حالة التشخيص من الضروري تقييم إمكانية مظهر من مظاهر مرض التهاب الأمعاء.
3. انتهاكات ناتجة عن تغييرات مدمرة في الأمعاء. أنها تتطور بشكل رئيسي في مسار شديد من مرض كرون في الأمعاء الدقيقة. قد يكون سوء الامتصاص نتيجة لاستئصال واسعة من الدقاق وسبب نقص فيتامين B ₁₂ ، والمعادن، مما أدى إلى فقر الدم، نقص كلس الدم، نقص مغنيزيوم الدم، واضطرابات تخثر الدم والعظام التنقيه في الأطفال - إلى توقف النمو والتنمية. وتشمل اضطرابات أخرى حصى الكلى بسبب امتصاص الزائد من أكسالات، موه الحالب وموه الكلية بسبب ضغط من الحالب، التهابات الأمعاء تحص صفراوي بالتالي ضعف استيعاب من الأملاح الصفراوية في الدقاق والداء النشواني نتيجة لعملية التهابات قيحية تتدفق منذ فترة طويلة.

في جميع المجموعات الثلاث ، قد يتطور مرض الانسداد التجلطي نتيجة لتأثير العوامل المختلفة.

علاج أمراض الأمعاء الالتهابية

عدة فئات من الأدوية فعالة في علاج أمراض الأمعاء الالتهابية. وتناقش تفاصيل اختيارهم واستخدام لكل مرض.

حمض 5 أمينوساليسيليك

(5-ASA ، mesalamine). 5-ASA يمنع إنتاج البروستاجلاندين و leukotrienes وله آثار مفيدة أخرى على تتالي الالتهابي. لأن 5-ASA تنشط فقط في لمعة الأمعاء ويمتص بسرعة في الأمعاء الدقيقة الداني، وهذا ينبغي أن تؤخذ في الاعتبار لتهيئة الظروف لتأخير امتصاص عند الفم. Sulfasalazine ووالدواء الأصلي في هذه الفئة، وامتصاص مجمع 5-ASA مع سلفابيريدين sulfagruppoy تأخير. يتم تقسيم المجمع من قبل النباتات البكتيرية في المقاطع الطرفية من الدقاق والقولون ، والإفراج عن 5-ASA. Sulfagruppa، ومع ذلك، تسبب العديد من الآثار السلبية (على سبيل المثال، غثيان، عسر الهضم والصداع) ويعطي امتصاص حمض الفوليك ويسبب أحيانا شديدة ردود الفعل السلبية (على سبيل المثال، الانحلالي فقر الدم، وندرة المحببات و، ونادرا، والتهاب الكبد أو التهاب رئوي).

لوحظ انخفاض في عدد الحيوانات المنوية من عدد الحيوانات المنوية وتنقلها في 80 ٪ من الرجال. عند استخدام السلفازالازين ، يجب تناوله مع الطعام ، مبدئيًا بجرعة منخفضة (على سبيل المثال ، 0.5 غمًا مرتين يوميًا في اليوم) وزيادة الجرعة تدريجيًا لعدة أيام إلى 1-2 جرامًا من 2-3 مرات في اليوم. بالإضافة إلى ذلك ، يجب على المرضى تناول حمض الفوليك يوميًا بمقدار 1 ميلي غرام ، ومراقبة فحص الدم العام واختبارات الكبد كل 6-12 شهرًا.

المزيد من المستحضرات الحديثة التي تتكون من مركب من 5-ASA مع مركبات أخرى هي أيضا فعالة ، ولكن لها تأثيرات سلبية أقل. يتم هضم أولسالازين (ديمر 5-ASA) والبيسالازين (5-ASA مترافق مع المكون غير الفعال) مع اختزال azo البكتيرية (مثل sulfasalazine). يتم تنشيط هذه الأدوية بشكل رئيسي في الأمعاء الغليظة وتكون أقل فعالية في آفات الأجزاء القريبة من الأمعاء الدقيقة. جرعة من olsalazine هو 500-1500 ملغ مرتين في اليوم و balsalazine - 2.25 غرام 3 مرات في اليوم. Olsalazine في بعض الأحيان يسبب الإسهال ، وخاصة في المرضى الذين يعانون من pancolitis. يتم تقليل هذه المشكلة عن طريق الزيادة التدريجية في جرعة وتناول الدواء مع الطعام.

أشكال أخرى من 5-ASA تشمل الطلاءات لإطلاق الدواء المتاخر. Asacol (الجرعة المعتادة من 800-1200 ملغ ثلاث مرات يوميا) هو 5-ASA المغلفة مع البوليمر الاكريليك، ودرجة الحموضة التي تؤخر الذوبان الناتج من المخدرات إلى الدقاق القاصي والقولون. Pentasa (1 غرام 4 مرات في اليوم) هو 5-ASA، مغلفة microgranules من إيثيل سيللولوز، وفي الأمعاء الدقيقة يتم تحريرها 35٪ فقط من صياغة. نادرا ما يحدث التهاب الكلية الخلالي الحاد الثانوي بسبب استخدام mesalamine. المراقبة الدورية لوظائف الكلى أمر مرغوب فيه ، لأنه في معظم الحالات ، تكون الاضطرابات قابلة للانعكاس مع الكشف في الوقت المناسب عن المضاعفات.

مع التهاب المستقيم وآفة النصف الأيسر من الأمعاء الغليظة ، من الممكن استخدام 5-ASA في شكل تحاميل (500 مجم 2-3 مرات في اليوم) أو كحاجض الشرج (4 جم عند وقت النوم أو مرتين في اليوم). يعتبر العلاج المستقيمي للدواء فعالاً في المسار الحاد للمرض والاستخدام المطول وقد يكون مناسباً بالترافق مع تناول الفم لـ 5-ASA.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Glyukokortikoidы

يشار إلى الكورتيزون في الحالات الحادة لمعظم أشكال مرض الأمعاء الالتهابي إذا لم تكن الاستعدادات 5-ASA كافية ، ولكنها غير مخصصة للمعالجة. في الحالات الشديدة يتم إعطاء الهيدروكورتيزون الوريدي 300 ملغ / يوم أو ميثيلبريدنيسولون 60-80 ملغ / يوم بشكل مستمر عن طريق الجرعات بالتنقيط أو المقسمة. في متوسط شدة ، بريدنيزولون عن طريق الفم أو بريدنيزولون 40-60 ملغ مرة واحدة في اليوم يمكن استخدامها. واستمر الالتهاب معالجة أمراض الأمعاء حتى الأعراض (عادة 7-28 أيام) ويتم خفض الجرعة تدريجيا 5-10 ملغ أسبوعيا إلى 20 ملغ مرة واحدة يوميا 1، يليه انخفاض مع 2،5-5 ملغ كعلاج وقائي الأسبوعي مع الغرض من 5 ASA أو مناعة. وتشمل الآثار السلبية للعلاج قصير المدى مع السكرية في جرعات عالية ارتفاع السكر في الدم ، وارتفاع ضغط الدم ، والأرق ، وزيادة النشاط ونوبات حادة من الاضطرابات الذهانية.

يمكن استخدام Enemas مع الهيدروكورتيزون أو الري للتهاب المستقيم والتهاب الجناح الأيسر من القولون ؛ في شكل حقنة شرجية ، يتم حقن 100 ملغ من الدواء في 60 مل من محلول متساوي التوتر 1-2 مرات في اليوم. يجب الاحتفاظ بهذا التكوين في القناة الهضمية لأطول فترة ممكنة ؛ التقطير قبل وقت النوم عندما وضع المريض على الجانب الأيسر مع الوركين جلبت إلى المعدة تسمح بإطالة وقت التأخير من الحل وزيادة مساحة التأثير. في حالة الفعالية ، يجب أن يستمر العلاج اليومي لمدة تتراوح بين أسبوعين وأربعة أسابيع تقريبًا ، ثم كل أسبوعين لمدة أسبوع إلى أسبوعين ، يتبعها إلغاء تدريجي لأكثر من أسبوع إلى أسبوعين.

بوديزونيد هو جلايكورتيكويد مع استقلاب مرتفع (> 90٪) في الكبد خلال الدورة الأولى. وبالتالي ، قد يكون للإعطاء عن طريق الفم تأثير كبير على أمراض الجهاز الهضمي ، ولكن تأثير الحد الأدنى على الغدد الكظرية. إن إعطاء الفم لبودزونيد له تأثيرات ضائرة أقل من البردنيزولون ، ولكنه أقل فاعلية وعادة ما يستخدم في الحالات الأقل شدة من المرض. الجرعة 9 ملغ مرة واحدة في اليوم. كما أن استخدامه متاح خارج الولايات المتحدة ، كما هو حقنة شرجية. مثل غيرها من جلايكورتيكود ، لا ينصح بوديزونيد للاستخدام على المدى الطويل.

العقاقير المناعية

الآزويثوبرين ومستقلبه 6-ميركابتوبورين يثبط وظيفة الخلايا التائية. فهي فعالة للاستخدام على المدى الطويل ويمكن أن تقلل من الحاجة إلى جلايكورتيكويدس والحفاظ على مغفرة لسنوات عديدة. لتحقيق تأثير سريري ، من الضروري في كثير من الأحيان استخدام هذه الأدوية لمدة 1-3 أشهر ، لذلك لا يمكن استبعاد الجلوكوكورتيكويدز من العلاج لمدة شهرين على الأقل. الجرعة المعتادة الآزوثيوبرين من 2.5-3.0 ملغ / كغ شفويا مرة واحدة يوميا 1، و 6 مركابتوبورين 1.5-2.5 ملغ / كغ شفويا 1 مرات في اليوم، ولكن الجرعة قد تختلف بشكل فردي من التمثيل الغذائي zavismosti. يجب مراقبة علامات قمع النخاع العظمي بشكل منتظم من خلال عد الكريات البيض (كل أسبوعين في الشهر الأول ، ثم كل شهر أو شهرين). لوحظ التهاب البنكرياس أو ارتفاع درجة الحرارة في حوالي 3-5 ٪ من المرضى. أي واحد منهم هو موانع مطلقة للاستخدام المتكرر. تتطور السمية الكبدية بشكل أكثر ندرة ويمكن التحكم فيها عن طريق اختبارات الدم البيوكيميائية كل 6-12 شهرا.

في بعض المرضى، حساسة للالسكرية قد يكون الاستخدام الناجح الميثوتريكسيت عن طريق الفم، العضل أو تحت الجلد بجرعة 15-25 ملغ، وحتى في المرضى الذين كانت حساسة لالآزويثوبرين أو 6 مركابتوبورين. الغثيان المميزة والتقيؤ والتغيرات اللاأعراضية في اختبارات الكبد الوظيفية. يمكن للإعطاء الفموي لحمض الفوليك 1 ميلي غرام مرة واحدة يوميًا تقليل بعض التأثيرات الضارة. استخدام الكحول والبدانة ومرض السكري وعوامل الخطر لتسمم الكبد. المرضى الذين يعانون من عوامل الخطر هذه بحاجة إلى إجراء خزعة الكبد بعد جرعة كاملة من 1.5 غرام.

السيكلوسبورين ، الذي يمنع تنشيط الخلايا الليمفاوية ، يمكن أن يكون فعالا في المرضى الذين يعانون من التهاب القولون التقرحي الشديد ، غير حساس للجلوكوكورتيكويد ويتطلب استئصال القولون العصبي. يستخدم على الاطلاق في المرضى الذين يعانون من مرض كرون وناسور غير قابل للعلاج أو تقيح الجلد.

الجرعة الأولية هي 4 مغ / كغ عن طريق الوريد مرة واحدة في اليوم. مع فعالية المرضى المحولين إلى تناول الفم من 6-8 ملغم / كغم 1 مرة في اليوم ثم يتم نقلهم بسرعة إلى الآزوثيوبرين أو 6-ميركابتوبورين. الآثار السلبية العديدة (على سبيل المثال ، السمية الكلوية ، نوبات الصرع ، العدوى الانتهازية) هي موانع للاستخدام المطول للعقار (أكثر من 6 أشهر). بشكل عام ، لا يتم إعطاء المرضى العلاج بالسيكلوسبورين إذا لم يكن هناك سبب لتجنب طريقة علاج أكثر أمانا من استئصال القولون. عند استخدام الدواء ، ينبغي أن تبقى مستوياته في الدم بين 200-400 نانوغرام / مل ، وبالتالي يمكن اعتباره الوقاية من Pneumocystis jiroveci (كان يسمى سابقا P. Carinii). Tacrolimus ، وهو مثبط للمناعة يستخدم في زراعة الأعضاء ، فعالة مثل السيكلوسبورين.

الاستعدادات المضادة للسيتوكين

Infliximab ، CDP571 ، CDP870 و adalimumab هي الأجسام المضادة TNF المضادة. Natalizumab هو جسم مضاد ضد جزيء الالتصاق الكريات البيض. هذه المواد يمكن أن تكون فعالة في مرض كرون ، ولكن فعاليتها مع YaK غير معروفة.

يدار إينفليإكسيماب في التسريب الوريدي المنفصل بجرعة 5 مغ / كغ لمدة ساعتين. يبدأ بعض الأطباء العلاج بالمهمة الموازية لـ 6-mercaptopurine ، باستخدام إينفليإكسيمب كعقار صيانة ، حتى تصل فعالية الدواء الأساسي إلى أعلى نشاط. يمكن أن يبدأ الانخفاض السلس في جرعة الجلوكوكورتيكويد بعد أسبوعين. إذا لزم الأمر ، يمكن تكرار الحقن المتكرر لـ infliximab كل 8 أسابيع. تشمل التأثيرات الضائرة تفاعلات فرط الحساسية المتأخرة والصداع والغثيان. توفي العديد من المرضى من الإنتان بعد استخدام إينفليإكسيمب ، لذلك العدوى البكتيرية المعممة هو موانع لاستخدام الدواء. بالإضافة إلى ذلك ، على خلفية استخدام هذا الدواء إعادة تنشيط الدرن. لذلك ، قبل وصف الدواء ، من الضروري إجراء اختبار tuberculin مع PPD والصدر بالأشعة السينية.

ثاليدوميد يقلل من إنتاج aTNF و interleukin 12 وإلى حد ما يمنع تكون الأوعية الدموية. يمكن أن يكون الدواء فعالا في مرض كرون ، ولكن المسخية والآثار الضارة الأخرى (مثل الطفح ، ارتفاع ضغط الدم ، السمية العصبية) تحد من استخدامه حتى الآن فقط من خلال البحث العلمي. ويجري الآن دراسة فعالية مضادات الأوكسيتوكينات الأخرى ، وأضداد antineodin وعوامل النمو.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

المضادات الحيوية والبروبيوتيك

المضادات الحيوية فعالة في داء كرون ، ولكن استخدامها محدود في التهاب القولون التقرحي. ميترونيدازول بجرعة 500-750 ملغ شفويا 3 مرات في اليوم لمدة 4-8 أسابيع ، يعكس مظاهر المرض بمستوى شدة متوسط وفعال جدا في تطوير الناسور. ومع ذلك ، فإن التأثيرات الضائرة (خاصة السمية العصبية) قد تتداخل مع مسار العلاج الكامل. سيبروفلوكساسين بجرعة 500-750 ملغ شفويا 2 مرات في اليوم أقل سمية. يوصي بعض الخبراء بالاستخدام المشترك للميترونيدازول وسيبروفلوكساسين.

الكائنات الحية الدقيقة غير المسببة للأمراض المختلفة (على سبيل المثال، المتعايشة كولاي والأنواع الملبنة، خميرة) تستخدم يوميا كما البروبيوتيك ويمكن أن تكون فعالة في الوقاية من التهابات متلازمة خزان ileo الشرج (pouchitis متلازمة)، ولكن لا يزال ينبغي أن تحدد بشكل واضح والآخر من دورها في علاج .

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

العلاج البديل

يشعر معظم المرضى وعائلاتهم بالقلق من النظام الغذائي وتأثير الإجهاد. على الرغم من وجود تقارير معزولة عن التأثير السريري لبعض الوجبات الغذائية ، بما في ذلك واحد مع تقييد شديد من الكربوهيدرات ، لم تظهر دراسات المكافحة أي فعالية. القضاء على الحمولة الزائدة المجهدة يمكن أن تكون فعالة.