متلازمة التوتر العضلي

متلازمة التوتر العضلي هي ظاهرة تعتمد على الاسترخاء البطيء للعضلات بعد تقلصها النشط. يستفز بشكل خاص ظاهرة حركة العضلات السريعة ، المصنوعة بجهد كبير. بعد ذلك ، يتم تأخير مرحلة الاسترخاء لمدة 5-30 ثانية. مع العضل العصبي الحقيقي ، يعاني المريض من أكبر الصعوبات أثناء الحركات الأولى ؛ مصنوعة الحركات المتكررة أكثر حرية وبعد فترة من الوقت يمكن تطبيعها.

وبالتالي ، يرتبط الاسترخاء المتأخر في العضل بنبرة متزايدة ، وهو انخفاض يتأخر بشكل كبير. بمعنى واسع ، تُفهم متلازمة العضلة الروتينية على أنها أي إعاقة ضعيفة لنغمة العضلات المتزايدة ، والتي لا تنتمي إلى فرط هرمي أو خارج هرمي ويمكن أن تكون عابرة ودائمة.

[1], [2], [3], [4], [5]

أسباب متلازمة التوتر العضلي

1. Myotonia Thompson (Thomson) و (في كثير من الأحيان) Myotonia Becker (strongecker).
2. باراموتونيا يولنبرغ (أولنبرغ).
3. العصبية العصبية (متلازمة إسحاق [Isaacs]).
4. متلازمة الشخص الجامد.
5. التهاب الدماغ بالصلابة.
6. الضمور العضلي الضمور.
7. متلازمة شوارتز - جامبل (شوارتز - جامبل).
8. Psedomyotonia مع قصور الغدة الدرقية.
9. كزاز (كزاز).
10. Pseudomyotonia مع اعتلال جذري عنق الرحم.
11. عنكبوت الأرملة السوداء.
12. ارتفاع الحرارة الخبيث.
13. متلازمة الذهان الخبيثة.
14. تكزز.

Myotonia طومسون

مثال كلاسيكي على متلازمة التوتر العضلي ، هو توتر طومسون ، وهو مرض وراثي له تراث وراثي جسمي (نادراً راسم جسمي متنحي - مرض بيكر) ويبدأ في أي عمر ، ولكن في أغلب الأحيان في مرحلة الطفولة المبكرة أو المراهقة. عند الرضع ، عادة ما تكون الأعراض الأولية ملحوظة للأم: يتم إجراء حركات الامتصاص الأولى ببطء ، ثم تصبح أكثر قوة ؛ بعد السقوط أثناء اللعب ، لا يمكن للطفل الوقوف لفترة طويلة ؛ من أجل أخذ كائن من طفل ، من الضروري فك أصابعه بالقوة ، إلخ. في المدرسة ، لا يمكن للمريض بدء الكتابة على الفور أو الاستيقاظ بسرعة من وراء المكتب والذهاب إلى السبورة. لا يشارك هؤلاء الأطفال في الألعاب التي تتطلب حركات سريعة. Crumpy في عضلات الساق نموذجي إلى حد ما. يصاحب الاسترخاء البطيء أحيانًا تشنج عضلي. الحركات السلبية والحركات الطوعية التي تتم بأقل جهد أو ببطء لا تترافق مع تشنج عضلي. يمكن ملاحظة التشنجات العضلية في مجموعات مختلفة: في عضلات الذراعين والساقين والعنق والمضغ والنبض العضلي وعضلات الوجه والعضلات في اللسان والجذع. البرد يعزز من مظاهر التوتر العضلي ، والكحول - يسهل. تقاس حالة التشنج المقوي في العضل في معظم الحالات بالثواني ولا تدوم أبدًا أكثر من دقيقة أو دقيقتين. في كثير من الأحيان ، يشكو المرضى من الألم في أجزاء مختلفة من الجسم.

يتميز عضل طومسون بوجود بنية رياضية وتضخم ملحوظ (أحيانًا يكون أكثر أو أقل انتقائية في توطين العضلات). اختبار قيمة لتحديد myotonia هو صعود الدرج. عند المشي على أرضية مسطحة ، تنشأ الصعوبات خاصةً بعد الراحة الطويلة ، وكذلك عند تغيير الإيقاع أو طابع الحركة. التشنجات العضلية في اليد تجعل من الصعب الكتابة ، المصافحة ، والتلاعب الأخرى. يمكن أن تظهر ظاهرة العضلية في التعبير عن طريق نطق الكلمات القليلة الأولى (عدم وضوح الكلام) ؛ أثناء البلع (البلع الأول). في بعض الأحيان تكون حركات المضغ الأولى صعبة ، إلخ. في بعض المرضى ، لوحظ تشنج عضلي في عضلات العين الدائرية. من الصعب محاولة فتح عينيك بعد الضغط على عينيك بقوة ؛ يتم التخلص تدريجيا من التشنج الناتج ، في بعض الأحيان في 30-40 ثانية.

من المظاهر المميزة للعضلات العضلية زيادة في استثارة العضلات الميكانيكية والكهربائية: ما يسمى ب "عضل الإيقاع العضلي" و "الظاهرة العضلية" في دراسات EMG. عندما تصطدم بمطرقة عصبية ، يتشكل اكتئاب مميز في موقع الصدمة ، وهو ما يلاحظ في عضلات الدالية الضيقة ، وعضلات الفخذ والساق السفلى ، وخاصة في عضلات اللسان. أبسط ظاهرة هي شبح الإبهام عند ضرب المطرقة بالإبهام. كما أن الإلصاق الحاد للأصابع هو أمر توضيحي ، وبعد ذلك لا يمكن للمريض إزالته على الفور. مدة الحفر العضلية تعكس شدة العضل ككل. يلاحظ أنه بعد النوم ، قد تزيد الأعراض العضلية للنوم بشكل مؤقت. مسار المرض بعد فترة النمو الأولية ثابتة بشكل عام.

الموصوفة أيضًا هي ما يُسمى بالعظام العضلي البقعي (العضل العضلي ، الذي يتفاقم بسبب زيادة البوتاسيوم) ، والتي تشبه المظاهر السريرية لمرض طومسون. Myotonia هو معمم ، ويظهر نفسه في عضلات الوجه. تتميز التقلبات في شدة العضل العضلي من يوم لآخر (زيادة بعد بذل جهد بدني مكثف أو بعد تناول كميات كبيرة من البوتاسيوم من الطعام). على EMG الكشف عن ظاهرة العضل. يتم الكشف عن أي أمراض في عينات خزعة العضلات.

[6], [7], [8]

باراموتونيا ايلينبرج

Eulenburg paramyotonia هو مرض مهيمن وراثي جسمي نادر يُدعى paramyotonia الخلقي. التبريد الخارجي ، يشعر المرضى بصحة جيدة. في كثير من الأحيان ، يتم الكشف عن العضلات المتطورة وزيادة في الإثارة الميكانيكية للعضلات ("ثقب" في اللسان ، وهو أحد أعراض الإبهام). بعد التبريد العام (نادراً ما يكون موضعيًا) ، يشبه تشنج العضلات المرن العضلي. بادئ ذي بدء ، يتم إشراك عضلات الوجه (عضلة دائرية للعينين والفم والمضغ وعضلات حركة العين في بعض الأحيان). كما تتميز بمشاركة عضلات البعيدة. كما هو الحال مع myotonia ، بعد تقلص حاد في هذه العضلات ، تنشأ صعوبة شديدة في الاسترخاء. ومع ذلك ، على عكس توتر عضل طومسون ، مع الحركات المتكررة ، لا يقلل هذا التشنج ، بل على العكس ، يزيد (تصلب).

غالبية المرضى بعد التشنج العضلي سرعان ما يصابون بالشلل وحتى الشلل في العضلات المصابة ، والتي تتراوح مدتها من عدة دقائق إلى عدة ساعات وحتى أيام. هذه الشلل تتطور على خلفية نقص بوتاسيوم الدم أو فرط بوتاسيوم الدم. في حالات نادرة جدًا ، يظهر المرضى الذين يعانون من قلة الدهر الخلقي ضعف عضلي ثابت وضمور. خزعة العضلات تكشف عن علامات خفيفة على اعتلال عضلي. نشاط الانزيمات في الدم أمر طبيعي.

[9]

Neyromiotoniya

يبدأ العصب العضلي العصبي (متلازمة إسحاق ، الورم الكاذب ، متلازمة نشاط الألياف العضلية الثابتة) في أي عمر (في كثير من الأحيان في 20-40 سنة) مع زيادة ثابتة في قوة العضلات (تصلب) في الذراعين والساقين البعيدة. تدريجيا ، تمتد العملية لتشمل الأطراف القريبة ، وكذلك عضلات الوجه والحلق. عضلات الجذع والرقبة متورطة في كثير من الأحيان وبدرجة أقل. نتيجة لفرط التوتر العضلي الدائم ، الذي لا يختفي في المنام ، تبدأ تقلصات العضلات الانثناءية في التكون. تتميز تشنجات اللف البطيئة المستمرة والكبيرة (myokimii) في عضلات الذراعين والساقين. الحركة النشطة يمكن أن تزيد من توتر العضلات (تشبه التشنجات). لم يتم زيادة استثارة الميكانيكية للعضلات. يتم تقليل ردود الفعل الأوتار. المرض يتقدم ببطء مع ميل إلى تعميم هذه العملية. المشية بطريقة جامدة هي المشية "حربية". على EMG - نشاط غير منتظم عفوي في الراحة.

[10], [11], [12], [13]

متلازمة الرجل الجامد

تبدأ متلازمة أي شخص جامد (متلازمة الرجل القاسي ؛ متلازمة الشخص الصلب) في الحالات النموذجية في العقد الثالث - الرابع من العمر مع ظهور غير محسوس للتصلب في العضلات المحورية ، وخاصة في عضلات الرقبة وأسفل الظهر. تدريجيا ، ينتشر توتر العضلات من العضلات المحورية إلى العضلات القريبة. في المراحل المتقدمة ، هناك ميل (نادرًا) لإشراك الأطراف البعيدة ، وأحيانًا الوجوه. عادة ، يتم الكشف عن توتر عضلي دائم متماثل في الأطراف والجذع والعنق. عضلات كثيفة على الجس. يؤدي صلابة جدار البطن وعضلات paraspinal إلى فرط تنسج ثابت مميز في منطقة أسفل الظهر ، والذي لا يزال مستريحًا. هذه الظاهرة الوضعية نموذجية لدرجة أنه في غيابها ، يجب أن يتم التشكيك في التشخيص. حركة صعبة بسبب صلابة حادة. توتر العضلات في الصدر يمكن أن يعيق التنفس.

على خلفية صلابة العضلات ، فإن أي محفزات مفاجئة ذات طبيعة حسية أو عاطفية تثير تقلصات عضلية مؤلمة (مؤلمة). ضجيج غير متوقع ، صوت قاسي ، حركات نشطة وسلبية في الأطراف ، اللمس ، الخوف وحتى البلع والمضغ يمكن أن تكون بمثابة محفزات. تقل الصلابة أثناء النوم والتخدير والبنزوديازيبين أو باكلوفين. ومع ذلك ، حتى في الحلم ، لا يتم القضاء على فرط تنسج الدم ، وهو أمر يمكن أن يكون واضحًا للغاية (تمر أيدي الطبيب بحرية تحت عضلات paraspinal عندما يستلقي المريض).

يصاب حوالي ثلث المرضى الذين يعانون من متلازمة أي شخص جامد بمرض السكري من النوع الأول وغيره من أمراض المناعة الذاتية (التهاب الغدة الدرقية ، وهن عضلي ، وفقر الدم الخبيث ، والبهاق ، وما إلى ذلك) ، مما يجعل من الممكن نسب هذا المرض إلى المناعة الذاتية. وهذا ما تؤكده أيضًا حقيقة أن 60٪ من المرضى لديهم عيار عالي جدًا من الأجسام المضادة لحمض ديكاربوكسيلاز الغلوتاميكي.

من متلازمات الإنسان الجامدة متلازمة الرجيج القاسية ("متلازمة الرجيج القاسية") ، والتي ، بالإضافة إلى التوتر العضلي الثابت ، هناك نوبات عضلية سريعة وضوحة (ليلا ونهارًا) في العضلات المحورية والقريبة من الأطراف. عادة ما تظهر قشعريرة رمعية على خلفية المرض الموجود منذ عدة سنوات وتستجيب للديازيبام. في هؤلاء المرضى ، غالبًا ما يتم اكتشاف رمع عضلي حساس للمحفزات.

يتم إجراء التشخيص التفريقي مع متلازمة إسحاق ، حيث يتم الكشف عن عضل الأيام على EMG. في بعض الأحيان يكون من الضروري استبعاد التشنج في متلازمة هرمية (ومع ذلك ، في متلازمة إنسانية جامدة ، لا توجد ردود فعل عالية) والصلابة في المرضى الذين يعانون من الشلل التدريجي فوق النووي (تحدث أعراض مثل الشلل الرعاش والتشنج هنا). غالبًا ما تؤدي التشنجات العضلية القوية إلى تمايز المرض مع الكزاز ، لكن التريسم ليس سمة من سمات متلازمة الشخص المتصلب. تخطيط كهربية العظام يسمح للتمييز بين هذه المتلازمة ليس فقط مع متلازمة إسحاق ، ولكن أيضًا مع أشكال مختلفة من الاعتلال العضلي والحثل العضلي.

[14], [15]

التهاب الدماغ التدريجي مع صلابة

يتجلى التهاب الدماغ التدريجي المصاب بالصلابة (أو "التهاب العصب النخاعي النخاعي النخاعي تحت الحاد") أيضًا من خلال صلابة العضلات المحورية والدانية وتشنجات العضلات المؤلمة ، والتي تستفزها أيضًا المحفزات الحسية والعاطفية. فرصة من كثرة الحنجرة سهلة في السائل النخاعي. في الحالة العصبية ، مع تقدم المرض في بعض الأحيان ، يتم اكتشاف ترنح مخيخي غير خطير. التصوير بالرنين المغناطيسي يلغي هذا المرض.

[16]

الضمور العضلي الضمور

من المحتمل أن يكون العضل الضمور العضلي (أو الحثل العضلي العضلي) هو الشكل الأكثر شيوعًا للعضلات العضلي ويتميز بثلاث متلازمات رئيسية:

1. نوع عضلي من اضطراب الحركة.
2. متلازمة التشنج العضلي مع توزيع مميز للضمور (تلف عضلات الوجه والعنق والذراعين والساقين البعيدة) ؛
3. الانخراط في عملية الغدد الصماء والأنظمة اللاإرادية وغيرها (مظاهر متعددة النظم).

سن ظهور المرض ومظاهره متغيرة جدا. الاضطرابات العضلية تكون أكثر وضوحًا في ثني الأصابع (يصبح تشديد الأجسام أكثر صعوبة) ؛ مع الحركات المتكررة ، تقلص الظاهرة العضلية وتختفي. ضعف العضلات وضمورها عادة ما يظهران لاحقًا. يستولون على عضلات الوجه ، وخاصة المضغ ، بما في ذلك عضلات القيء والعضلات والعضلات التي ترفع الجفن العلوي والعضلات المحيطة بالفم ؛ يتطور المظهر النموذجي: الأميمية ، الجفون نصف العينين ، الحفريات الزمنية المظللة ، ضمور منتشر لعضلات الوجه ، خلل الحركة ، صوت منخفض وصم. غالبًا ما يتم ملاحظة ضمور الذراعين البعيدة ومجموعة العضلات الشظوية في الساقين.

تتميز بوجود إعتام عدسة العين. في الرجال ، وضمور الخصية والعجز الجنسي ؛ في النساء ، الطفولة وانقطاع الطمث المبكر. في 90 ٪ من المرضى ، تم اكتشاف بعض التشوهات في تخطيط القلب ، هبوط الصمام التاجي ، واضطرابات الوظائف الحركية للجهاز الهضمي. غالباً ما يكشف التصوير بالرنين المغناطيسي عن ضمور قشري ، توسع في البطينين ، تغيرات محورية في المادة البيضاء ، تشوهات في الفص الصدغي. غالبا ما يتم الكشف عن فرط الأنسولين. مستوى CPK عادة ما يكون طبيعيا. على EMG - التصريفات العضلية المميزة. في خزعة العضلات - الاضطرابات النسيجية المختلفة.

[17], [18]

متلازمة شوارز - جامبل

تبدأ متلازمة شوارتز-جامبل (myotonia myotonia) في السنة الأولى من العمر وتتجلى في صعوبة شديدة في استرخاء العضلات المتعاقد عليها مع زيادة الاستثارة الميكانيكية والكهربائية للعضلات. في بعض الأحيان تكون هناك تقلصات عفوية للعضلات و متكتلة. بعض العضلات متضخمة وكثيفة مع الجس في الراحة. لوحظت تقلصات مؤلمة في الأطراف وعضلات البطن وكذلك في الوجه (تشنج الجفن العضلي ، تقلصات مؤلمة في عضلات الحنجرة واللسان والبلعوم ، والتي يمكن أن تسبب اختناقًا في بعض الأحيان). في كثير من الأحيان ، يتم تحديد العديد من الحالات الشاذة للهيكل العظمي - التقزم ، الرقبة القصيرة ، الحداب ، الجنف ، عدم تناسق الوجه ، الرجفان الخ ، كقاعدة عامة ، يحدث التخلف العقلي. على EMG - التصريف العضلي.

[19], [20]

الورم الكاذب مع قصور الغدة الدرقية

تتجلى هذه المتلازمة عن طريق الانكماش البطيء ونفس الاسترخاء البطيء للعضلات ، والذي يتم اكتشافه بوضوح عند استدعاء ردود الفعل في الأوتار ، لا سيما رد الفعل في أخيل. العضلات وذمة. لا يوجد تصريف عضلي نموذجي على EMG ؛ بعد التخفيض التعسفي ، تكون إمكانات التأثير غير مرئية أحيانًا. من أجل التعرف على قصور الغدة الدرقية في قصور الغدة الدرقية ، من المهم تشخيص قصور الغدة الدرقية في الوقت المناسب.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Stolbnяk

الكزاز (الكزاز) هو مرض معد. التثليث (فكي على القفل) هو أول أعراض الكزاز في 80 ٪ من الحالات. بعد التثليث ، وأحيانًا مع ذلك ، يظهر توتر عضلات الرقبة وتسطيح عضلات الوجه (تيتانيسيس الوجه): تهافت الجبين ، تنحرف العين ضيقة ، ويمتد الفم في كشر يضحك ("الابتسامة الساخرة"). واحدة من العلامات الأساسية للكزاز هي عسر البلع. مع زيادة التوتر في عضلات القذالي ، يصبح من المستحيل أولاً إمالة الرأس للأمام ، ثم يتم إلقاء الرأس للخلف (opisthotonus). تشنج في عضلات الظهر يتطور. عضلات الجذع والبطن متوترة ، تصبح بارزة جدا. يكتسب البطن صلابة تشبه مقاعد البدلاء ، ويصبح التنفس البطني صعبا. إذا كانت الصلابة تغطي الأطراف ، في هذا الوضع يمكن لجسم المريض بالكامل أن يأخذ شكل عمود (orthotonus) ، ونتيجة لذلك حصل المرض على اسمه. تشنجات مؤلمة للغاية وتحدث بشكل مستمر تقريبا. أي محفزات خارجية (اللمس ، الضربة ، الضوء ، إلخ) تثير التشنجات الكزازية العامة.

بالإضافة إلى المعمم ، يوصف أيضًا ما يسمى الكزاز المحلي (الكزاز المشلول الوجهي).

يتم التشخيص التفريقي للكزاز عن طريق الكزاز ، داء الكلب ، الهستيريا ، الصرع ، التهاب السحايا ، التسمم بالستركينين.

Pseudomyotonia مع اعتلال جذري عنق الرحم

هذا هو متلازمة نادرة لوحظ مع هزيمة الجذر C7. هؤلاء المرضى يشكون من صعوبة فتح الفرشاة بعد الاستيلاء على الجسم. يكشف ملامسة اليد عن طريق توتر العضلات ("الورم الكاذب") ، الذي ينشأ بسبب الانكماش المتناقض لثني الأصابع عند محاولة تنشيط الباسطات للأصابع.

يمكن أن ترافق لدغة العنكبوت الأرملة السوداء زيادة في قوة العضلات والوخز والتشنج في منطقة العض.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

ارتفاع الحرارة الخبيث

ارتفاع الحرارة الخبيث هو مرض وراثي ينتقل عن طريق النوع الجسمي السائد ، والذي يعتمد على فرط الحساسية لبعض المواد المستخدمة للتخدير. هناك بطء (على مدار الساعة) أو ارتفاع سريع في درجة حرارة الجسم ، عدم انتظام دقات القلب ، عدم انتظام ضربات القلب ، عدم انتظام ضربات القلب ، افتات العضلات ، وزيادة في العضلات. صلابة العضلات المعممة والحماض الأيضي الشديد ، تتطور بيلة الميوغلوبينية. إذا لم يتم علاج نوبات الصرع ويمكن أن تحدث الوفاة. التشخيص ليس صعبًا ، حيث توجد علاقة واضحة بالتخدير. مستوى CPK حوالي 10 أضعاف القيم العادية.

[36], [37], [38], [39], [40], [41]

متلازمة الأعصاب الخبيثة (ZNS)

ZNS هو أحد المضاعفات الخطيرة للعلاج المضاد للذهان ، والذي يتجلى في ارتفاع الحرارة ، وصلابة العضلات وزيادة مستويات CPK. عادة ما يصاحب المتلازمة ضعف الوعي (الذهول ، الذهول) والاضطرابات الذاتية: عدم انتظام دقات القلب ، عدم انتظام ضربات القلب ، فرط التعرق. المضاعفات الأكثر شيوعًا وخطورة هي انحلال الرهاب ، والذي يتجلى في انهيار العضلات المنتشر الحاد ، مما يؤدي إلى مستويات عالية للغاية من CPK ، فرط بوتاسيوم الدم ، غلوبيولين الدم ، وفشل كلوي حاد ، الأمر الذي يتطلب الغسيل الكلوي المؤقت.

في التشخيص التفريقي لمتلازمة الذهان الخبيثة ، يوصى باستبعاد الأسباب المحتملة الأخرى لانحلال الربيدات (تلف الضغط ، تعاطي الكحول ، السكتة الدماغية الحرارية ، عدم الحركة لفترة طويلة) ، وكذلك فرط الحرارة الخبيث ، التشنجات القلبية الشديدة ، التشنجات المميتة ، السيروتونين.

في بعض الأحيان ، يجب التمييز بين متلازمة الذهان الخبيثة والآفات المعدية في الجهاز العصبي المركزي ، رد الفعل التحسسي للدواء ، فرط نشاط الغدة الدرقية ، تكزاز ، وحتى مرض باركنسون.

[42]

تكزز

يعكس الكزاز قصورًا خفيًا أو مخفيًا في الغدد الدرقية (قصور جارات الدرق) ويتجلى من خلال متلازمة زيادة الإثارة العصبية والعضلية. ويلاحظ الشكل الواضح مع اعتلال الغدد الصماء ويستمر في تشنجات العضلات العفوية. غالبًا ما ينشأ الشكل الكامن عن طريق فرط التهوية العصبية (في صورة اضطرابات نفسية دائمة أو متناقضة) ويتضح ذلك من تنمل في الأطراف والوجه ، وكذلك من تشنجات عضلية انتقائية ("تشنجات الكاربوبويد" ، "يد طبيبة الولادة"). تريسيس وتشنج عضلات الوجه الأخرى يمكن ملاحظتها. في الحالات الشديدة ، يمكن إشراك عضلات الظهر والحجاب الحاجز وحتى الحنجرة (تشنج الحنجرة). تم الكشف عن أعراض Chvostek وأعراض Trusso-Bansdorf وأعراض أخرى مشابهة. من الممكن أيضًا أن يكون لديك مستوى منخفض من الكالسيوم (هناك أيضًا متغيرات عصبية طبيعية طبيعية) وزيادة في محتوى الفسفور في الدم.

التشخيص التفريقي: من الضروري استبعاد أمراض الغدد الدرقية ، وعمليات المناعة الذاتية ، والاضطرابات النفسية للجهاز العصبي.

دراسات تشخيصية لمتلازمة العضلات

اختبارات الدم العامة والكيمياء الحيوية ، تحليل البول ، دراسات الشوارد و CK في الدم ؛ تحديد مستوى هرمونات الغدة الدرقية والغدة الدرقية. EMG. دراسة لسرعة إثارة العصب ؛ خزعة العضلات. البحث في ظاهرة العضل العضلي (سريريا وكهروغرافيا) ؛ التحليل الجيني وغيرها ، وفقا للمؤشرات ، والدراسات التشخيصية (CSF ، أثار الحسية الجسدية ، والرنين المغناطيسي للحبل الشوكي والعمود الفقري ، وما إلى ذلك).

[43], [44], [45]