علاج هرمون سرطان البروستاتا

يوصف علاج هرمون سرطان البروستاتا في المراحل المبكرة من المرض ، مع الانتكاسات ، وكذلك في المرضى الصغار كجزء من العلاج المركب وكطريقة مستقلة.

في عام 1941 ، تم تأسيس الطبيعة الهرمونية لسرطان البروستاتا (PCa) ، منذ الإخصاء وإدارة هرمون الاستروجين تباطأ مسار الأورام النقيلي. منذ هذا الوقت ، يعتبر العلاج المضادة للاندروجين أساس علاج المراحل المتقدمة من سرطان البروستاتا. ومع ذلك ، لا يتم تحديد نظم ونظم العلاج بشكل واضح.

على الرغم من أن العلاج الهرموني لسرطان البروستاتا يجلب تأثيرًا جيدًا للأعراض ، فإنه لم يثبت أنه يؤثر على متوسط العمر المتوقع.

يتطلب نمو ووظيفة غدة البروستاتا تحفيز الاندروجين. التستوستيرون ، وليس كونه مادة مسرطنة ، يعزز انتشار الخلايا السرطانية. أكثر من الخصيتين إنتاج الاندروجين و5-10٪ فقط من الاندروجين (الاندروستيرون، ديهيدرو، ديهيدرو كبريتات) انتاج الغدة الكظرية. وينظم إفراز gsguherope من قبل نظام الغدد التناسلية الغدة النخامية - الغدد التناسلية. نره التي يفرزها تحت المهاد يحفز الافراج عن الهرمون وهرمون المنبه للجريب من الغدة النخامية الأمامية. تحت تأثير الهرمون اللوتيني ، تقوم خلايا Leydig في الخصيتين بتكوين التستوستيرون. في خلايا البروستاتا، في إطار العمل من 5α-reluktazy يتم تحويله إلى ديهدروتستوسترون، التستوستيرون النشاط منشط الذكورة متفوقة من 10 مرات. في الأنسجة الطرفية الهرمونات تحفز من تحول التستوستيرون إلى هرمون الإستراديول وكلا أنها توفر تغذية مرتدة سلبي، مما يعوق إفراز الهرمون في حالة عدم وجود خلايا البروستاتا الاندروجين عرضة للموت الخلايا المبرمج (الموت المبرمج). من خلال العلاج المضادة للاندروجين يفهم أي علاج ينتهك عمل الاندروجين.

تعطيل تأثير الأندروجينات يمكن أن يكون عن طريق قمع إفرازها في الخصيتين (بمساعدة من الإخصاء الجراحي أو المخدرات) أو حصار مستقبلات الاندروجين في البروستاتا (بمساعدة من مضادات الأندروجين). يمكن تطبيق الجمع بين هذه الطرق.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

مؤشرات للعلاج بالهرمونات لسرطان البروستاتا

قراءة	المنطق
خصي
انبثاث بعيد هناك أعراض	الحد من الأعراض وتقلل من خطر حدوث مضاعفات خطيرة (انضغاط الحبل الشوكي والكسور المرضية، البولية انسداد المسالك، الانبثاث vnekostnye)
انبثاث بعيد لا توجد أعراض	تباطؤ التقدم ومنع الأعراض المرتبطة بها والمضاعفات
الانبثاث في العقد الليمفاوية	البقاء على قيد الحياة لفترة طويلة ومدة خالية من المرض
الأورام المتفرقة محليا	تباطؤ التقدم
Antiandrogenı
دورة قصيرة	الحد من مخاطر تفاقم في بداية الخبز مع نظائرها من غونادوليبيرن
وحيد (لمضادات الأندروجين غير الستيرويدية)	الإخصاء البديل للأورام المتقدمة محليا

مع الانبثاث البعيدة ، متوسط العمر هو 28-53 شهرا ، فقط 7 ٪ من المرضى على قيد الحياة لمدة 10 سنوات. يعتمد التكهن على مستوى PSA الأساسي ، ومؤشر غليسون ، وعدد النقائل ووجود آلام العظام. في الأورام T _3-4 M ₀ M _{0 ،} غالبا ما يكون معدل البقاء على قيد الحياة أكثر من 10 سنوات.

مع العلاج الهرموني لفترات طويلة من سرطان البروستاتا ، وخاصة في المرضى الصغار نسبيا الذين لديهم حياة جنسية ، يصبح التحمل من العلاج حاسما. في هذا الصدد ، يتم إيلاء المزيد والمزيد من الاهتمام للوحيد مع السترويدات غير الستيرويد (bicalutamide) ، والذي يسمح بالحفاظ على مستوى طبيعي من هرمون التستوستيرون وله آثار جانبية معتدلة.

وقد عرفت الآثار الجانبية للعلاج مضاد الأندروجين لفترة طويلة لفترة طويلة. بعض منهم يقلل من نوعية الحياة (وخاصة في المرضى الصغار) ، ويزيد من تفاقم مسار الأمراض المصاحبة في سن الشيخوخة.

استئصال الخصية

لا يزال الإخصاء الجراحي يعتبر "معيارًا ذهبيًا" ، حيث تتم مقارنة أنواع أخرى من العلاج الهرموني لسرطان البروستاتا. استئصال orchiectomy الثنائي يقلل من مستويات هرمون تستوستيرون بنسبة 95 ٪> ، ولكن ليس لصفر. استئصال orchiectomy - طبيعي أو تحت المحفظة (مع الحفاظ على البطن والبربخ) هو عملية بسيطة ، خالية من المضاعفات وتنفذ بسهولة تحت التخدير الموضعي. العيب الرئيسي في استئصال orchiectomy هو صدمة نفسية ، في اتصال مع بعض الرجال ليسوا على استعداد للموافقة على مثل هذه العملية. في السنوات الأخيرة ، يستخدم استئصال orchiectomy في كثير من الأحيان ، وهو ما يرتبط بالتشخيص المبكر وتطور لاخصائص أقل فعالية للإخصاء الدوائي.

هرمون الاستروجين لسرطان البروستاتا

هرمون الاستروجين تمنع إفراز نره، تسريع تثبيط الاندروجين والبيانات التجريبية لها تأثير مباشر على السامة للخلايا الظهارة في غدة البروستاتا. يستخدم Diethylstilbestrol عادة. أوصى قبل أن يعين من قبل 5 ملغ / يوم عن طريق الفم، ولكن نظرا لتشكيل في مرور الأول من خلال نواتج الأيض في الكبد التي تسبب تجلط الدم، وغالبا ما كان مضاعفات القلب والأوعية الدموية (السبب الرئيسي في ارتفاع معدل الوفيات). كانت هناك محاولات لتحديد diethylstilbestrol في 3 و 1 ملغ / يوم. كانت قابلة للمقارنة في فعالية استئصال orchiectomy ، ولكن خطر المضاعفات كان لا يزال أعلى من ذلك بكثير. وفي هذا الصدد، بعد اكتشاف مضاد الاندروجين ونظائرها نره، فقد ثنائي إيثيل ستيلبوستيرول شعبية.

في الاهتمام المتجدد بالإستروجين ، لعبت ثلاثة عوامل دورًا: 

• هرمون الاستروجين لا تسبب هشاشة العظام والضعف الادراكي (على عكس نظائر الغونادوليبريين) ؛ 
• تواتر المغفرة (نقصان في مستوى PSL) على خلفية استخدام ثنائي إيثيل ستيلبوستيرول و ثنائي إيثيل ثيلبازلغرول ثنائي فسفات تصل إلى 86 ٪ ؛ 
• وتشارك مستقبلات هرمون الاستروجين في التسبب في الأورام.

للحد من الآثار الجانبية لهرمون الاستروجين على الجهاز القلبي الوعائي وأوصت لتعريفهم حقنا (تجاوز الكبد) ويتحد مع cardioprotectors الاستقبال في محاكمة الاسكندنافية، التي شملت 917 مريضا ومقارنة فعالية العضلي الفوسفات إدارة poliestradiola وflutamide مع orhiektomisy أو العلاج تريبتوريلين البقاء وخطر الموت كانت الأمراض القلبية الوعائية هي نفسها، على الرغم من poliestradiola الفوسفات أكثر عرضة للتسبب مضاعفات القلب والأوعية الدموية. عندما تضاف إلى ثنائي إيثيل ستيلبوستيرول (1-3 ملغ / يوم)، جرعة منخفضة من الوارفارين (1 ملغ / يوم) أو الأسبرين (75-100 ملغ / يوم)، ظل مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والانسداد الرئوي عالية.

أكد التحليل التلوي نفس فعالية diethylstilbestrol و orchiectomy ، ولكن الآثار الجانبية التي تحدث حتى مع جرعات منخفضة من الدواء تتداخل مع استخدامه على نطاق واسع. في الختام ، يمكن القول أن هناك حاجة إلى مزيد من الدراسات لزيادة استخدام هرمون الاستروجين مثل العلاج الهرموني لسرطان البروستاتا من السطر الأول.

[7], [8], [9]

نظائرها من غونادوليبيرين في سرطان البروستاتا

نظائرها نره طويل المفعول (buserelin، غوسيريلين، يوبروليد وتريبتوريلين) يستخدم لمدة 25 عاما، والآن هو النوع الرئيسي من العلاج الهرموني لسرطان البروستاتا.

تدار هذه الأدوية مرة واحدة كل 1 ، 2 أو 3 أشهر. أنها تحفز المستقبلات نره النخامية وتسبب انفجار قصيرة من إفراز الهرمون، هرمون المنبه للجريب وهرمون تستوستيرون (في بعد 2-3 أيام من الحقنة الأولى، ومدة العمل - حتى نهاية الأسبوع الأول). العلاج على المدى الطويل يقلل من عدد مستقبلات gonaloliberin ويقمع في نهاية المطاف إنتاج الهرمونات المذكورة أعلاه. ينخفض مستوى هرمون التستوستيرون إلى ما بعد المداواة في 2-4 أسابيع ، ولكن في 10 ٪ من المرضى هذا التأثير غير موجود.

وفقا للتحليل التلوي ، فإن نظائرها من gonadoliberia في الكفاءة تتوافق مع استئصال orchiectomy و diethylstilbestrol. المقارنات غير المباشرة تبين أن جميع الاستعدادات لهذه المجموعة متكافئة.

حاليا النظير gonadoliberiia قياسية هرمونية نظرا لسرطان البروستاتا، كما أنها تفتقر إلى استئصال الخصية عيوب (جراحة، والصدمات النفسية) وdietilegilbestrola (cardiotoxicity). من العيب الرئيسي - من خطر تفاقم بسبب الإفراج قصير من هرمون التستوستيرون: زيادة آلام العظام، وضغط الحبل الشوكي، وعرقلة مجرى البول (إلى الفشل الكلوي) والنوبات القلبية والانسداد الرئوي (بسبب زيادة تخثر الدم). ومع ذلك، فإن الغالبية العظمى من الانتكاسات تحدث في مجموعة صغيرة من المرضى (4-10٪) يعانون من أورام M ₁ وجود ضخمة الانبثاث العظام الأعراض. في كثير من الأحيان أكثر من علامة فقط زيادة أعراض في مستوى PSA أو علم الأمراض في cintigraphy العظام. الإدارة في وقت واحد من مضادات الأندروجين تقلل إلى حد كبير من خطر التفاقم ، ولكن لا يستبعد ذلك تماما. يوصف Antiandrogens من يوم إدخال التناظرية من gonadoliberin والإلغاء بعد 2 أسابيع. مع تهديد ضغط على الحبل الشوكي اللجوء فورا للحد من مستوى هرمون التستوستيرون عن طريق استئصال الخصية gonadoliberiia أو الخصوم.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

مضادات غونادوليبراين في سرطان البروستاتا

تتنافس هذه الأدوية مع gonadoliberin لمستقبلاتها في الغدة النخامية وتقلل على الفور من مستوى الهرمونات المنشطة للجريب والتستوستيرون. جنبا إلى جنب مع هذه الميزة الهامة ، فإن الخصوم لا يخلو من العوائق. كثير منها تسبب حساسية للحياة مهددة للحياة ، بالإضافة إلى ذلك ، لم يتم تطوير العقاقير طويلة المفعول.

أظهرت المقارنة نره خصم أباريليكس مع ليوبرولين ويوبروليد والجمع بين bicalutamide نفس انخفاض في مستويات هرمون تستوستيرون وPSA (بدون زيادته انتقالية). الآثار الجانبية (بما في ذلك ردود الفعل التحسسية) قابلة للمقارنة عند استخدام جميع الأدوية. لم يتم بعد تلقي نتائج عن بعد من تطبيقها. تمت الموافقة مؤخرا على Abarelix للاستخدام في الولايات المتحدة ، ولكن فقط في الحالات التي تجعل من الاضطرابات المنتشرة من المستحيل استخدام علاجات أخرى.

مضادات الأندروجين في سرطان البروستاتا

Aptiandrogeny تتنافس مع هرمون تستوستيرون وDHT للربط إلى مستقبلات الاندروجين، الأمر الذي يؤدي إلى موت الخلايا المبرمج للخلايا السرطانية هي nesteroidpye معزولة أو نظيفة (nilutamide، flutamide، bicalutamide) ومضادات الأندروجين الستيرويدية (diproteron، ميجيستيرول، ميدروكسي). إلا إذا كان أول كتلة مستقبلات الاندروجين ولا تقلل من مستويات هرمون تستوستيرون (في بعض الأحيان زيادة ولو قليلا)، وهذه الأخيرة لها أيضا تأثير progestagennos من خلال قمع النشاط الإفرازي للغدة النخامية.

[16], [17], [18]

مضادات الأندروجين الستيرويدية

مضادات الأندروجين الستيرويدية هي نظائر تركيبية من hydroxyprogesgerone وحاصرات مستقبلات الأندروجين. بالإضافة إلى ذلك ، من خلال توفير عمل progestagenic ، فإنها تقمع إطلاق هرمونات luteinizing و follicle-stimulating وتمنع وظيفة الغدة الكظرية. Megestrol بجرعات عالية له تأثير سام للخلايا.

انخفاض مستويات هرمون التستوستيرون ، والذي يحدث عند تناول مضادات الأندروجين الستيرويدية ، يؤدي إلى العجز الجنسي ، وإضعاف الرغبة الجنسية ، واحيانا في التثدي. بالإضافة إلى ذلك ، قد يكون هناك انتهاكات للكبد والجهاز القلبي الوعائي (على خلفية العلاج سيبروتيرون ، تصل مخاطرها إلى 40 ٪).

Ciproterone هو أول دواء يستخدم على نطاق واسع من هذه المجموعة. في تجربة واحدة مقارنة مع الإخصاء المخدرات ، كان البقاء على قيد الحياة مع سيبروتيرون أقل بكثير من مع goserelin.

الدراسة ، التي تمت مقارنة وحيد مع مختلف مضادات الأندروجين (EOKTS-30892) ، غطت 310 مريضا. وأظهرت نفس معدل البقاء على قيد الحياة ضد استخدام cyproterone و flutamide مع متوسط فترة المتابعة من 8.6 سنة.

مضادات الأندروجين غير الستيرويدية

علاج ممكن مع مضادات الأندروجين في العلاج الأحادي ، حيث يعاني المرضى بشكل أفضل من الإخصاء. لا تقلل الأندروجين من مستوى هرمون التستوستيرون الذي يمنع الضعف وهشاشة العظام وفقدان الرغبة الجنسية لدى المرضى.

التثدي ، ألم في الحلمتين والاندفاعات على خلفية أخذ البيوتاميد والفلوتاميد يحدثان بالتردد المتساوي ، لكن الآثار الجانبية الأخرى للبيوتاميد تكون أقل تواترا من الفلوتاميد.

تمت دراسة المعالجة الأحادية بالفلوتاميد لأكثر من عشرين عامًا ، ولكن الدراسات التي أجريت لتحديد الجرعة الأكثر فاعلية من الدواء لم يتم إجراؤها. الأيضات النشطة من flutamide لها عمر نصف من 5-6 ساعات ولصيانة التركيز العلاجي يوصف الدواء 3 مرات في اليوم (الجرعة اليومية - 750 ملغ).

الميزة الرئيسية ل flutamide هو الحفاظ على الانتصاب في 80 ٪ من المرضى. ومع ذلك ، بعد 7 سنوات من بداية العلاج ، لا يمكن إجراء النشاط الجنسي من قبل أكثر من 20 ٪ من المرضى.

البقاء على قيد الحياة في وحيد مع flutamide هو نفسه كما هو الحال مع استئصال orchiectomy أو الجمع بين العلاج الهرموني لسرطان البروستاتا. الآثار الجانبية الخاصة ل flutamide - الاسهال وزيادة نشاط الانزيمات الكبدية. تم وصف حالات الوفاة الناجمة عن فشل الكبد.

في البداية ، كان يتم إعطاء bicalutamide كعلاج وحيد عند 50 مجم / سيير (غالباً في تركيبة مع نظائر gonadoliberin) ، مما يقلل من البقاء على قيد الحياة لمدة 3 أشهر مقارنة بالإخصاء. في جرعة من 150 ملغ / يوم bicalutamide يؤدي إلى انخفاض في مستوى PSA بنفس القدر كما الإخصاء ، ودون تدهور قابلية. وتمت مقارنة حيد مع bicalutamide (150 ملغ / يوم) مع الاستئصال الجراحي والعقاقير في دراستين كبيرتين ، شملت 1435 مريضا.

مع الأورام المنتشرة ، كان البيوتاميد أقل شأنا من الإخصاء ، ولكن بقاء المتوسط كان 6 أسابيع فقط. وأظهر تحليل إضافي أن الإخصاء كان أكثر فعالية فقط في المرضى الذين لديهم مستوى PSA أساسي عالي جدا (> 400 نانوغرام / مل). مع الأورام المتقدمة محليا ، لم يتغير البقاء على قيد الحياة بشكل موثوق.

قدم اختبار كبير (في وقت مبكر برنامج سرطان البروستات)، والتي شملت 8113 مريضا دون الانبثاث البعيدة، مضيفا bikalugamida بجرعة 150 ملغ / يوم للعلاج المعتاد (استئصال البروستاتا والعلاج الإشعاعي أو المراقبة الحيوية) يقلل من خطر تطور المرض أو تكرار بنسبة 42٪ (الوقت المراقبة متوسط - 3 سنوات). عندما بلغ متوسط 5.4 سنة، مع الأورام msstnorasprostranonnyh تأثير bikalugamida أصبح أكثر وضوحا، ولكن في المرضى الذين يعانون من أورام موضعية البقاء على قيد الحياة ضد bikalugamida خلفية كان أقل من العلاج الوهمي

وهكذا ، فإن bicetamide في الجرعات العالية بمثابة بديل للإخصاء في الأورام المتقدمة محليا وفي عدد من الحالات مع الأورام المنتشرة ، ولكن في عملية محلية لا يوصف.

الجمع بين علاج هرمون سرطان البروستاتا

الإخصاء يقلل من مستوى هرمون التستوستيرون بنسبة 95٪، ولكن هناك الأندروجينات الكظرية، والتي يتم تحويلها إلى ديهدروتستوسترون في غدة البروستاتا، مضادات الأندروجين الملحق (هرمونية مجتمعة أو الحصار الاندروجين الأقصى) يلغي هذا التأثير.

بالمقارنة مع الإخصاء ، فإن العلاج الهرموني المشترك لسرطان البروستات يحسن البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بنسبة أقل من 5٪.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

مزيج من مضادات الأندروجين مع فيناسترايد

فيناسترايد (وهو مثبط لـ 5α-reductase) يقلل من مستوى ديهدروتستوستيرون في غدة البروستات ، كما يمنع مانع الاندروجين ربط هذه الأخيرة بالمستقبلات. يبقى مستوى هرمون التستوستيرون في الدم في الوقت نفسه طبيعيًا ، مما يحسِّن من إمكانية تحمل العلاج (تبقى الفعالية). مزيج من فيناسترايد و الأندروجينات مناسب بشكل خاص لأولئك المرضى الذين يعلقون أهمية كبيرة على نوعية الحياة. ومع ذلك ، لا توجد حتى الآن نتائج طويلة الأمد وتجارب عشوائية ، لذا فإن هذا العلاج تجريبي.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

علاج هرموني متقطع لسرطان البروستاتا

العلاج المضاد للأندروجين غير قادر على القضاء على جميع الخلايا السرطانية ، وعاجلاً أم آجلاً (بعد ذلك بسنتين تقريبًا) يطور الورم مقاومة للعلاج بالهرمونات. وفقا للبيانات التجريبية ، يمكن أن تحدث مقاومة في وقت مبكر جدا في اتصال مع تكيف الخلايا الجذعية الورم. من الناحية النظرية، في حال الإنهاء قبل خلايا مقاومة هرمون النمو مزيد من الورم ستدعم فقط الخلايا الجذعية الهرمون، واستئناف تسبب مرة أخرى مغفرة الهرمونية. وهكذا ، يمكن لكسر العلاج بالهرمونات أن يبطئ ظهور المقاومة. بالإضافة إلى ذلك ، سيكون من الأفضل تحمل مرضى العلاج. في التجارب الأولية ، كان للعلاج الهرموني المتقطع لسرطان البروستات تأثيرات عرضية وخفض مستويات PSA بنفس القدر مثل العلاج الهرموني المشترك الثابت ، ومع ذلك ، الدراسات العشوائية لم تكتمل بعد. وبالتالي ، على الرغم من استخدام هذه الطريقة على نطاق واسع في مجموعات مختلفة من المرضى ، إلا أنه يجب اعتبارها طريقة تجريبية.

تأخر علاج هرمون سرطان البروستاتا

حتى الآن ، لم يتم تحديد الوقت الأمثل لبدء العلاج بالهرمونات ، وكذلك تأثير تأخير (قبل ظهور أعراض التقدم) على نوعية الحياة والبقاء على قيد الحياة في أورام غير صالحة للعمل.

ووفقا للتقرير على تحسين نوعية مكتب رعاية (الولايات المتحدة الأمريكية)، وهرمون المبكر يحسن البقاء على قيد الحياة إلا في بعض الحالات التي كان العلاج الرئيسي، ولكن بصفة عامة لا اختلافات كبيرة. فوري العلاج الهرموني لسرطان البروستاتا انخفاض كبير في خطر التقدم والمضاعفات المرتبطة بها، ولكن كان له تأثير يذكر با البقاء على قيد الحياة البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات وخطر الموت من مرض السرطان لم تختلف بشكل ملحوظ، وكان البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات أعلى بنسبة 5.5٪ فقط. بالنظر إلى هذه النتائج ، لا تقدم الجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري توصيات بشأن توقيت بداية العلاج بالهرمونات. ووفقا لبعض الاختبارات، في وقت واحد والمساعد العلاج الهرموني مع التشعيع يطيل كثيرا من الوقت لتقدم والبقاء على قيد الحياة مقارنة مع الاشعاع والعلاج بالهرمونات التقدم تأخير المرض.

[31], [32], [33], [34], [35]

الآثار الجانبية للعلاج antiandrogen

وصف	الوقاية والعلاج
خصي
فقدان الرغبة الجنسية ، ضعف الانتصاب	مثبطات من نوع فوسفوديستريز 5 (فياغرا) ، حقن داخل الجمجمة ، أجهزة تفريغ
المد والجزر (في 55-80 ٪ من المرضى)	Diethylstilbestrol ، سيبروتيرون ، فينلافاكسين ، كلونيدين
التثدي وألم في الحلمتين (dizgilstilbestrol - 49 80 ٪ من المرضى ، والإخصاء - 10-20 ٪ من المرضى ، والإخصاء + مضادات الأندروجين - 50 ٪ من الشوائب	الإشعاع الاتقائي ، استئصال الثدي ، تاموكسيفين ، مثبطات الأروماتاز
بدانة	الحمل المادي
ضمور العضلات	الحمل المادي
فقر الدم (شديد - في 13 ٪ من المرضى الذين يعانون من العلاج الهرموني المشترك)	Эpoэtin-ß
هشاشة العظام (باستثناء ثنائي إيثيل ستيلبوستيرول)	الحمل المادي من الكالسيوم وفيتامين د ، diphosphonates
انخفاض الذكاء (باستثناء ثنائي إيثيل ستيلبوستيرول)	النشاط البدني ، والكالسيوم ، وفيتامين D ، و diphosphonates
هرمون الاستروجين
اضطرابات القلب والأوعية الدموية (احتشاء عضلة القلب ، قصور القلب ، السكتة الدماغية ، جلطة الأوردة العميقة ، الانسداد الرئوي)	الحقن في إدارة مضادات التخثر
Antiandrogenı
الاكتئاب الستيرويدي من العجز الجنسي الرغبة الجنسية ، التثدي (نادرا)	مثبطات نوع فوسفو داي أستريز 5 (فياغودييراز) ، الحقن داخل الجنين ، أجهزة الفراغ استئصال الثدي بالإشعاع ، تاموكسيفين ، مثبطات أروماتاز
غير استيرويدي: التثدي (49-66 ٪ من المرضى) ، ألم في الحلمتين (40-72 ٪) ، ومضات الساخنة (9-13 ٪)	التشعيع الاتقائي ، استئصال الثدي ، مثبطات أروماتوكسين تاموكسيفين ، داي إيثيل ستيلبوسترول ، سيبروتيرون ، فينلافاكسين ، كلونيدين

لم يتم دراسة نوعية الحياة على خلفية العلاج بالهرمونات البديلة لسرطان البروستات بشكل كافٍ. المحاولة الأولى للحصول على تقييم ذاتي للحالة البدنية للمريض قام بها D.A. Karnovsky (1947) ، الذي اقترح فهرس لتقييم نوعية الحياة في المرضى الذين يعانون من PCA. هذا هو ملخص لوظائف أجهزة وأنظمة المريض ، والتي تسمح بإجراء تقييم موضوعي لفعالية وسلامة العلاج ، وأيضا بمثابة معيار النذير لتطور سرطان البروستاتا. نطاق التدرج هو من 100 ٪ (الحالة الطبيعية ، وغياب علامات وأعراض المرض) إلى 0 (وفاة).

مزيج من orchiectomy و flutamide يفاقم نوعية الحياة مقارنة مع استئصال الغضروف وهمي ، والذي يرتبط مع حدوث الاضطرابات العاطفية والإسهال.

إن العلاج الهرموني السريع لسرطان البروستات (استئصال orchiectomy ، أو نظائر الغونادوتيرين gonadoterin أو العلاج المشترك) يزيد من سوء نوعية الحياة مقارنة بالتأخر بسبب الضعف والاضطرابات العاطفية وانخفاض الكفاءة.

عند علاج نظائر gonadoliberin (بغض النظر عن المرحلة) ، غالبًا ما يلاحظ المرضى سوءًا في الصحة والقلق وأقل تأثيرًا في كثير من الأحيان على التأثير الإيجابي للعلاج مقارنة بعد استئصال القطعة.

عند مقارنة هرمون البروستاتا (يوبروليد، غوسيريلين أو سيبروتيرون) وسرطان رصد دينامية في مراحل لاحقة من علاج المرض غالبا ما تسبب العجز الجنسي وانخفاض في الاستخبارات، ولكن لوحظ الاضطرابات العاطفية عادة في المرضى الذين يتلقون tsiprogerona®.

في تجربة عشوائية تقارن فعالية bicallaamid والإخصاء ، تم تقييم نوعية الحياة. تم تقييم عشرة معايير: الرغبة الجنسية ، والانتصاب ، والقدرة على العمل ، والمزاج ، والطاقة ، والاتصالات ، والحد من النشاط ، والألم ، ومدة الراحة في الفراش والصحة العامة. فترة المراقبة هي سنة واحدة. كما هو الحال مع النقائل البعيدة ، والأورام الموزعة محليا ، bicutamide أقل كفاءة أقل وجاذبية جنسية من الإخصاء. وأظهر تحليل إضافي أنه في المرضى الذين كانوا ناشطين جنسيا قبل الدراسة ، كان الانجذاب الجنسي والشعور بالجاذبية أكثر شيوعا مع bicalutamide. من المعروف أن العلاج بالموت مع bicalutamide (على النقيض من الإخصاء المخدرات) يسمح لتفادي تطور مرض هشاشة العظام. الآثار الجانبية الأكثر شيوعا لمضادات الأندروجين هي التثدي وألم في الحلمتين (في 66 و 73 ٪ من المرضى على خلفية bicalutamide). ويرتبط حدوثها مع اختلال التوازن بين الأندروجين والإستروجين في الغدد الثديية. هذه الأعراض يمكن تحملها بسهولة ونادرا ما تتطلب إلغاء العلاج. عادة ما يتم إيقافها عن طريق منطقة العلاج الإشعاعي في الغدد الثديية ، وأحيانا يتم تنفيذها على الفور قبل تعيين مضادات الأندروجين.

من حيث نسبة التكلفة والفعالية ، فإن استئصال orchiectomy يتفوق على الطرق الأخرى (خاصة إذا تم إجراؤها في وجود الأعراض المرتبطة بالورم النقيلي). يوفر أطول فترة من العمر الكامل نسبيا. الطريقة الأقل ربحية هي العلاج الهرموني المشترك ، وزيادة معدل البقاء على قيد الحياة عند تعيينه ومكلفة للغاية من الناحية الاقتصادية.

في المراحل المتقدمة من المرض ، يبطئ العلاج الهرموني لسرطان البروستات من تطور سرطان البروستات ، ويمنع المضاعفات وله تأثير الأعراض. لم يتم إثبات زيادة في البقاء على قيد الحياة. استئصال orchiectomy ومتنوعة من إخصاء المخدرات (نظائرها من gonadoliberin ، diethylstilbestrol) في هذه الحالة فعالة على حد سواء.

مع الأورام المتقدمة محليا ، غير المضادة للاندروجين غير الستيرويدية ، في شكل وحيد ، ليست أقل من الإخصاء في الفعالية.

مزيج من الإخصاء وإدارة مضادات الأندروجين غير الستيرويدية (العلاج الهرموني المشترك لسرطان البروستاتا) يزيد إلى حد ما من البقاء ، ولكن يتم تحمله بشدة من قبل المرضى.

لم يثبت فعالية العلاج الهرموني الدوري لسرطان البروستاتا والاستخدام المشترك للأندروجين مع فيناسترايد.

في المراحل المتأخرة ، يقلل العلاج الفوري للهرمون من خطر التقدم والمضاعفات المرتبطة به (مقارنة بالعلاج الهرموني المتأخر).

مراقبة مع العلاج بالهرمونات

المؤشرات الرئيسية للعلاج بالهرمونات هي الأورام المنتشرة والمتقدمة محليًا.

يتم إجراء مراقبة لتقييم فعالية العلاج ، وصحة الوصفات الطبية ، والكشف عن الآثار الجانبية وتعيين علاج الأعراض في عملية التقدم. يجب أن تكون محددة بوضوح مؤشرات للدراسات الإضافية ، كما هو الحال في كثير من الحالات ، سلوكهم غير مبرر. الفحص الدوري ضروري في حالة استمرار العلاج مع تطور المرض. لا ينظم مخطط مراقبة للعلاج بالهرمونات لسرطان البروستات.

مستوى PSA هو علامة مريحة لتقييم مسار الأورام النقيلي ، وأكثر موثوقية من نشاط الفوسفاتيز الحمضي. يتم تكريس الكثير من الأعمال للقيمة التنبؤية للمستوى الأولي ومعدل الانخفاض في محتوى دعم البرامج والإدارة. يعكس خط الأساس مدى انتشار العملية ، ولكن مع وجود تمايز منخفض ، لا ينتج الورم أحيانًا PSA. لتقدير مدة مغفرة على أساس هذا المؤشر لا ينبغي أن يكون.

مراقبة ديناميات التغيرات في مستوى PSA (القيم المطلقة في 3 و 6 أشهر ، ومعدل الانخفاض والحد الأدنى) يسمح لتقييم فعالية العلاج بالهرمونات لسرطان البروستاتا. مستوى PSA في 3 و 6 أشهر يعكس التكهن ، على الرغم من أنه لا يعتبر معيارا مطلقا. المرضى الذين لديهم مستوى PSA صفر لديهم فرصة أعظم لمغفرة مستقرة على خلفية العلاج بالهرمونات.

بعد تحقيق المغفرة ، تظهر الملاحظة المنتظمة للكشف عن أعراض التقدم: مع النقائل البعيدة ، فإنها تحدث بمعدل 12-18 شهرًا. يكشف تقرير منهجي لتركيز PSA عن علامات مبكرة للتقدم في العملية: عادة ما يحدث نمو PSA قبل بضعة أشهر من ظهور الأعراض. ومع ذلك ، فإن محتوى PSA لا يعكس تماما حالة الورم. في 15-34 ٪ من المرضى ، لوحظ تقدم واضح على مستوى PSA الطبيعي ، وهذا يمكن تفسيره من خلال حقيقة أن انخفاض مستوى PSA على خلفية العلاج لا يتناسب دائما مع انخفاض كتلة الورم. بالإضافة إلى ذلك ، يزيد العلاج الهرموني لسرطان البروستات من نسبة الخلايا منخفضة الدرجة التي تنتج أقل من PSA.

إن تحديد مستوى الكرياتينين يسمح باكتشاف انسداد المسالك البولية ، حيث يكون من الضروري إجراء عملية استئصال الكلية أو وضع الدعامة. قد يشير انخفاض تركيز الهيموغلوبين وزيادة نشاط إنزيمات الكبد إلى تقدم العملية أو حدوث آثار جانبية ، والتي تتطلب انقطاعًا في العلاج (يحدث تلف الكبد بسبب العقاقير المضادة للاندروجين غير الستيرويدية).

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن العلاج الهرموني لسرطان البروستاتا يؤدي إلى انخفاض مستوى الهيموجلوبين بمعدل 20٪.

يمكن استخدام دراسة نشاط AP و isoenzyme العظمي للكشف عن النقائل في العظام ، لأن العلاج الهرموني لا يؤثر على هذه المعايير. يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار أن الزيادة في نشاط الـ AP قد ترتبط بهشاشة العظام في خلفية نقص الأندروجين. في مثل هذه الحالات ، من الضروري تحديد نشاط الفوسفاتيز القلوي العظمي.

لا يُشار إلى تواجد المضاد العظمي إذا لم يتغير مستوى PSA ولا توجد أعراض تلف العظام ، لأن الزيادة في محتوى PSA هي علامة أكثر موثوقية للتقدم. بالإضافة إلى ذلك ، من الصعب تفسير نتائج التصوير الضوئي ، وظهور بؤر جديدة أو زيادة القديمة منها في غياب الأعراض لا يمكن أن يكون الأساس لتغيير العلاج.

إذا كانت البيانات السريرية أو المخبرية تشير إلى تطور المرض ، فمن المستحسن إجراء الأشعة السينية على الصدر ، والموجات فوق الصوتية للكبد ، والكليتين ، و TRUS. في غياب الأعراض ، هذه الدراسات لا تفعل ذلك. مع مقاومة للعلاج بالهرمونات لسرطان البروستاتا ، يتم اختيار جدول الفحص بشكل فردي.

يتم إجراء الفحص بعد 3 و 6 أشهر من بدء العلاج بالهرمونات:

• في غياب أو وجود النقائل البعيدة ؛
• المقاومة لسرطان البروستاتا العلاج الهرموني.

مع تأثير جيد للعلاج (الحد من الأعراض ، حالة عاطفية مرضية ، التحمل الجيد للعلاج وانخفاض في مستوى PSA أقل من 4 نانوغرام / ميل) ، يتم إجراء الفحص كل 3-6 أشهر.

في حالة العلاج الأحادي مع الأدوية المضادة للاندروجين ، يكون الفحص الأكثر تكرارا مبررا ، لأنه مع تطور العملية ، يمكن أن يؤدي الإلغاء إلى تحسين حالة المريض.

مع تطور المرض وغياب تأثير العلاج ، من الضروري تجميع جدول الفحص الفردي.

توصيات سريرية لمراقبة العلاج بالهرمونات

يتم إجراء اختبارات المتابعة في 3 و 6 أشهر بعد بداية العلاج بالهرمونات البديلة لسرطان البروستاتا. ويشمل قياس مستوى PSA ، PRI ، وتحليل شامل للأعراض لتحديد فعالية وأثر العلاج الجانبي. يمكن استكمال الفحص من خلال تحديد مستوى الهيموجلوبين والكرياتينين ونشاط AP.

يتم تحديد جدول الفحص بشكل فردي (مع الأخذ بعين الاعتبار الأعراض والتشخيص ونوع العلاج).

في غياب النقائل والأثر الجيد للعلاج ، يتم إجراء الفحص كل 6 أشهر.

تطور المرض وعدم وجود تأثير يتطلب جدول الفحص الفردي.

لا يظهر الفحص بالأشعة السينية في غياب أعراض تقدم العملية.

[36], [37], [38], [39], [40], [41],