زرع البنكرياس

زرع البنكرياس هو شكل من أشكال استبدال خلايا ف البنكرياس ، والذي يسمح لاستعادة مستوى السكر في الدم الطبيعي - normoglycemia - في مرضى السكري. منذ المستلمين التغيير يحتاج حقن الانسولين إلى ضرورة الحصول على مناعة، يتم إجراء زراعة البنكرياس في المرضى الذين يعانون أساسا 1.نوع السكري يعانون من الفشل الكلوي، وأنه بالتالي، فإن المرشحين لزرع الكلى. يتم إجراء حوالي 90 ٪ من عمليات زرع البنكرياس مع زرع الكلى. في العديد من المراكز ، فإن معايير اختيار طريقة العلاج هذه هي أيضًا نقص العلاج القياسي وحالات نقص السكر في الدم غير المبررة. وتشمل موانع نسبية العمر أكثر من 55 عاما، مرض خطير القلب والأوعية الدموية تصلب الشرايين واحتشاء عضلة القلب، وسيخضع لعملية جراحية، زرع مرض الشريان التاجي، رأب الوعاء التاجي أو اختبار التحمل إيجابية؛ هذه العوامل تزيد بشكل كبير من المخاطر المحيطة بالجراحة.

يتضمن زرع البنكرياس الزرع في وقت واحد من البنكرياس والكلى (SPK - في وقت واحد البنكرياس الكلى) والبنكرياس بعد زرع الكلى (السرطان - البنكرياس بعد الكلى)، عملية زرع البنكرياس. مزايا SPK هي الآثار في وقت واحد الادوية المثبطة للمناعة على كل من الهيئات مباشرة، وإمكانية زرع حماية الكلى من الآثار السلبية لارتفاع السكر في الدم للسيطرة على الرفض والكلى. الكلى هي أكثر عرضة للرفض من البنكرياس ، الذي يصعب تتبع رفضه. الاستفادة من السرطان هو القدرة على تحسين اختيار HLA وتوقيت زرع الكلى عند استخدام جهاز المانحة الحية. يستخدم زرع البنكرياس بشكل رئيسي للمرضى الذين ليس لديهم مرحلة نهائية من مرض الكلى ، ولكن لديهم مضاعفات خطيرة لمرض السكري ، بما في ذلك عدم كفاية السيطرة على مستويات الجلوكوز في الدم.

كان المتبرعون مؤخرًا المرضى المتوفين الذين تتراوح أعمارهم بين 10 و 55 عامًا والذين ليس لديهم تاريخ من عدم التسامح مع الجلوكوز والذين لم يسيئوا استخدام الكحول. بالنسبة لـ SPK ، يتم أخذ البنكرياس والكليتين من نفس المتبرع ، والقيود المفروضة على حصاد الأعضاء هي نفسها بالنسبة للتبرع بالكلية. عقدت كمية صغيرة (<1٪) قطعي زرع من متبرعين أحياء، ولكن هذا الإجراء يحمل مخاطر كبيرة للمتبرع (على سبيل المثال، عضلة القلب خراج الطحال، والتهاب البنكرياس، والبنكرياس كيسة كاذبة عصير تسريب والسكري الثانوي)، الأمر الذي يحد من استخدامها على نطاق واسع.

حتى الآن ، يبلغ إجمالي فترة بقاء زرع البنكرياس في البنكرياس 83٪. المعيار الرئيسي للنجاح هو الحالة الوظيفية المثلى لزراعة الأعضاء ، والمعايير الثانوية هي المعايير العمرية للمانحين الأكبر سنا من 45-50 سنة وعدم الاستقرار الهيموديناميكي العام. إن تجربة زرع جزء من البنكرياس من متبرع حي له علاقة بالتفاؤل. معدل البقاء السنوي للزرع هو 68 ٪ ، ومعدل البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات هو 38 ٪.

ومع ذلك ، تم الحصول على أفضل النتائج من زرع البنكرياس في المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري مع زرع في وقت واحد من الكلى والبنكرياس.

خصوصيات دعم التخدير لزرع البنكرياس بشكل عام مميزة لهذه الفئة من مرضى الغدد الصماء. يشار عادة إلى زرع البنكرياس لمرضى السكري الذين يعانون من أقسى وأسرع تطور المرض والمضاعفات.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

السمات التشريحية-الفسيولوجية للبنكرياس والتغيرات الفيزيولوجية المرضية مع وظيفة غير كافية

تعود الحالة الخطيرة للمرضى المصابين بداء السكري ، والتي تظهر زرع البنكرياس ، إلى نقص الأنسولين الحاد أو المزمن. يسبب نقص الانسولين الحاد التطور السريع للانهيار المعاوضة من الكربوهيدرات وغيرها من أنواع الصرف ويترافق مع أعراض السكري كما ارتفاع السكر في الدم، بيلة سكرية، عطاش، وفقدان الوزن، جنبا إلى جنب مع فرط الأكل، الحماض الكيتوني. دورة طويلة الأمد من مرض السكري يؤدي إلى تلف الأوعية الدموية الجهازية - اعتلال الأوعية الدقيقة السكري. الأضرار المحددة لأوعية الشبكية - يتميز اعتلال الشبكية السكري من خلال تطوير micaneurysms ، نزيف وانتشار الخلايا البطانية.

ويتجلى اعتلال الكلية السكري من قبل بروتينية ، وارتفاع ضغط الدم مع تطور لاحق من الفشل الكلوي المزمن.

الاعتلال العصبي السكري - تلف الأعصاب محددة، والتي يمكن أن تظهر في آفات متعددة متماثلة من الأعصاب الطرفية، وهزيمة واحدة أو أكثر من الجذور العصبية، وتطوير متلازمة القدم السكرية، وتشكيل القرح الغذائية من الساقين والقدمين.

بسبب انخفاض المناعة في مرضى السكري ، يحدث عدد كبير من الأمراض المصاحبة في كثير من الأحيان: عدوى الجهاز التنفسي الحادة المتكررة ، والالتهاب الرئوي ، والأمراض المعدية في الكلى والمسالك البولية. هناك انخفاض في وظيفة الإفراز من المعدة والأمعاء والبنكرياس ، انخفاض ضغط الدم وحالات نقص الصوت في المرارة ، والإمساك. غالبا ما يكون هناك انخفاض في الخصوبة لدى الشابات ونقص النمو في الأطفال.

[7], [8]

إعداد وتقييم ما قبل الجراحة لحالة المريض قبل الجراحة

يشمل الفحص قبل الجراحة فحصًا شاملاً للأجهزة والأنظمة الأكثر تأثراً بمرض السكري. من المهم تحديد وجود علامات IHD ، الاعتلال العصبي المحيطي ، ودرجة اعتلال الكلية واعتلال الشبكية. يمكن أن تجعل صلابة المفاصل من الصعب إجراء تنظير الحنجرة وتنبيب القصبة الهوائية. قد يشير وجود اعتلال عصبي مبهم إلى حدوث تباطؤ في إخلاء الطعام الصلب من المعدة.

قبل العملية ، يخضع هؤلاء المرضى لاختبارات كيميائية حيوية ، بما في ذلك اختبار تحمل الغلوكوز. تحديد مستوى C- الببتيد في البول والبلازما ، وتحديد نسبة الجلوكوز في الدم (مؤشر التحكم في نسبة السكر في الدم للأشهر السابقة) والأجسام المضادة للأنسولين لخلايا الجزيرة. لاستبعاد تحص صفراوي ، يتم إجراء الموجات فوق الصوتية من المرارة.

بالإضافة إلى التحكم المستمر قبل الجراحة لمستوى الجلوكوز في البلازما ، عادة ما يتم إجراء تحضير الأمعاء الميكانيكية والمضادة للميكروبات.

تخدير

مخطط تخدير لا يختلف عن ذلك في زرع الأعضاء الأخرى.

الطرق الأساسية للتخدير

عند اختيار طريقة التخدير ، يتم إعطاء الأفضلية لـ OA ، جنبا إلى جنب مع EA لفترات طويلة. RAA يوفر التسكين بعد العملية الجراحية كافية ، والتنشيط المبكر للمرضى ، ومضاعفات ما بعد الجراحة أقل بكثير. تحريض التخدير:

الميدازولام الرابع 5-10 ملغ ، مرة واحدة

+

Heckobarbital الرابع في 3-5 ملغ / كغ ، مرة واحدة أو ثيوبنتال الصوديوم IV iv 3-5 ملغ / كغ ، مرة واحدة

+

Fentanyl IV 3.5-4 μg / kg ، مرة واحدة أو Propofol iv عند 2 مغ / كغ ، مرة واحدة

+

Fentanyl IV 3.5-4 μg / kg ، مرة واحدة.

استرخاء العضلات:

Atracuria besylate IV 25-50 mg (0.4-0.7 mg / kg) ، مرة واحدة أو Pipecuronium bromide IV 4-6 mg (0.07-0.09 mg / kg) ، مرة أو Cisatracurium bezylate في / في 10-15mg (0.15-0.3 ملغم / كغم) ، مرة واحدة. صيانة التخدير: (تخدير متوازن عام يعتمد على الأيزوفلورين)

استنشاق Isoflurane 0.6-2 MAK I (في وضع تدفق الحد الأدنى)

+

أكسيد الدينيتروجين باستنشاق الأكسجين (0.3: 0.2 لتر / دقيقة)

+

Fentanyl IV bolusno 0،1-0،2 ملغ ، يتم تحديد وتيرة الإدارة من قبل الجدوى السريرية

+

يتم تحديد وتيرة إدارة الميدازولام IV 0.5-1 mg ، من خلال الجدوى السريرية أو (TBVA) Propofol iv / 1.2-3 ملغم / كغم / ساعة ، يتم تحديد وتيرة الإدارة من خلال الجدوى السريرية

+

الفنتانيل 4-7 ميكروغرام / كغ / ساعة ، يتم تحديد دورية الإدارة عن طريق الجدوى السريرية أو (التخدير العام المشترك القائم على الحصار الممتد فوق الجافية) ليدوكائين 2٪ rr ، فوق الجافية 2.5-4 مغ / كغ / ساعة

+

I بوبيفاكايين 0.5٪ ص ف، epidurally 1-2 ملغ / كغ / ساعة الفنتانيل / بلعة من 0.1 ملغ، وتواتر إدارة يحددها فائدة سريرية ميدازولام / ت البلعة 1 ملغ، وتواتر إدارة يحددها فائدة سريرية. استرخاء العضلات:

Atrakuriya بيزيلات في / في 1 إلى 1.5 ملغ / كغ / ساعة أو بروميد Pipekuroniya في / في 0،03-0،04 ملغ / كغ / ساعة أو Tsisatrakuriya بيزيلات في / في 0،5-،75 ملغ / كغ / ح.

[9], [10], [11], [12], [13]

العلاج المساعد

واحدة من الشروط الهامة للبقاء على قيد الحياة من البنكرياس وزرع الكلى هو الحفاظ على CVP عالية ، يساوي 15-20 ملم زئبق. الفن. أهمية ذلك لإجراء العلاج الصحيح التسريب، ومكوناتها الأساسية هي جزء من الغروية 25٪ الزلال، حل 10٪ من HES وديكستران وجود متوسط الوزن الجزيئي من 30 000-40 000 وبلورانيات (30 مل / كغ) كانت تدار باعتبارها كلوريد الصوديوم / كلوريد الكالسيوم / كلوريد البوتاسيوم و 5 ٪ من الجلوكوز مع الأنسولين:

الزلال ، 10-20 ٪ في الدقيقة ، في / في 1-2 مل / كغ ، يتم تحديد وتيرة الإدارة من قبل الجدوى السريرية أو

هيدروكسي إيثيل النشا ، 10 ٪ ريال قطري ، iv 1-2 مل / كغ ، يتم تحديد دورية للإدارة من قبل الجدوى السريرية أو

ديكستران ، متوسط الوزن الجزيئي من 30 000-40 000 عن طريق الوريد 1-2 مل / كجم ، يتم تحديد وتيرة الإدارة من قبل الجدوى السريرية

Dextrose، 5٪ rr، iv 30 ml / kg، يتم تحديد تواتر الإدارة من خلال الجدوى السريرية أو

كلوريد الصوديوم / كلوريد الكالسيوم / كلوريد البوتاسيوم في / في 30 مل / كجم ، يتم تحديد دورية الإدارة سريريا

وحدات الانسولين IV / 4-6 ، ثم يتم اختيار الجرعة بشكل فردي.

على الفور قبل إزالة المشابك الوعائية ، تدار 125 ملغ من ميثيلبريدنيسولون و 100 ملغ من الفوروسيميد:

Methylprednisolone in / in 125 mg، once

+

فوروسيميد الرابع في 100 ملغ ، مرة واحدة.

مع إدخال الأنسولين في فترة ما قبل الجراحة ، يجب تجنب تطور نقص السكر في الدم. الأمثل هو مستوى ارتفاع السكر في الدم معتدل ، والتي ، إذا لزم الأمر ، يتم تصحيحها في فترة ما بعد الجراحة.

من المهم جدا مراقبة أثناء الجراحة من الجلوكوز في البلازما. عند تصحيح ارتفاع السكر في الدم أثناء العملية ، يتم إعطاء الأنسولين كبلعة ، وكدواء في محلول من الجلوكوز 5 ٪.

حاليا ، يتم إجراء معظم زراعة البنكرياس باستخدام تقنية الصرف المثانة ، والتي تنص على التنسيب خارج الصفاق.

[14], [15], [16], [17]

كيف تتم زراعة البنكرياس؟

المتبرع مانع للتخثر ، ويتم إدخال محلول التعليب البارد من خلال الشريان البطني. يتم تبريد البنكرياس في الموقع مع إزالة الماء المالح المثلج في كتلة الكبد (المستلمين مختلفة للزرع) والجزء الثاني من الاثني عشر، التي تضم فاتر الحلمة.

يقع البنكرياس المانحة داخل البريتون وأفقيا في تجويف البطن السفلي. في حالة SPK ، يقع البنكرياس في الربع السفلي الأيمن من التجويف البطني ، وتكون الكلية في الربع السفلي الأيسر. البنكرياس الخاص لا يزال في مكانه. تتشكل المفاغرة بين الطحال المانح الطحال أو الشريان المساريقي العلوي والشريان البطني للمتلقي وبين الوريد البابي للجهة المانحة والوريد الوريدي للمتلقي. وهكذا ، يدخل إفراز الغدد الصماء بشكل منتظم في مجرى الدم ، مما يؤدي إلى فرط الأنسولين. في بعض الأحيان تشكل مفاغرة بين الجهاز الوريدي 1C البنكرياس والوريد البابي ، V بالإضافة إلى استعادة الحالة الفسيولوجية الطبيعية ، على الرغم من أن هذا الإجراء هو أكثر صدمة ، ومزاياها ليست واضحة تماما. يتم خياطة الاثني عشر إلى طرف المرارة أو إلى الصائم لاستنزاف إفرازات الإفراز.

بالطبع من العلاج مناعة تختلف، ولكن عادة ما تشمل إل جي مناعة، مثبطات الكالسينيورين، مثبطات تخليق البيورين، السكرية، والجرعة التي يتم خفض تدريجيا إلى الشهر ال12. وعلى الرغم من كبت المناعة الكافية، يحدث الرفض في 60-80٪ من المرضى، والتي تؤثر في البداية إفرازات الغدد الصماء وأي جهاز. مقارنة مع زرع الكلى فقط من SPK أكثر عرضة للرفض ورفض الحالات تميل إلى تطوير في وقت لاحق، تتكرر على نحو أكثر تواترا وتكون مقاومة للعلاج جلايكورتيكود. الأعراض والعلامات الموضوعية ليست محددة.

مع SPK و CAN ، فإن رفض البنكرياس ، الذي يتم تشخيصه عن طريق زيادة مستويات الكرياتينين في المصل ، يكاد يكون دائمًا مصاحبًا لرفض الكلى. بعد زرع البنكرياس فقط ، فإن التركيز المستقر للأميليز في البول في المرضى الذين يعانون من تدفق البول المعتاد يستبعد الرفض ؛ ويقترح تخفيضها بعض أشكال الخلل الوظيفي للكسب غير المشروع ، ولكن ليس محددًا للرفض. لذلك ، التشخيص المبكر أمر صعب. ويستند التشخيص على بيانات الخزعة عبر المثانة المستعرضة التي تجرى تحت سيطرة الموجات فوق الصوتية. يتم العلاج خارج الجلوبيولين antitimotsitarnym.

تم الإبلاغ عن المضاعفات في وقت مبكر من 10-15٪ من المرضى وتشمل عدوى الجرح واختلاف طبقات بيلة دموية كبيرة، البول داخل البطن التسرب، والجزر التهاب البنكرياس، التهاب المسالك البولية المتكررة، انسداد الأمعاء الدقيقة، خراج في البطن والجلطة الكسب غير المشروع. المضاعفات المتأخرة المرتبطة فقدان البول البنكرياس NaHCO3، مما أدى إلى انخفاض في حجم الدم والحماض الأيضي دون فشل أنيوني. على ما يبدو ، ليس لهيبرينسولين الدم تأثير سلبي على عملية التمثيل الغذائي للجلوكوز والدهون.

ما هو تشخيص زراعة البنكرياس؟

وبحلول نهاية العام الأول ، نجت 78٪ من عمليات الزرع وأكثر من 90٪ من المرضى. ليس من المعروف ما إذا كان معدل البقاء على قيد الحياة أعلى في المرضى بعد إجراء مثل زرع البنكرياس مقارنة مع المرضى الذين لم يخضعوا لعملية زرع. ولكن المزايا الرئيسية لهذا الإجراء هي القضاء على الحاجة إلى الأنسولين واستقرار أو تحسين العديد من مضاعفات مرض السكري (مثل اعتلال الكلية ، الاعتلال العصبي). تستمر عمليات زرع الأعضاء في 95٪ من الحالات مع SPK ، في 74٪ - مع رأس الخيمة و 76٪ - مع زرع البنكرياس فقط ؛ من المفترض أن البقاء على قيد الحياة بعد CAN وزرع البنكرياس فقط هو أسوأ من ما بعد SPK ، حيث لا توجد علامات رفض موثوقة.

تصحيح الانتهاكات وتقييم حالة المريض بعد الجراحة

في فترة ما بعد الجراحة ، نادرا ما يحتاج المرضى إلى علاج مكثف ، على الرغم من أن الرصد الدقيق لجالوكوز البلازما واستخدام حقن الانسولين أمران ضروريان. حالما يستأنف النظام الغذائي عن طريق الفم ، مع وظيفة الحفاظ على الزرع ، يصبح إعطاء الأنسولين غير ضروري. ميزة كبيرة لتقنية تصريف المثانة هي القدرة على التحكم في وظيفة الإفرازات الخارجية للكسب غير المشروع ، والتي تزداد سوءًا أثناء نوبات الرفض. قد ينخفض الأس الهيدروجيني للبول ، مما يعكس انخفاض في إفراز بيكربونات البنكرياس ومستوى الأميلاز في البول. المضاعفات ما بعد الجراحة الأكثر شيوعا هي تجلط الدم والانتفاخ داخل الصفاق.

[18], [19], [20]