تنظير البطن

تنظير البطن هو طريقة الفحص البصري المباشر لأعضاء تجويف البطن.

اعتمادا على وقت التنفيذ ، يمكن تخطيط وتنظير البطن في حالات الطوارئ ، قبل الجراحة وفي فترات ما بعد الجراحة في وقت مبكر أو متأخر.

حاليا ، يمكن لأمراض النساء الجراحية تحديد ثلاثة مجالات رئيسية من البحوث بالمنظار - التشخيص والعلاج والسيطرة عليها.

تنظير البطن الطبي يمكن أن يكون متحفظًا وعمليًا. تنظير البطن العلاجي المحافظ هو تنفيذ طرق العلاج غير الغازية تحت سيطرة منظار البطن (الدواء ، انشقاق الأنسجة ، الخ). تنظير البطن الجراحي العلاجي هو تدخل جراحي ، يرافقه انتهاك لسلامة الأعضاء والأنسجة (تشريح الأنسجة ، وتصريف تجاويف ، تخثر مواقع النزيف ، الخ). في الوقت الحاضر ، ظهر اتجاه جديد في تنظير البطن - استخدامه لرصد مسار عمليات الشفاء ، وفعالية إجراء التدخل الجراحي على الأعضاء التناسلية ، والنتائج على المدى الطويل من العلاج (مراقبة تنظير البطن).

تنظير البطن التشخيصي هو المرحلة النهائية وليس التشخيص الأولي. لا ينبغي على الطبيب العملي أن ينسى الأهمية الكبرى لطرق التشخيص السريري ، عندما يتم تحديد التشخيص من قبل التاريخ في أكثر من نصف الحالات. ومع ذلك، فإنه من غير المقبول فحص لفترات طويلة بشكل مفرط، متعددة أساس لها وعلى المدى الطويل مرضى الفشل العلاج دون التحقق من التشخيص، مما أدى إلى أشكال متقدمة من المرض، ويقلل من الجسم المناعي، تفاقم تشخيص العلاج.

الإمكانيات العظيمة للتنظير الحديث توسعت بشكل كبير في مؤشرات تنظير البطن وضيقت بشكل حاد موانع الاستعمال. بشكل عام ، فإن مؤشر التنظير البطني هو استحالة التشخيص بالدراسات السريرية التقليدية أو الحاجة إلى التشخيص التفريقي.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

تنظير البطن: مؤشرات

مؤشرات للتنظير التشخيصي هي: الاشتباه في الحمل خارج الرحم. تحديد حالة قناتي فالوب قبل العملية المتعلقة بالعقم البوقي ؛ تحديد طبيعة العيب التنموي لأعضاء الجنس الداخلية. شبهة بطانة الرحم التناسلية الخارجية (المبيضين ، الحوض البريتوني ، الأربطة العجان الرحمي) ؛ يشتبه تشبه الورم من المبيضين ؛ توضيح موقع وسائل منع الحمل داخل الرحم (إذا كان يشتبه في وجوده في تجويف البطن) ؛ متلازمة الألم المستمر من أصل غير معروف ؛ اشتباه في سكتة المبيض. شبهة تمزق كيس المبيض. الاشتباه في التواء في ساق الورم المبيض أو ساق العقدة العضلية تحت المصلية ؛ اشتباه في تكوين البويضة والمبيض. تقييم شدة ومدى الضرر الذي يلحق بالرحم عندما يكون مثقلاً ؛ استحالة استبعاد الأمراض الجراحية الحادة.

إعداد المرضى لتنظير البطن

إعداد المرضى لتنظير البطن هو نفسه بالنسبة لبضع البطن.

للتخدير ، فإن الطريقة المفضلة هي التخدير داخل الرغامى ، والتي تسمح بالتلاعب التشخيصي والتدخلات الجراحية.

يبدأ تشغيل منظار البطن مع فرض استرواح الصفاق. لإنشاء استرواح الرئة ، استخدم ثاني أكسيد الكربون أو أكسيد النيتروز. وبسهولة وبسرعة resorbed هذه المركبات الكيميائية، بدلا من الأكسجين والهواء لا تسبب المرضى الإحساس بالألم أو الانزعاج (مقابل، أكسيد النيتروز تأثير مسكن) ولا تشكل الصمات (وبالتالي، ثاني أكسيد الكربون، ودخول مجرى الدم، ويرتبط بنشاط الهيموغلوبين ). المكان الأمثل لإنفجار الغاز في التجويف البطني هو النقطة. تقع في خط الوسط منطقة تقاطع البطن إلى الحافة السفلية للحلقة السري (عندما يعتبر وجهة نفخ الغاز بعين الاعتبار موقع سفن شرسوفي، الشريان الأورطي، والوريد الأجوف السفلي، وفي هذا الصدد المنطقة الأكثر أمانا المحيطة حلقة السري على بعد 2 سم). يتم ضخ الغاز في التجويف البطني باستخدام إبرة فيريس. Veress تصميم إبرة ميزة هي وجود مغزل الربيع حادة جاحظ خارج إبرة دون مقاومة خارجية. هذا التصميم يحمي التجويف البطني من التلف مع طرف الإبرة. يتم إجراء حقن الغاز في التجويف البريتوني باستخدام laparoflatora توفير التحكم في الضغط ومعدل تدفق الغاز.

يعتبر إدخال أول مبزل ("أعمى") هو المرحلة الأكثر أهمية في تقنية التنظير البطني. يتضمن المستوى الحالي لتطوير تقنيات التنظير البطني استخدام نوعين من البكرات التي تضمن سلامة الإدارة "العمياء":

• مبزرة بآلية وقائية - تشبه تصميم إبرة فيريش - في حالة عدم وجود مقاومة من الخارج ، يتم حظر نقطة المقامرة بواسطة صمام صريح.
• البسكويت "البصري" - يتم التحكم في تقدم البزل عبر جميع طبقات جدار البطن الأمامي بواسطة التلسكوب.

يتم التحكم في إدخال البكرات الإضافية بدقة من خلال الرؤية.

في جميع الحالات، واستخدام منظار البطن، والتخدير القصبة الهوائية أو التخدير مجتمعة (فوق الجافية مستمرة جنبا إلى جنب مع التخدير القصبة الهوائية)، وطريقة الاختيار ينبغي الجمع بين التخدير عن توفير ليس فقط حماية كافية مخدر، ولكن أيضا التأثير العلاجي (شلل جزئي خفيف للأمعاء، وتحسين وظيفة القلب نظام الأوعية الدموية والكلى ، وتحسين معايير تدفق الدم الدماغي) ، وهو أمر مهم في المرضى الذين يعانون من التسمم قيحي.

تقنية لأداء تنظير البطن

تقنية المنظار تختلف في الأفراد الذين لديهم تاريخ من العمليات على أجهزة الحوض، والمرضى تعمل سابقا. في الحالات النموذجية، يتم استخدامها لإنشاء إبرة استرواح الصفاق قدم Veress خلال النصف السفلى من السرة. في حالة إجراء تنظير البطن بعد تعرضه سابقا البطن واحدة أو أكثر (وخصوصا في منتصف السفلي، أو في فترة ما بعد الجراحة المعقدة)، والتصاقات أعرب أيضا، متاح عمليا دائما في التهاب صديدي الرحم، فمن الأفضل لادخال الإبرة Veress إلى تحت الضلع الأيسر أو mesogaster. ويرجع ذلك إلى حقيقة أن قوس الضلع يشكل قوس الطبيعي أن يخلق مسافة بين الصفاق الجداري والأعضاء داخل البطن هذا. إدارة مكان مبزل الضوئية شق يعتمد على نوع سابق من جدار البطن الأمامي: خلال فتح البطن قد تكون عرضية منطقة السرة، مع مقطع متوسط - نقطة بعيدة عن الزاوية العليا من ندبة على 2-5 سم.

قبل إدخال المبزل البصري ، يجب إجراء عينة غاز ، والغرض منها هو التأكد من عدم وجود التصاقات. لهذا ، فإن المحقنة المليئة بالمحلول تنتج ثقبًا في جدار البطن الأمامي في موقع التقديم المزعوم للمبزل. عند استقبال الغاز من التجويف البطني ، يمكن اعتبار الاختبار سلبياً (بدون الالتصاقات). يتم تكرار العينة عدة مرات ، تغيير اتجاه وخز الإبرة ، وبعد ذلك يتم إدخال مبزل بصري.

المقبل، والوضع الأفقي للمراجعة طاولة العمليات إنتاج أعضاء البطن مع التفتيش الإلزامي من جداري والصفاق الحشوي، التذييل والكبد والمرارة والبنكرياس والأمعاء حلقة لاستبعاد الأمراض الحادة الجراحي لهذه الأجهزة (صديدي التهاب الزائدة الدودية، البنكرياس، الخ )، وكذلك تحديد وinterintestinal الخراجات تحت الحجاب. إذا تم العثور على الإفرازات ، يتم استنباط الأخير مع مجموعة إلزامية من المواد للفحص البكتريولوجي.

ثم يبدأون في تدقيق الأعضاء التناسلية الداخلية. للحصول على رؤية أفضل ، من الضروري "إقناء" الرحم (باستثناء مرضى التوليد) ، والذي يسمح لك بتحريكه وإصلاحه في الوضع الأكثر ملاءمة.

في جميع الحالات تقريباً ، ترافق التغييرات الالتهابية في الأعضاء التناسلية الداخلية عملية لاصقة تصل إلى التهاب الحويصلة اللاصقة. لذلك ، فإن الخطوة الأولى في العملية هي الالتصاق.

يمكن إجراء تشريح الالتصاقات عن طريق مسار حاد مع تخثر لاحق لأوعية النزيف أو باستخدام تخثر أحادي القطب في وضع "القطع" ، مما يؤدي إلى الإرقاء الوقائي. يتطلب الإجراء الأخير مراقبة مستمرة للأداة ، لأن أي منها ، حتى ولو كانت قصيرة المدى للأجهزة المحيطة (الأوعية الكبيرة ، حلقات الأمعاء) يمكن أن تؤدي إلى مضاعفات (الحرق ، النزيف).

التصاقات فصل قد فتح تجاويف تشكيلات بوقي المبيض، ولكن يجب فك الالتصاقات تليها الغسيل المتكرر مع الحوض تجويف المالحة الدافئة تستكمل مع المطهرات (dioxidine، الكلورهيكسيدين).

عندما صديدي البوق كمية كافية من التدخل والالتصاقات، وتنظيف وبطريق المهبل (kolpotomnoe من خلال ثقب) استنزاف الحوض.

في حالات salpingoophoritis صديدي وpelvioperitonita لتشكيل الخراج المكيس في الحقيبة-الصفحة اليمنى الرحم يعتبر أداة ملائمة لتعبئة الرحم، واستنزاف الخراج والصرف الصحي وتصريف شفط النشط من خلال ثقب kolpotomnoe.

إذا لزم الأمر لإزالة piosalpinks شكلت قناة فالوب أو الأنابيب، والقدرة على استعادة وظيفتها (بهم) في غير المرجح التالية، وخطر تطور أو انتكاس عملية صديدي، وكذلك الحمل خارج الرحم واسع. فمن الأفضل لإزالة التركيز من التهاب صديدي وتوجيه المريض إلى طريقة علاج الإخصاب في المختبر مما كانت عليه في محاولات الإنفاق على المدى الطويل لاحقة لإعادة تأهيل الجسم قد فقدت وظيفتها.

عندما piovare حجم صغير (ما يصل إلى 6-8 سم في القطر) ووجود أنسجة المبيض سليمة هي وسيلة لإنتاج تشكيل صديدي تقشير وتشكيل الخيوط جدعة المبيض أو (أفضل) خيوط vicryl. في ظل وجود خراج المبيض جعل زواله.

إشارة لإزالة الرحم تغييرات الميتة لا رجعة فيها. في ظل وجود صديدي شكلت تشكيل بوقي مبيضي (بوقي مبيضي خراج) يتم عن طريق تجلط الدم والأوعية الدموية حزم القطبين إزالة، تليها تداخلها (النطاط الرباط الحوض الرباط المبيض بها، وأنابيب بطاقة الأم والسفن وmezosalpinksa mezovariuma). ثنائي القطب التخثر الارقاء يعطي موثوقة وآمنة في الاستخدام، وهو لا يشكل جرب وفقط vaporiziruet الأنسجة، مما يؤدي إلى تمسخ البروتين وطمس الأوعية الدموية.

طريقة استخراج الأمثل للأجهزة عن بعد والأنسجة (الأنابيب والمبيض والبربخ) هو بضع المهبل الخلفي، الذي يستخدم بعد ذلك لتصريف كاف من تجويف الحوض. المتطلبات التشريحية المسبقة للصرف المهبلي:

• الاكتئاب المستقيمي الرحمي ، وهو أكثر تكوين بطني تشريحي منخفض ، يتراكم فيه الجاذبية بسبب الإفراط في الجاذبية ؛
• لا توجد مساحات كبيرة من الخلايا والأعضاء المجاورة للجرح.

الشق هو أكثر أمنا لتنفيذ من تجويف البطن باستخدام المشبك إدراجها في منطقة fornix الخلفي عبر مهبليا. يتم إدخال المشبك المسكوب تحت سيطرة المنظار الداخلي في مساحة دوغلاس ، حيث يتم وضع نسيج قابل للإزالة بين الفكين ، والذي يتم استخراجه عبر المهبل. في أحجام كبيرة من التعليم ، من الضروري توسيع شق جدار المهبل إلى الحجم المطلوب.

عند استخراج الأنسجة الميتة ، قد تنشأ صعوبات ، لأن اللقط يؤدي إلى تجزئتها. في هذه الحالة ، يشار إلى استخدام كيس من البلاستيك تضاف من خلال جرح فغر القولون في تجويف الحوض. يتم وضع الأنسجة المراد إزالتها في الكيس ، يتم إمساك "الرقبة" بواسطة المشبك ، ويتم إخراج الكيس مع المحتويات. في غياب حزمة ، يمكن استبداله بقفاز مطاطي طبي.

يجب أن تتكرر كل العمليات لإكمال الغسل الكامل من تجويف الحوض والتدقيق الفضاء الكظري من أجل تجنب فتل إلى القيح والدم وإفراز من خلال kolpotomnuyu الجرح واحد أو اثنين من أنابيب لتصريف المياه.

ويظهر الصرف التصريفى للغسيل عمليا فى جميع الحالات ، لذلك فإنه من المناسب استخدام أنابيب تصريف سيليكون ثنائية التجويف مع اتصال لاحق بنظام غسيل الطموح.

ومن الممكن تنفيذ الشفط النشط بمساعدة جهاز OP-1 من أجل توفير ظروف مواتية للإصلاح والإخلاء الفعال للإفرازات. لهذا الغرض واحد أو اثنين من أنبوب تجويف مزدوج بقطر مطاط السيليكون ملم ونهاية مثقبة وإدخالها في تجويف الحوض، وتفريغها خارج من خلال فتحة kolpotomnoe (أو، في حالة عدم وجود الظروف الملائمة لبضع المهبل من خلال فتحة مقابلة إضافية في الإدارات تحت المعدة). شفط جراحي متصل (OP-01). ويتم-بيغ الطموح هجرة (AGSCH) من خلال إدخال furatsilina حل (1: 5000) في التجويف الضيق من الأنبوب بمعدل 20 نقطة في الدقيقة الواحدة، التي تطلع تحت ضغط من 30 سم من الماء لمدة 2-3 أيام (اعتمادا على شدة العملية) مع طائرة دورية أنابيب الغسيل مع وجود "المقابس" صديدي.

تعتبر طريقة العلاج هذه طريقة للعلاج المرضي الذي يؤثر على التركيز الأساسي. في هذه الحالة:

1. التآكل النشط والإزالة الميكانيكية للمحتويات السمية المصابة من تجويف البطن ؛
2. انخفاض الحرارة تأثير furatsilina مبردة تعلق مزيد من النمو من الغزو الميكروبي، فإنه يساعد على تخفيف تورم في العضو المصاب والأنسجة المحيطة بها، ويمنع وصول السموم والكائنات الحية الدقيقة في الدم والجهاز اللمفاوي.
3. يستبعد التدفق الموثوق لسائل الغسيل عند الضغط السلبي إمكانية تراكم المحلول في التجويف البطني ، ويسمح بتنظيف الصفاق من الفيبرين ، المخلفات الميتة ، وتقليل الوذمة وتسلل الأنسجة.

عندما أعرب نخر الأعضاء التناسلية الداخلية وأعرب عن عملية الملتصقة بعد فصل الالتصاقات شكلت سطح الجرح كبير، الأمر الذي يؤدي من جهة، إلى إنتاج كمية كبيرة من إفراز الجروح، ومن ناحية أخرى - يشجع على تشكيل تغييرات ندبا الخشنة. في فترة ما بعد الجراحة في وقت مبكر (ولا سيما من دون تطلع غسل الصرف)، وتشكيل صديدي أو المصلية تجاويف مع عملية التنشيط اللاحقة، الأمر الذي يؤدي إلى دورة لفترة طويلة من المرض، تكرار واستعادة كاملة وظيفة الإنجاب من اليأس.

في هذه الحالات، فإنه يظهر عقد المتكررة (حيوي) تنظير البطن، الذي يخدم الغرض فصل الالتصاقات التي شكلت حديثا، التعديل شامل الحوض وgidroperitoneuma خلق كوسيلة من وسائل منع تشكيل الالتصاقات.

يتم إجراء تنظير البطن المتكرر في اليوم الثالث والخامس والسابع بعد العملية الأولى. تحت التخدير الوريدي ، من خلال نفس الثقوب ، يتم إدخال البسكويتات الضوئية و المتلاعبة "بغباء" ، يتم تنفيذ جميع مراحل العملية باستمرار. تنتهي العملية الأخيرة مع إنشاء hydroperitoneum (polyglucin 400 مل ، هيدروكورتيزون 125 ملغ).

تنظير البطن: موانع الاستعمال

موانع تنظير البطن هي:

1. أمراض القلب والأوعية الدموية في مرحلة decompensation؛
2. قصور رئوي ؛
3. قصور كبدي - كلوي حاد.
4. مرض السكري في مرحلة decompensation؛
5. أهبة النزفية.
6. الأمراض المعدية الحادة.
7. عملية التصاق واسعة في تجويف البطن.

مضاعفات تنظير البطن

عند إجراء تنظير البطن ، فإن المضاعفات التي تنشأ هي نتيجة للتلاعب "الأعمى" وتحدث على حد سواء في مرحلة التجويف الرئوي في مرحلة إدخال أول مبزل.

مع إدخال إبرة Veresk ، تحدث مضاعفات مثل إصابات الأمعاء ، الثرب ، الأوعية الرئيسية ، وانتفاخ الرئة تحت الجلد في معظم الأحيان.

يمكن أن تكون مضاعفات إدخال البزازات "الأعمى" الأولى إصابات واسعة للأعضاء المتنيزة والأمعاء والأوعية الكبيرة.

عند دخول التجويف البطني ، من الممكن إصابة الأمعاء ، خاصة عند إدخال البكر الأول (البصري). في هذه الحالة ، كقاعدة عامة ، يتم إصابة الأمعاء الصغيرة الملحقة. جرح الأجزاء البعيدة من الأمعاء ممكن عندما تفصل كبسولة التكوين الموضعي توبو المبيض عن الجزء المتاخم من الأمعاء في المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من العملية القيحية.

الاعتراف الفوري (الفحص ، ظهور إفراز الأمعاء ، في الحالات المشكوك فيها - إدخال محلول من الميثيلين الأزرق في المستقيم) يخدم الوقاية من المضاعفات الشديدة. مع ما يكفي من العيوب خبرة الطبيب يمكن القضاء عليها إذا كانت جميع قواعد تنظير البطن عملية جراحية (اعتمادا على درجة الإصابة الأمعاء فرضه المخاطية العضلات و / أو المصلية العضلات من الغرز Vicryl). إذا كان هناك أي شك حول إمكانية إجراء مثل هذه العملية باستخدام طريقة بالمنظار ، أو إذا أصيبت الأمعاء في بداية العملية ، فيجب إجراء استئصال البطن على الفور.

من الممكن حدوث إصابة المثانة بالتمزق إذا لم يلاحظ أسلوب الجراحة في المرضى الذين يعانون من المثانة غير المموهة أو عندما ينزلق الجهاز. كقاعدة ، يتم إصابة الجزء السفلي أو الخلفي من الجهاز. جرح المثانة يجب أن تخاط على الفور في صفين المخاطية العضلات والأوتار العضلية الغرز العضلات محددة (1 صف أو الغرز الأوتار متراكبة، والآخر - vicryl). في وقت لاحق ، يتم إدخال قسطرة فولي في المثانة.

يمكن أن يحدث جرح الحالب عند تقاطع رباط القَمْع والحوض ، وخاصةً مع ارتشاحه الالتهابي. مكان آخر من إصابة الحالب قد يكون معلما في تسلل الألياف parametric في المرضى الذين يعانون من أشكال معقدة من التهاب قيحي. يمكن تحريك الحالب في هذه الحالة وتثبيته مع ارتشاح التهابي.

ينبغي دائما أن يوضع في الاعتبار إمكانية إصابة الحالب ، لذلك يجب أن تكون هناك قاعدة صارمة للتحكم البصري ، وإذا لزم الأمر ، فإن عزل الحالب من الارتشاح الالتهابي.

في حالة الاشتباه في إصابة الحالب قامت أزرق الميثيلين في الوريد، عند تأكيد التشخيص - البطن مباشرة، خياطة جدار الحالب في تراكب الجدارية الجرح، أو ureterotsistoanastomoza عند تقاطعه على قسطرة الحالب أو الدعامات.

في فترة ما بعد الجراحة ، واستمر العلاج المضاد للبكتيريا ، والتسريب ، وارتشاف ، تليها إعادة التأهيل لمدة 6 أشهر.

يتم تقييم نتائج العلاج مع الأخذ في الاعتبار حالة المريض ، واستجابة درجة الحرارة ، ومعلمات الدم ، وبيانات التنظير البطني الحيوي. مع مسار مؤات من العملية الالتهابية نتيجة العلاج المحافظ الجراحي ، يتم تطبيع حالة المريض والمعايير السريرية المخبرية (درجة الحرارة ، عدد الكريات البيض) في غضون 7-10 أيام. مع إعادة التأهيل بشكل صحيح ، فإن نتيجة التهاب اللحف قيحي هو التعافي السريري ، والتي ، ومع ذلك ، لا تستبعد مشاكل الإنجاب عند المرضى.

الصدمات من التهاب حاد شديدة: لوحظ تطور المرض في 20٪ من النساء، تكراره - في 20-43٪، والعقم - في 18-40٪، أعراض آلام الحوض المزمنة - 24٪، وأشار أيضا حالات الحمل خارج الرحم.

ولذلك ، فإن المرضى الذين يعانون من التهاب البوق قيحي بعد القبض على التهاب حاد يتطلب إعادة التأهيل على المدى الطويل تهدف إلى منع تكرار المرض واستعادة الخصوبة.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]