زرع الكبد

في عام 1955 ، قام ويلتش بأول عملية زرع كبد في الكلاب. في عام 1963 ، قامت مجموعة من الباحثين بقيادة ستارزلا بإجراء أول عملية زراعة كبد ناجحة في البشر.

يزداد باطراد عدد عمليات زراعة الكبد ، وفي عام 1994 ، خضع 3450 مريض لعملية جراحية في الولايات المتحدة. معدل البقاء على قيد الحياة السنوي بعد زرع الكبد الروتيني في المرضى المعرضين للخطر منخفضة هو 90 ٪. يمكن أن يرتبط تحسين النتائج باختيار أكثر دقة للمرضى ، وتحسين التقنيات الجراحية وطرق فترة ما بعد الجراحة ، فضلاً عن عمليات الزرع المتكررة المتكررة في حالة الرفض. تحسين أساليب العلاج المثبط للمناعة أثر بشكل إيجابي على نتائج العملية.

زراعة الكبد هي أكثر طرق العلاج تعقيدا ، والتي لا تبدأ بعملية ولا تنتهي بها. لا يمكن تنفيذها إلا من خلال المراكز المتخصصة التي تتوفر فيها جميع الشروط الضرورية لذلك.

يحتاج المريض وعائلته إلى الدعم النفسي والاجتماعي. يجب أن يكون هناك برنامج لتزويد الوكالات المانحة. يحتاج المرضى الباقين على قيد الحياة إلى مراقبة مدى الحياة من قبل أخصائي في أمراض الكبد والجراح والعلاج بأدوية باهظة الثمن (مناعة ومضادات حيوية).

يجب على مراقبي هؤلاء المرضى الاتصال بمركز زراعة الأعضاء. يجب أن يكونوا على دراية من المضاعفات المتأخرة ، وخاصة الرئوية المعدية ، والرفض المزمن ، والمضاعفات الصفراوية ، lymphoproliferative وغيرها من الأمراض الخبيثة.

ليس من المستغرب ، أن تكلفة زراعة الكبد عالية. يمكن للتقدم التقني ، وزيادة عدد فرق الزرع وخلق مناعيين مناعيين أرخص أن يقلل من تكلفة العلاج. يجب أن تكون قابلة للمقارنة مع تكلفة العلاج في العام الماضي من حياة المرضى الذين ، بسبب بعض الظروف ، لم يتم إجراء زرع الكبد.

يؤدي التقدم غير القابل للعكس من القصور الكبدي إلى الحاجة إلى الزرع بسبب حدوث مضاعفات خطيرة (على سبيل المثال ، سرطان الخلايا الكبدية ، اعتلال الدماغ ، غيبوبة ، يوريميا) التي تهدد حياة المريض. مع الفشل الكبدي الحاد ، تسمح طرق العناية المركزة لبقاء 5-20٪ من المرضى. في نفس الوقت ، بلغ مجموع البقيا السنوية للمستفيدين لزراعة الكبد مثلي 80 ٪ أو أكثر. مؤشرات البقاء على المدى الطويل هي أيضا مرتفعة جدا مع تحسن ملحوظ في نوعية الحياة.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

التغيرات الفيزيولوجية المرضية في القصور الكبدي

يحتوي الكبد على العديد من الوظائف التركيبية والاستقلابية ، لذلك تنعكس المرحلة النهائية من المرض في جميع الأجهزة وأنظمة الجسم تقريبًا.

بالنسبة للمرضى في المرحلة النهائية من القصور الكبدي ، فإن صورة الوضع مفرط الديناميكية في نظام القلب والأوعية الدموية مع زيادة كبيرة في CB ، عدم انتظام دقات القلب ، وانخفاض في OPSS هو سمة مميزة. في الأمراض التي تدمر بنية الكبد الطبيعية وارتفاع ضغط الدم البابي يتطور في جدار البطن، الثرب، خلف البريتوان، الجهاز الهضمي تشكيل الضمانات الوريدية الدوالي واسعة النطاق. بالإضافة إلى الخطر الكبير المصاحب للنزيف الناجم عن أوعية الدوالي ، فإن الشبكة المتفرعة من المفاغرة الشريانية الوريدية تؤدي إلى انخفاض المقاومة الوعائية الجهازية وارتفاع نسبة السكر في الدم.

في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد ، وعادة ما يتم الكشف عن الأوكسجين ، ونقل وتسليم الأكسجين من مختلف الدرجات. تحويلة داخل الرئة، وكثيرا ما لوحظ في المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد في نهاية المرحلة، نقص الأكسجة، وتؤدي إلى تعقيد والثنائية atelectases الانصباب الجنبي مع زيادة WBD بسبب تضخم الطحال وضوحا والاستسقاء. جراحة لتغيير شرايين الرئوية هي نتيجة لزيادة تركيزات المواد vasodilating (الجلوكاجون، ببتيد معوي فعال في الأوعية، الفيريتين)، والتي تلعب دورا هاما في تطوير نقص الأكسجة. في كثير من الأحيان يكون هناك احتجاز غاز في الأجزاء السفلية من الرئتين وانخفاض في نسبة التهوية - التروية مع نقص الأكسجة لاحقا. قد تكون الزيادة في CB و bcc في تليف الكبد الثانوي إلى السرير الوعائي الرئوي ، تليها تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

إن التسبب في احتباس السوائل في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد معقد إلى حد ما ، وتشمل آلياته زيادة إفراز ADH ، بالإضافة إلى انخفاض تسليم الترشيح إلى المقاطع المنتهية صلاحيتها. هناك العديد من العوامل العصبية والهيمودينامية والهرمونية التي تعتبر مهمة في التسبب في احتباس الصوديوم في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد. مع انخفاض في حجم "فعالة" ، وزيادة التغييرات في الجهاز العصبي الودي ، على الأرجح بسبب تحفيز مستقبلات السائبة. هذا يرافقه زيادة في نشاط الرينين ، والذي عن طريق نظام أنجيوتنسين يزيد من إفراز الألدوستيرون. زيادة في لهجة الجهاز العصبي الودي وزيادة في نشاط aldehsterone يؤدي إلى احتباس الصوديوم في النبيبات. يتفاقم التأخير من خلال إعادة توزيع تدفق الدم داخل الكلى ، والذي هو نتيجة كلا من زيادة تأثير مضيق للأوعية من الجهاز العصبي الودي وتفعيل نظام الرينين أنجيوتنسين. كما يشارك PG و kallikrein-kinin في احتجاز الصوديوم ، مما يؤدي دورًا تعويضيًا أو تحييدًا في وظائف الكلى وتداولها. بمجرد توقف الزيادة في تركيز هذه المواد ، تبدأ المعاوضة ويحدث فشل كلوي متفاوت الشدة.

تتطور الصفيحات نتيجة لارتفاع ضغط الدم الوريدي ، وتخفيض تخليق البروتين والاحتفاظ بالصوديوم والسائل بسبب الزيادة النسبية للألدوستيرون وفاسوبريسين. غالباً ما ينطوي العلاج على مدرات البول ، والتي بدورها يمكن أن تسبب اضطرابات إلكتروليتية وحمضية قلوية وانخفاضاً في حجم الدم داخل الأوعية. ومع ذلك ، غالبا ما يرافق العلاج مدر للبول من قبل عدد من المضاعفات ، مثل نقص حجم الدم ، آزوتيمية ، وأحيانًا نقص صوديوم الدم واعتلال الدماغ. قد تكون أسباب نقص بوتاسيوم الدم الملاحظة في تليف الكبد اتباع نظام غذائي غير كافي ، فرط دهون الدم وعلاج مدر للبول. من الواضح أن العلاج المدر للبول بدون تحكم صحيح في حجم السائل يمكن أن يقلل من حجم البلازما الفعال ، يليه تعويض وظيفة الكلى وتطور متلازمة الكبدي.

تتطور عادة متلازمة الكبد الكلوي في المرضى الذين يعانون من أعراض كلاسيكية من تليف الكبد ، وارتفاع ضغط الدم البابي وخاصة استسقاء. عادة ما يكون هؤلاء المرضى لديهم التبول الطبيعي ، ولكن البول ، حتى يركز ، لا يحتوي على الصوديوم تقريبًا ، ومستويات الكرياتينين واليوريا تزداد تدريجيًا. في الواقع ، مؤشرات البول في المرضى الذين يعانون من متلازمة hepatorenal مماثلة لتلك الموجودة في المرضى الذين يعانون من نقص حجم الدم. لا توضح تماما التسبب في متلازمة الكبدي، ولكن يعتقد أن الأوعية تضيق الأوعية الكلوية مع ما يستتبع ذلك انخفاض في تدفق الدم الكلوي هي النقطة الرئيسية المسؤولة عن تطوير متلازمة الكبدي. وفقا لبعض الباحثين ، تتطور متلازمة كبدية بسبب انخفاض في حجم البلازما ، فضلا عن العلاج الفعال مدر للبول ، HCC و paracentesis. معظم المرضى الذين يعانون من متلازمة hepatorenal يموتون ، ورصد دقيق للغاية من علاج مدر للبول وحالة vollemic ضروري لمنع هذه المتلازمة.

مع اليرقان مع قيم عالية من البيليروبين المتداولة ، يمكن أن تكون آثاره السامة على نبيب الكلى هي السبب في تطور OKH ، والذي غالباً ما يكون معقدًا من قبل AH والعدوى. المرضى الذين يعانون من تليف الكبد لديهم قدرة محدودة بشكل ملحوظ على تعبئة الدم من الفضاء الوعائي الحشوي (بما في ذلك الكبد) لزيادة BCC. وهكذا ، وردا على النزيف حتى معتدل جدا ، قد يعاني هؤلاء المرضى من انخفاض ضغط الدم الشديد تليها نخر أنبوبي.

يتم التعبير عن المظاهر السريرية خطيرة أخرى ذمة، والاستسقاء، واضطرابات التمثيل الغذائي، كبيرة وفقدان الوزن، حكة الناجمة عن فرط بيليروبين الدم العالي (1300 مليمول / لتر)، نقص بروتينات الدم، نقص ألبومين الدم، الخ أسباب انخفاض تركيز الزلال معقدة للغاية وترتبط في المقام الأول بانتهاك وظيفة البروتين الاصطناعية ، بالإضافة إلى زيادة عامة في حجم السائل في الجسم وبعض العوامل الأخرى.

في المرحلة النهائية من تليف الكبد ، يتأثّر الجهاز العصبي المركزي ، يحدث اعتلال دماغي سُميّ تدريجي ، يؤدي إلى وذمة الدماغ ، يتبعها الموت. في المرضى الذين يعانون من اعتلال الدماغ الكبدي ، المظاهر المعتادة منه هي تثبيط واضطرابات عقلية. في مثل هؤلاء المرضى ، هناك زيادة في تركيز المركبات المحتوية على النيتروجين في الدم ، في حين أن زيادة تركيز اليوريا في الدم في عدد من الحالات يحدد شدة اعتلال الدماغ الكبدي. ومع ذلك ، في بعض المرضى الذين يعانون من اعتلال الدماغ الكبدي لا توجد زيادة في اليوريا في الدم ، بينما في المرضى الآخرين الذين لديهم تركيز عال من اليوريا في الدم لا توجد علامات على وجود اعتلال دماغي.

يتطور الفشل الكبدي (الخاطف) من اليرقان إلى اعتلال دماغي بسرعة كبيرة ، أحيانًا في أقل من أسبوع. مثل هؤلاء المرضى يصابون بالوذمة السامة للخلايا في الدماغ ، وهذا واضح بشكل خاص في المادة الرمادية للقشرة. ليست مسببات الوذمة الدماغية مفهومة تمامًا. من الواضح أن اليوريا وال glلوتامين يلعبان دورًا مهمًا للغاية في الفيزيولوجيا المرضية للعملية. ومن المعروف أن آلية ممكنة لزيادة العناصر النشطة داخل الخلية النشطة ، والتي تكون أسرع من قدرة الدماغ على التكيف عن طريق القضاء على أيونات أو جزيئات غريبة. من أجل تشخيص الحالة ، يكون التحليل الدقيق لتغيرات EEG ذات قيمة معينة ، لكن ليس له قيمة علاجية كبيرة حتى يصبح وضع الصرع غير المتشنج سريريا واضحا.

تشخيص زيادة حرجة في الضغط داخل الجمجمة بسبب الأعراض السريرية لا يمكن الاعتماد عليها. في مريض غيبوبة ، من الصعب للغاية اكتشاف بداية تطور وذمة دماغية العقل ("التوتير"). ومع ذلك ، فإن هذه النقطة المهمة ، في الواقع ، تحل قضية إمكانية زرع الكبد للمريض الذي ربما تكون حالته قد تقدّمت بالفعل إلى اضطرابات عصبية هيكليّة لا رجعة فيها.

غالبية المرضى الذين يعانون من تليف الكبد لديهم تشوهات في نظام تخثر الدم بدرجات متفاوتة. احتمال تخثر الدم خفضت كما التوليف الكبدي كسر من عوامل التخثر (I [الفيبرينوجين]، II [البروثرومبين]، V، VII، IX، X)، وكذلك الحال للفبرين العوامل. العوامل II، والتاسع والعاشر على فيتامين K يعتمد. التغييرات في وقت البروثرومبين وعادة ما تعكس أيضا درجة من اختلال وظيفي. نقص الكريات البيض والصفيحات نتيجة لنخاع العظام قمع، تضخم الطحال ومدينة دبي للإنترنت. تقريبا جميع المرضى الذين لديهم أمراض تجلط الدم الحاد يحدث نتيجة الصفائح الدموية-الغناء (تصل إلى 15 × 109 / مل)، والحد من تركيز عوامل التجلط بلازما توليفها من قبل الكبد. سريريا هو مبين من خلال الزيادة في مؤشر APTT، البروثرومبين، VSK. تجلط الدم يتطلب أقصى إجراءات التنفيذ الدقة ثقب والقسطرة الوريدية المركزية والشرايين، لأن خطر حدوث نزيف غير المنضبط وقوع القيلة كبيرة على الرقبة، في التجويف الجنبي والمنصف في أدنى خطأ فني مرتفع للغاية.

إعداد وتقييم ما قبل الجراحة لحالة المريض قبل زراعة الكبد

تختلف حالة المرشحين لمثل هذا الإجراء مثل زراعة الكبد من التعب المزمن مع اليرقان المعتدل إلى غيبوبة مع فشل العديد من الأجهزة. فرص نجاح زراعة الكبد عالية جدا حتى في المرضى الذين يعانون من حالات خطيرة للغاية. مع التشغيل في الوقت المناسب ، يمكنك الاعتماد على التطور العكسي لاعتلال الدماغ الكبدي مع الاضطرابات العصبية الشديدة. يمكن أن يؤدي زرع الكبد في حالات الطوارئ حتى مع فشل الكبد المداهم إلى النجاح في 55-75 ٪ من الحالات. بدون زرع ، بالنسبة لغالبية المرضى الذين يعانون من قصور في الكبد مداهم ، فإن التكهن ضعيف للغاية.

لا يمكن تصحيح العديد من الاضطرابات الفسيولوجية المرتبطة المرحلة النهائية من مرض الكبد دون زرع. ولذلك ، ينبغي أن يتم التركيز الرئيسي في تقييم ما قبل الجراحة للمريض على أهم انتهاكات للحالة الفسيولوجية وعلى علاج الأمراض ، والتي تهدد مباشرة التخدير الآمن للتخدير. على سبيل المثال ، يمكن أن تتسبب الارتشاح البِلّوري في انخفاض حاد في الأس الهيدروجيني في الدم ، وعلى الرغم من وجود اضطرابات تخثر ، قد يكون من الضروري إجراء عملية pleurocentesis.

بعض الأمراض النادرة ، التي تعالج بمساعدة إجراءات مثل زراعة الكبد ، تخلق مشاكل إضافية لأخصائيي التخدير. على سبيل المثال، خلال زرع لمتلازمة بود كياري، والتي عادة ما تكون مصحوبة الخثار الوريدي الكبدي واسعة، قد تحتاج إلى العلاج المضاد للتخثر النشط. في الأطفال الذين يعانون من مرض نادر - متلازمة كريغلر - ناياريت (العجز البيليروبين-غلوكورونيد ترانسفيراز glyukuronozil) تحتاج إلى تجنب استخدام الأدوية التي تتداخل مع ربط البيليروبين الزلال (على سبيل المثال، الباربيتورات).

وضع حجم الدم ضعف المرضى الذين يعانون من شكل الدماغ الفشل الكلوي قليل البول قد تتطلب إزالة الزائدة مخفية عن طريق ترشيح الدم شرياني أو غسيل الكلى قبل التصحيح من أمراض تجلط الدم. لفراغ البلازما أيضا فائدة نظرية لإزالة السموم الدماغية المحتملة ، فضلا عن التأثير المؤكد لنقل الدم لمكونات الدم. على الرغم من استخدام البلازما في العديد من مراكز زراعة الأعضاء عند محاولة تحسين ظروف الزرع ، فإن مؤشرات وتوقيت استخدامه غير قاطعة.

يجب أن يبدأ العلاج من زيادة الضغط داخل الجمجمة عندما تظهر الأعراض المناسبة وتستمر طوال فترة ما قبل الجراحة. في بعض الأحيان ، تساعد التدابير البسيطة ، مثل رفع الجزء العلوي من الجسم بمقدار 30 درجة ، في بعض الأحيان ، ولكن ينبغي تجنب الحد المفرط لضغط التروية الدماغية لدى المرضى الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم. ويلاحظ أنه في بعض المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الرأس داخل القحف يرتفع ، والذي ربما يرجع إلى انتهاك التدفق السائل الدماغي النخاعي من خلال الثقبة ماغنوم نتيجة النزوح الذيلي من جذع الدماغ. من الممكن استخدام المانيتول ، ولكن مع انخفاض في وظيفة الإخراج في الكليتين ، يمكن أن يؤدي استخدام هذا الدواء الفعال osmotically إلى زيادة السوائل:

Mannitol IV / 0.25-1 g / kg ، يتم تحديد وتيرة الإدارة من خلال الجدوى السريرية.

تخدير

مكونات تخدير قبل زرع الكبد هي الأدوية مضادات الهيستامين (Chloropyramine، diphenhydramine)، وحاصرات H2 (رانيتيدين، سيميتيدين)، بيتاميثازون، البنزوديازيبين (الميدازولام، الديازيبام). في تعيين الأدوية المهدئة يجب أن تأخذ بعين الاعتبار الحالة النفسية والعاطفية للمريض، كفاية وعلامات التهاب الدماغ:

Diazepam v / m 10-20 mg ، مرة واحدة لمدة 25-30 دقيقة قبل تسليم المريض إلى غرفة العمليات أو Midazolam IM 7.5-10 mg ، مرة واحدة لمدة 25-30 دقيقة قبل تسليم المريض إلى غرفة العمليات

+

Diphenhydramine 50-100 ملغ ، مرة واحدة لمدة 25-30 دقيقة قبل توصيل المرضى إلى غرفة العمليات أو Chloropyramine IM 20 ملغ ، مرة واحدة لمدة 25-30 دقيقة قبل أن تدار المريض إلى غرفة العمليات

+

السيميتيدين في / م 200 ملغ ، مرة واحدة لمدة 25-30 دقيقة قبل تسليم المريض إلى غرفة العمليات

+

Betamethasone IV IM 4 mg ، مرة واحدة لمدة 25-30 دقيقة قبل تسليم المريض لغرفة العمليات.

الطرق الأساسية للتخدير

تحريض التخدير:

Midazolam IV 2.5-5 mg ، مرة واحدة

+

Ketamine in / in 2 mg / kg، once

+

Fentanyl IV 3.5-4 mg / kg ، جرعة واحدة

+

Pipecuronium bromide IV 4-6 mg، single dose or Midazolam IV 5-10 mg، single dose

+

ثيوبنتال الصوديوم IV / 3-5 mg / kg ، مرة واحدة (أو الباربيتورات الأخرى)

+

Fentanyl IV 3.5-4 μg / kg ، جرعة واحدة

+

Pipecuronium bromide iv 4-6 mg ، مرة واحدة Propofol iv 2 mg / kg ، مرة واحدة

+

Fentanges IV / 3.5-4 μg / kg ، جرعة واحدة

+

Pipecuronium bromide IV 4-6 mg، once.

خلال زراعة الكبد ، هناك خطر كبير جدا من النزيف الجراحي مع فقدان الدم كبير وسريع. ولذلك ، فمن الضروري ضمان إمكانية الاسترداد السريع لأحجام كبيرة من السائل. عادة ، توجد على الأقل اثنين من cannulas الوريدية المحيطية مع تجويف كبير ، واحدة منها تستخدم لاستخدام جهاز نقل سريع ، والأوردة المركزية هي أيضا قسطرتها.

إن وجود قسطرة غسيل الكلى مزدوجة التجويف و قسطرة Swan-Ganz في كل من الأوردة الوداجية الداخلية يوفر فرصة للتسريب السريع والفعال وتجديد أي فقد للدم. لإجراء مراقبة مستمرة من BP النظامية ، يتم تقسيم الشريان الكعبري. تعد المراقبة الغازية باستخدام القسطرة الشريانية والرئوية قياسية ، حيث أن التغيرات الكبيرة في حجم الأوعية الدموية شائعة ، وفترة إعادة إشباع الكبد المتبرع مصحوبة بانخفاض ضغط يمكن التنبؤ به. في بعض الأحيان ، بالإضافة إلى الشعاعي ، يتم وضع قسطرة الشريان الفخذي أيضًا. يمكن اختراق تدفق الشرايين القاصي أثناء فرض المشابك الأبهري أثناء إثارة الشريان الكبدي.

لدى المرضى في المرحلة النهائية من القصور الكبدي أسباب عديدة للتأخر في إفراز المعدة ، مثل الاستسقاء أو النزيف النشط من الجهاز الهضمي العلوي. لذلك، لا بد الوقاية من الطموح، وينبغي أن يتم تحريض OA بسرعة أو تقنيا، أو في المرضى الذين يعانون من عدم الاستقرار gemodinamiches كوي أو التنبيب نقص حجم الدم كبير يؤديها مع الوعي الحفاظ عليها تحت تخدير موضعي.

بروتوكول الحث القياسي هو استخدام الميدازولام ، الكيتامين (أو ثيوبنتال الصوديوم) ، الفنتانيل ، بروميد البايبوريونيوم.

وقد أوصى العديد من المؤلفين كدواء للتحريض إيتوميدات التخدير، ولكن ينبغي أن يوضع في الاعتبار أن التسريب المستمر وجرعات عالية العامة للدواء يمكن أن يسبب قمع الكظرية ويطلب تعيين GCS. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يفاقم الايوميديات الاضطرابات العصبية ، لا ينصح باستخدامها في جرعات أكبر من 0.3 ملغم / كغم.

الحفاظ على التخدير:

(التخدير المتوازن العام على أساس الأيزوفلورين)

Isoflurane 0.6-2 MAK (في وضع التدفق الأدنى) مع أكسيد الدينيتروجين والأكسجين (0.3: 0.2 لتر / دقيقة)

Fentanyl IV bolusno 0،1-0،2 ملغ ، يتم تحديد وتيرة الإدارة من قبل الجدوى السريرية

Midazolam IV bolus 0.5-1 mg ، يتم تحديد وتيرة الإدارة من خلال الجدوى السريرية أو (TBVA)

البروبوفول عند 1.2 مجم / كجم / ساعة

+

يتم تحديد Fentanyl IV bolusno 0،1-0،2 ملغ ، وتيرة الإدارة من قبل الجدوى السريرية.

استرخاء العضلات:

Atracuria bezylate 1-1.5 mg / kg / h أو Cisatracuria bezylate 0.5-0.75 mg / kg / h.

شدة الحالة الأولية للمريض، وجراحة خاصة في زراعة الكبد - القدرة على تغيير بسرعة حالة وحدة التخزين، واضطرابات الدورة الدموية المفاجئة التي تنشأ في خلع الكبد، سفينة جذع عبر لقط، وما إلى ذلك، تحديد الحاجة لأقصى قدر من التخدير السيطرة. بادئ ذي بدء ، يتعلق الأمر بعمق التخدير ، الذي تعتمد عليه نغمة الأوعية الدموية وفعالية نشاط القلب إلى حد كبير. لذلك ، يتم إعطاء الأفضلية للتخدير المشترك الحديث على أساس IA كأكثر الطرق المتحركة والتحكم.

في زراعة حديثة ، OA هو طريقة الاختيار ، المكون الرئيسي منها هو IA قوية (في معظم الحالات - isoflurane). تستبعد الانتهاكات المعبر عنها لنظام تخثر الدم باستخدام طرق RAA التي يحتمل أن تكون خطرة بسبب مضاعفات نزفية محتملة.

ويحتفظ التخدير PM التي تحتفظ تدفق حشوي الدم (المواد الأفيونية، الأيزوفلورين، مرخيات العضلات) إلا الفشل الكبدي مداهم، عندما إمكانية ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة هي موانع لاستخدام IA قوية.

لاستخدام أكسيد الدينتروجين ، لا توجد موانع ، ولكن عادة ما يتم تجنب هذا الدواء بسبب قدرته على توسيع الأمعاء وزيادة حجم فقاعات الغاز التي تدخل مجرى الدم. في بعض الدراسات ، يتم تقديم نتائج استخدام TBAV في زراعة الكبد. استخدام تسريب البروبوفول ، والريميفانتانيل ، و cisatracurium bezila-ta ، أي LS مع الأيض خارج الكبد ، يسمح لتجنب الحمل الصيدلاني على زرع التي خضعت للتو الإجهاد الجراحي ونقص التروية ، ويضمن نزع آمن مبكر من المتلقي.

الأدوية الأساسية للتخدير هي الفنتانيل الأفيونية (1.2-1.5 ميكروغرام / كغ / ساعة) وIA الأيزوفلورين (0،5-1،2 MAA) بالتعاون مع جهاز التنفس الصناعي الأكسجين النيتروز خليط أكسيد (1: 1) المستخدمة في وضع الحد الأدنى للتدفق (0،4-0،5 لتر / دقيقة). من بداية العملية حتى نهاية فترة العضلات anhepatic بروميد الاسترخاء المقدمة البلعة pipekuroniya (0،03-0،04 ملغ / كغ / ساعة)، وبعد الشفاء من تدفق الدم من خلال الكسب غير المشروع تستخدم cisatracurium besilate (0،07-0،08 ملغ / كغ / س).

قد تكون نتيجة الزيادة في حجم التوزيع لتليف الكبد هي زيادة في جرعة الحث الأولية من مرطبات الميونات غير المتطايرة وإطالة أفعالها. في الوقت نفسه ، فإن حركية الفنتانيل غير متغيرة عمليا. على الرغم من أن زرع الكبد المحمي بشكل جيد يمكن أن يبدأ بسرعة في استقلاب الأدوية ، فإن العديد من التغيرات الدوائية (على سبيل المثال ، انخفاض مستويات الألبومين في المصل ، زيادة أحجام التوزيع) تمنع وظيفة إزالة السموم من الكسب غير المشروع.

وتتمثل النقطة الأساسية للعملية في استخدام الأدوية الحارة لأغراض التسريب ، وخليط الغاز المبلل ، والبطانيات الدافئة والمراتب ، والأغطية العازلة للرأس والأطراف. خلاف ذلك انخفاض حرارة الجسم تتطور بسرعة، والذي كان سببه نقل الدم، وفقدان الزيت أثناء الحمل الحراري وتبخر تجويف البطن مفتوحة والكبد انخفاض كفاءة استخدام الطاقة، فضلا عن غرس البارد للمتبرع.

زرع كبد متقارب يتكون في استبدال مريض بالكبد الأصلي مع عضو جثة أو جزء الكبد من متبرع حي ؛ في معظم الحالات ، من الممكن تنفيذه في وضع تشريحي. يحدث هذا على ثلاث مراحل: ما قبل عدم الأمان ، وغير الكبد وغير الكبد (ما بعد الرعاية).

مرحلة ما قبل الاكتفاء تشمل تشريح هياكل بوابات الكبد وتعبئتها. عدم استقرار الجهاز القلبي الوعائي هو شائع في هذه المرحلة نظرا لنقص حجم الدم، والخسائر الحادة في الفضاء الثالث (الاستسقاء) والنزيف الوريدي من الضمانات الجدار والأجهزة ومساريق البطن. دعا نقص كلس الدم سترات، فرط بوتاسيوم الدم عند انحلال الدم السريع ونقل، وصعوبة عندما العائد الوريدي المسار نشوئها الكبد أو انخفاض حاد WBD تسهم أيضا عدم الاستقرار الدورة الدموية. أثناء التحولات الحجامية المفاجئة ، قد تؤدي الإنصبابات اللاأعراضية في البداية إلى تجويف التامور إلى تقليل CB. احتمال فقدان الدم الجراحية، وغالبا ما تحدث عند تقاطع السفن الدوالي وباراكو، وعروق رمح الدوارة، قد تفاقمت بسبب فشل نظام تخثر الدم وتخفيف الدم، وانحلال الفيبرين. ينبغي رصد هذه الاضطرابات عن طريق التقنيات التقليدية والدراسات الخاصة من نظام تخثر الدم (وقت البروثرومبين، جزئي وقت تجلط الدم، والنزيف الوقت، الفيبرينوجين والمنتجات تدهور الليفين وعدد الصفائح الدموية) والتجلط.

لاستبدال فقدان الدم ، يتم استخدام الكريستالات (محاليل الشوارد والدكستروز) ، ومكثفات البلازما ، و NWFP ، ومؤشرات EM المانحة.

متوسط حجم مكونات العلاج بالتسريب (الحجم الكلي - 11-15 مل / كجم / ساعة):

• البللورات - 4-6 مل / كجم / ساعة.
• الغرويات - 1-2 مل / كجم / ساعة.
• FFP - 4-7 مل / كجم / ساعة
• كتلة كرات الدم الحمراء المانحة - 0.5-1.5 مل / كجم / ساعة ؛
• غسيل ذاتي التحلل - 0.2-0.3 مل / كغ / ساعة.

من أجل تقليل ضخ مكونات الدم المانحة ، يتم استخدام جهاز Cell Saver لجمع وغسل خلايا الدم الحمراء بشكل روتيني لجمع وغسل الدم خارج الدم. يتم استخدامه في حالات عدم وجود العدوى النشطة أو الورم الخبيث. تستخدم العديد من العيادات أنظمة حقن سريعة مصممة لإدخال السوائل الساخنة أو منتجات الدم بمعدل يصل إلى 1.5 لتر / دقيقة. تم تجهيز هذه الأجهزة بأجهزة مراقبة الضغط في الأنابيب الرئيسية والمرشحات وأجهزة الكشف عن الهواء ومستشعرات مستوى السائل لتقليل التلف في خلايا الدم ومنع دخول الهواء.

يتفاقم الحماض الأيضي الأولي بفترات هبوط ضغط الدم الناشئة ويمكن أن يكون واضحًا جدًا في غياب وظيفة التمثيل الغذائي للكبد. لعلاجها ، يتم استخدام بيكربونات الصوديوم:

بيكربونات الصوديوم ، 4 ٪ ررر ، ث / ج 2.5-4 مل / كغ ، يتم تحديد دورية للإدارة من قبل السرعة السريرية. ومع ذلك ، مع الحماض العميق ، قد يكون بديل لبيكربونات الصوديوم trometamol - LS ، والذي يتجنب hypernmermar hypernmermar.

في هذه المرحلة، هو قلة البول المشتركة، الأسباب قبل الكلوية ذلك مرة واحدة مستبعدة، فمن الضروري لبدء العلاج الفعال مدرات البول التناضحي أو أدوية أخرى مع وجود تأثير مدر للبول، على سبيل المثال الدوبامين، جرعة "الكلى" (2.5 ملغ / كغ / دقيقة)

فوروسيميد الرابع بولس 5-10 ملغ ، يتم تحديد وتيرة الإدارة من قبل الجدوى السريرية

+

الدوبامين الرابع / 2-4 ميكروغرام / كغ / دقيقة من خلال perfusor ، يتم تحديد مدة الإدارة من قبل الجدوى السريرية.

يتميز Predbespechenochnaya زرع الكبد عن طريق ضرورة استخدام جرعات عالية نسبيا من التخدير: في هذه الفترة تركيز الأيزوفلورين في gazonarkoticheskoy خليط المقدمة تميل الحد الأقصى - حول 1،2-2٪ (1-1،6 MAK)، من الضروري استخدام بكثير نسبيا - 3.5 ± 0.95 ميكروغرام / كغ / ساعة (ما يصل إلى 80٪ من الإجمالي) من الفنتانيل وبروميد الميثيل في شكل حقن بلعة. ويمكن تفسير ذلك من خلال حقيقة أن الجسم مشبع بالعقاقير الدوائية من ناحية ، من ناحية أخرى ، لأن هذه المرحلة هي الأكثر صدمة في المعنى الجراحي. للمرحلة predbespechenochnogo يتميز تشريد الميكانيكية كبير من الكبد التي تنشأ عن الحاجة إلى العمليات الجراحية (الجر، والاستحواذ، والتفكك) في تخصيص الكبد والتحضير لاستئصال الكبد. هذه اللحظات لها تأثير هام جدا على ديناميكا الدم الجهازي ، مما تسبب في انخفاض دوري في التحميل المسبق تحت الضغط على الوريد الأجوف السفلي ، والتقلبات السريعة في ضغط الدم النظامي ، ونقص حجم الدم النسبية.

يبدأ عملية زرع كبد Anhepatic مع إزالة الكبد الأصلي بعد فترة وجيزة من انتهاء امدادات الدم وتقاطع الشريان الكبدي والوريد البابي، وكذلك الإدارات تحت الكبد الزائدة وتحامل من الوريد الأجوف السفلي. في خطر كبير من تمزق الدوالي من المريء أثناء تحامل الوريد الأجوف السفلي ، يمكن إجراء اختبار Blakemore مؤقتًا. في معظم مراكز transplantologicheskih، من أجل تجنب الانخفاض الحاد في العائد الوريدي وتقع NE، فضلا عن الازدحام وريدي في النصف السفلي من الجسم، والأمعاء، والكلى، وذلك باستخدام venovenozny الالتفافية. يتيح لك أخذ الدم من الأوردة الفخذية والبوابات ويدخلها خارج الجسم إلى الوريد الإبطي. مضخة الطرد المركزي تجعل من الممكن توفير نقل الدم في حجم 20-50 ٪ من تدفق الدم النظامي المعتاد. في الدائرة ، يمكن استخدام أنظمة الجذع heparainized التي تقضي على الحاجة إلى الهيبارين النظامية. يساعد الالتفاف الوريدي على الحفاظ على وظيفة الكلى ولا يزيد من المعدلات الإجمالية للمضاعفات والوفيات ، ولكن مع ذلك يمكن أن يسبب انسداد الهواء ويؤدي إلى الخثار. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن استخدام تمديد الجنين venovenous تمديد الإجراء وتعزيز فقدان الحرارة. بالإضافة إلى ذلك ، عند إجراء التحايل ، قد يكون من الضروري استخدام دعم التقلص العضلي للحفاظ على CB.

عادة ما يرافق إزالة كبد الأم وزرع غير العلاج بالتلاعب الجراحي النشط تحت الحجاب الحاجز ، وانخفاض في الامتثال للجهاز التنفسي ، وظهور انخماص وتخفيف نقص التروية. في هذه المرحلة ، يمكن أن يساعد إضافة PEEP وزيادة ضغط الشهيق في تقليل هذه التأثيرات غير المرغوب فيها. نظرا لعدم وجود وظائف الكبد الأيضية لفترة anhepatic يزيد بشكل كبير من خطر التسمم سترات عن طريق نقل السريع، وإدارة الكالسيوم وبالتالي اللازمة لمحتوى الكالسيوم المتأين أعلى من 1 مليمول / لتر. أكثر أنواع كلوريد الكالسيوم شيوعا هو البلعة 2-4 مل.

خلال الفترة من التقدم فرط بوتاسيوم الدم anhepatic يمكن علاجها عن طريق ضخ الأنسولين، على الرغم من عدم وجود الكبد، ولكن الحماض الأيضي، بما في ذلك اللاكتات، فإنه لا يزال غير المصححة إلى حد كبير.

خلال المرحلة غير المصاحبة ، عادة ما يكون استهلاك أدوية التخدير خفيفًا جدًا. يمكن تقليل التركيز المطلوب من isoflurane إلى 0.6-1.2٪ بالحجم (0.5-1 MAK) ، وانخفاض الحاجة إلى الفنتانيل إلى 1 ± 0.44 ميكروغرام / كغ / ساعة. في معظم المرضى ، يتم تقليل الحاجة إلى مرخيات العضلات بشكل حاد.

تبدأ المرحلة غير الكبدية (ما بعد الكراهية ، ما بعد الحلويات) بتثبيط الأوردة الكبدية والبابوية وإحداث تدفق الدم خلال عملية الزرع. حتى قبل إزالة المشابك من الأوعية لإزالة الهواء ومنتجات تحلل الخلايا والمحلول الحافظة ، يتم غسل الكسب غير المشروع بالزلال أو الدم المنبعث من الوريد البابي. على الرغم من ذلك ، يمكن أن يؤدي الإزالة النهائية للمشابك إلى إفراز كميات كبيرة من مستقلبات الأحماض البوتاسيوم والأحماض في مجرى الدم. في هذه المرحلة ، قد يكون هناك عدم انتظام ضربات القلب ، انخفاض ضغط الدم وسكتة قلبية ، وينبغي أن يكون طبيب التخدير جاهزًا للعلاج الفوري لهذه المضاعفات بسبب الأسباب الأيضية. لعلاج انخفاض ضغط الدم الناجم عن اكتئاب عضلة القلب من قبل وسطاء فعال في الأوعية ، وعدم كفاية القلب الصحيح مع انقباضه الزائد أو الوريدي الهواء ، والدعم مؤثر في التقلص العضلي أمر ضروري. قد يكون سبب انهيار القلب والأوعية الدموية خلال ضخه الجلطات الدموية.

كقاعدة عامة ، بعد تصحيح التحولات المفاجئة لديناميكا الدم الناشئة أثناء ضخه من خلال عملية الزرع ، لوحظت فترة من الاستقرار النسبي الدورة الدموية. ومع ذلك ، فإن الموجة الثانية من الاكتئاب CCC يحدث عندما يبدأ تدفق الدم من خلال الشريان الكبدي. في هذه المرحلة لا توجد علامات على وجود زيادة في القلب الأيمن ، لا توجد شروط مسبقة لارتفاع ضغط الدم ، ووجود خلل عصبي وراثي واضح مصحوب بانخفاض في CB يرجع إلى موجة سامة ثانية ، أي ترشيح الأيضات الحمضية من النظام الشرياني للكبد. يتطور توسع الأوعية المجموعية المستقر بسرعة كبيرة ، ويتميز بانخفاض ملحوظ في الضغط الانبساطي (حتى 20-25 ملم زئبق). لتصحيح هذا الشرط ، في بعض الأحيان يكون مطلوبًا توصيل الأوعية الدموية (mezaton ، norepinephrine) ، يتم تنشيط العلاج بالتسريب.

بالإضافة إلى هذه اللحظات ، ترافق فترة إعادة الإرواء بالحاجة إلى تصحيح انتهاكات نظام تخثر الدم. الحالة الأولية من تخثر الدم بسبب قصور كبدي واختلال وظائف الكبد البروتين الاصطناعية، والتي تفاقمت بسبب حاجة الإدارة الشاملة للهيبارين الصوديوم قبل الأجهزة venovenoznogo الالتفافية. بعد إنهائه ، من الضروري تحييد الهيبارين الصوديوم الحر مع البروتامين. ومع ذلك، قد تكون هذه النقطة يحتمل أن تكون خطرة، من جهة، ممكن مفاغرة الوعائية-trombirova niem خلال hypocoagulation القضاء، من ناحية أخرى - زادت نزيف الأنسجة ونزيف استمر، إذا لم يتم تنفيذ تحييد بها. المؤشر الذي يمكن اعتباره مقبولاً عند وقت الانتهاء من تعاقب الأوعية الدموية هو APTTV ، أي ما يعادل 130-140 ثانية. في هذه المعدلات ، لا يستخدم الهيبارين الصوديوم. في وقت واحد، وFFP ضخ النشط (7-8 مل / كغم / ساعة) تنطبق مثبطات الأنزيم البروتيني (أبروتينين)، وأمينوكابرويك حامض. الرصد المستمر لحالة التخثر مهم جدا ، لأنه خلال العملية ، يمكن أن يحدث تجلط الدم. بعض أمراض تجلط الدم التي تحدث أثناء عملية زرع كبد، قد تترافق مع احتباس غير مرغوب فيه من الهيبارين الصوديوم والرشح اللاحق من الكسب غير المشروع عند دمجها في جهاز الدورة الدموية.

تتميز مرحلة ما بعد ضخ الدم بزيادة تدريجية في مستوى الجلوكوز (حتى 12-20 مليمول / لتر) واللاكتات (حتى 8-19 مليمول / لتر). ومع ذلك ، بمجرد بدء عملية الزرع ، يتم استعادة استقرار الدورة الدموية والتمثيل الغذائي تدريجيا. يمكن أن يؤدي إدخال حجم كبير من FFP (يصل إلى 3-4 ليتر) وكتلة كريات الدم الحمراء إلى زيادة تركيز البلازما من السيترات ، والتي يمكن أن تؤدي مع العلاج الفعال السابق مع بيكربونات الصوديوم إلى حدوث القلاء الأيضي. عادة ما تنخفض الحاجة إلى دعم التقلص العضلي ، ويزداد إدرار البول حتى في المرضى الذين يعانون من متلازمة سابقة للولادة الكبدية ، على الرغم من أنه في معظم الحالات يكون من الضروري تحفيزها باستخدام الفوروسيميد. وتنتهي العملية بشكل أو آخر من أشكال استرجاع تدفق الصفراء - مفاغرة مباشرة للقنوات الصفراوية للمتلقي وزرع القصب أو choledochoejunostomy من قبل رو.

[7], [8], [9], [10], [11]

زرع الكبد في الأطفال

ما يقرب من 20٪ من عمليات زرع مثلي أداء في جميع أنحاء العالم في الأطفال والعديد من هؤلاء المستفيدين الذين تقل أعمارهم عن 5 سنوات من العمر. السبب الأكثر شيوعا لفشل الكبد في الأطفال هو رتق الخلقي والقنوات الصفراوية، تليها الاضطرابات الأيضية الخلقية، والتي تشمل الأمراض مثل نقص alpha1-انتيتريبسين، glycogenoses، داء ويلسون وفرط تيروزين الدم. وتشمل الدول الثلاث الماضية خلايا الكبد الأولية العيوب الكيمياء الحيوية، وبالتالي يمكن علاجها فقط باستخدام إجراء مثل زرع الكبد.

بعض جوانب زرع الكبد مثلي في الأطفال فريدة من نوعها. على سبيل المثال، المرضى الذين يعانون من الأطفال رتق القناة الصفراوية في الأيام الأولى أو أسابيع من الحياة وغالبا ما يتعرضون لعمليات الضغط التي كتبها كاساي (holedohoeyunostomii). يمكن أن العملية السابقة على الأمعاء تعقيد عملية فتح البطن في مرحلة ما قبل الرعاية من زراعة الكبد ، فضلا عن استعادة إفراز الصفراء. كثير من المؤلفين لاحظوا أن الالتفاف الوعدي غالباً ما يكون غير ممكن في المرضى الذين يصل وزنهم إلى 20 كجم ، لأن الزائد الوريدي من النصف السفلي من الجسم ، المصاحبة لقط من البوابة والوريد الأجوف السفلي ، يمكن أن يؤدي إلى مضاعفات قلة البول والأمعاء في الأطفال الصغار لهذه المجموعة. عملية الزرع كبيرة جدا قادرة على عزل جزء كبير من حجم الدم ، مما يزيد من خطر الإفراط في الإفراج عن البوتاسيوم بعد ضخه ويؤدي إلى انخفاض شديد في درجة الحرارة.

ومع ذلك ، فقد أظهرت تجربتنا الخاصة إمكانية زرع ناجحة باستخدام تجاوز الوريدية الوريدية في الأطفال الذين يزنون 10-12 كجم. يمكننا ملاحظة أن مشكلة خاصة بالأطفال الصغار هي اختلال درجة الحرارة. حيث يمكن أن يحدث درجة حرارة الجسم التشريد على حد سواء في اتجاه انخفاض حرارة الجسم، وتفاقم خلال تجاوز خارج الجسم، وفي اتجاه زيادة درجة الحرارة إلى 39 درجة مئوية. والطريقة الأكثر فعالية لمكافحة تحت؛ دون وارتفاع الحرارة، في رأينا، هو استخدام المياه وtermomatrasov termokostyumov يعطي القدرة على إزالة الحرارة الزائدة أو تدفئة المريض ، كما قد تكون الحالة.

ووفقا للاحصاءات العالم، والبقاء على قيد الحياة لمدة سنة من الأطفال بعد زراعة الكبد مثلي هو 70-75٪، ولكن النتائج لشاب (أقل من 3 سنوات) والصغيرة (أقل من 12 كلغ) من الأطفال المرضى ليست وردية كما (سنة واحدة البقاء على قيد الحياة - 45-50٪). يعتبر السبب الرئيسي لتكون على بقاء معدل عال من تجلط الدم من الشريان الكبدي لدى الأطفال الصغار، والتي، بدورها، يرتبط حجم الشريان وهضمها باستخدام تخفيض حجم الكبد.

تصحيح الانتهاكات

في التطعيم الذي يعمل بشكل جيد ، يستمر استقلاب الأحماض الأيضية ، بما في ذلك اللاكتات ، وقد يتطلب القلاء النظامي الناشئ في المرحلة النهائية من العملية التصحيح. من الضروري توفير رعاية متأنية بعد الجراحة للرئتين ، حيث من الممكن حدوث مضاعفات مثل تلف الغشاء ، والالتهاب الرئوي المستشفوي ، و RDS مع نقل دم ضخم. إن النقص الأساسي في وظيفة الكسب غير المشروع يعد الآن نوعًا من التعقيد النادر لزرع الكبد ، ربما بسبب الاستخدام الواسع للمواد الحافظة الحديثة وتحسين التقنيات الجراحية وتقنيات التخدير.

تحدد المرحلة الدقيقة للعملية تكتيكات أفعال أخصائي التخدير وفقًا للوضع الجراحي وحالة المريض. استخدام المخدرات الحديثة - الأيزوفلورين، ميدازولام، IIED laksantov مع التمثيل الغذائي خارج الكبد (cisatracurium besilate) يحسن من التحكم التخدير وتوفير نزع الأنبوب في وقت مبكر من المرضى.

[12], [13], [14], [15]

زرع الكبد: تقييم حالة المريض بعد الجراحة

استخدام تقنيات التخدير الحديثة على أساس من التخدير الأيزوفلورين الحديث، سيفوفلوران ممكن للحد بشكل كبير من الوقت التنفس الصناعي وساعد ما بعد الجراحة لمدة 2-4 ساعات. نزع الأنبوب المبكر يقلل بشكل ملحوظ من عدد من المضاعفات المحتملة في الجهاز التنفسي، لكنه يترك مسألة شائكة جدا التخدير كافية وموثوق بها في فترة ما بعد الجراحة. لهذا الغرض ، تستخدم المواد الأفيونية تقليديا - المورفين ، التامبريسيدين ، ترامادول ، وأيضا كيتورولاك وأدوية أخرى. يتم تحديد الجرعات بشكل فردي. يؤدي تعيين مناعيين للمناعة (بريدنيزولون ، سيكلوسبورين) إلى وجود ارتفاع ضغط الدم المستمر تقريبا في هؤلاء المرضى. في بعض المرضى ، خلال التكيف في وقت مبكر ، ويلاحظ الصداع ، واليقظة المتشنجة.