خرف فيروس نقص المناعة البشري

الخرف المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية هو فقدان مزمن للقدرة الإدراكية نتيجة لإصابة الدماغ بفيروس نقص المناعة البشرية والكائنات الدقيقة الانتهازية.

قد يحدث الخرف المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية (معقدة خرف الإيدز) في المراحل المتأخرة من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية. وعلى عكس أنواع الخرف الأخرى، يصيب هذا النوع الشباب بشكل رئيسي. قد ينتج الخرف عن عدوى فيروس نقص المناعة البشرية أو عدوى ثانوية بفيروس جون كونستانتين، الذي يسبب اعتلال بيضاء الدماغ متعدد البؤر التدريجي. كما تساهم أنواع أخرى من العدوى الانتهازية (بما في ذلك الفطرية والبكتيرية والفيروسية والطفيلية) في حدوثه.

في حالات الخرف المعزول المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية، تتطور تغيرات مرضية في الهياكل تحت القشرية نتيجة لتسلل المادة الرمادية إلى الأجزاء العميقة من الدماغ (بما في ذلك العقد القاعدية والمهاد) والمادة البيضاء بواسطة الخلايا البلعمية أو الخلايا الدبقية الصغيرة.

يتراوح معدل انتشار الخرف المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية في المراحل المتأخرة من الإصابة به بين 7% و27%، إلا أن 30% إلى 40% من المرضى قد يعانون من ضعف إدراكي متوسط. ويتناسب معدل الإصابة بالخرف عكسياً مع عدد خلايا CD4 ⁺ في الدم المحيطي.

يتميز الإيدز الناجم عن فيروس نقص المناعة البشرية بتلف الجهاز العصبي المركزي، والذي يمكن أن يُعزى أيضًا إلى بطء العمليات المعدية فيه. ترتبط آلية تلف الجهاز العصبي المركزي في الإيدز العصبي بالتأثير العصبي السام المباشر للفيروس، بالإضافة إلى التأثير المرضي للخلايا التائية السامة للخلايا والأجسام المضادة للدماغ. من الناحية الشكلية المرضية، يُكتشف ضمور في مادة الدماغ مع تغيرات إسفنجية مميزة (مادة الدماغ الإسفنجية) وإزالة الميالين في هياكل مختلفة. غالبًا ما تُلاحظ هذه التغيرات بشكل خاص في المركز شبه البيضاوي، والمادة البيضاء في نصفي الكرة المخية، وبصورة أقل في المادة الرمادية والتكوينات تحت القشرية. إلى جانب الموت العصبي الواضح، تُلاحظ عقيدات دبقية نجمية. يتميز تلف الدماغ المباشر في عدوى فيروس نقص المناعة البشرية بتطور التهاب الدماغ تحت الحاد مع مناطق إزالة الميالين.

من الناحية السريرية، يتم ملاحظة ما يسمى بالمجمع المعرفي الحركي المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية، والذي يشمل ثلاثة أمراض:

• الخرف المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية:
• اعتلال النخاع المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية:
• ضعف حركي إدراكي طفيف مرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

B22.0. مرض فيروس نقص المناعة البشرية مع مظاهر اعتلال الدماغ.

أسباب الخرف المرتبط بالإيدز

يُعتقد أن خرف الإيدز ينجم عن سلالات فيروس نقص المناعة البشرية العصبية شديدة العدوى، وبروتين gpl20 السام، وحمض الكينولون، وتحفيز إنتاج أكسيد النيتريك ومستقبلات NMDA، والإجهاد التأكسدي، وموت الخلايا المبرمج، والاستجابات المناعية المنتجة للسيتوكينات ومستقلبات حمض الأراكيدونيك، وتلف وتغيرات في نفاذية حاجز الدم الدماغي. ويستند أحد أكثر نماذج تلف الخلايا العصبية شيوعًا إلى فرضية أن النواتج الثانوية للتفاعلات الالتهابية من الأطراف تخترق حاجز الدم الدماغي وتمارس تأثيرًا تحفيزيًا مفرطًا على مستقبلات NMDA. يؤدي هذا إلى زيادة مستويات الكالسيوم داخل الخلايا، مما يؤدي إلى إطلاق الغلوتامات وفرط تحفيز مستقبلات NMDA في الخلايا العصبية المجاورة. ووفقًا لهذه الفرضية، قد تكون مضادات مستقبلات NMDA وحاصرات قنوات الكالسيوم فعالة في هذا المرض.

[ 1 ]، [ 2 ]

أعراض الخرف المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية

يتميز الخرف المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية (بما في ذلك الخرف المعقد المرتبط بالإيدز - اعتلال الدماغ المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية أو التهاب الدماغ تحت الحاد) بتباطؤ العمليات النفسية الحركية، وعدم الانتباه، وفقدان الذاكرة، ونوبات النسيان، والبطء، وصعوبة التركيز، وصعوبة حل المشكلات والقراءة. غالبًا ما تُلاحظ اللامبالاة، وانخفاض النشاط التلقائي، والانطواء الاجتماعي. في بعض الحالات، قد يتجلى المرض في اضطرابات عاطفية غير نمطية، أو ذهان، أو نوبات. يكشف الفحص الجسدي عن رعشة، وضعف في الحركات المتكررة السريعة والتنسيق، وترنح، وفرط توتر العضلات، وفرط المنعكسات المعمم، وضعف في وظائف العين الحركية. مع تطور الخرف لاحقًا، قد تُضاف أعراض عصبية بؤرية، واضطرابات حركية - خارج هرمية، وفرط الحركة، واضطرابات ثابتة، وتنسيق الحركة، ومهارات نفسية حركية بشكل عام. خلال فترة تطور الخرف، من المحتمل أيضًا ظهور اضطرابات عاطفية شديدة، واضطرابات في الدافعية، وتراجع في السلوك بشكل عام. مع التوطين السائد للعملية في القشرة الأمامية، يتشكل نوع من الخرف مع سلوك أحمق (أشبه بالموريا).

يتميز خرف الإيدز باضطرابات إدراكية وحركية وسلوكية. يتمثل ضعف الإدراك بمتلازمة الخرف تحت القشري، مع ضعف الذاكرة قصيرة وطويلة المدى، وتباطؤ عمليات التفكير، وضعف التركيز. تشمل الأعراض الحركية تغيرات في المشية، وضعف ثبات الوضعية، وضعف الأطراف، والعجز الحركي، وتغيرات في خط اليد. أما الاضطرابات السلوكية الأكثر شيوعًا فهي عدم الاستقرار العاطفي، والميل إلى العزلة، واللامبالاة. لدى الأطفال، يمكن أن يسبب الإيدز قصورًا في نمو الدماغ، وتأخرًا جزئيًا في النمو، وأعراضًا عصبية، وضعفًا إدراكيًا. يناقش هذا القسم بشكل رئيسي خرف الإيدز لدى البالغين.

بسبب نقص العلامات البيولوجية للمرض، يتم تشخيص خرف الإيدز بالاستبعاد. يتم الكشف عن علامات تنشيط الجهاز المناعي، وزيادة عدد خلايا الدم البيضاء، وارتفاع مستويات البروتين، وفيروس نقص المناعة البشرية-1 في السائل النخاعي. تُعد بيانات التصوير العصبي ذات أهمية مساعدة في تشخيص خرف الإيدز. وفقًا للدراسات الوبائية الأوروبية، تشمل عوامل خطر الإصابة بخرف الإيدز التقدم في السن، وتعاطي المخدرات عن طريق الوريد، والمثلية الجنسية أو ازدواجية الميول الجنسية لدى الرجال، وانخفاض مستويات الخلايا الليمفاوية CD4. يتطور خرف الإيدز في مرحلة أو أخرى لدى 15-20% من مرضى الإيدز، مع تسجيل حالات جديدة سنويًا لدى 7% من الأشخاص الذين تم تشخيص إصابتهم بالإيدز. وفقًا لبعض البيانات، يكون معدل بقاء مرضى خرف الإيدز أقل من معدل بقاء مرضى الإيدز غير المصابين بالخرف. يختلف معدل تطور المرض والمظاهر السريرية لخرف الإيدز. غالبًا ما يصاب مرضى الخرف المرتبط بالإيدز باضطرابات نفسية مصاحبة ويكونون أكثر حساسية للآثار الجانبية للأدوية الموصوفة عادةً لهذه الحالات.

تشخيص الخرف المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية

عادةً ما يكون تشخيص الخرف الناتج عن فيروس نقص المناعة البشرية مشابهًا لتشخيص أنواع أخرى من الخرف، باستثناء معرفة (البحث عن) سبب المرض.

يعاني مرضى الخرف غير المعالجين من ضعف في التشخيص (متوسط البقاء على قيد الحياة ستة أشهر) مقارنةً بمن لا يعانون من الخرف. مع العلاج، يستقر ضعف الإدراك، وقد يُلاحظ تحسن طفيف في الصحة.

إذا شُخِّص المريض بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية أو كان هناك تغير حاد في الوظائف الإدراكية، يلزم إجراء بزل قطني أو تصوير مقطعي محوسب أو تصوير بالرنين المغناطيسي للكشف عن إصابة الجهاز العصبي المركزي. يُعد التصوير بالرنين المغناطيسي أكثر إفادة من التصوير المقطعي المحوسب، إذ يسمح باستبعاد الأسباب الأخرى المرتبطة بتلف الجهاز العصبي المركزي (بما في ذلك داء المقوسات، واعتلال بيضاء الدماغ متعدد البؤر التدريجي، وسرطان الغدد الليمفاوية في الدماغ). في المراحل المتأخرة من المرض، قد تُكتشف تغيرات تتمثل في فرط كثافة المادة البيضاء المنتشر، وضمور الدماغ، وتوسع الجهاز البطيني.

[ 3 ]، [ 4 ]

التصوير العصبي

قد تكون تقنيات التصوير العصبي البنيوي والوظيفي مفيدة في تشخيص الخرف المرتبط بالإيدز، وتوقع مساره، وتوجيه العلاج. وقد وُجد توافق بين شدة الإيدز وضمور العقد القاعدية، وآفات المادة البيضاء، والضمور المنتشر في التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي. ومع ذلك، لا توجد علاقة بين التصوير العصبي والتغيرات المرضية. تُعد تقنيات التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET)، والتصوير المقطعي المحوسب بإصدار فوتون واحد (SPECT)، والتصوير بالرنين المغناطيسي الطيفي (MPQ) أكثر حساسية للتغيرات في العقد القاعدية، وتكشف عن انخفاض تدفق الدم الدماغي والتغيرات الأيضية لدى المرضى المصابين الذين لا تظهر عليهم أعراض سريرية للعدوى. وقد يلعب التصوير المقطعي المحوسب بالرنين المغناطيسي (MRS) دورًا مهمًا في التنبؤ بالاستجابة لبعض الأدوية مستقبلًا.

كما هو الحال مع أشكال الخرف الأخرى، عند الاشتباه في الإصابة بخرف الإيدز، من المهم استبعاد الحالات التي قد تُفاقم الحالة، مثل خلل وظائف الغدة الدرقية، واختلال توازن الأملاح، وتغيرات الدم، وغيرها من الالتهابات. يجب مراجعة أدوية المريض، لأن بعض الأدوية الموصوفة لعلاج الإيدز لها تأثير سلبي على الوظائف الإدراكية. في حالات الإيدز، غالبًا ما يتعذر التوقف عن تناول الأدوية "غير الضرورية"، إذ يجب على المريض تناول جرعات ثابتة من الأدوية المضادة للفيروسات ومثبطات البروتياز لإطالة عمره. غالبًا ما يُلاحظ انخفاض مستويات فيتامين ب12 لدى مرضى الإيدز. من المهم إدراك هذه المضاعفات، لأن تناول الفيتامين يمكن أن يُخفف من حدة العجز الإدراكي.

علاج الخرف المرتبط بالإيدز

يتضمن علاج الخرف المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية إعطاء أدوية مضادة للفيروسات شديدة الفعالية، تزيد من عدد خلايا CD4 ⁺ وتُحسّن الوظائف الإدراكية لدى المرضى. يشبه العلاج المُداوم للخرف المرتبط بفيروس نقص المناعة البشرية العلاج المُستخدم لأنواع أخرى من الخرف.

وفقًا للأدبيات، يُعدّ دواء زيدوفودين المضاد للفيروسات فعالًا في علاج خرف الإيدز. وقد أظهرت دراسة متعددة المراكز، مزدوجة التعمية، مُضبطة بدواء وهمي، استمرت 16 أسبوعًا على مرضى خرف الإيدز، تفوق زيدوفودين بجرعة 2000 ملغ/يوم على الدواء الوهمي، واستمر تأثير الدواء مع استمرار استخدامه لمدة 16 أسبوعًا. ويُعتبر زيدوفودين حاليًا الدواء المُفضّل لمرضى الإيدز (سواءً كانوا مصابين بالخرف أم لا)، إذ يُمكنه، بجرعات عالية، تأخير ظهور خرف الإيدز لمدة تتراوح بين 6 و12 شهرًا. ومع ذلك، فإن استخدام جرعات عالية من زيدوفودين لدى بعض المرضى أمرٌ مُستحيل نظرًا لحدوث آثار جانبية يصعب تحمّلها.

في حالات الخرف المرتبط بالإيدز، ثبتت فعالية مزيج من الزيدوفودين والديدانوزين، سواءً بالتتابع أو بالتزامن. وأشارت دراسة عشوائية مفتوحة إلى تحسن في الذاكرة والانتباه مع كلا النظامين الدوائيين لمدة 12 أسبوعًا. وكان التحسن أكثر وضوحًا لدى المرضى الذين يعانون من ضعف إدراكي أساسي. بالإضافة إلى الزيدوفودين والديدانوزين، تتوفر حاليًا مثبطات أخرى لإنزيم النسخ العكسي: لاميفودين، وستافودين، وزالسيتابين. وفي السنوات الأخيرة، ثبتت قدرة مزيج من الزيدوفودين ومثبطات البروتياز (وخاصةً نيفيرابين) على تقليل خطر الإصابة بالخرف المرتبط بالإيدز وتحسين الوظائف الإدراكية.

العلاجات التجريبية لمرض الخرف المرتبط بالإيدز

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

أتيفردين

مثبط إنزيم النسخ العكسي غير النوكليوسيدي، جُرِّب في دراسة مفتوحة على 10 مرضى مقاومين أو غير متحملين للديدانوزين والزيدوفودين. أُعطي الدواء بجرعة 1800 ملغ/يوم على جرعتين مقسمتين لمدة 12 أسبوعًا. من بين المرضى الخمسة الذين أكملوا الدراسة، أظهر أربعة تحسنًا في الاختبارات النفسية العصبية أو التصوير المقطعي المحوسب بالإصدار الفوتوني المفرد (SPECT). كان الدواء جيد التحمل. وتُجرى حاليًا تجارب إضافية على الدواء.

[ 9 ]

بنتوكسيفيلين

يقلل من نشاط عامل نخر الورم ألفا (TNF-a) وقد يكون مفيدًا في علاج الإيدز أو الخرف المصاحب لالإيدز، ولكن لم يتم إجراء أي تجارب خاضعة للرقابة.

مضادات مستقبلات NMDA

ميمانتين دواءٌ مشابهٌ في تركيبه للأمانتادين، وهو، مثله، مضادٌّ لمستقبلات NMDA. وقد ثَبُتَ أن للميمانتين تأثيرًا وقائيًا خلويًا على مزرعةٍ من الخلايا العصبية القشرية المصابة ببروتين غلاف فيروس نقص المناعة البشرية-1 gp 120. من الضروري اختبار الدواء على حيوانات المختبر والبشر. كما أن النتروجليسرين قادرٌ على حماية الخلايا العصبية من فرط تحفيز مستقبلات NMDA، ولكن لم تُجرَ تجاربٌ مُحكمةٌ على الدواء لهذا التأثير.

ببتيد ت

ببتيد تي هو ثماني ببتيدات قيد الاختبار في حالات الخرف المرتبطة بالإيدز. أظهر مريض عولج ببتيد تي لمدة 12 أسبوعًا تغيرات إيجابية في التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني باستخدام فلوروديوكسي جلوكوز، مما يشير أيضًا إلى الدور المهم الذي قد يلعبه التصوير العصبي الوظيفي في تقييم آثار الأدوية في حالات الخرف المرتبطة بالإيدز. التجارب السريرية لببتيد تي جارية.

نيموديبين

حاصر لقنوات الكالسيوم يخترق الحاجز الدموي الدماغي. يُعتقد أن نيموديبين يُقلل من تلف الخلايا العصبية عن طريق تقليل استجابة مستقبلات NMDA لتحفيز الغلوتامات، ولكن لم تُجرَ تجارب سريرية على الدواء لعلاج الخرف المرتبط بالإيدز.

سيليجيلين

مثبط أكسيداز أحادي الأمين من النوع B والذي قد يكون له، وفقًا لبعض الدراسات، تأثير وقائي للأعصاب في الخرف المرتبط بالإيدز بسبب نشاطه المضاد للأكسدة.

ORS14117

مضاد أكسدة محب للدهون يرتبط بجذور الأنيونات الفائقة الأكسجين. وجدت دراسة عشوائية مزدوجة التعمية وخاضعة للرقابة أن جرعة 240 ملغ/يوم من الدواء كانت مناسبة لمرضى الخرف المرتبط بالإيدز، بالإضافة إلى العلاج الوهمي (اتحاد دابا لخرف فيروس نقص المناعة البشرية والاضطرابات المعرفية ذات الصلة، 1997).

علاج الاضطرابات السلوكية

غالبًا ما يصاحب الخرف المرتبط بالإيدز اضطرابات عاطفية (مثل الاكتئاب، أو الهوس، أو كليهما)، بالإضافة إلى القلق، واللامبالاة، وفقدان الطاقة، والإحباط، والذهان، والأرق، واضطرابات النوم واليقظة الأخرى، والشرود. ويعتمد علاج هذه الاضطرابات على استخدام الأدوية والوسائل غير الدوائية، بعد فحص شامل واستبعاد الحالات المصاحبة التي قد تسببها. وتتشابه مبادئ علاج المظاهر غير المعرفية لخرف الإيدز مع مبادئ علاج مرض الزهايمر.