تسمم الباراسيتامول

التسمم بالباراسيتامول يمكن أن يسبب التهاب المعدة والأمعاء في غضون ساعات قليلة وتلف الكبد في غضون 1-3 أيام بعد الابتلاع. يمكن توقع شدة الأضرار التي لحقت الكبد بعد جرعة زائدة حادة واحدة من خلال تركيز الباراسيتامول في بلازما الدم.

العلاج مع أستيل سستئين يمنع أو يقلل من سمية الكبد من الباراسيتامول.

[1], [2], [3], [4], [5]

طريقة تطور المرض

يوجد الباراسيتامول في أكثر من 100 دواء بدون وصفة طبية ، بما في ذلك الأدوية للأطفال (الكبسولات والأقراص والعصائر) ، وكذلك الأدوية المستخدمة للسعال والبرد. تحتوي العديد من الأدوية الموصوفة أيضًا على الباراسيتامول. في هذا الصدد ، جرعة زائدة من الباراسيتامول أمر شائع. يتم إنتاج المستقلب السام الرئيسي للباراسيتامول ، N-acetyl-ben-benzoquinone imine ، بواسطة نظام إنزيم السيتوكروم P450 في الكبد ؛ تحييد في الكبد مع الجلوتاثيون. جرعة زائدة حادة تستنزف الجلوتاثيون في الكبد. نتيجة لذلك ، يتراكم N-acetyl-b-benzoquinoneamine ، مما يسبب نخر خلايا الكبد ، مما قد يتسبب في تلف الأعضاء الأخرى (الكلى والبنكرياس). من الناحية النظرية ، يمكن أن تزيد أمراض الكبد الكحولية وخفض التغذية من خطر التلف ، لأن حالة نظام أنزيمات الكبد تسبب زيادة في تكوين N-acetyl-b-benzoquinone-imine ، ونتيجةً لنضوب (الذي يعتبر نموذجيًا لمدمني الكحول) ، يؤدي ذلك إلى انخفاض احتياطي الجلوتاثيون. ومع ذلك ، فمن غير الواضح ما إذا كانت المخاطر تزيد بالفعل. قد يكون تناول الكحول له تأثير وقائي ، لأن الأنزيمات الكبدية في نظام P450 يفضل أن تستقلب الإيثانول ، ونتيجة لذلك ، لا يمكن أن تنتج N-acetyl-b-benzoquinoneimine السام.

للتسمم ، هناك حاجة لجرعة زائدة حادة يصل مجموع وزنها إلى 150 ميلي غرام لكل كيلوغرام (حوالي 7 غرام للبالغين) خلال اليوم.

الاستخدام المفرط المزمن أو الجرعة الزائدة المتكررة يؤدي إلى تلف الكبد في حالات نادرة. عادة ما تسبب الجرعة الزائدة المزمنة عن طريق تناول كمية عالية بشكل غير معقول من دواء لعلاج الألم ، بدلا من التسمم المتعمد.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

الأعراض تسمم الباراسيتامول

التسمم الخفيف يمكن أن يكون بدون أعراض ، أو تكون الأعراض واضحة خلال 48 ساعة من لحظة تناول الدواء.

[15], [16], [17], [18]

جرعة مفرطة واحدة حادة مع الباراسيتامول

الأعراض السريرية التي تمر عبر 4 مراحل تشمل فقدان الشهية ، والتقيؤ ، والغثيان ، وآلام في قصور الغضروف الأيمن. قد يزيد نشاط الأسبارتات أمينوتيرفيراز (ACT) والأيلاني أمينوتيرفيراز (ALT) ، وفي حالة التسمم الحاد ، قد يحدث البيليروبين الكلي والـ MHO. زيادة نشاط ACT> 1000 U / L من المحتمل أن ينتج عن التسمم بالباراسيتامول أكثر من التهاب الكبد المزمن أو أمراض الكبد الكحولية. في نفس الوقت ، الفشل الكلوي والتهاب البنكرياس ممكنان ، أحيانًا بدون فشل الكبد. بعد 5 أيام ، تلف الكبد إما يتراجع أو يتطور إلى قصور في أعضاء متعددة ، والذي غالبا ما يكون قاتلا.

يجب أخذ جرعة زائدة من الباراسيتامول في الاعتبار لدى جميع المرضى الذين يعانون من تعاطي غير عشوائي للدواء ، والذي يمكن أن يكون محاولة انتحارية ، لأن هذا يتميز بجرعة زائدة. بالإضافة إلى ذلك ، في المراحل المبكرة ، تكون أعراض الجرعة الزائدة ضئيلة ، ويمكن أن تكون قاتلة ، ولكن يمكن علاجها ، والمرضى الذين يعانون من ضعف الوعي أو بعد الانتحار قد لا يبلغون عنه.

يمكن التنبؤ باحتمال وشدة تلف الكبد من خلال كمية الدواء الذي يتم تناوله ، أو بشكل أكثر دقة من خلال تركيزه في الدم. إذا كنت تعرف وقت تناول الدواء ، للتنبؤ بخطورة تلف الكبد ، فيمكنك استخدام الرسم التخطيطي لـ Ramak-Matthew؟ إذا كان وقت تناول الدواء غير معروف ، فمن المستحيل تطبيق رسم مع جرعة زائدة حادة واحدة من الشكل التقليدي أو سريع المفعول (يمتص أسرع من 7-8 دقائق) من الباراسيتامول ، يتم قياس تركيزه بعد 4 ساعات من لحظة الإدارة ويتم رسم القيم على الرسم البياني. إذا كان التركيز 150 ميكروغرام / مل (990 مليمول / لتر) ولم تظهر أعراض التسمم ، يكون خطر تلف الكبد منخفضًا للغاية. يشير التركيز العالي إلى احتمال فشل الكبد. في حالة تناول جرعة زائدة من الباراسيتامول لفترات طويلة (والذي يحتوي على ذروتين تركيز بفاصل 4 ساعات) ، يتم قياس تركيزه بعد 4 ساعات من تناوله ومرة أخرى بعد 4 ساعات ، ويشار إلى العلاج إذا تجاوز أحد المؤشرات معايير خط Rumack-Matthew.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

جرعة زائدة من الباراسيتامول المزمن

الأعراض قد تكون غائبة أو تشبه تلك مع جرعة زائدة حادة. لا يتم استخدام الرسم التخطيطي لـ Ramak-Matthew ، ولكن يمكن تقدير احتمال حدوث فشل كبدي ذي دلالة إكلينيكية استنادًا إلى نشاط aminotransferases وتركيز الباراسيتامول في الدم. مع ACT العادي و ALT (<50 U / L) وتركيز الباراسيتامول <10 ميكروغرام / مل ، من غير المحتمل حدوث تلف الكبد. إذا كان نشاط aminotransferases ضمن المعدل الطبيعي ، لكن تركيز الباراسيتامول> 10 ميكروغرام / مل وهناك احتمال تلف الكبد ، فمن الضروري إعادة فحص نشاط ACT و ALT خلال اليوم. إذا لم تتم زيادة إعادة قياس نشاط الإنزيم - يكون خطر فشل الكبد ضئيلًا ، مع زيادة النشاط ، يمكننا افتراض تطور تلف الكبد. يجب أيضًا افتراض تلف الكبد في حالة النشاط العالي في البداية لأمينات النقل ، بغض النظر عن تركيز الباراسيتامول في الدم.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

مراحل

مرحلة	الوقت من الاستقبال	وصف
أنا	0-24 ساعات	فقدان الشهية والغثيان والقيء
II	24-72 ساعة	ألم في قصور الغضروف الأيمن (مميزة) ؛ ALT ، ACT ، وفي التسمم الحاد ، يمكن زيادة البيليروبين الكلي و MHO
III	72-96 ساعة	القيء وعلامات فشل الكبد. ALT، ACT، قيم ذروة البيليروبين الكلية و MHO؛ في بعض الحالات يتطور الفشل الكلوي والتهاب البنكرياس
IV	> 5 أيام	التراجع عن تلف الكبد أو تقدمه إلى فشل أعضاء متعددة (قاتلة في بعض الأحيان)

[33], [34]

علاج او معاملة تسمم الباراسيتامول

إذا كان من المفترض أن الباراسيتامول موجود في الجهاز الهضمي ، يتم وصف الكربون المنشط. الأسيتيل سيستين هو ترياق للتسمم بالباراسيتامول. وهي مقدمة للجلوتاثيون ، مما يقلل من سمية الباراسيتامول بسبب زيادة في الجلوتاثيون في الكبد ، وربما بسبب آليات أخرى.

في التسمم الحاد ، يشرع الأسيتيل سيستين إذا كان احتمال تلف الكبد يعتمد على جرعة من الباراسيتامول أو تركيزه في بلازما الدم. الدواء الأكثر فعالية في أول 8 ساعات بعد التسمم.

في التسمم المزمن ، يشرع الأسيتيل سيستين لمدة 24 ساعة الأولى ، إذا كان هناك احتمال لتلف الكبد (ALT و ACT غير مرتفعا ، فإن تركيز الباراسيتامول يزداد قليلاً). في حالة التكرار (بعد 24 ساعة) لا يتم زيادة دراسة ALT و ACT ، يتم إيقاف إدخال عقار الأسيتيل سيستئين. في حالة حدوث زيادة في ACT و ALT ، من الضروري إجراء مراقبة يومية للإنزيم واستمرار علاج الأسيتيل سيستين حتى تطبيع هذه المعلمات. إذا كان من المحتمل حدوث تلف للكبد (خاصةً مع نشاط عال من الترانسامينامين عند القبول) ، يتم إجراء دورة كاملة من العلاج بالستيل.

الأسيتيل سيستئين فعال بنفس القدر عند تناوله عن طريق الوريد وداخله. تدار المخدرات عن طريق الوريد في شكل تسريب مستمر. يتم إعطاء جرعة تحميل قدرها 150 مجم / كجم لكل 200 مل من محلول الجلوكوز بنسبة 5 ٪ أو محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9 ٪ على مدى 15 دقيقة ؛ ثم تعطى جرعة صيانة قدرها 50 ملغم / كغم في 500 مل من محلول الجلوكوز بنسبة 5 ٪ أو محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9 ٪ على مدى 4 ساعات ؛ بعد ذلك ، يتم إعطاء 100 مجم / كجم في 1000 مل من محلول الجلوكوز بنسبة 5٪ أو محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪ على مدار 16 ساعة ، وعند علاج الأطفال ، يعد ضبط الجرعة ضروريًا لتقليل إجمالي حجم استهلاك السوائل ؛ أوصت بالتشاور مع مركز مكافحة التسمم.

جرعة التحميل من الأسيتيل سيستئين عند تناوله هي 140 ملغم / كغم ، ثم يتم وصف 17 جرعة إضافية من 70 ملغم / كغم كل 4 ساعات ، وبسبب الطعم غير السار ، يتم وصف الدواء بتخفيف 1: 4 مع مشروب أو عصير مكربن ، ولكن لا يزال قد يسبب القيء. عند القيء ، يمكنك تعيين مضادات القيء. إذا حدث القيء في غضون الساعة الأولى بعد تناول مضاد للقىء ، يتم تناوله مرة أخرى.

علاج فشل الكبد داعمة. قد يحتاج المرضى الذين يعانون من فشل الكبد الوراثي إلى عملية زرع كبد.

توقعات

مع العلاج المناسب ، وفيات منخفضة. بحلول 24-48 ساعة ، تنبؤات سيئة هي:

• درجة الحموضة <7.3 بعد العلاج بالتسريب الكافي.
• INR> 3 ؛
• الكرياتينين> 2.6؛
• المرحلة الثالثة من اعتلال الدماغ الكبدي (الارتباك والنعاس ، حالة شبه واعية) أو المرحلة الرابعة (ذهول وغيبوبة) ؛
• ز. ، نقص الصفيحات ونقص الصفيحات.

يتم فحص هذه المعلمات بعد 24 و 48 ساعة من لحظة التسمم. التسمم الحاد بالباراسيتامول لا يؤدي إلى تطور تليف الكبد.

[35], [36], [37], [38]