تصحيح الضعف الإدراكي لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات الأوعية الدموية الدماغية

تُدرس مبادئ تصحيح ضعف الإدراك لدى مرضى اضطرابات الأوعية الدموية الدماغية. وقد ثبتت فعالية هيدروكلوريد الميمانتين على الوظائف الإدراكية والنشاط اليومي والحالة العاطفية والجسدية، ويُنصح بإعطائه للمرضى المصابين بهذا المرض.

الكلمات المفتاحية: اضطرابات دماغية، هيدروكلوريد الميمانتين.

يُلاحظ ضعف الإدراك لدى 20-50% من مرضى السكتة الدماغية، مما يؤثر سلبًا على نشاطهم الاجتماعي ونوعية حياتهم. وقد ثبت وجود علاقة وثيقة بين جودة الحياة وتوقع درجة إعاقة المرضى.

وفقًا للبيانات الوبائية، يُصاب ما بين 4% و6% من مرضى السكتة الدماغية بالخرف خلال الأشهر الستة التالية. وبعد خمس سنوات، ترتفع هذه النسبة إلى 20% و25%. ويُعدّ ضعف الإدراك المتوسط أو الخرف الخفيف أكثر شيوعًا.

يُفهم ضعف الإدراك ما بعد السكتة الدماغية (PSCI) على أنه أي ضعف إدراكي يرتبط ارتباطًا زمنيًا بالسكتة الدماغية، أي يُكتشف في الأشهر الثلاثة الأولى بعد السكتة الدماغية (PSCI المبكر) أو في وقت لاحق، ولكن عادةً لا يتجاوز عامًا بعد السكتة الدماغية (PSCI المتأخر). أُدرجت فترة الأشهر الثلاثة في معايير NINDS-AIREN للخرف الوعائي كأحد الأدلة على وجود علاقة سببية بين أمراض الأوعية الدموية الدماغية والخرف.

في عام ١٩٩٣، اقترح ف. هاشينسكي مصطلح "الاضطرابات الإدراكية الوعائية" (VCD) للدلالة على الاختلالات الإدراكية الناتجة عن أمراض الأوعية الدموية الدماغية. واقترح هيكل VCD النظر في الخرف الوعائي بحد ذاته، والاختلال الإدراكي الناتج عن مزيج من أمراض الأوعية الدموية والعصبية التنكسية في الدماغ (الخرف المختلط مع مكون وعائي)، والاختلالات الإدراكية الوعائية التي لا تصل إلى مستوى الخرف.

بناءً على درجة وانتشار العجز الإدراكي، يمكن التمييز بين ثلاثة أنواع من ضعف الإدراك التي تحدث بعد السكتة الدماغية:

• ضعف إدراكي بؤري (أحادي الوظيفة)، يرتبط عادة بتلف دماغي بؤري ويؤثر على وظيفة إدراكية واحدة فقط (فقدان القدرة على الكلام، فقدان الذاكرة، فقدان القدرة على الأداء، العمه)؛ في مثل هذه الحالات، بمرور الوقت، من الممكن تحقيق درجة معينة من التعويض عن العجز الإدراكي بسبب مرونة الدماغ والحفاظ على الوظائف الإدراكية؛
• ضعف إدراكي متعدد لا يصل إلى مستوى الخرف (ضعف إدراكي خفيف بعد السكتة الدماغية)؛
• ضعف إدراكي متعدد يسبب اضطرابًا في التكيف الاجتماعي (بغض النظر عن العجز الحركي أو العصبي البؤري الموجود)، وبالتالي يسمح بتشخيص الخرف (الخرف بعد السكتة الدماغية).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

أعراض ضعف الإدراك الوعائي

الصورة السريرية لاضطرابات الإدراك الوعائية، والتي تعكس خلل في الفصوص الأمامية من الدماغ بسبب تكوين متلازمة انقطاع قشرة الفصوص الأمامية والعقد تحت القشرية، غالبًا ما تشمل بطء التفكير، وصعوبة التركيز، وضعف الانتباه الطوعي والانتقال من مهمة إلى أخرى، وزيادة التشتت، والمثابرة وزيادة الاندفاع، وانخفاض نشاط الكلام، والقدرات التحليلية، والتخطيط والتنظيم والسيطرة على الأنشطة.

لا تُعدّ اضطرابات الذاكرة الأولية (ضعف حفظ المواد الجديدة، وصعوبة تذكر المعلومات المُكتسبة سابقًا) من السمات الشائعة في الاضطرابات الإدراكية الوعائية، ولكن قد تُلاحظ اضطرابات في الذاكرة العاملة: إذ يجد المرضى صعوبة في حفظ كمية كبيرة من المعلومات، وفي الانتقال من إدراك معلومة إلى أخرى. يُعقّد هذا التعلم واكتساب مهارات جديدة، ولكنه لا يمتد إلى الحفظ وإعادة إنتاج أحداث الحياة. يُظهر مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني نتائج أقل في جميع الاختبارات النفسية العصبية (زمن رد الفعل، والذاكرة المكانية والسمعية والبصرية، وإعادة إنتاج الكلمات المحفوظة فورًا أو لاحقًا، وسرعة رد الفعل الاختياري، وتحليل المعلومات، وحل المشكلات، وتحديد أوجه التشابه والاختلاف، والتعميم، والنشاط، والدافعية، وبناء البرامج، والاستدلال، والانتباه الطوعي).

قد يكون الأساس المورفولوجي لتطور ضعف الإدراك هو:

• السكتة الدماغية في المناطق الإستراتيجية من الدماغ المسؤولة عن الذاكرة وغيرها من الوظائف العقلية المهمة؛ وعندما تتضرر، يحدث خلل إدراكي كبير؛
• الآفات الوعائية المتعددة (الفجوات)، عندما يؤدي تلف الدماغ الواسع النطاق إلى انهيار الاتصالات بين القشرة الأمامية والمراكز المهمة الأخرى، مما يسبب عجزًا إدراكيًا؛
• داء الكريات البيضاء - ترقق المادة البيضاء، وهو سبب الاضطرابات الإدراكية لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم، أثناء تكوين القصور الوعائي الدماغي.

يصاحب تلف الأوعية الدموية في الدماغ خلل في عمل أنظمة النواقل العصبية المسؤولة عن تنظيم الوظائف الإدراكية. ومن بين هذه الأنظمة، يكتسب نظام الغلوتامات أهمية خاصة.

من المعروف أن مستقبلات الغلوتامات تلعب دورًا رئيسيًا في نمو الجهاز العصبي المركزي، حيث تعدل عمليات هجرة الخلايا العصبية، وتضمن بقائها وتكوين الشبكات العصبية. تنقسم هذه المستقبلات إلى مستقبلات أيونوتروبية، مرتبطة بالقنوات الأيونية، ومستقبلات أيضية، تُحدث تغييرات في العمليات الأيضية. ومن السمات المميزة لمستقبلات الأيونوتروبية من فئة NMDA وظيفتها الأساسية في تنظيم توصيل القنوات الأيونية لـ CA2+. ونتيجةً لذلك، تلعب مستقبلات NMDA دورًا هامًا في تنظيم مدة الجهد الاستثاري، وبالتالي تُشارك في تنفيذ الوظائف الإدراكية، وتتوسط عمليات دماغية مثل التعلم والتنسيق والذاكرة.

علاج ضعف الإدراك الوعائي

يتسع نطاق التدخلات العلاجية الهادفة إلى علاج الاضطرابات الإدراكية المتقدمة والوقاية منها، ويشمل الأنواع التالية من العلاج: مضادات الصفيحات، وخافضات ضغط الدم، بالإضافة إلى العلاج الهادف إلى تحفيز عمليات اللدونة العصبية وتصحيح اضطرابات النواقل العصبية. وتشمل هذه المجالات الأخيرة العلاج الكوليني، واستخدام الأدوية العصبية المغذية، وتصحيح اضطرابات النقل العصبي الغلوتاماتي. ومن الأدوية التي تصحح حالة الجهاز الغلوتاماتي هيدروكلوريد الميمانتين.

هيدروكلوريد الميمانتين هو مضاد لمستقبلات NMDA، غير تنافسي، يعتمد على الجهد، ذو ألفة متوسطة. يحجب تيارات الكالسيوم، ويعزز استخدام الجلوكوز في الدماغ وإطلاق الدوبامين، وله خصائص وقائية عصبية، ويزيد من مقاومة الميتوكوندريا لنقص الأكسجين، ويبطئ عمليات التنكس العصبي. من خلال حجب نشاط القنوات الأيونية عند تركيزات منخفضة من الغلوتامات والتفاعل مع المستقبل عندما يكون في حالة "مفتوحة"، لا يُعطل هيدروكلوريد الميمانتين التنشيط الفسيولوجي لمستقبلات NMDA، وهو أمر ضروري لتأثير التعزيز طويل الأمد وترسيخ الذاكرة. وقد لوحظت الفعالية السريرية للدواء لدى العديد من المرضى الذين يعانون من درجات متفاوتة من ضعف الإدراك.

وهكذا، دخل هيدروكلوريد الميمانتين، الذي يمتلك خصائص عصبية وقائية، إلى الممارسة السريرية كدواء قادر على تحسين حالة المرضى الذين يعانون من ضعف الإدراك.

يهدف هذا العمل إلى دراسة فعالية دواء هيدروكلوريد الميمانتين في المرضى الذين يعانون من ضعف الإدراك الذي تطور بعد السكتة الدماغية الحادة (2-3 أشهر بعد السكتة الدماغية) وبعد السكتة الدماغية الإقفارية أو النزفية (1-2 سنة بعد السكتة الدماغية).

تمت دراسة التحمل والفعالية والسلامة لدورة العلاج باستخدام هيدروكلوريد الميمانتين (ميما، أكتافيس) وفقًا للنظام التالي: 5 ملغ فقط في الصباح لمدة 5 أيام، ثم 5 ملغ مرتين يوميًا لمدة 3 أشهر في المرضى الذين يعانون من السكتة الدماغية الحادة وفي المرضى الذين لديهم تاريخ من السكتة الدماغية الإقفارية أو النزفية مع ضعف الإدراك.

شملت الدراسة 60 شخصًا تتراوح أعمارهم بين 47 و78 عامًا، ممن عانوا من نوبة دماغية حادة، ونتج عنها اضطرابات إدراكية مختلفة. قُسِّم المرضى إلى مجموعتين: المجموعة الرئيسية (عددها 30 مريضًا) تلقت هيدروكلوريد الميمانتين وفقًا للمخطط العلاجي، بينما تلقت المجموعة الضابطة (عددها 30 مريضًا) العلاج الأساسي (الأيضي، المضاد للوذمات).

هدفت الاختبارات النفسية العصبية إلى تحديد الاضطرابات الإدراكية، مثل ضعف الذاكرة والانتباه والتركيز والأداء العقلي والوظائف الحركية النفسية. أُجري تقييم موضوعي للاضطرابات الإدراكية باستخدام مجموعة من الاختبارات النفسية العصبية. حُددت الحالة العقلية باستخدام اختبار MMSE (فحص الحالة العقلية المصغر)، واختبار الكلمات العشر، واختبار إسحاق، واختبار 3A33O-ZCT في بداية العلاج، وبعد شهر، وبعد ثلاثة أشهر. وسُجلت الآثار الجانبية للدواء طوال فترة الملاحظة.

تم إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ على المرضى في المستشفى للتأكد من وجود تاريخ من السكتة الدماغية الإقفارية أو النزفية.

لدى مرضى كلتا المجموعتين، ظهرت لديهم أحداث وعائية على خلفية ارتفاع ضغط الدم، واضطرابات نظم القلب، وداء السكري، وتصلب الشرايين. ولم تُلاحظ أي فروق ذات دلالة إحصائية بين المجموعتين في المؤشرات المذكورة أعلاه.

في المجموعة الرئيسية، لوحظ ضعف الإدراك على خلفية السكتة الدماغية النزفية في 4.5٪ من الحالات، والسكتة الدماغية الإقفارية - في 22.7٪ من الحالات، والظروف اللاجونية - في 18.2٪ من الحالات، في وجود عواقب السكتة الدماغية النزفية - في 9.1٪ من الحالات، وعواقب السكتة الدماغية الإقفارية - في 31.8٪ من الحالات، على خلفية السكتة الدماغية المزمنة من الدرجة الثانية والثالثة - في 13.6٪ من الحالات.

عند دخولهم المستشفى، اشتكى المرضى من ضعف في الأطراف مع اختلال في وظائفها الحركية، وصعوبة في الكلام (تلعثم، وعدم وضوح نطق بعض الأصوات)، ودوخة، وصداع متفاوت في طبيعته وموقعه، يزداد مع الإجهاد النفسي والعاطفي والجسدي، وفقدان الذاكرة، واضطراب الانتباه، وتقلب المزاج، وعدم القدرة على التركيز، والتعب السريع، وعدم الاستقرار النفسي والعاطفي، مع خلفية اكتئابية سائدة. لاحظ بعض المرضى اضطرابًا في إيقاع النوم، الذي أصبح سطحيًا، مع استيقاظ متكرر.

تمثلت الأعراض البؤرية في اضطرابات حركية: شلل نصفي و شلل جزئي متفاوت الشدة، واضطرابات حسية (نقص الإحساس بالألم بسبب الشلل النصفي أو الشلل الجزئي)، واضطرابات الكلام (عناصر فقدان القدرة على الكلام، وعسر التلفظ)، واضطرابات حركة العين، وانخفاض رد الفعل البلعومي؛ كما لوحظت أعراض اضطرابات المخيخ (انخفاض التوتر العضلي المنتشر، وخلل الحركة الساكن)، والأتمتة الفموية.

تم تقييم ديناميكيات الوظائف الإدراكية لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات وعائية أثناء العلاج بهيدروكلوريد الميمانتين باستخدام اختبار MMSE. لوحظت خلال العلاج تغيرات ملحوظة في شدة ضعف الإدراك.

تم تقييم الذاكرة طويلة المدى، والتعب، ونشاط الانتباه باستخدام اختبار الكلمات العشر. يشير كثرة الكلمات "الزائدة" إلى فقدان القدرة على الكبح أو اضطرابات في الوعي. عند فحص البالغين، عادةً ما يُعيد الشخص ذو الذاكرة الطبيعية ما يصل إلى 9 أو 10 كلمات بشكل صحيح في التكرار الثالث. قد يشير منحنى الحفظ إلى ضعف الانتباه والتعب الشديد. يُسجل ازدياد التعب إذا أعاد الشخص 8-9 كلمات فورًا، ثم أقل فأقل في كل مرة. بالإضافة إلى ذلك، إذا أعاد الشخص نطق كلمات أقل فأقل، فقد يشير ذلك إلى النسيان وغياب الذهن. في المجموعة الرئيسية من المرضى الذين تلقوا هيدروكلوريد الميمانتين قبل بدء العلاج، تحسنت النتائج بشكل ملحوظ.

وفي المجموعة الضابطة، لم يكن التحسن واضحا.

استُخدمت مجموعة اختبار إسحاق لنشاط الكلام لتقييم القدرة على إعادة إنتاج قوائم الكلمات في أربع فئات دلالية، وكانت النتيجة القصوى 40 نقطة. أظهر مرضى المجموعة الرئيسية انخفاضًا في نشاط الكلام قبل العلاج، وبعد 3 أشهر وصل إلى المعدل الطبيعي. كرر جميع المرضى الكلمات نفسها، مستخدمين كلمات من فئات دلالية أخرى.

وفي اختبار التدقيق اللغوي Zazzo، أشارت سرعة إكمال المهمة قبل بدء العلاج إلى انخفاض في التركيز والأداء العام؛ وقد زادت بحلول الشهر الثالث من العلاج.

تشير النتائج المُحصّلة إلى فعالية هيدروكلوريد الميمانتين في العلاج المُركّب للضعف الإدراكي لدى المرضى الذين يُعانون من أحداث وعائية دماغية حادة (بعد شهرين إلى ثلاثة أشهر من السكتة الدماغية)، وعواقبها (بعد سنة إلى سنتين من السكتة الدماغية). يُعدّ استخدام هيدروكلوريد الميمانتين آمنًا ولا يُصاحبه آثار جانبية واضحة. فهو يُؤثّر على عمليات الوسيط المركزي، ويُعزّز تراجع الضعف الإدراكي الحالي، ويُخفّف الاضطرابات العاطفية والسلوكية المُصاحبة، ويُحسّن نوعية حياة المرضى.

بعد العلاج، كانت هناك تغييرات في الحالة الإدراكية للمرضى. وفقًا لمقياس MMSE، تحسنت المؤشرات بمعدل 4.5 نقطة (حتى 29.45 ± 0.19 نقطة) في المجموعة الرئيسية وبمعدل 1.8 نقطة (حتى 27.44 ± 0.27 نقطة) في المجموعة الضابطة. لم تُلاحظ أي ديناميكيات لأعراض تلف الدماغ العضوي. لاحظ بعض المرضى زيادة في النشاط الحركي العام. في اختبار إسحاق، توقف تكرار الكلمات نفسها، وزادت سرعة أداء الاختبار بشكل ملحوظ لدى المرضى الذين يتلقون هيدروكلوريد الميمانتين. أيضًا، في مرضى هذه المجموعة، في اختبار التدقيق اللغوي Zazzo، في جميع الحالات، تم تسجيل زيادة كبيرة في سرعة أداء المهمة وانخفاض في الأخطاء، مما يشير إلى زيادة في التركيز وتحسن في الأداء بشكل عام مقارنة بالمجموعة الضابطة. تشير النتائج التي تم الحصول عليها إلى كفاءة عالية وتحمل جيد وتأثير علاجي طويل المدى بما فيه الكفاية لهيدروكلوريد الميمانتين.

لذا، يُعد استخدام مضادات مستقبلات NMDA طريقةً فعّالة ومُبرّرة للعلاج المُركّب للضعف الإدراكي. ونظرًا لتأثير هيدروكلوريد الميمانتين المُعقّد على الوظائف الإدراكية والنشاط اليومي والحالة العاطفية والجسدية، يُمكن التوصية باستخدامه على نطاق واسع للمرضى الذين يُعانون من اضطرابات وعائية دماغية.

البروفيسور VA Yavorskaya، OB Bondar، T. Kh. ميخائيليان، يو. V. Pershina, Ph.DBE بوندار // المجلة الطبية الدولية - العدد 4 - 2012