تشخيص سرطان القنوات الصفراوية

تتوافق نتائج الكيمياء الحيوية في المصل مع اليرقان الركودي. قد تكون مستويات البيليروبين والفوسفاتاز القلوي وGGT مرتفعة جدًا. قد تعكس اختلافاتها انسدادًا غير كامل أو إصابة أولية لقناة كبدية واحدة فقط.

لا يتم الكشف عن الأجسام المضادة للميتوكوندريا في المصل، ولا يرتفع مستوى a-FP.

البراز متغير اللون، دهني، وغالبًا ما يحتوي على دم خفي. لا يوجد سكر في البول.

فقر الدم أكثر وضوحًا منه في سرطان الخلايا الأمبولية، ولكن ليس بسبب فقدان الدم؛ وأسباب ذلك غير واضحة. يبلغ عدد خلايا الدم البيضاء الحد الأعلى الطبيعي، مع ارتفاع نسبة كريات الدم البيضاء متعددة النوى.

تكشف خزعة الكبد عن علامات انسداد القنوات الصفراوية الكبيرة. لا يمكن الحصول على أنسجة الورم. من الصعب جدًا تأكيد خباثة العملية نسيجيًا.

من المهم إجراء فحص خلوي للأنسجة في منطقة تضيق القناة الصفراوية. يُفضل إجراء خزعة بالفرشاة أثناء التدخلات التنظيرية أو الجلدية، أو خزعة بالوخز تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية أو الأشعة السينية. تُكتشف الخلايا السرطانية في 60-70% من الحالات. أما فحص الصفراء المُستنشقة مباشرةً أثناء تصوير القناة الصفراوية، فهو أقل أهمية بكثير.

في بعض الحالات، يرتفع مستوى علامة الورم CA19/9 في سرطان القنوات الصفراوية، ولكن هناك تقارير عن ارتفاع مستويات هذه العلامة أيضًا في الأمراض الحميدة، مما يقلل من أهميتها في دراسات الفحص. قد يكون التحديد المتزامن لـ CA19/9 ومستضد السرطان الجنيني أكثر دقة.

مسح

تُعد الموجات فوق الصوتية ذات أهمية خاصة، إذ تُمكّن من الكشف عن توسع القنوات الكبدية. ويمكن الكشف عن الورم في 40% من الحالات. تكشف الموجات فوق الصوتية (الآنية، بالتزامن مع فحص دوبلر) بدقة عن إصابة ورم الوريد البابي، سواءً من حيث الانسداد أو ارتشاح الجدار، ولكنها أقل ملاءمة للكشف عن إصابة الشريان الكبدي. لا تزال الموجات فوق الصوتية التنظيرية داخل القناة الكبدية طريقة تجريبية، لكنها تُوفر معلومات مهمة حول انتشار الورم داخل القناة الصفراوية وحولها.

يكشف التصوير المقطعي المحوسب عن توسع في القنوات الصفراوية داخل الكبد، إلا أن الورم، الذي لا تختلف كثافته عن كثافة الكبد، يصعب تصويره. يتيح التصوير المقطعي المحوسب تحديد ضمور الفص، وتحديد الموقع النسبي للفص المذنب والورم في منطقة بوابة الكبد. تتيح الطريقة الحديثة للتصوير المقطعي المحوسب الحلزوني مع إعادة البناء الحاسوبي تحديد العلاقات التشريحية للأوعية الدموية والقنوات الصفراوية في بوابة الكبد بدقة.

يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي اكتشاف سرطانات داخل الكبد (سرطانات الخلايا الصفراوية) الأكبر حجمًا، ولكن في الأورام خارج الكبد، لا يُقدم التصوير بالرنين المغناطيسي أي ميزة إضافية على الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب. تُجري بعض المراكز تصوير القنوات الصفراوية بالرنين المغناطيسي مع إعادة بناء القناة الصفراوية (والبنكرياس)، وهو ما يُعدّ أداة تشخيصية قيّمة للغاية.

تصوير القنوات الصفراوية

إن تصوير القنوات الصفراوية بالمنظار أو عن طريق الجلد أو مزيج من كليهما له قيمة تشخيصية كبيرة ويجب إجراؤه لجميع المرضى الذين يعانون من علامات سريرية لركود الصفراء وعلامات توسع القناة الصفراوية داخل الكبد والتي تم اكتشافها بالموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب.

يمكن اكتشاف الورم عن طريق الفحص الخلوي أو خزعة الملقط عبر الحليمات أثناء ERCP.

يكشف تصوير القنوات الصفراوية بالمنظار العكسي عن وجود قناة صفراوية مشتركة طبيعية والمرارة، بالإضافة إلى انسداد في منطقة بوابة الكبد.

تصوير القنوات الصفراوية عبر الجلد. يظهر الانسداد على شكل تمزق حاد في القناة أو على شكل حلمة. تتوسع القنوات الصفراوية داخل الكبد في جميع الحالات. إذا حدث الانسداد في القناة الكبدية اليمنى أو اليسرى فقط، فقد يلزم ثقب كلتا القناتين لتحديد موقعه بدقة.

تصوير الأوعية الدموية

يتيح تصوير الأوعية الدموية بالطرح الرقمي تصوير الشريان الكبدي والوريد البابي، بالإضافة إلى فروعهما داخل الكبد. وتظل هذه الطريقة بالغة الأهمية لتقييم قابلية استئصال الورم قبل الجراحة.

مع تزايد اليرقان الركودي، يكون التشخيص السريري الأكثر احتمالاً هو سرطان القناة الصفراوية. بالإضافة إلى ذلك، من المحتمل حدوث يرقان ناتج عن أدوية، والتهاب الأقنية الصفراوية المصلب الأولي، وتليف الكبد الصفراوي الأولي. على الرغم من أن هذا المسار ليس شائعًا في سرطان الأقنية الصفراوية، إلا أنه يجب استبعاده في البحث التشخيصي المنهجي. عادةً ما تكون بيانات التاريخ المرضي والفحص الموضوعي قليلة الفائدة في التشخيص.

المرحلة الأولى لفحص ركود الصفراء هي الموجات فوق الصوتية. في سرطان القنوات الصفراوية، يُكتشف توسع القنوات الصفراوية داخل الكبد. قد تبقى القناة الصفراوية المشتركة دون تغيير، أو قد تكون التغييرات موضع شك، أو من المحتمل توسع القناة أسفل الورم خارج الكبد. لتحديد مستوى التضيق ومعاييره، يُجرى تصوير القنوات الصفراوية عن طريق الجلد أو بالمنظار، وفحص خلوي، وخزعة.

أحيانًا يُحال مرضى الركود الصفراوي إلى الجراحة دون تصوير القنوات الصفراوية، لأن سبب الانسداد، سواءً كان سرطان البنكرياس أو الحصوات، يُحدد بتقنيات تصوير أخرى. إذا كانت القناة الصفراوية المشتركة سليمة، ولم يكشف جس منطقة بوابة الكبد عن أي تشوهات، وكان تصوير القنوات الصفراوية (دون ملء القنوات الصفراوية داخل الكبد) سليمًا، فإن التشخيص يكون مشكوكًا فيه. الكتلة في منطقة بوابة الكبد كبيرة وصغيرة جدًا بحيث يصعب اكتشافها. يجب إيلاء الاهتمام الواجب لعلامات مثل تضخم الكبد الأخضر وانهيار المرارة.

إذا لم يكشف فحص الموجات فوق الصوتية لمريض مصاب بركود صفراوي عن توسع في القناة الصفراوية، فيجب النظر في أسباب أخرى محتملة للركود الصفراوي، بما في ذلك اليرقان الناتج عن تناول الأدوية (التاريخ المرضي) وتليف الكبد الصفراوي الأولي (أجسام مضادة للميتوكوندريا). يُعد الفحص النسيجي لأنسجة الكبد مفيدًا. في حال الاشتباه في التهاب القناة الصفراوية المصلب الأولي، يُعد تصوير القناة الصفراوية الركيزة الأساسية للتشخيص. في جميع المرضى المصابين بركود صفراوي دون توسع في القناة الصفراوية، والذين لا يزال تشخيصهم غير واضح، يجب إجراء تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الباطني بالطريق الراجع (ERCP).

يمكن تشخيص تضيق القناة الصفراوية الناتج عن سرطان القناة الصفراوية بالمسح وتصوير القنوات الصفراوية. في حالات آفات النتوءات الصفراوية، يُجرى تشخيص تفريقي بين نقائل العقدة الليمفاوية، وسرطان القناة الكيسية، وسرطان البنكرياس حول الأمبولة، مع مراعاة التاريخ المرضي ونتائج التصوير الأخرى.

تحديد مرحلة الورم

إذا كانت حالة المريض تسمح بالجراحة، فيجب تقييم قابلية استئصال الورم وحجمه. كما يجب تحديد النقائل، والتي عادةً ما تكون متأخرة.

عادةً ما تكون آفات الأقسام السفلية والمتوسطة من القناة الصفراوية المشتركة قابلة للاستئصال، على الرغم من أنه يجب إجراء تصوير الأوعية الدموية وتصوير الأوردة لاستبعاد الغزو الوعائي.

يُعد سرطان القنوات الصفراوية في بوابة الكبد، وهو الأكثر شيوعًا، أكثر إشكالية. إذا أظهر تصوير القنوات الصفراوية إصابة القنوات الكبدية من الدرجة الثانية في كلا فصي الكبد (النوع الرابع)، أو أظهر تصوير الأوعية الدموية امتداد الورم حول الجذع الرئيسي للوريد البابي أو الشريان الكبدي، فإن الورم غير قابل للاستئصال. في هذه الحالات، يُنصح بالتدخل التلطيفي.

إذا كان الورم يقتصر على تشعب القناة الصفراوية، أو يؤثر على فص واحد فقط من الكبد، أو يضغط على فرع من الوريد البابي أو الشريان الكبدي على الجانب نفسه، فمن الممكن استئصاله. تُعد دراسات التصوير قبل الجراحة ضرورية لتحديد ما إذا كان الكبد سيبقى حيًا بعد الاستئصال. يجب أن يحتوي الجزء المتبقي من الكبد على قناة كبيرة بما يكفي لتوصيلها بالأمعاء، وفرع سليم من الوريد البابي والشريان الكبدي. أثناء الجراحة، تُجرى فحوصات بالموجات فوق الصوتية وفحوصات إضافية لاستبعاد إصابة العقد الليمفاوية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]