تشخيص ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد

يتم تشخيص سرطان الدم الليمفاوي الحاد على أساس تاريخ المريض والفحص البدني والاختبارات المعملية.

التشخيصات المختبرية

تعداد الدم الكامل: قد يكون عدد خلايا الدم البيضاء طبيعيًا أو منخفضًا أو متزايدًا؛ غالبًا ما يتم اكتشاف الخلايا الانفجارية، ولكن ليس دائمًا؛ فقر الدم الطبيعي الكروماتوجرافي وقلة الصفيحات الدموية هما من السمات المميزة.

فحص الدم الكيميائي الحيوي: يتميز بزيادة نشاط LDH، كما يتم تحديد مؤشرات وظائف الكلى والكبد.

تصوير النخاع: يُجرى خزعة نخاع العظم من نقطتين على الأقل (في الأطفال دون سن الثانية، هما عظام الكعب أو درنات الظنبوب، وفي الأطفال الأكبر سنًا، الشوكتان الحرقفيتان الخلفية والأمامية) لجمع كمية كافية من المواد التشخيصية. يُنصح بجمع المواد تحت التخدير العام. من الضروري أخذ 8-10 مسحات من كل نقطة، بالإضافة إلى جمع المواد اللازمة للاختبارات المناعية والدراسات الوراثية الخلوية والجزيئية.

بزل النخاع الشوكي إجراء تشخيصي إلزامي يُجريه أخصائي تحت التخدير، مع وجود ما لا يقل عن 30,000 صفيحة دموية لكل ميكرولتر في الدم المحيطي (إذا لزم الأمر، تُجرى عمليات نقل كتلة من الصفائح الدموية قبل البزل). يتطلب تحضير المستحضر الخلوي ما لا يقل عن 2 مل من السائل النخاعي.

التشخيص الآلي

من المستحسن (وإذا كانت هناك أعراض عصبية، فهو أمر إلزامي) إجراء فحص مقطعي محوسب للدماغ.

يسمح الفحص بالموجات فوق الصوتية بتحديد حجم الأعضاء الحشوية المتسللة والعقد الليمفاوية المتضخمة في تجويف البطن والحوض والفضاء خلف الصفاق وحجم وبنية الخصيتين.

يُظهر تصوير الصدر بالأشعة السينية تضخمًا في المنصف وانصبابًا جنبيًا. يُجرى تصوير العظام والمفاصل بالأشعة السينية حسب التوجيهات.

لتوضيح التشخيص واستبعاد تلف القلب، يُجرى تخطيط كهربية القلب وتخطيط صدى القلب. يُنصح باستشارة طبيب عيون وطبيب أنف وأذن وحنجرة (لفحص قاع العين والجيوب الأنفية).

طرق التشخيص الخاصة

يعتمد تشخيص سرطان الدم الليمفاوي الحاد على تقييم ركيزة الورم - نخاع العظم، السائل النخاعي.

يكشف الفحص الخلوي لنخاع العظم عن فرط الخلايا وتضييق براعم الدم الطبيعية والتسلل بالخلايا السرطانية - من 25٪ إلى الاستبدال الكامل لنخاع العظم بالورم.

يتطلب التشابه المورفولوجي بين الخلايا الليمفاوية الخبيثة والخلايا السلفية الطبيعية تحديد نسبة الخلايا الليمفاوية في لطاخات نخاع العظم المصبوغة بصبغة رومانوفسكي-جيمسا. ينص التصنيف المورفولوجي لابيضاض الدم الليمفاوي الحاد، وفقًا لمعايير مجموعة FAB (المجموعة التعاونية الفرنسية الأمريكية البريطانية)، على تقسيم الخلايا الليمفاوية إلى مجموعات L1 وL2 وL3 بناءً على حجمها وبنيتها ووجود شوائب فيها وخصائص أخرى. يُصنف أكثر من 90% من حالات ابيضاض الدم الليمفاوي الحاد لدى الأطفال ضمن المجموعة L1، و5-15% ضمن المجموعة L2، وأقل من 1% ضمن المجموعة L3. يُصنف حاليًا ابيضاض الدم الحاد ذو النمط الظاهري الناضج B (L3) ضمن مجموعة من الأورام الليمفاوية غير هودجكينية (لا يُتناول هذا النوع في هذا القسم).

الفحص الكيميائي الخلوي هو المرحلة الإلزامية التالية للتشخيص. يكشف التلوين الكيميائي الخلوي عن انتماء الخلايا إلى خط تمايز معين. تلوين الميلوبيروكسيديز إلزامي (يكون رد فعل الخلايا التي تنتمي إلى خط التمايز اللمفاوي سلبيًا). يساعد تفاعل PAS مع الجليكوجين على تمييز الخلايا اللمفاوية المتفجرة بفضل التلوين الحبيبي المميز للسيتوبلازم. يكون التلوين الأسود السوداني إيجابيًا في الخلايا النخاعية ذات الترتيب النموذجي للحبيبات. يُكتشف إنزيم الفوسفاتيز الحمضي في سرطان الدم التائي الخلوي.

يُعدّ التنميط المناعي أحد الدراسات الرئيسية التي تُحدد الانتماء الخلوي لمجموعة الخلايا اللمفاوية التائية (B) وتوقعات المرض. تُستخدم المستضدات السطحية والسيتوبلازمية النوعية للخلايا اللمفاوية التائية والبائية كعلامات لتحديد منشأ الخلايا اللمفاوية ومرحلة تمايزها. يتيح لنا استخدام مجموعة من الأجسام المضادة وحيدة النسيلة لتحديد مجموعات التمايز وتحديد نسبة تعبيرها في المجموعة السائدة تحديد ما إذا كانت نسيلة اللوكيميا لدى مريض معين تنتمي إلى خط الخلايا التائية أو البائية. ووفقًا للتصنيف الحديث، يعتمد تشخيص ابيضاض الدم اللمفاوي الحاد على نتائج التنميط المناعي للخلايا السائدة.

استُخدمت الطرق الوراثية الخلوية والجزيئية على نطاق واسع في السنوات الأخيرة لدراسة خلايا سرطان الدم. تتيح لنا هذه الطرق تقييم حالة الجهاز الكروموسومي - عدد الكروموسومات وتغيراتها الهيكلية (الانتقالات، الانقلابات، الحذف). تُعد التشوهات الخلوية ومؤشر الحمض النووي (نسبة كمية الحمض النووي في خلايا سرطان الدم إلى الخلايا ذات النمط النووي ثنائي الصبغيات الطبيعي) عوامل تنبؤية مهمة. يتيح لنا اكتشاف التشوهات النسيلية المميزة لخلايا ورم مريض معين تتبع عدد هذه الخلايا في ديناميكيات المرض على المستوى الجيني الجزيئي وتحديد الحد الأدنى من الخلايا المتبقية. يُسهم تحديد الجينات التي قد يتضرر تنظيمها أو وظيفتها نتيجة للتغيرات الكروموسومية وتوصيفها الجزيئي في فهم الأساس الجزيئي للتحول الخبيث.

يُعد تقييم الحد الأدنى المتبقي من المرض، أي تقييم عدد خلايا اللوكيميا المتبقية لدى مريض في مرحلة هدأة، عاملًا تشخيصيًا مهمًا. تتضمن تقنية الكشف عن الحد الأدنى المتبقي من المرض تحديد الخلايا التي تعاني من تشوهات في النمط النووي باستخدام الطرق الوراثية الخلوية (يمكن الكشف عن خلية شاذة واحدة لكل 100 خلية طبيعية) أو تفاعل البوليميراز المتسلسل (يسمح تفاعل البوليميراز المتسلسل بكشف خلية شاذة واحدة لكل 105 ^خلية طبيعية). وتُعدّ قياس التدفق الخلوي طريقة حساسة للغاية، حيث تسمح بالكشف عن الخلايا ذات النمط المناعي غير الطبيعي. يرتبط ارتفاع مستوى الحد الأدنى المتبقي من المرض بعد تحريض الهدأة أو قبل العلاج المداوم بتوقعات سيئة.

العوامل التنبؤية لنتائج العلاج في سرطان الدم الليمفاوي الحاد

عوامل	تشخيص موات	تشخيص سيئ
عمر	أكثر من سنة وأقل من 9 سنوات	أقل من سنة وأكثر من 9 سنوات
أرضية	أنثى	ذكر
كثرة الكريات البيضاء	<50,000 في ميكرولتر	>50,000vmkl
مؤشر الحمض النووي	>1.16	أقل من 1.16
عدد الكروموسومات في خلايا الطاقة	>50	<45 (خاصة 24-38)
الاستجابة في اليوم الثامن من العلاج	لا انفجارات في الدم	هناك انفجارات في الدم
حالة الجهاز العصبي المركزي	الجهاز العصبي المركزي 1	الجهاز العصبي المركزي 2 أو الجهاز العصبي المركزي 3
علم الوراثة الخلوية	التثلث الصبغي (+4) أو (+10)	ت(4؛11)، ت(9؛22)
علم الوراثة الجزيئي	هاتف/مكافحة غسل الأموال 1	إعادة ترتيب MLL
النمط المناعي	أسلاف B	الخلايا التائية

• CNS-الجهاز العصبي المركزي.
• DNA - حمض الديوكسي ريبونوكلييك.
• CNS 1 - غياب الخلايا الانفجارية في السائل الدماغي الشوكي.
• CNS 2 - الخلايا الانفجارية في السائل النخاعي في غياب الخلايا الخلوية (<5 خلايا لكل ميكرولتر).
• CNS 3 - الخلايا الانفجارية والتكاثر الخلوي في السائل الدماغي الشوكي (5 خلايا لكل ميكرولتر).

سرطان الدم العصبي

يمكن أن تدخل الخلايا اللوكيمية الجهاز العصبي المركزي من الدورة الدموية الجهازية، عن طريق الهجرة عبر البطانة الوريدية ومن النزيف النقطي (يرتبط نقص الصفيحات الشديد وقت تشخيص المرض بارتفاع وتيرة الإصابة بسرطان الدم العصبي). ووفقًا لفرضية بديلة، يمكن أن تنتشر الخلايا اللوكيمية مباشرة من نخاع عظم الجمجمة إلى الحيز تحت الجافية ثم إلى الجهاز العصبي المركزي من خلال غلاف الأوردة والأغلفة العصبية. قد يكون لمعرفة الآلية المحددة لاختراق الخلايا تطبيقات سريرية: في حالات الاختراق المباشر للخلايا من نخاع العظم إلى الجهاز العصبي المركزي، يكون العلاج الموضعي هو الأكثر فعالية، ليس فقط الإشعاع القحفي، ولكن أيضًا إعطاء العلاج الكيميائي داخل النخاع الشوكي. في حالة انتشار الخلايا اللوكيمية من الدورة الدموية الجهازية، يكون العلاج الكيميائي الجهازي المتعدد أكثر أهمية. تعتمد آلية اختراق الخلايا السرطانية للجهاز العصبي المركزي على نوع خلايا اللوكيميا، وعددها في مجرى الدم الجهازي، ووجود متلازمة النزف، وعمر المريض، ونضج الحاجز الدموي الدماغي. توجد الغالبية العظمى من خلايا الورم في الجهاز العصبي المركزي خارج الدورة الانقسامية؛ ويمكن لهذه الخلايا أن تبقى في السائل النخاعي لفترة طويلة جدًا - لعقود. وجود خلية انفجارية واحدة فقط في ميكرولتر واحد من السائل النخاعي يعني أن عدد هذه الخلايا في كامل مساحة السائل النخاعي لا يقل عن 10 ^5.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]