تشخيص مرض باريت المريئي

حتى الآن، كان التشخيص في الوقت المناسب لمرض مريء باريت يمثل صعوبات كبيرة.

في بعض الحالات، عند فحص مرضى مريء باريت، يُجرى قياس ضغط المريء، مما يسمح باكتشاف انخفاض الضغط في العضلة العاصرة المريئية السفلية. لم تتضح بعد قدرة فحص المريء بالموجات فوق الصوتية بالمنظار على تشخيص مريء باريت.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

التشخيص بالمنظار لمريء باريت

من بين الطرق الموضوعية لتشخيص مريء باريت، يحتل تنظير المريء مع خزعة مريئية موجهة من الغشاء المخاطي مكانة مهمة حاليًا. ووفقًا للدراسات التنظيرية، يعتمد لون الغشاء المخاطي للمريء بشكل كبير على شدة إضاءته، ومع ذلك، غالبًا ما يكون الغشاء المخاطي للمريء غير المتغير شاحبًا مع مسحة وردية خفيفة؛ وتكون طياته متوسطة الحجم، وتستقيم جيدًا عند امتلاء المريء بالهواء.

وكما أظهرت ملاحظاتنا، فمن المرجح أن يتم اكتشاف مريء باريت على أساس الفحص البصري من خلال منظار داخلي في الحالات التالية:

• في وجود لون وردي فاتح أو محمر إلى حد ما للغشاء المخاطي للجزء الطرفي من المريء، بطول متفاوت، في الاتجاه القريب 2-4 سم من وردة القلب على شكل قسم مستمر، دائري إلى حد ما، من الغشاء المخاطي أو على شكل "ألسنة" حمراء بطول متفاوت، متشابهة في التلوين، موضعية بالقرب من وردة القلب وأبعد من ذلك في الاتجاه القريب، تتناقص تدريجيًا في الأبعاد العرضية، والتي يظهر بينها وبين الغشاء المخاطي الباهت غير المتغير للمريء بسطح لامع في التلوين؛
• في حالة وجود قرحة في المريء، محاطة بحافة من الغشاء المخاطي المحمر أو الوردي، وقد يختلف عرضها على خلفية سطح شاحب لامع من الغشاء المخاطي للمريء؛
• مع تغير الحالة، يصبح لون الظهارة ورديًا محمرًا بشكل متزايد (أحمر لاحقًا)، ويظهر غشاء مخاطي "مخملي" وفضفاض.

في مثل هذه الحالات، يُمكن تمييز الحدود بين الأغشية المخاطية ذات التراكيب المختلفة بسهولة (خاصةً في غياب أي تغيرات التهابية واضحة). ومن المُحتمل وجود مجموعة من الأعراض المذكورة أعلاه.

من المعتاد التمييز بين الأجزاء الطويلة والقصيرة من "ألسنة" الظهارة التحولية في الجزء الطرفي من المريء، على التوالي، في الاتجاه القريب من وردة القلب، بطول يزيد عن 3 سم أو أقل. في المرضى الذين يعانون من "ألسنة" حمراء طويلة في الغشاء المخاطي للمريء، يُكتشف فرط إفراز الحمض الذي تفرزه المعدة بشكل أكثر شيوعًا، وفقًا لبيانات قياس الرقم الهيدروجيني (pH)، بينما يُكتشف لدى المرضى الذين يعانون من "ألسنة" قصيرة تكوين حمض في المعدة منخفضًا أو طبيعيًا.

بشكل عام، يجب التعامل مع العلامات المذكورة أعلاه بحذر. لاحظنا مرارًا وتكرارًا أنه مع نجاح علاج المرضى، اختفت هذه "الألسنة" لدى بعض المرضى بسرعة كبيرة (غالبًا خلال 3-4 أسابيع)؛ وفي مثل هذه الحالات، لم يُظهر الفحص النسيجي لعينات الخزعة أي بيانات تُشير إلى وجود مريء باريت. لذلك، فإن المراقبة طويلة الأمد للمرضى أثناء العلاج، بالإضافة إلى خزعات مريئية متعددة مُستهدفة، هي وحدها التي تُمكّننا من تحديد أو استبعاد وجود حالة مثل مريء باريت.

الحد الفاصل بين الظهارة الأسطوانية البسيطة للمعدة والظهارة الحرشفية الطبقية للمريء، المعروف باسم خط Z، منحرف قليلاً في الاتجاه القريب لدى بعض المرضى. لذلك، فإن اكتشاف الظهارة المعدية في الجزء الطرفي من المريء لدى هؤلاء المرضى على بُعد أقل من 2 سم من خط Z لا يُعد مؤشراً حتى الآن على وجود مريء باريت. إن رأي بعض الباحثين حول جدوى إجراء خزعات مريئية دائرية متعددة الاستهداف للغشاء المخاطي في حالة الاشتباه في الإصابة بمريء باريت (على الأقل 4 شظايا، على مسافة 2 سم تقريباً من بعضها البعض) على بُعد 2-4 سم من الحافة العلوية لثنيات المعدة، والتي عادةً ما تكون مرئية بوضوح باستخدام منظار داخلي ليفي، هو رأي مبرر تماماً. إن الكشف عن الخلايا الكأسية في الظهارة العمودية التحولية الموجودة في الجزء البعيد من المريء يمكن أن يكون معيارًا مقنعًا لوجود مريء باريت.

الصورة التنظيرية للغشاء المخاطي للمريء في حالات التهاب المريء الارتجاعي لدى مرضى ارتجاع المريء (GERD) متباينة للغاية. ويعود ذلك بشكل رئيسي إلى حالة المرضى أثناء التنظير، وقدرة أخصائي التنظير على وصف التغيرات المكتشفة في الغشاء المخاطي للمريء، ووجود العديد من تصنيفات ارتجاع المريء، والتي غالبًا ما تختلف مراحلها الفردية اختلافًا كبيرًا عن بعضها البعض. تعتمد الصورة التنظيرية لحالة الغشاء المخاطي للمريء، وفقًا لملاحظاتنا، على شدة وانتشار التغيرات الالتهابية المنتشرة، ووجود تآكلات، وقرح، و/أو تضيقات في المريء، وشدتها (بما في ذلك لدى المريض نفسه خلال فترة تحسن حالته أو تدهورها)، بالإضافة إلى إضاءة الغشاء المخاطي أثناء الفحص التنظيري للمرضى. في بعض الحالات، قد تشمل العلامات التنظيرية لالتهاب المريء تورم الغشاء المخاطي للمريء مع بؤر احتقان (بما في ذلك على شكل بقع حمراء بأحجام وأطوال مختلفة)؛ في التهاب المريء الأكثر شدة، على خلفية طلاء أبيض سطحي (نخر)، تكون خطوط احتقان غير متساوية العرض وموجهة طوليًا مرئية؛ في التهاب المريء المعتدل، قد تكون خيوط بيضاء غير متساوية الحجم (خطوط) مرئية، من بينها ضرر أكثر أهمية في الغشاء المخاطي للمريء يكون واضحًا؛ في التهاب المريء الشديد، نخر أبيض رمادي للغشاء المخاطي مع أو بدون تضييق في تجويف المريء. في الحالات الأكثر شدة، قد يكون الغشاء المخاطي للمريء مغطى بغشاء كاذب نخر "يشبه البقعة" يمكن إزالته بسهولة، ويكشف تحته سطح نازف. وتتشابه هذه التغيرات في الغشاء المخاطي للمريء إلى حد كبير مع التغيرات المرضية التي تحدث في التهاب القولون التقرحي.

إن مدى التحول النسيجي في مريء باريت يتناسب طرديًا مع الوقت الذي يكون فيه الرقم الهيدروجيني للمريء أقل من 4. ومع ذلك، فمن غير الواضح ما إذا كان العلاج المثبط للحمض السابق يؤثر على مدى مريء باريت الذي تم تشخيصه سابقًا.

بناءً على نتائج دراسة قاعدة بيانات حاسوبية تابعة لوزارة قدامى المحاربين، ومرضى مُختارين استباقيًا مصابين بمريء باريت، والذين عولجوا سابقًا بأدوية مثبطة للحموضة قبل تشخيص مريء باريت، ومرضى لم يتلقوا مثل هذا العلاج، ووفقًا لبيانات التنظير الداخلي لمقارنة طول مريء باريت، ثبت أن متوسط طوله عند التشخيص الأولي كان 4.4 سم. من بين هؤلاء المرضى، عولج 139 مريضًا (41%) سابقًا بمضادات مستقبلات الهيستامين 2 أو مثبطات مضخة البروتون (عولج 41 مريضًا بكلا الدوائين)، ولم يتناول 201 مريض (59%) أيًا من هذين الدوائين قبل تشخيص مريء باريت. كان متوسط طول مريء باريت أقصر بشكل ملحوظ لدى المرضى الذين عولجوا سابقًا بمثبطات مضخة البروتون (3.4 سم) أو مثبطات مضخة البروتون مع مضادات مستقبلات الهيستامين H2 (3.1 سم) مقارنةً بالمرضى الذين لم يتلقوا أيًا من العلاجات الدوائية المذكورة أعلاه (4.8 سم). بناءً على هذه الدراسة، يشير المؤلفون إلى أن استخدام العلاج المثبط للحموضة يرتبط بالطول المحتمل السابق لمريء باريت المُشخَّص حديثًا في حالات ارتجاع المريء. لا تعتمد هذه الحقيقة على سنة التشخيص (1981-2000) أو المعايير الديموغرافية للمرضى (العمر، الجنس، العرق، وجود خلل تنسج معوي). ومع ذلك، لتأكيد البيانات المُحصَّلة، يرى مؤلفو هذا التقرير ضرورة إجراء المزيد من الدراسات.

أثناء تنظير المريء، تنشأ بعض الصعوبات في إجراء خزعة مريئية مستهدفة (زيادة التمعج للمريء، ارتجاع معدي مريئي واضح، أحجام صغيرة من ملاعق ملقط الخزعة، والتي تسمح بالحصول على كمية صغيرة فقط من المواد للفحص النسيجي، سلوك المريض المضطرب).

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

التشخيص التفريقي لمريء باريت

عند إجراء التشخيص التفريقي للغشاء المخاطي غير المتغير للمريء مع الغشاء المخاطي الذي يُعتبر سمة مميزة لمريء باريت، من الضروري مراعاة أنه حتى في الظروف العادية، يكون الغشاء المخاطي للمعدة في بعض المرضى نازحا إلى حد ما إلى الجزء البعيد من المريء، وبالتالي فإن الكشف لدى هؤلاء المرضى عن ظهارة تشبه في لونها ظهارة المعدة ليس مؤشرا يشير إلى وجود مريء باريت (في مثل هذه الحالات، لتوضيح التشخيص، يُنصح بإجراء خزعات مستهدفة متعددة مع الفحص النسيجي اللاحق لأجزاء الغشاء المخاطي التي تم الحصول عليها).

لُوحظ وجود تفاوت متكرر (يشبه البقع) في مواقع مناطق التنسج والخلل التنسجي على الغشاء المخاطي للمريء، مما يؤدي في بعض الحالات إلى عدم إجراء خزعة من هذه المناطق. عند الحصول على أجزاء صغيرة من الغشاء المخاطي أثناء الخزعة، غالبًا ما تنشأ صعوبات في تفسيرها.

عند تقييم عينات الخزعة، وكما أظهرت الملاحظات، من الضروري التمييز بين التحول الورمي والتغيرات التفاعلية والمتجددة في الغشاء المخاطي. ويُقترح في الحالات المشكوك فيها التمييز بين خلل التنسج "غير المحدد" وخلل التنسج عالي ومنخفض المستوى، وبالطبع، وضع هؤلاء المرضى تحت المراقبة الديناميكية.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]