تشخيص داء السكري

طبقاً لتعريف مرض السكري كمتلازمة ارتفاع سكر الدم المزمن الذي اقترحته منظمة الصحة العالمية عام 1981، فإن الاختبار التشخيصي الرئيسي هو تحديد مستويات الجلوكوز في الدم.

يعكس مستوى السكر في الدم لدى الأشخاص الأصحاء حالة الجهاز الجزيري للبنكرياس ويعتمد على طريقة فحص سكر الدم، وطبيعة عينة الدم المأخوذة للفحص (شعرية، وريدية)، والعمر، والنظام الغذائي السابق، ووقت تناول الطعام قبل الاختبار وتأثير بعض الأدوية الهرمونية والطبية.

لدراسة سكر الدم، تُمكّن طرق سوموجي-نيلسون، والأورثوتولويدين، وأوكسيديز الجلوكوز من تحديد محتوى الجلوكوز الحقيقي في الدم دون اختزال المواد. تتراوح قيم سكر الدم الطبيعية بين 3.33 و5.55 مليمول/لتر (60-100 مليجرام/لتر). (لتحويل قيمة سكر الدم المعبّر عنها بالمليجرام/لتر أو المليمول/لتر، استخدم الصيغ التالية: مليجرام/لتر × 0.05551 = مليمول/لتر؛ مليمول/لتر × 18.02 = مليجرام/لتر).

يتأثر مستوى السكر في الدم الأساسي بتناول الطعام في الليل أو قبل الدراسة مباشرة؛ فالنظام الغذائي الغني بالدهون، وتناول أدوية الجلوكوكورتيكويد، وموانع الحمل، والإستروجينات، ومدرات البول من مجموعة ديكلوروثيازيد، والساليسيلات، والأدرينالين، والمورفين، وحمض النيكوتين، والديلانتين، يمكن أن يساهم في زيادة مستويات السكر في الدم إلى حد ما.

يمكن اكتشاف ارتفاع سكر الدم على خلفية نقص بوتاسيوم الدم، ضخامة الأطراف، مرض إيتسنكو كوشينغ، ورم الجلوكوز، ورم الألدوستيروما، ورم القواتم، ورم الجلوكاجون، ورم السوماتوستاتين، تضخم الغدة الدرقية السام، إصابات وأورام الدماغ، الأمراض الحموية، الفشل الكبدي والكلوي المزمن.

للكشف الشامل عن ارتفاع سكر الدم، يُستخدم ورق مؤشر مُشبّع بأوكسيداز الجلوكوز وبيروكسيداز ومركبات ملونة بوجود الجلوكوز. باستخدام جهاز محمول - جهاز قياس سكر الدم، يعمل بمبدأ مقياس السعرات الضوئية، وورقة الاختبار الموصوفة، يُمكن تحديد محتوى الجلوكوز في الدم ضمن نطاق يتراوح بين 50 و800 ملغم/ملغ.

يتم ملاحظة انخفاض مستويات السكر في الدم عن المعدل الطبيعي في الأمراض الناجمة عن فرط الأنسولين المطلق أو النسبي، والصيام لفترات طويلة والجهد البدني الشاق، وإدمان الكحول.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الاختبارات الفموية المستخدمة لتحديد تحمل الجلوكوز

الأكثر استخدامًا هو اختبار تحمل الجلوكوز الفموي القياسي مع حمولة جلوكوز 75 جرامًا وتعديلها، بالإضافة إلى الاختبار مع وجبة إفطار اختبارية (فرط سكر الدم بعد الوجبة).

اختبار تحمل الجلوكوز القياسي (STT)، وفقًا لتوصية منظمة الصحة العالمية (1980)، هو دراسة لمستوى سكر الدم على معدة فارغة كل ساعة لمدة ساعتين بعد تناول جرعة فموية واحدة مقدارها 75 غرامًا من الجلوكوز. يُنصح للأطفال الخاضعين للفحص بتناول جرعة جلوكوز مقدارها 1.75 غرام لكل كيلوغرام من وزن الجسم (على ألا تزيد عن 75 غرامًا).

الشرط الضروري لإجراء الاختبار هو أن يستهلك المريض ما لا يقل عن 150-200 جرام من الكربوهيدرات يوميًا مع الطعام لعدة أيام قبل الاختبار، حيث أن الانخفاض الكبير في كمية الكربوهيدرات (بما في ذلك الكربوهيدرات سهلة الهضم) يساعد على تطبيع منحنى السكر، مما يعقد التشخيص.

يوضح الجدول التغيرات في معايير الدم لدى الأفراد الأصحاء والمرضى الذين يعانون من ضعف تحمل الجلوكوز، بالإضافة إلى النتائج المشكوك فيها عند استخدام اختبار تحمل الجلوكوز القياسي.

محتوى الجلوكوز في الدم أثناء اختبار تحمل الجلوكوز عن طريق الفم (75 جم)، مليمول/لتر

شروط البحث	الدم الكامل		بلازما الدم الوريدي
	وريدي	شعري
صحيح
على معدة فارغة	أقل من 5.55	أقل من 5.55	أقل من 6.38
بعد ساعتين من التمرين	أقل من 6.70	أقل من 7.80	أقل من 7.80
ضعف تحمل الجلوكوز
على معدة فارغة	أقل من 6.7	أقل من 6.7	أقل من 7.8
بعد ساعتين من التمرين	>6.7-<10.0	>7.8-<11.1	>7.8-<11.1
مرض السكري
على معدة فارغة	>6.7	>6.7	>7.8
بعد ساعتين من التمرين	>10.0	>11.1	>11.1

نظراً لأهمية مستوى سكر الدم بعد ساعتين من تناول الجلوكوز في تقييم مؤشرات السكر في الدم خلال اختبار تحمل الجلوكوز الفموي، اقترحت لجنة خبراء منظمة الصحة العالمية المعنية بداء السكري نسخة مختصرة للدراسات الجماعية. يُجرى هذا الاختبار بشكل مشابه للاختبار المعتاد، ولكن يُجرى مرة واحدة فقط بعد ساعتين من تناول الجلوكوز.

يمكن استخدام اختبار حمل الكربوهيدرات لدراسة تحمل الجلوكوز في بيئة سريرية أو خارجية. يجب على الشخص تناول وجبة إفطار تجريبية تحتوي على 120 غرامًا على الأقل من الكربوهيدرات، على أن يكون 30 غرامًا منها سهل الهضم (سكر، مربى، مربى). يُجرى فحص سكر الدم بعد ساعتين من الإفطار. يشير الاختبار إلى ضعف تحمل الجلوكوز إذا تجاوز سكر الدم 8.33 مليمول/لتر (جلوكوز نقي).

ولا تتمتع اختبارات تحميل الجلوكوز الأخرى بأي مزايا تشخيصية، وفقًا لخبراء منظمة الصحة العالمية.

في أمراض الجهاز الهضمي المصحوبة بضعف امتصاص الجلوكوز (متلازمة المعدة بعد الاستئصال، سوء الامتصاص)، يتم استخدام الاختبار مع الإعطاء الوريدي للجلوكوز.

طرق تشخيص ارتفاع السكر في البول

يحتوي بول الأشخاص الأصحاء على كميات صغيرة جدًا من الجلوكوز - 0.001-0.015٪، أي 0.01-0.15 جرام / لتر.

عند استخدام معظم الطرق المخبرية، لا تُحدَّد كمية الجلوكوز المذكورة أعلاه في البول. يُلاحَظ ارتفاع طفيف في نسبة الجلوكوز في البول، يصل إلى 0.025-0.070% (0.25-0.7 غ/ل)، لدى حديثي الولادة خلال الأسبوعين الأولين، ولدى كبار السن الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا. لا يعتمد إفراز الجلوكوز في البول لدى الشباب بشكل كبير على كمية الكربوهيدرات في النظام الغذائي، ولكنه قد يزيد بمقدار 2-3 أضعاف مقارنةً بالمعدل الطبيعي، وذلك في ظل اتباع نظام غذائي غني بالكربوهيدرات بعد صيام طويل أو اختبار تحمل الجلوكوز.

في الفحص الجماعي للسكان للكشف السريري عن داء السكري، تُستخدم طرق للكشف السريع عن سكر البول. يتميز ورق المؤشر "غلوكوتست" (الذي ينتجه مصنع ريغانت في ريغا) بخصوصية وحساسية عاليتين. تُنتج شركات أجنبية ورق مؤشر مماثل تحت أسماء "تيست تايب" و"كلينيستيكس" و"غلوكوتست" و"بيوفان" وغيرها. يُشرب ورق المؤشر بتركيبة تتكون من أوكسيديز الجلوكوز، وبيروكسيديز، وأورثوليدين. يُغمس شريط من الورق (أصفر) في البول؛ في حال وجود الجلوكوز، يتغير لون الورق من الأزرق الفاتح إلى الأزرق بعد 10 ثوانٍ بسبب أكسدة الأورثوليدين في وجود الجلوكوز. تتراوح حساسية أنواع ورق المؤشر المذكورة أعلاه بين 0.015 و0.1% (0.15-1 غ/لتر)، بينما يُحدد الجلوكوز فقط دون مواد مختزلة في البول. للكشف عن سكر البول، من الضروري استخدام عينة بول يومية أو عينة بول تُجمع خلال 2-3 ساعات من وجبة الإفطار.

إن اكتشاف ارتفاع نسبة السكر في البول بإحدى الطرق المذكورة أعلاه لا يُعد دائمًا علامة على الشكل السريري لداء السكري. قد يكون ارتفاع نسبة السكر في البول نتيجةً لمرض السكري الكلوي، أو الحمل، أو أمراض الكلى (التهاب الحويضة والكلية، والتهاب الكلية الحاد والمزمن، والتهاب الكلية)، أو متلازمة فانكوني.

الهيموغلوبين السكري

تتضمن الطرق التي تسمح باكتشاف ارتفاع سكر الدم المؤقت تحديد البروتينات السكرية، والتي تتراوح فترة وجودها في الجسم من 2 إلى 12 أسبوعًا. من خلال الارتباط بالجلوكوز، فإنها تتراكم، وتمثل نوعًا من أجهزة الذاكرة التي تخزن المعلومات حول مستوى الجلوكوز في الدم (ذاكرة جلوكوز الدم). يحتوي الهيموغلوبين A في الأشخاص الأصحاء على جزء صغير من الهيموغلوبين A _1c ، والذي يتضمن الجلوكوز. تبلغ نسبة الهيموغلوبين السكري (HbA _1c ) 4-6٪ من إجمالي كمية الهيموغلوبين. في مرضى السكري الذين يعانون من ارتفاع سكر الدم المستمر وضعف تحمل الجلوكوز (مع ارتفاع سكر الدم المؤقت)، تزداد عملية دمج الجلوكوز في جزيء الهيموغلوبين، وهو ما يصاحبه زيادة في جزء HbA _1c. في الآونة الأخيرة، تم اكتشاف أجزاء صغيرة أخرى من الهيموغلوبين - A _1a و A _1b ، والتي لديها أيضًا القدرة على الارتباط بالجلوكوز. لدى مرضى السكري، يتجاوز إجمالي محتوى الهيموغلوبين A1 _في الدم 9-10%، وهي نسبة مميزة للأشخاص الأصحاء. يصاحب ارتفاع سكر الدم المؤقت ارتفاع في مستويات الهيموغلوبين A1 _و A1c _لمدة شهرين إلى ثلاثة أشهر (خلال عمر كريات الدم الحمراء) وبعد عودة مستوى السكر في الدم إلى مستواه الطبيعي. لتحديد الهيموغلوبين الغليكوزيلاتي، تُستخدم الطرق التالية: كروماتوغرافيا العمود أو قياس السعرات الحرارية.

تحديد الفركتوزامينات في مصل الدم

تنتمي الفركتوزامينات إلى مجموعة البروتينات المُغلَكة في الدم والأنسجة. تنشأ هذه الفركتوزامينات في عملية الفركتوزامين غير الإنزيمية أثناء تكوين الألديمين، ثم الكيتوامين. تعكس زيادة محتوى الفركتوزامين (الكيتوامين) في مصل الدم ارتفاعًا مستمرًا أو مؤقتًا في مستوى الجلوكوز في الدم لمدة تتراوح بين أسبوع وثلاثة أسابيع. الناتج النهائي للتفاعل هو الفورمازان، الذي يُحدَّد مستواه طيفيًا. يحتوي مصل دم الأشخاص الأصحاء على 2-2.8 مليمول/لتر من الفركتوزامينات، وفي حالات ضعف تحمل الجلوكوز، تزيد هذه النسبة.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

تحديد الببتيد C

يسمح مستوى الببتيد C في مصل الدم بتقييم الحالة الوظيفية لجهاز خلايا بيتا في البنكرياس. يُحدَّد الببتيد C باستخدام أطقم اختبار مناعية إشعاعية. يتراوح محتواه الطبيعي لدى الأشخاص الأصحاء بين 0.1 و1.79 نانومول/لتر، وفقًا لأطقم اختبار شركة "هوكست"، أو بين 0.17 و0.99 نانومول/لتر، وفقًا لشركة "بايك-مالين-كرودت" (1 نانومول/لتر = 1 نانوغرام/مل × 0.33). لدى مرضى السكري من النوع الأول، يكون مستوى الببتيد C منخفضًا، وفي النوع الثاني يكون طبيعيًا أو مرتفعًا، وفي مرضى الورم الأنسوليني يرتفع. يمكن استخدام مستوى الببتيد C لتقييم الإفراز الداخلي للأنسولين، بما في ذلك أثناء العلاج بالأنسولين.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

تحديد الأنسولين المناعي التفاعلي

تُمكّن دراسة الأنسولين المناعي (IRI) من تقييم إفراز الأنسولين الداخلي فقط لدى المرضى الذين لا يتلقون مستحضرات الأنسولين ولم يسبق لهم تلقيها، إذ تتكون أجسام مضادة للأنسولين الخارجي، مما يُشوّه نتيجة تحديد الأنسولين المناعي. يتراوح محتوى الأنسولين المناعي في مصل الأشخاص الأصحاء بين 0 و0.29 ميكرو وحدة/مل. يتميز داء السكري من النوع الأول بانخفاض مستوى الأنسولين الأساسي، بينما يتميز النوع الثاني بمستوى طبيعي أو مرتفع من الأنسولين.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

اختبار تولبوتاميد (وفقًا لـ Unger و Madison)

بعد فحص سكر الدم الصائم، يُعطى المريض ٢٠ مل من محلول تولبوتاميد ٥٪ عن طريق الوريد، ويُعاد فحص سكر الدم بعد ٣٠ دقيقة. لدى الأصحاء، ينخفض سكر الدم بنسبة تزيد عن ٣٠٪، ولدى مرضى السكري - أقل من ٣٠٪ من مستواه الأولي. أما لدى مرضى ورم الأنسولين، فينخفض سكر الدم بنسبة تزيد عن ٥٠٪.

[ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]

الجلوكاجون

يُحدَّد مستوى هذا الهرمون في الدم بطريقة المناعة الإشعاعية. تتراوح القيم الطبيعية بين ٠ و٦٠ نانوغرام/لتر. يرتفع مستوى الجلوكاجون في الدم مع داء السكري غير المُعاوض، وورم الجلوكاجون، والجوع الشديد، والإجهاد البدني، وأمراض الكبد والكلى المزمنة.

إذا تطور المرض في مرحلة الطفولة أو المراهقة وتم تعويضه عن طريق إعطاء الأنسولين لفترة طويلة، فإن مسألة وجود داء السكري من النوع الأول ليست موضع شك. تنشأ حالة مماثلة في تشخيص داء السكري من النوع الثاني، إذا تم تحقيق تعويض المرض عن طريق النظام الغذائي أو أدوية خفض السكر عن طريق الفم. تنشأ الصعوبات عادةً عندما يحتاج المريض الذي تم تصنيفه سابقًا على أنه يعاني من داء السكري من النوع الثاني إلى العلاج بالأنسولين. يعاني حوالي 10٪ من مرضى داء السكري من النوع الثاني من تلف المناعة الذاتية في جهاز جزر البنكرياس، ولا يمكن حل مسألة نوع داء السكري إلا بمساعدة فحص خاص. الطريقة التي تسمح في هذه الحالة بتحديد نوع داء السكري هي دراسة الببتيد C. تؤكد القيم الطبيعية أو المرتفعة في مصل الدم تشخيص النوع الثاني، والقيم المنخفضة بشكل كبير - النوع الأول.

طرق الكشف عن ضعف تحمل الجلوكوز المحتمل (IGT)

من المعروف أن مجموعة الأشخاص الذين يعانون من NTG المحتمل تشمل أطفالًا لوالدين مصابين بداء السكري، وتوأم سليم من زوج من التوائم المتطابقة إذا كان الثاني مصابًا بداء السكري (خاصةً النوع الثاني)، والأمهات اللائي ولدن أطفالًا يزنون 4 كجم أو أكثر، بالإضافة إلى المرضى الذين يعانون من وجود علامة وراثية لداء السكري من النوع الأول. إن وجود مستضدات التوافق النسيجي HLA المسببة لمرض السكري في الشخص بتركيبات مختلفة يزيد من خطر الإصابة بداء السكري من النوع الأول. يمكن التعبير عن الاستعداد للإصابة بداء السكري من النوع الثاني في احمرار الوجه بعد تناول 40-50 مل من النبيذ أو الفودكا، إذا سبقه (12 ساعة قبل - في الصباح) تناول 0.25 غرام من الكلوربروباميد. يُعتقد أنه في الأشخاص المهيأين للإصابة بمرض السكري، تحت تأثير الكلوربروباميد والكحول، يحدث تنشيط الإنكيفالين وتمدد الأوعية الدموية الجلدية.

يبدو أن ضعف تحمل الجلوكوز المحتمل يشمل أيضًا "متلازمة إفراز الأنسولين غير المناسب"، والتي تتجلى في المظاهر السريرية الدورية لنقص سكر الدم التلقائي، بالإضافة إلى (زيادة وزن الجسم لدى المرضى، والتي قد تسبق تطور IGT أو مرض السكري السريري بعدة سنوات. تتميز مؤشرات GTT لدى الأشخاص في هذه المرحلة بمنحنى سكر من نوع فرط الأنسولين في الدم.

للكشف عن اعتلال الأوعية الدموية الدقيقة السكري، تُستخدم طرق الخزعة الحيوية للجلد والعضلات واللثة والمعدة والأمعاء والكلى. يتيح المجهر الضوئي الكشف عن تكاثر البطانة والظهارة، والتغيرات الضمورية في الجدران المرنة والمحبة للحديد للشرايين والأوردة والشعيرات الدموية. وباستخدام المجهر الإلكتروني، يُمكن الكشف عن سماكة الغشاء القاعدي للشعيرات الدموية وقياسها.

لتشخيص أمراض جهاز الرؤية، ووفقًا للتوصيات المنهجية لوزارة الصحة في جمهورية روسيا الاتحادية الاشتراكية السوفيتية (1973)، من الضروري تحديد حدة البصر ومجاله. وبمساعدة الفحص المجهري الحيوي للجزء الأمامي من العين، يُمكن الكشف عن التغيرات الوعائية في الملتحمة والحوف والقزحية. ويتيح تنظير العين المباشر وتصوير الأوعية الدموية الفلوري تقييم حالة أوعية الشبكية وتحديد علامات اعتلال الشبكية السكري وشدته.

يتم التشخيص المبكر لاعتلال الكلية السكري عن طريق تحديد بيلة الألبومين الدقيقة وخزعة الكلى. يجب التمييز بين أعراض اعتلال الكلية السكري والتهاب الحويضة والكلية المزمن. من أبرز أعراضه: كثرة الكريات البيضاء مع بيلة جرثومية، وعدم تناسق وتغير في الجزء الإفرازي من تصوير الكلى، وزيادة إفراز بيتا _2- ميكروغلوبولين في البول. في حالات اعتلال الكلية السكري دون التهاب الحويضة والكلية، لا تُلاحظ زيادة في التهاب الحويضة والكلية.

يعتمد تشخيص اعتلال الأعصاب السكري على بيانات فحص المريض من قِبل طبيب أعصاب، مع استخدام أساليب تشخيصية، بما في ذلك تخطيط كهربية العضل، عند الضرورة. يُشخَّص اعتلال الأعصاب اللاإرادي بقياس تباين فترات نبضات القلب (الذي ينخفض لدى المرضى)، وإجراء اختبار تقويمي، ودراسة مؤشر الحالة الخضرية، وغيرها.