تشخيص التهابات المسالك البولية

عند فحص الأطفال المشتبه بإصابتهم بعدوى المسالك البولية، تُعطى الأولوية للطرق قليلة التوغل وعالية الحساسية. وتُلاحظ صعوبة تشخيص عدوى المسالك البولية بشكل رئيسي لدى الأطفال الصغار (حديثي الولادة وأول سنتين من العمر)، ولأسباب عديدة.

• إن علامات عدوى المسالك البولية عند الأطفال الصغار غير محددة، وقد لا يتم اكتشاف عدوى المسالك البولية بدون حمى أو يتم اكتشافها بالصدفة؛ وفي الأطفال حديثي الولادة، قد ترتبط عدوى المسالك البولية ببكتيريا الدم والتهاب السحايا.
• لا يمكن الحصول على بول نظيف تمامًا عند الأطفال حديثي الولادة والأطفال الصغار إلا بالطرق الغازية: قسطرة المثانة عبر مجرى البول أو ثقب المثانة فوق العانة متبوعًا بشفط عينة من البول.

القيمة التشخيصية للأعراض وطرق الفحص

حمى

أظهرت دراسات عديدة أن الالتهاب الرئوي، وبكتيريا الدم، والتهاب السحايا، والتهاب المسالك البولية تُمثل ما يصل إلى 20% من أسباب الحمى الحادة لدى الأطفال بعمر 3 سنوات. وينبغي إيلاء اهتمام خاص للأطفال الذين تصل درجة حرارتهم إلى 39 درجة مئوية فأكثر. وقد وجد ر. باشور وإم. بي. هاربر (2001)، اللذان فحصا 37,450 طفلاً مصابين بالحمى في أول عامين من عمرهم، وجود بكتيريا في البول لدى 30% من المرضى، في حين لم يتجاوز معدل النتائج الإيجابية الكاذبة 1:250. وتُعدّ الحمى علامة سريرية على إصابة النسيج الكلوي، أي تطور التهاب الحويضة والكلية.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار وجود عدوى في المسالك البولية عند أي طفل يعاني من مرض غير مبرر، ويجب فحص البول عند جميع الأطفال المصابين بالحمى.

بكتيريا البول

ينبغي أن يعتمد تشخيص التهاب المسالك البولية على عزل عينة من عينة بول مُجمّعة خصيصًا. الطريقة الأمثل هي وخز المثانة بالشفط. يؤكد اكتشاف نمو البكتيريا في البول المُحصّل بالوخز وجود التهاب المسالك البولية في 100% من الحالات (تتميز هذه الطريقة بحساسية وخصوصية 100%). مع ذلك، يتطلب وخز المثانة بالشفط طاقمًا مدربًا تدريبًا جيدًا، وهو مزعج للطفل، ولا يُمكن استخدامه بشكل متكرر.

ثبت أنه لعزل البكتيريا، يجب جمع البول بالتبول الحر في وعاء نظيف بعد تنظيف منطقة العجان جيدًا. إن عدم وجود نمو للمزارع في البول الناتج عن التبول الحر يستبعد بوضوح تشخيص عدوى المسالك البولية. أظهر راماج وآخرون (1999) أنه مع التنظيف الشامل لمنطقة العجان لدى الطفل، تصل حساسية دراسة عينات البول الناتجة عن التبول الحر إلى 88.9%، وخصوصية - 95%. عيب طريقة التبول الحر هو ارتفاع خطر التلوث، وخاصة لدى الأطفال في الأشهر الأولى من العمر. من الضروري تذكر أن الملوثات النموذجية هي المكورات العنقودية غير الذهبية، والمكورات العقدية الخضراء، والمكورات الدقيقة، والبكتيريا الوتدية، والعصيات اللبنية.

معايير تشخيص وجود البكتيريا في البول في التهاب الحويضة والكلية

يجب اعتبار وجود البكتيريا في البول ذا أهمية تشخيصية:

• 100000 أو أكثر من الأجسام الميكروبية/مل (وحدات تشكيل المستعمرات/مل) في البول يتم جمعها في حاوية معقمة أثناء التبول الحر؛
• 10000 أو أكثر من الأجسام الميكروبية / مل من البول الذي تم جمعه باستخدام قسطرة؛ يعتبر Heldrich F. et al. (2001) أن ما لا يقل عن 1000 وحدة مكونة للمستعمرات / مل من البول الذي تم الحصول عليه عن طريق قسطرة المثانة لها أهمية تشخيصية؛
• أي عدد من المستعمرات في 1 مل من البول الذي تم الحصول عليه عن طريق ثقب فوق العانة في المثانة؛
• بالنسبة للأطفال في السنة الأولى من العمر الذين لم يتلقوا المضادات الحيوية، عند فحص البول الذي تم جمعه أثناء التبول الحر، تكون البكتيريا في البول ذات أهمية تشخيصية: 50000 جسم ميكروبي / مل من البول، 10000 جسم ميكروبي، Proteus vulgaris، Pseudomonas aeruginosae.

تحليل البول

يمكن تشخيص الالتهاب البكتيري في الجهاز البولي التناسلي لدى الأطفال باستخدام فحوصات الفحص (شرائط الاختبار) التي تحدد مستوى إستراز الكريات البيضاء والنتريت في البول. ويسمح غياب الإستراز والنتريت في آن واحد باستبعاد وجود عدوى بكتيرية في الجهاز البولي التناسلي.

حساسية وخصوصية اختبارات الفحص لالتهابات المسالك البولية (ستيفن م. داونز، 1999)

اختبار الفحص	حساسية	الخصوصية
استريز الكريات البيضاء	+++ (حتى 94٪)	++ (63-92%)
النتريت	+ (16-82%)	+++ (90-100%)
تعريف البيلة الجرثومية (ثنائية الشريحة)	++ (حتى 87٪)	+++ (حتى 98٪)
بيلة بروتينية	+++	-
البول الدموي	+++	-

مجهر البول

يمكن أن تصل حساسية جمع البول الصحيح والفحص المجهري الدقيق (تعداد خلايا الدم البيضاء) إلى 100% وخصوصية تصل إلى 97%. تعتمد المؤشرات على مؤهلات الموظفين ووقت تحليل عينة البول. وقد ثبت أن تأخير تحليل البول لمدة ثلاث ساعات بعد جمعه يُقلل من جودة النتائج بأكثر من 35%. في حال تعذر تحليل البول خلال الساعة التالية، يجب حفظ عينات البول في الثلاجة!

يعتقد معظم أطباء أمراض الكلى لدى الأطفال أن اختبار البول العام مع عدد الكريات البيضاء في مجال الرؤية كافٍ للكشف عن وجود الكريات البيضاء في البول.

معايير وجود الكريات البيضاء في البول: في تحليل البول العام، يوجد ما لا يقل عن خمس كريات بيضاء في مجال الرؤية. في الحالات المشكوك فيها، يُنصح بإجراء فحص بول وفقًا لـ Nechiporenko (عادةً ما يكون عدد الكريات البيضاء 2000/مل من البول أو 2x10 ⁶ /لتر من البول).

طرق التشخيص الآلية

فحص الموجات فوق الصوتية للجهاز البولي

يُعدّ فحص UZA طريقةً آمنةً وغير جراحية للفحص الآلي للأطفال المصابين بالتهابات المسالك البولية. يُمكن إجراء الفحص بالموجات فوق الصوتية في أي وقت يناسب المريض والطبيب. وقد وسّع استخدام دوبلروغرافيا الملون والنبضي من أهمية الفحص بالموجات فوق الصوتية، إذ يُتيح تحديد حالات استسقاء الكلية، وتوسّع الحوض الكلوي والحالب البعيد، وتضخم جدران المثانة، وحصوات المسالك البولية، وعلامات التهاب الكلى الحاد، وانكماشها.

تصوير الحالب والمثانة

يُنصح بإجراء تصوير المثانة والإحليل لجميع الأطفال دون سن الثانية المصابين بعدوى المسالك البولية. وتعود الحاجة إلى هذا النهج الدقيق إلى ارتفاع معدل الإصابة بالارتجاع المثاني الحالبي (VUR)، والذي يُكتشف لدى 50% من الأطفال في السنة الأولى من العمر المصابين بعدوى المسالك البولية. ويكون الأطفال المصابون بدرجات عالية من الارتجاع (الوريدي والخامس) أكثر عرضة للإصابة بتندب كلوي بمقدار 4-6 مرات مقارنةً بالأطفال المصابين بدرجات منخفضة من الارتجاع المثاني الحالبي (الأول، الثاني، الثالث)، وأكثر عرضة بمقدار 8-10 مرات مقارنةً بالأطفال غير المصابين بالارتجاع المثاني الحالبي. وكلما تم الكشف عن الارتجاع المثاني الحالبي مبكرًا، زادت احتمالية اختيار العلاج المناسب والوقاية من تكرار عدوى المسالك البولية. ويُجرى تصوير المثانة بشكل مثالي ليس فقط مع امتلاء المثانة بإحكام، بل أيضًا أثناء التبول.

التصوير الومضاني (تصوير الكلى الومضاني)

يتيح التصوير الومضاني الثابت للكلى باستخدام حمض تكنيشيوم-99م-ثنائي مركابتوسوكسينيك (DMSA) تحديد درجة وانتشار اضطرابات النسيج الكلوي في التهاب الحويضة والكلية، ودرجة تندب الكلى. ويُعتبر حاليًا التصوير الومضاني للكلى الطريقة الأكثر دقة للكشف عن تندب الكلى لدى الأطفال.

معدل التغيرات الحشوية في DMSA عند الأطفال المصابين بعدوى المسالك البولية والارتجاع

شروط الدراسة	نتائج الدراسة مع DMSA، %
	طبيعي	مشكوك فيه	مرضي
آي إم إس (أجدينوفيتش ب. وآخرون، 2006)	51	11	38
IC (كلارك إس إي وآخرون، 1996)	50	13.7	36.5
IMS بدون PMR (Ajdinovic B. et al.، 2006)	72	13	15
IMS+PMR (أجدينوفيتش ب. وآخرون، 2006)	37	10	53

تصل حساسية تصوير الكلى الومضاني إلى 84%، وخصوصيتها إلى 92%. يجب إيلاء اهتمام خاص للأطفال دون سن الرابعة الذين يعانون من التهاب واضح في المسالك البولية، وارتفاع في درجة الحرارة، وأعراض تسمم (قيء، فقدان الشهية، أو فقدان الشهية). من بين المرضى الذين يعانون من انكماش كلوي، يعاني أكثر من 50% منهم من تلف متعدد في أنسجة الكلى.

يقتصر تصوير الكلى الومضاني الثابت على تحديد عيوب النسيج الحشوي. أما تصوير الكلى الومضاني الديناميكي باستخدام التكنيشيوم، فيُمكّن من تحديد طبيعة ديناميكا الدم الكلوية، واضطرابات وظائف الكلى الإفرازية والإخراجية، واستبعاد انسداد المسالك البولية.

تصوير المسالك البولية الإخراجي

لفترة طويلة، كان تصوير المسالك البولية الإخراجي (الوريدي) هو الطريقة الوحيدة لتشخيص تشوهات الجهاز البولي التناسلي. إلا أن الموجات فوق الصوتية أتاحت اكتشاف العديد من هذه التشوهات بأمان أكبر وبطريقة أقل تدخلاً. ونتيجة لذلك، فإن دواعي استعمال تصوير المسالك البولية الإخراجي محدودة. حاليًا، يُستخدم اليوجيكسول أو اليودكسانول لتصوير المسالك البولية الإخراجي، وهما لا يؤثران سلبًا على وظائف الكلى.

تنظير المثانة

يعتبر تنظير المثانة أحد طرق الفحص الآلي للأطفال المصابين بعدوى المسالك البولية لتشخيص التهاب المثانة والتهاب الإحليل وتشوهات المثانة والإحليل.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]