تشخيص التهاب البنكرياس المزمن

يعتمد التشخيص المبكر لالتهاب البنكرياس على الاستخدام المعقد لأساليب البحث المختبرية والأدواتية أثناء أزمة الألم وأثناء المراقبة الإضافية من أجل توضيح السبب ومرحلة المرض والسمات المورفولوجية للعضو وحالة نظام القناة ودرجة اضطراب الوظيفة الإفرازية الخارجية والداخلية وتشخيص المضاعفات وتقييم حالة الأعضاء الهضمية المجاورة واختيار تكتيكات العلاج الفعالة.

سوابق المريض

يتضمن التاريخ المرضي تحليلًا لخصائص نمو الطفل في فترات مختلفة من الحياة، والحالة الغذائية، والوراثة، وتوقيت ظهور الأعراض المبكرة للمرض.

الفحص البدني

من الضروري تقييم الحالة الغذائية للمريض، والأعراض السريرية للمرض، وطبيعة البراز.

البحوث المختبرية

• الكيمياء الحيوية للدم:
  • نشاط الأميليز والليباز والتربسين في مصل الدم؛
  • محتوى الكرياتينين واليوريا والجلوكوز والكالسيوم؛
  • نشاط إنزيمات ناقلة الأمين، الفوسفاتيز القلوية، واي-غلوتاميل ترانسببتيديز، تركيز بروتينات المرحلة الحادة؛
  • محتوى الأنسولين، الببتيد C، الجلوكاجون.
• فحص الدم السريري.
• -تحليل البول السريري (الأميلاز، الليباز، نشاط الجلوكوز).

يعكس ارتفاع تركيز الأميليز والليباز والتربسين ومثبطاته في مصل الدم، وكذلك الأميليز والليباز في البول، نشاط العملية الالتهابية في البنكرياس ويشير إلى التهاب البنكرياس. يُدرج الأميليز ضمن مجموعة الإنزيمات المؤشرة. مستوى الأميليز في الدم لدى الأطفال الأصحاء ثابت. يتم الحفاظ على مؤشر نشاط الأميليز عن طريق التخلص الكلوي والخارجي من الإنزيم، ولا يعتمد عمليًا على الحالة الوظيفية للأعضاء الأخرى المنتجة للإنزيمات. يُعد تحديد نشاط الأميليز في البول اختبار فحص مفيد وفعال لأمراض البنكرياس. قد تشير الزيادة المسجلة طويلة الأمد في نشاط الأميليز في البول، حتى مع وجود تركيز طبيعي للإنزيم في الدم، إلى مسار معقد من التهاب البنكرياس المزمن أو تكوين كيس كاذب. في التهاب البنكرياس الحاد، يزداد محتوى الأميليز في الدم والبول بمقدار 10 مرات أو أكثر. يعتمد تواتر اكتشاف فرط التخمر في الدم على مرحلة المرض ووقت دخول المريض إلى المستشفى. تُعدّ دراسة نظائر إنزيم الأميليز مفيدة، خاصةً مع النشاط الكلي الطبيعي للأميليز.

إن وجود نشاط إنزيمي طبيعي أو مرتفع قليلاً في دم وبول المرضى لا ينفي وجود عملية مزمنة في البنكرياس. في هذه الحالة، تُستخدم اختبارات استفزازية لتشخيص التهاب البنكرياس المزمن: يُفحص نشاط إنزيمات المصل على معدة فارغة وبعد التحفيز. قد يشير فرط التخمر (ظاهرة التهرب) بعد إدخال المواد المهيجة إلى عملية مرضية في الغدة أو انسداد في تدفق العصارة البنكرياسية. وقد ثبت أن محتوى المعلومات التشخيصية العالي لدراسة نشاط الإيلاستاز في الدم يزيد مبكرًا ويستمر لفترة أطول من التغيرات في نشاط إنزيمات البنكرياس الأخرى.

يتميز قصور البنكرياس الإفرازي بزيادة الدهون المحايدة (إسهال دهني) وألياف العضلات غير المهضومة (إسهال خلقي) عند الفحص المجهري لعينة براز. في الحالات الخفيفة من تلف البنكرياس، قد لا يتغير البرنامج المشترك.

يُستخدم حاليًا تحديد مستوى الإيلاستاز-1 في البراز على نطاق واسع، وهو يندرج ضمن مجموعة الطرق القياسية لفحص البنكرياس. لا يُدمر الإيلاستاز-1 أثناء مروره عبر الأمعاء، ولا يتأثر هذا المؤشر بتناول إنزيمات البنكرياس. تُعد طريقة المقايسة المناعية الإنزيمية لتشخيص الإيلاستاز-1 أكثر إفادة، وتتميز بدقة عالية (93%)، وتُتيح تقييم درجة ضعف وظيفة الغدد الصماء. يتراوح محتوى الإيلاستاز-1 عادةً بين 200 و550 ميكروغرام/غرام من البراز، مع قصور متوسط في الغدد الصماء يتراوح بين 100 و200 ميكروغرام/غرام. وفي الحالات الشديدة، يكون أقل من 100 ميكروغرام/غرام.

الطرق الوظيفية لفحص البنكرياس

تلعب الطرق الوظيفية دورًا رئيسيًا في دراسة حالة الغدة، وغالبًا ما تستخدم اختبارات مباشرة لتقييم الإفراز الخارجي. تشمل الطرق المباشرة لدراسة إفراز البنكرياس تحديد تركيز إنزيمات البنكرياس، أو البيكربونات في إفراز الاثني عشر، أو العصارة البنكرياسية في الظروف القاعدية (على معدة فارغة) وبعد إعطاء منبهات مختلفة، مما يسمح بتقييم السعة الاحتياطية للعضو.

تُقدَّم الصورة الأشمل لنشاط البنكرياس الخارجي من خلال دراسة الهرمونات المعوية (محفزات الإفراز): سيكريتين (وحدة واحدة/كجم) وبنكريوزيمين (وحدة واحدة/كجم). ويُعَدُّ اختبار سيكريتين-بنكريوزيمين "المعيار الذهبي" لتشخيص أمراض البنكرياس، وهو ضروري للتحقق من تشخيص التهاب البنكرياس المزمن.

يمكن وصف اضطرابات الوظيفة الإفرازية بثلاثة أنواع مرضية من إفراز البنكرياس:

• نوع فرط الإفراز - زيادة في تركيز إنزيمات البنكرياس مع حجم إفراز طبيعي أو متزايد ومحتوى بيكربونات. يحدث أثناء تفاقم التهاب البنكرياس، ويعكس التغيرات الالتهابية السطحية الأولية في البنكرياس المرتبطة بفرط نشاط الخلايا الأسينية.
• نقص الإفراز - انخفاض نشاط الإنزيم على خلفية طبيعية أو انخفاض في حجم العصير والبيكربونات، مما يدل على قصور نوعي في إفراز البنكرياس. يحدث غالبًا في التهاب البنكرياس المزمن، ويصاحبه تغيرات ليفية في العضو.
• النوع الانسدادي - انخفاض في كمية العصارة البنكرياسية مع أي محتوى من الإنزيمات والبيكربونات. يحدث هذا النوع من الإفراز مع انسداد قنوات البنكرياس (التهاب الحليمات الضيق، التهاب الاثني عشر، تشنج العضلة العاصرة لأودي، حصوات القناة الصفراوية، انسداد أمبولة فاتر، تشوهات القناة، إلخ).

يمكن اعتبار النوعين الأولين انتقاليين، إذ يعكسان مراحل مختلفة من تطور التغيرات الالتهابية في الغدة. لدى الأطفال، غالبًا ما يُلاحظ خلل في وظيفة البنكرياس في تخليق الإنزيمات، ولا يُلاحظ انخفاض في محتوى البيكربونات والإفراز إلا في حالات القصور البنكرياسي الشديد.

تعكس جميع أنواع الإفرازات المرضية المذكورة درجات متفاوتة من التغيرات الوظيفية والشكلية في البنكرياس، مما يضمن اتباع نهج مختلف للعلاج.

لم تنتشر على نطاق واسع في ممارسة طب الأطفال الطريقة غير المباشرة لدراسة إفراز البنكرياس، بما في ذلك تحديد نشاط إنزيمات البنكرياس في عصير الاثني عشر بعد تحفيز الطعام (اختبار لوند) ومع إدخال مهيجات البنكرياس عن طريق الفم، وذلك بسبب انخفاض حساسية التقنية وتعقيد تقييم منتجات التحلل المائي النهائية.

البحث الآلي

تشمل الطرق الآلية لفحص البنكرياس الموجات فوق الصوتية عبر البطن، والتصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي، وتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار الراجع. ولم يفقد التصوير الشعاعي البسيط لتجويف البطن (لتشخيص التكلسات في بروز البنكرياس) وفحص التباين الإشعاعي للجزء العلوي من الجهاز الهضمي - وهما من مراحل تقييم العلاقات التشريحية والطبوغرافية لأعضاء المجمع المعدي الإثني عشري الصفراوي البنكرياسي - أهميتهما.

يُعدّ تصوير البنكرياس بالموجات فوق الصوتية الطريقة الرائدة لتشخيص التغيرات المورفولوجية في الغدة، مما يسمح بتحديد التغيرات في الحجم، وكثافة الصدى، ووجود تكوينات منخفضة أو مرتفعة الصدى، وحالة الجهاز القنوي. في حالة التهاب البنكرياس المزمن المتكرر، غالبًا ما يكون محيط الغدة غير متساوٍ، ويكون النسيج الحشوي مُتكتلًا، ويحتوي على مناطق مفرطة الصدى (تليف أو تكلس دقيق). غالبًا ما يتم تشخيص الأكياس. يسمح تكرار تصوير البنكرياس بالموجات فوق الصوتية بتقييم فعالية العلاج، واكتشاف المضاعفات، وتحديد التشخيص. يعتمد تشخيص التهاب البنكرياس بالموجات فوق الصوتية على درجة ومرحلة العملية المرضية.

طُوّرت طريقة جديدة للتقييم النوعي للبنية المورفولوجية للبنكرياس باستخدام الحمل الفسيولوجي (براءة اختراع رقم 2163464، 2001). ولهذا الغرض، تُحسب نسبة مجموع أحجام الغدد بعد تناول وجبة طعام إلى مجموع هذه المؤشرات على معدة فارغة. تشير زيادة مجموع الأحجام الخطية للبنكرياس بعد وجبة إفطار عادية بنسبة أقل من 5% إلى ارتفاع احتمالية الإصابة بالتهاب البنكرياس المزمن. مع زيادة الحجم بنسبة 6-15%، يُشخّص التهاب البنكرياس التفاعلي. أما إذا زادت النسبة عن 16%، فهي مؤشر على استجابة طبيعية للبنكرياس بعد الوجبة.

يدرس تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار الراجع نظام القنوات البنكرياسية والقنوات الصفراوية بالتفصيل. في هذا التصوير، يمكن ملاحظة تشوهات مختلفة في نمو قنوات الغدد، وخطوط غير متساوية على شكل تضيق وتوسع، وتأخر في التباين أو تسارع في إفراغ القنوات، وترسب الكالسيوم داخل القنوات، وتكلس أنسجة البنكرياس. كما يتم تشخيص التغيرات في القنوات الصفراوية في الوقت نفسه.

يسمح التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار بفحص الاثني عشر للكشف عن التآكلات أو القرحات أو الرتوج، ومنطقة أمبولة فاتر لتشخيص التهاب الحليمات، وتقييم حالة القنوات الصفراوية والبنكرياس.

المؤشرات الرئيسية لإجراء التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي للقنوات الصفراوية والبنكرياس هي التهاب البنكرياس المزمن المعقد والاشتباه في وجود عملية حجمية في البنكرياس والأعضاء الهضمية المجاورة.

التشخيص التفريقي

من المراحل الضرورية والمعقدة لتشخيص التهاب البنكرياس المزمن لدى الأطفال استبعاد عدد من الأمراض ذات الأعراض المتشابهة: التليف الكيسي، والآفات التآكلية والتقرحية في المعدة والاثني عشر، وأمراض القناة الصفراوية (حصوات المرارة، التهاب الأقنية الصفراوية، التشوهات النمائية). تنشأ صعوبات في التشخيص التفريقي مع أمراض الأمعاء الدقيقة، ومتلازمة سوء الامتصاص الحاد (داء الاضطرابات الهضمية، نقص ثنائي السكاريد، التهاب الأمعاء المزمن، إلخ). يمكن وضع تشخيص نهائي باتباع بروتوكول التشخيص بدقة، مع تأكيد حالة البنكرياس. يتميز التهاب البنكرياس المزمن بمتلازمة الألم، وقصور الإفرازات الخارجية، والعملية الالتهابية الضمورية (اختبارات إيجابية لأميليز وإيلاستاز وغيرها)، وتغيرات في بنية البنكرياس (الموجات فوق الصوتية، والتصوير المقطعي المحوسب، وتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار الراجع، إلخ).

التشخيص التفريقي لالتهاب البنكرياس، التهاب البنكرياس التفاعلي والمزمن

لافتة	خلل التنسج العضلي الليفي	التهاب البنكرياس التفاعلي	التهاب البنكرياس المزمن
تعريف	خلل وظيفي قابل للعكس دون تغيرات مورفولوجية	OP الخلالي على خلفية أمراض الجهاز الهضمي أو القناة الصفراوية	عملية التهابية تنكسية مع تطور التليف وقصور الإفرازات الخارجية
ألم	غير مستقر، مسكوب	مكثفة، فوق السرة وإلى اليسار، تشع إلى اليسار وإلى الخلف	تكرار الألم أو الألم الخفيف المستمر
الألم	المنطقة فوق المعدة، المراق، نقطة مايو-روبسون	المناطق: شوفارا، غوبر-جريتسا؛ النقاط: كاشا، مايو روبسون	المناطق: شوفار، جوبرجريتس؛ نقاط كاخ، مايو روبسون
اضطرابات عسر الهضم	الغثيان، انتفاخ البطن، التجشؤ	الغثيان والقيء وانتفاخ البطن، وأحيانًا الإسهال قصير المدى	براز متعدد البراز، براز طري لامع، مع تناوب الإسهال والإمساك في بعض الأحيان
برنامج مشترك	القاعدة	إسهال دهني طبيعي أو متقطع	إسهال دهني مع دهون محايدة، أقل شيوعًا مع إسهال كريتوريلي
الأميليز في الدم والبول	مرتفع بشكل غير مستمر	زيادة	قد تكون مرتفعة أو طبيعية
الموجات فوق الصوتية	تضخم أجزاء من البنكرياس (قد يكون طبيعيًا)	تضخم البنكرياس، وملامح غامضة، وانخفاض صدى الصوت	فرط صدى البنكرياس، تغيرات في الشكل والحجم والمنحنيات، وتوسع القناة الصفراوية
EGDS	علامات التهاب الاثني عشر والتهاب الحليمات	علامات التهاب الاثني عشر والتهاب الحليمات	هناك خيارات ممكنة

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

في حالة شدة حالة المريض المصاب بالتهاب البنكرياس المزمن، أو متلازمة ألم البطن المستمر، أو حدوث مضاعفات، يُنصح باستشارة جراح أطفال وأخصائي غدد صماء. في حال وجود نتوء حجمي في الغدة، يلزم استشارة طبيب أورام أطفال. وللتأكد من الطبيعة الوراثية لالتهاب البنكرياس، يُنصح باستشارة أخصائي علم الوراثة.

في حالة وجود أمراض مصاحبة في الأعضاء والأجهزة الأخرى، من الضروري استشارة الأطباء في التخصصات ذات الصلة (طبيب الرئة، طبيب الغدد الصماء، طبيب أمراض الكلى، طبيب الأعصاب، إلخ).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]