تشخيص تدلي الصمام التاجي

يتم تشخيص ارتخاء الصمام التاجي على أساس الفحص السريري والفحص الجهازي الشامل، بما في ذلك تحليل المظاهر الذاتية، والبيانات السمعية النموذجية، وعلامات تخطيط صدى القلب.

من العلامات السمعية المميزة لارتخاء الصمام التاجي سماع صوت طقطقة انقباضية، ناتجة عن شد مفاجئ في الصمام أو خيوط الوتر المصابة لحظة هبوطه الحاد في الأذين. يحدث هذا في ظل ظروف أقصى انقباض للبطين الأيسر وانكماش تجويفه. مع ارتخاء الصمام التاجي، يُسمع صوت طقطقة انقباضية متوسطة أو متأخرة في منطقة قمة القلب. يمكن ملاحظة ظهور مبكر لصوت طقطقة في الانقباض أثناء مناورة فالسالفا، وهو انتقال حاد للجسم إلى وضع رأسي. يساهم الزفير، وهو اختبار برفع الساقين فوق المستوى الأفقي، في حدوث طقطقة متأخرة وانخفاض شدتها. مع تطور ارتجاع الصمام التاجي، تنضم نفخة انقباضية متأخرة إلى صوت الطقطقة الانقباضية.

التشوهات الرئيسية في تخطيط كهربية القلب في حالة تدلي الصمام التاجي غير محددة، وتشمل تغيرات في الجزء الطرفي من المجمع البطيني - انعكاس معزول لموجات T في الموصلات II وIII وAVF دون إزاحة للقطعة. يشير انعكاس موجات T في موصلات الأطراف وموصلات الصدر اليسرى (V5-V6) مع انزياح طفيف في مقطع ST أسفل خط الإيزولين إلى وجود خلل كامن في عضلة القلب، والذي يزداد حدوثه بمقدار الضعف عند تسجيل تخطيط كهربية القلب القياسي في الوضع الرأسي. يرتبط ظهور التغيرات المذكورة أعلاه في الوضع القائم بتوتر العضلات الحليمية بسبب تسرع القلب الناتج، وانخفاض في حجم البطين الأيسر، وزيادة في عمق تدلي الشرفات. تتفاوت اضطرابات إعادة الاستقطاب في حالة تدلي الصمام التاجي وتختفي أثناء اختبار الإجهاد الدوائي باستخدام حاصرات بيتا الأدرينالية، مما يشير إلى التكوين السمبثاوي للتغيرات الموصوفة. تشمل اضطرابات نظم القلب تسجيل انقباضات خارج البطينية واضطرابات نظم القلب، واضطرابات التوصيل - إطالة فترة QT، وحصار غير كامل لفرع الحزمة الأيمن من هيس.

الطريقة التشخيصية الرئيسية لارتخاء الصمام التاجي هي تخطيط صدى القلب عبر الصدر في الوضعين M وB. تتضمن الصورة النموذجية لتخطيط صدى القلب انزياح إحدى وريقات الصمام التاجي أو كلتيهما لأعلى ولأسفل فوق مستوى حلقته أثناء الانقباض إلى الأذين الأيسر بأكثر من 2 مم. غالبًا ما يُلاحظ ارتخاء الوريقات في منتصف الانقباض. لا ينبغي تشخيص ارتخاء الصمام التاجي في غياب صورة نموذجية بالاستماع، وفي حالة حدوث ارتخاء سطحي، مع وجود خط الإغلاق على الجانب البطيني من مستوى الحلقة التاجية، مع وجود سماكة في الوريقات.

وفقًا لتوصيات جمعية القلب الأمريكية (2006)، هناك المؤشرات التالية لاستخدام تخطيط صدى القلب:

• وجود علامات سماعية تدل على ارتخاء الصمام التاجي؛
• تصنيف المخاطر لدى المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم بارتجاع الصمام التاجي:
• استبعاد ارتخاء الصمام التاجي في الأفراد الذين يعانون من المظاهر السريرية غير النمطية؛
• فحص أقارب الدرجة الأولى للمرضى الذين يعانون من تغيرات مخاطية محددة في الجهاز الصمامي.

تعتمد المعايير التشخيصية لارتخاء الصمام التاجي على البيانات السمعية والفحص بالموجات فوق الصوتية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

معايير تشخيص ارتخاء الصمام التاجي

أنواع المعايير	طرق البحث	المظهر
معايير كبيرة	التسمع	نقرة منتصف الانقباض و/أو نفخة متأخرة الانقباض
	تخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد	هبوط انقباضي لإحدى الشرفات بمقدار يزيد عن 2 مم في تجويف الأذين الأيسر، إزاحة معتدلة لإحدى الشرفات أثناء الانقباض مع تمزق الوتر، ارتجاع الصمام التاجي، تمدد الحلقة التاجية
	التسمع وتخطيط صدى القلب	إزاحة معتدلة لأحد الصمامات أثناء الانقباض مع: نقرة واضحة في منتصف أو أواخر الانقباض عند القمة؛ مع نفخة انقباضية متأخرة أو انقباضية كاملة تُسمع عند قمة القلب لدى مريض صغير السن
المعايير الثانوية	التسمع	نغمة أولى عالية مع نفخة هولوسبتيكالية في قمة القلب
	تخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد	إزاحة معتدلة معزولة للوريقة الخلفية أثناء الانقباض إزاحة معتدلة لكلا الوريقتين أثناء الانقباض
	تخطيط صدى القلب والبيانات السريرية	إزاحة انقباضية معتدلة للصمامات أثناء الانقباض مع نوبة نقص تروية عابرة و/أو عمى لدى مريض صغير السن لديه أقارب من الدرجة الأولى يستوفون المعايير الرئيسية

في حال وجود معيار أو معيارين رئيسيين، يُمكّن الجمع بين علامات الفحص السمعي وتخطيط صدى القلب من تشخيص ارتخاء الصمام التاجي. أما في حال وجود معايير ثانوية فقط، فيُفترض احتمال ارتخاء الصمام التاجي.

قد يترافق تدلي الصمام التاجي الأولي مع علامات نمطية لخلل تنسج النسيج الضام، مما يُميز أحد أشكال اعتلال النسيج الضام الوعائي غير المتمايز - النمط الظاهري MASS (الصمام التاجي، الشريان الأورطي، الجلد، الهيكل العظمي) مع تلف في الشريان الأورطي والجلد والجهاز العضلي الهيكلي. يعتمد تكرار اكتشاف العلامات النمطية الخارجية والداخلية لخلل تنسج النسيج الضام على دقة الفحص وتركيزه. حاليًا، المصطلح الموحد لخلل تنسج النسيج الضام غير المتمايز هو "متلازمة فرط الحركة"، استنادًا إلى تشخيص فرط حركة المفاصل (مقياس بيتون) كأبرز علامة مميزة لفشل النسيج الضام العام ومجموعة من العلامات النمطية لاعتلال النسيج الضام الوعائي، بما في ذلك تدلي الصمام التاجي.

معايير برايتون لمتلازمة فرط الحركة كما عدلها إيه جي بيلينكي (2004)

المعايير الرئيسية:

• درجة مقياس بيغتون 4 من 9 أو أكثر (في وقت الامتحان أو في الماضي)؛
• ألم مفصلي يستمر لأكثر من 3 أشهر في أربعة مفاصل أو أكثر.

المعايير الثانوية:

• درجة مقياس بيغتون 1-3 من 9 (0-2 للأشخاص فوق سن 50 عامًا)؛
• ألم المفاصل في 1-3 مفاصل أو ألم أسفل الظهر لأكثر من 3 أشهر، ووجود انحلال الفقرات، والانزلاق الفقري؛
• الخلع أو الخلع الجزئي في أكثر من مفصل أو الخلع المتكرر في مفصل واحد؛
• الآفات حول المفصل في أكثر من موضعين (التهاب المرفق، التهاب الغشاء المفصلي، التهاب الجراب، إلخ)؛
• مارفانويد (قامة طويلة، نحافة، نسبة طول الذراع إلى الارتفاع أكبر من 1.03، نسبة الجزء العلوي إلى السفلي من الجسم أقل من 0.83، عنكبوتية الأصابع)؛
• ارتخاء الصمام التاجي؛
• علامات العين: تدلي الجفون أو قصر النظر؛
• الدوالي، أو الفتق، أو هبوط الرحم أو المستقيم؛
• علامات الجلد: النحافة، فرط التمدد، الخطوط الجلدية، الندبات الضامرة؛
• القدم المجوفة، قصر الأصابع، تشوه الصدر، قدم الصندل المشقوقة؛
• الجنف؛
• انحراف الإبهام.

يتم تشخيص متلازمة فرط الحركة عند وجود معيارين رئيسيين، أو معيار رئيسي ومعيارين ثانويين، أو أربعة معايير ثانوية. يكفي وجود معيارين ثانويين إذا ظهرت على أحد أقارب الدرجة الأولى علامات اضطراب الحركة التشنجي. يُستبعد تشخيص متلازمة فرط الحركة عند وجود علامات اضطراب الحركة التشنجي المتمايز.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]