تقنية التنظير الليفي للأجسام الغريبة

منهجية إجراء تنظير داخلي ليفي مع وجود أجسام غريبة. في جميع الحالات، يُفضل استخدام منظار مريئي معدي اثني عشري مزود بطرف بصري للفحص. يُنصح بعدم استخدام جهاز جديد، لأنه غالبًا ما يتلف عند إزالة الأجسام الغريبة. في حال اكتشاف جسم غريب في الاثني عشر بعد فحص أولي باستخدام جهاز مزود بطرف بصري، يُستخدم منظار الاثني عشري.

في حالة وجود أجسام غريبة في المريء، يتم إدخال الجهاز فقط تحت التحكم البصري، ويبدأ الفحص من منطقة البلعوم الفموي وجذر اللسان والجيوب الكمثرية - غالبًا ما تعلق الأجسام الغريبة هناك، ولا يكون التشخيص بالأشعة السينية فعالاً. تعلق معظم الأجسام الغريبة في المريء بين الانقباضات الفسيولوجية الأولى والثانية، وهو ما يتوافق مع مثلث لامر، حيث يتشكل رتج فسيولوجي. لا يشارك جدار المريء في التمعج هنا ويتم الاحتفاظ بالأجسام الغريبة هنا. عندما يتمدد المريء بالهواء، فإنها تسقط إلى الأسفل. غالبًا ما يكون من الممكن تمرير الجهاز أسفل الجسم الغريب. غالبًا ما يكون للأجسام الغريبة مظهر غير عادي: توجد بقايا لحم على العظم، ويغمق المعدن بسرعة، ويكتسب لونًا داكنًا أو أسود. غالبًا ما تكون الأجسام الغريبة مغطاة بالمخاط وبقايا الطعام، مما يعقد التشخيص. إذا كان الجسم الغريب معروفًا مسبقًا، فهذا جيد، ولكن في بعض الأحيان يكون من الصعب للغاية تحديد طبيعته. عادةً ما يكون تشخيص الأجسام الغريبة في المريء سهلًا: تجويفه ضيق، وغالبًا ما يكون الجسم الغريب واحدًا. أما في المعدة، فغالبًا ما يكون الجسم الغريب متعددًا. من الضروري محاولة إخراج الأجسام الغريبة بتيار من الماء.

بعد ذلك، تُفرز الأجسام الغريبة باستخدام أداة - وغالبًا ما توجد في الانحناء الأكبر. يصعب تشخيص وجود أجسام غريبة في الاثني عشر، حيث تعلق فيها الأجسام الغريبة ذات الأطراف والحواف الحادة. عند فحص الاثني عشر، تُستخدم تقنية "التموج". وكقاعدة عامة، لا يمكن استخراج الأجسام الغريبة من الأمعاء الدقيقة.

طرق استخراج الجسم الغريب

إزالة الأجسام الغريبة من المريء. يمكن إزالة الأجسام الغريبة من المريء باستخدام مناظير مريء صلبة ومرنة. لكل جهاز دواعي استخدامه الخاصة. في حال وجود أجسام غريبة كبيرة الحجم يصعب التقاطها بدقة بواسطة أدوات صغيرة تمر عبر قناة جهاز المنظار الليفي، يُفضل استخدام المناظير الصلبة. يتميز منظار المريء الصلب بمساحة واسعة، ويمكنه تمرير مجموعة متنوعة من الأدوات بالحجم المطلوب.

يعتمد اختيار نوع المنظار المستخدم لإزالة الجسم الغريب على:

1. طبيعة وحجم وشكل وبنية الجسم الغريب؛
2. موقعها والمضاعفات التي نتجت عنها؛
3. حالة المريض وعمره؛
4. توفر الأدوات المناسبة؛
5. خبرة أخصائي التنظير الداخلي.

تتيح أحدث تصميمات المناظير المرنة، وأدوات التلاعب الخاصة، وتقنية الفحص الدقيقة، إزالة معظم الأجسام الغريبة من المريء أثناء تنظير المريء الليفي. وتُستخدم تقنيات مختلفة حسب نوع الجسم الغريب. المتطلبات الفنية العامة لإزالة الأجسام الغريبة هي كما يلي:

1. ينبغي أن تتم كافة التلاعبات تحت مراقبة بصرية مستمرة؛
2. من الأفضل إزالة الجسم الغريب مع توفير كمية ثابتة من الهواء لتقويم الطيات وزيادة تجويف العضو؛
3. يجب أن يكون الإمساك بالجسم الغريب ثابتًا، واستخراجه سلسًا، دون عنف أو إجبار، وخاصة في مناطق الانقباض الفسيولوجي ومنطقة الحلق والبلعوم، حيث يكون من السهل إتلاف جدران المريء؛
4. بعد إزالة الجسم الغريب، من الضروري إجراء تنظير المريء التشخيصي على الفور لاستبعاد وجود ضرر في المريء وتوضيح حالة جدران المريء في المنطقة التي كان يوجد فيها الجسم الغريب.

تنشأ صعوبات كبيرة عند إزالة الأجسام الحادة (مثل الإبر والدبابيس): فمع الحركات غير الدقيقة للمنظار أو أداة الإمساك، قد تخترق جدار المريء وتختفي عن الأنظار. إذا كان الجسم الغريب موجودًا بطريقة تجعل إزالته من المريء مستحيلة، تُتبع الطريقة التالية: يُدخل الجسم إلى المعدة، ويُدار ويُخرج في وضعية مناسبة. يُزال الجسم الحاد الذي اخترق الجدار باستخدام ملقط، ثم يُزال بحلقة.

عند إزالة عظمة، أمسكها بأداة وجرها نحوك. إذا كان ذلك سهلاً، يُزال الجسم الغريب باستخدام المنظار. إذا تم اكتشاف مقاومة مرنة أثناء الجر، يتم تثبيت العظم: إذا تشكلت طية أثناء الجر، يتم غرس العظم عند مستوى الغشاء المخاطي؛ إذا لم تتكون طية، يتم غرس العظم في طبقة العضلات. من الضروري محاولة إبعاد الجدار عن إحدى الحواف؛ للقيام بذلك، أمسك الجسم الغريب بالقرب من الغشاء المخاطي. إذا فشل ذلك، يجب إدخال منظار داخلي صلب وسحق العظم في جزئه الأوسط. يتم الإمساك بقطع اللحم في المريء بحلقة وتُبذل محاولة لاستخراجها بالجر. إذا انزلقت إلى المعدة، فلا يتم إزالتها.

يمكن لمعظم المرضى بعد إزالة جسم غريب أن يخضعوا لمراقبة طبيب محلي. في حال الاشتباه في ثقب المريء نتيجة محاولات فاشلة لإزالة جسم غريب، وكانت هناك حاجة لمراقبة المرضى، فيجب إدخالهم إلى قسم الجراحة في المستشفى.

تنجم حالات فشل إزالة الأجسام الغريبة بالمنظار عن مخالفات في الأساليب التقنية، أو نقص الأدوات اللازمة، أو اختيار خاطئ لنوع المنظار ونوع التخدير، وما إلى ذلك. يتراوح متوسط معدل الفشل بين 1% و3.5%. في هذه الحالات، تُستخدم أنواع مختلفة من فتح المريء لإزالة الأجسام الغريبة.

إزالة الأجسام الغريبة من المعدة والاثني عشر. قبل ظهور مناظير التليف، كانت الطريقة الجراحية - فتح البطن وفتح المعدة - تُستخدم بشكل رئيسي لإزالة الأجسام الغريبة العالقة في المعدة أو الاثني عشر. وقد غيّر اختراع المناظير الحديثة هذا الوضع جذريًا. حاليًا، تُعدّ المنظار الطريقة الرئيسية لإزالة الأجسام الغريبة، سواءً ابتلعت عن طريق الخطأ أو تشكلت في تجويف المعدة.

تُطرح معظم الأجسام الصغيرة المُبتلعة بشكل طبيعي. تتم إزالة نسبة كبيرة (تصل إلى 85%) من الأجسام الغريبة العالقة في تجويف المعدة (البازهورات) أو المتبقية أثناء الجراحة (مثل الأربطة الحريرية، والمصارف "المفقودة"، والدبابيس المعدنية، وغيرها) باستخدام المناظير، بينما تُزال 12-15% فقط من الأجسام الغريبة جراحيًا. يُنصح بالجراحة فقط بعد التشخيص بالمنظار إذا تعذر إزالة الجسم الغريب أثناء التنظير. تُلاحظ أكثر حالات الفشل شيوعًا أثناء الإزالة بالمنظار للبازهورات الكبيرة التي لا يمكن سحقها، والأجسام الغريبة المسطحة (الزجاج، والألواح)، والأجسام الكبيرة التي قد تُسبب إزالتها إصابةً في القلب والمريء.

يعتمد نجاح إزالة الأجسام الغريبة من المعدة بالمنظار بشكل كبير على كيفية تحضير المعدة. فالطعام والسوائل والمخاط تُصعّب اكتشاف الجسم الغريب وإمساكه بإحكام باستخدام أداة. في بعض الحالات، إذا كانت هناك محتويات في المعدة، يُمكن اكتشاف الجسم الغريب بتغيير وضعية المريض، ولكن يُفضّل غسل المعدة بشفط محتوياتها بعناية. يكون إمساك الأجسام أسهل بكثير عند استخدام المناظير ذات قناتي التحريك. في هذه الحالة، تُثبّت أداة واحدة الجسم الغريب وتُمسكه، بينما تُمسكه الأداة الثانية بإحكام. غالبًا ما تُستخدم الحلقات المُستخدمة في استئصال السليلة والسلال. يُسحب الجسم المُلتقط إلى عدسة المنظار ويُزال معه تحت مراقبة بصرية مُستمرة. يجب إمساك الأجسام الحادة بالقرب من الطرف غير الحاد، مما يُساعد على منع إصابة الغشاء المخاطي أثناء الاستخراج. كما يُسهّل ذلك تقريب الجسم قدر الإمكان من المنظار.

غالبًا ما تعلق الأجسام الغريبة الصغيرة والحادة في الاثني عشر. يتم التقاطها وإزالتها بنفس طريقة إزالة الأجسام الغريبة من المعدة.

إزالة الأربطة.تتيح المناظير الحديثة التخلص من بعض آثار العمليات الجراحية السابقة. بعد استئصال المعدة، وخياطة القرح المثقوبة، وإجراء مفاغرة هضمية صفراوية مجازية، غالبًا ما تبقى أربطة حريرية في تجويف المعدة والاثني عشر، مما يسبب آلامًا مختلفة. بالإضافة إلى ذلك، تؤدي إزالة الأربطة إلى توقف الالتهاب في منطقة المفاغرة. تُعد إزالة الأربطة عملية جراحية بسيطة من الناحية التقنية، ويمكن إجراؤها دون استخدام أي مساعدات تخدير إضافية، سواءً في المستشفى أو في العيادات الخارجية. تُزال الأربطة باستخدام ملقط خزعة أو كماشة ذات قبضة قوية. إذا كان الرباط على شكل حلقة (عادةً عند استخدام خيط ملتوي مستمر)، ومثبتًا بإحكام على الأنسجة، ولا ينفصل بقوة كبيرة، وكان الشد عليه يسبب ألمًا، فيجب قطع الرباط بمقص أو جهاز تخثير كهربائي. يجب سحب الخيط من الأنسجة بحرص، وأحيانًا على عدة مراحل. بعد إزالة الرباط الثابت، يُلاحظ دائمًا تقريبًا حدوث نزيف معتدل، والذي يتوقف عادةً من تلقاء نفسه ولا يتطلب تدخلات طبية إضافية.

إزالة الصرف من القنوات الصفراوية.أثناء التدخلات الجراحية، قد تُترك أنابيب تصريف مطاطية أو بلاستيكية في تجويف القنوات الصفراوية، والتي، بعد أن تؤدي وظيفتها في فترة ما بعد الجراحة مباشرةً، تُسبب لاحقًا أمراضًا خطيرة (اليرقان الميكانيكي، التهاب الأقنية الصفراوية القيحي، التهاب الحليمات، التهاب البنكرياس المزمن، التهاب الاثني عشر الحاد، إلخ). قبل ابتكار الطريقة التنظيرية، كانت تُجرى عمليات جراحية متكررة في مثل هذه الحالات. يُعدّ إزالة التصريف "المفقود" باستخدام المنظار الداخلي إجراءً علاجيًا فعالًا للغاية، ومن المفترض أن يحل محل الطريقة الجراحية لإزالة التصريف من القنوات الصفراوية تمامًا.

في حالة التصريف عبر الحليمات، لا يُسبب التقاط الجسم الغريب وإزالته أي صعوبات. تحت المراقبة البصرية، تُوضع حلقة استئصال السليلة على طرف التصريف البارز من أنبوب التصريف الحليمي وتُشد. يُسحب التصريف المُلتقط بإحكام إلى المنظار، وعند إزالة المنظار، يُخرج الجسم الغريب إلى تجويف الاثني عشر، ثم إلى المعدة. بعد تحديد مستوى التقاط الجسم الغريب والتأكد من أن الطرف الأمامي (الملتقط) لأنبوب التصريف لن يُسبب أي ضرر للمريء، يُزال المنظار مع التصريف.

بعد إزالة التصريف، يُنصح بإجراء عملية مراجعة للاثني عشر، وفي بعض الحالات، للقنوات الصفراوية. لمراجعة القنوات الصفراوية، تُستخدم قسطرة BDS وتصوير القنوات الصفراوية بالرجوع.

استخراج البازهر. عادةً ما تكون البازهرات الصغيرة غير ملتصقة بإحكام بالغشاء المخاطي للمعدة، ويمكن فصلها بسهولة وإزاحتها من أماكن تكوينها. يمكن إجراء ذلك باستخدام ملقط الخزعة وأدوات الاستخراج. لا حاجة لاستخراج بازهر لا يزيد حجمه عن 1.5-2.0 سم. إذا كان البازهر كثيف القوام ولا يمكن مسكه بالملقط أو أي أداة أخرى (سلة)، فيمكن تركه في المعدة أو نقله إلى الاثني عشر باستخدام طرف المنظار. إذا لم يكن البازهر ثابتًا، فسيخرج تلقائيًا.

عادةً ما لا يُمكن إزالة البازهرات الكبيرة، التي يزيد قطرها عن 5 سم، باستخدام المنظار. تُزال بعد سحقها إلى عدة قطع. البازهرات النباتية والشعرية هي الأسهل تدميرًا. تُستخدم حلقات استئصال السليلة لهذا الغرض، وأحيانًا بالتزامن مع التخثير الحراري الكهربائي. يُمكن تدمير البازهرات بملقط قوي، عن طريق قضم قطع منها بالتتابع. تُزال أجزاء البازهر باستخدام حلقات أو سلال تثبيت، أو بتمريرها (معظمها صغيرة) إلى الاثني عشر. يُعد سحق البازهرات وإزالتها إجراءً طويلًا نوعًا ما، ويتطلب صبرًا كبيرًا من كلٍّ من أخصائي التنظير والمريض.

قد تُسبب الشظايا الكبيرة المتبقية في الجهاز الهضمي مضاعفات، مثل الانسداد المعوي الحاد. بعد إزالة البازهر من المعدة أو الاثني عشر، من الضروري فحص مكان تثبيته بعناية، بما في ذلك إجراء خزعة مُستهدفة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]