ترشيح الدم

ترشيح الدم هو طريقة لتنقية الدم خارج الكلى، حيث تُزال المواد المذابة والماء بالحمل الحراري عبر غشاء شبه نافذ تحت ضغط الغشاء. يُستبدل السائل المُرشَّح بمحاليل خاصة، وتُعاد خلايا الدم إلى المريض. بخلاف غسيل الكلى، حيث يسود الانتشار، يُعد الحمل الحراري الآلية الرئيسية في ترشيح الدم. [1]

في البيئات السريرية، يُستخدم ترشيح الدم غالبًا كشكل من أشكال العلاج الكلوي المستمر البديل للمرضى المصابين بأمراض خطيرة، والذين يعانون من إصابة كلوية حادة وعدم استقرار في الدورة الدموية. تتيح التقنيات المستمرة إدارةً أكثر لطفًا للسوائل، وتُقلل من تقلبات الضغط مقارنةً بغسيل الكلى المتقطع، على الرغم من عدم إثبات أي فائدة في تحسين البقاء على قيد الحياة في التجارب العشوائية. [2]

تختلف الطرق في آلية نقل المواد المذابة: يعتمد الترشيح الدموي الوريدي المستمر على الحمل الحراري، بينما يعتمد غسيل الكلى الوريدي المستمر على الانتشار، بينما يجمع الترشيح الدموي الوريدي المستمر المشترك بين الآليتين. ويعتمد الاختيار على الهدف السريري والبنية التحتية، دون وجود تفوق قاطع لأي نهج من حيث النتائج. [3]

تؤكد الإرشادات والمراجعات الحالية على أن ترشيح الدم ليس "منافسًا"، بل هو جزء من مجموعة من الطرق المستمرة. وهو مناسب بشكل خاص عند الحاجة إلى إزالة مُحسَّنة للجزيئات متوسطة الحجم، ولإدارة حجم الدم المستهدفة لدى المرضى غير المستقرين. [4]

الجدول 1. آليات النقل وموقع الطريقة

طريقة	النقل الرئيسي للمواد	نقاط القوة	قيود
الترشيح الدموي الوريدي المستمر	الحمل الحراري	إزالة جيدة لجزيئات الوسط، والتحكم المرن في الحجم	يتطلب حلول بديلة ومضادات التخثر
تقنية غسيل الكلى الوريدي المستمر	انتشار	إزالة عالية للمذيبات الصغيرة، غالبًا ما يطيل عمر الفلتر	أقل فعالية للجزيئات المتوسطة
الترشيح الدموي الوريدي المستمر	الحمل الحراري بالإضافة إلى الانتشار	إزالة متوازنة للأملاح ذات الأحجام المختلفة	إعداد وتجهيزات لوجستية أكثر تعقيدًا للحلول

استنادًا إلى المراجعات الحالية لتقنيات العلاج الكلوي البديل المستمر. [5]

متى تختار ترشيح الدم وما هي اللحظة "المناسبة" للبدء

تُعدّ الوسائل العلاجية المستمرة، بما في ذلك ترشيح الدم، مناسبةً للمرضى الذين يعانون من إصابة كلوية حادة مصحوبة بعدم استقرار هيموديناميكي، وزيادة حادة في حجم الدم، والحاجة إلى ضبط دقيق للتوازن، وخطر التدهور مع غسيل الكلى السريع. وينعكس هذا في المراجعات السريرية الحديثة للعناية المركزة. [6]

يُحدَّد توقيت بدء العلاج التعويضي للمرضى ذوي الحالات الحرجة بمجموعة من العوامل، وليس برقم واحد فقط. تشمل العوامل الرئيسية المُحفِّزة فرط بوتاسيوم الدم المُقاوم، والحماض الشديد، وأعراض اليوريمية، وزيادة حجم الدم غير المُتحكَّم فيها، والتدهور السريري أثناء العلاج المُحافظ. لم تُظهر التجارب العشوائية أي فائدة في زيادة البقاء على قيد الحياة من البدء المُعجَّل مقارنةً بالاستراتيجية القياسية، لذا في حال عدم وجود مؤشرات مُلِحَّحة، يُفضَّل اتباع نهج الانتظار المُتأنِّي تحت المراقبة الدقيقة. [7]

يختلف الاختيار بين ترشيح الدم، وغسيل الكلى، والنظام العلاجي المُركّب من مريض لآخر. فغالبًا ما تُفضّل الطرق العلاجية المُستمرة لدى المرضى الذين يُعانون من عدم استقرار شديد في وظائف الكلى، بينما تُقبل الأنظمة العلاجية المُتقطعة أو غسيل الكلى البطيء والمُستمر لدى المرضى الذين يُعانون من ارتفاع آزوتيمية الدم واستقرار ديناميكا الدم. ولا توجد أفضلية عالمية لطريقة علاجية مُستمرة مُحددة. [8]

من الضروري وضع بروتوكولات مُحددة مسبقًا للتوصيل، وتدريب الموظفين، وتحديد المسارات، لتقليل التأخير في بدء العلاج للمرضى الذين يعانون من حالات تُهدد حياتهم. هذا يُحسّن السلامة ويُعزز تحقيق أهداف العلاج. [9]

الجدول 2. المواقف التي تكون فيها الطرق المستمرة مفضلة

المهمة السريرية	لماذا تعتبر الطرق المستمرة أكثر ملاءمة	تعليق
ديناميكا الدم غير المستقرة	إزالة السوائل بلطف وبشكل متساوٍ	تقلبات ضغط أقل
تصحيح دقيق للحمل الزائد	القدرة على تحديد معدلات إزالة منخفضة ومستدامة	يتم تقليل خطر انخفاض ضغط الدم المصحوب بأعراض
الحمل الالتهابي العالي	يعمل الحمل الحراري على تعزيز إزالة الجزيئات متوسطة الحجم	طريقة الاختيار لعدد من السيناريوهات
ارتفاع حاد في آزوتيمية الدم مع ضغط مستقر	الوضع المتقطع مقبول أيضًا	قرار الموارد والموظفين

استنادًا إلى مراجعات الرعاية الحرجة وإرشادات الممارسة. [10]

كيفية "تحديد الجرعة" من الترشيح الدموي: حجم السائل، التخفيف المسبق واللاحق، الجرعة المُقدمة

المعيار الرئيسي للتقنيات المستمرة هو إجمالي تدفق النفايات لكل كيلوغرام من وزن الجسم في الساعة. أظهرت دراستان عشوائيتان كبيرتان عدم وجود فائدة من العلاج عالي الكثافة مقارنةً بالعلاج القياسي: لم تُحسّن زيادة الجرعة من حوالي 20-25 إلى 35-40 مليلترًا لكل كيلوغرام في الساعة من معدلات البقاء على قيد الحياة أو استقلالية غسيل الكلى. وقد وضع هذا الأساس لنطاقات الجرعات المستهدفة الحديثة. [11]

تشير المراجعات والتوصيات الحالية إلى ضرورة الوصول إلى جرعة مُوَصَّلة تُقارب ٢٠-٢٥ مليلترًا لكل كيلوغرام في الساعة. ونظرًا لأن فترة التوقف عن العمل تُقلل من فعالية الجرعة، يُنصح عادةً بجرعة أعلى قليلًا - تُقارب ٢٥-٣٠ مليلترًا لكل كيلوغرام في الساعة - لتقليل فترات الانقطاع، بما يُحقق الهدف المطلوب. [١٢]

يؤثر وضع محلول الاستبدال على التصفية وتكوين الخثرة. يُخفف التخفيف المسبق الدم قبل الفلتر، مما يُقلل اللزوجة وخطر التجلط، ولكنه يُقلل أيضًا من تدرج التركيز والتصفية الفعالة للمواد المذابة الصغيرة. أما التخفيف اللاحق، فمع ثبات جميع العوامل الأخرى، يُنتج تصفية أعلى، لكن الفلتر يُسد بسرعة أكبر. في بعض الحالات، يُستخدم التوزيع المختلط لموازنة التصفية وعمر الفلتر. [13]

عند حساب الجرعة "المكافئة"، يُؤخذ تخفيف ما قبل التخفيف في الاعتبار: لتحقيق تصفية مماثلة، يُضاف جزء من التدفق بعد الفلتر أو تُعوّض الشدة الموصوفة. عمليًا، يعني هذا مقارنة الجرعة المُعطاة بمسجلات الجهاز وتعديل الوصفة الطبية بناءً على وقت التوقف ونقطة التسريب المُختارة. [14]

الجدول 3. الجرعة ومكان محلول الاستبدال

إنشاء	الايجابيات	سلبيات	متى تختار
الجرعة المقدمة 20-25 مل/كجم/ساعة	قاعدة الأدلة للبقاء على قيد الحياة	يتطلب مراقبة وقت التوقف	المعيار الافتراضي
التخفيف المسبق	اللزوجة المنخفضة تعني عمرًا أطول للفلتر.	انخفاض الخلوص لكل وحدة تدفق	ارتفاع خطر الإصابة بجلطات الدورة الدموية
التخفيف اللاحق	إزالة أعلى للمواد المذابة الصغيرة	خطر انسداد الفلتر بشكل أسرع	مع إعطاء الأولوية للتطهير ومضادات التخثر المستقرة
مخطط مختلط	توازن الخلوص والمتانة	أصعب في الإعداد	التخصيص حسب هدف العلاج

ملخص للتجارب العشوائية ومراجعات الممارسة. [15]

مضادات التخثر: لماذا أصبحت مضادات التخثر الإقليمية باستخدام السترات هي المعيار؟

كان الهيبارين غير المجزأ الأكثر استخدامًا تاريخيًا، ولكنه يزيد من خطر النزيف ولا يضمن دائمًا نفاذية المرشح على المدى الطويل. ومن البدائل الأخرى مضادات التخثر الإقليمية بالسترات، حيث يكون تأثيرها موضعيًا داخل الدائرة، ويُعاد دم المريض بعد معادلة السترات بالكالسيوم. هذا يُطيل عمر المرشح ويقلل من عدد مرات الانقطاع. [16]

تُظهر التحليلات المقارنة الحديثة ودراسات المجموعات البحثية الحديثة أن مُضادات التخثر الستراتية الإقليمية ترتبط بنوبات نزيف أقل، وعمر أطول للفلتر، وانخفاض في معدل الإصابة بالجلطات مقارنةً بالهيبارين الجهازي. وهذا مهم بشكل خاص لدى المرضى المعرضين لخطر نزيف مرتفع. [17]

تعتمد سلامة نظام السترات على المراقبة المنضبطة. يُنصح بالمراقبة المنتظمة للكالسيوم المتأين في الدورة الدموية ولدى المريض، ومراقبة توازن الحمض والقاعدة وعلامات سمية السترات، ووضع بروتوكولات واضحة لضبط معدل التسريب. في حالات فشل الكبد الشديد أو نقص التروية، يُتخذ القرار بناءً على كل حالة على حدة. [18]

لقد بسّطت البروتوكولات الجديدة استخدام السترات حتى في ترشيح الدم بعد التخفيف، مما يُظهر إطالة نفاذية الترشيح مع انخفاض معدل حدوث المضاعفات الأيضية. وهذا يُوسّع من إمكانيات العلاج الحملي الآمن في وحدات العناية المركزة. [19]

الجدول 4. دائرة منع تخثر الدم: مقارنة الاستراتيجيات

يقترب	المزايا	المخاطر والقيود	حيث يكون ذلك مناسبا بشكل خاص
الهيبارين غير المجزأ	البساطة وإمكانية الوصول	النزيف، قلة الصفيحات الدموية	المرضى الذين لا يعانون من خطر نزيف مرتفع
مضادات التخثر الإقليمية بالسترات	يستمر الفلتر لفترة أطول ويكون النزيف أقل.	يتطلب مراقبة الكالسيوم وحالة الحمض والقاعدة	المرضى غير المستقرين، وارتفاع خطر النزيف
بدون مضادات التخثر الجهازية	تقليل التأثير النظامي	الجلطات والانقطاعات المتكررة	تضييق السيناريوهات الفردية وفقًا للبروتوكول

استنادًا إلى المراجعات والدراسات المقارنة للسنوات الأخيرة. [20]

إدارة السوائل والترشيح الفائق "النقي": ما هو الحد الآمن؟

تسمح التقنيات المستمرة بمعدلات معتدلة ومستدامة لإزالة السوائل الصافية. تشير الأدلة المتراكمة إلى أن المعدلات المرتفعة بشكل مفرط ترتبط بنتائج عكسية، خاصةً خلال أول 24 ساعة من العلاج لدى مرضى إصابة الكلى الحادة المرتبطة بتسمم الدم. تبدو القيم المعتدلة، التي تتراوح بين 1 و1.75 مليلتر لكل كيلوغرام في الساعة تقريبًا، أكثر أمانًا من المعدلات المنخفضة جدًا أو المرتفعة بشكل مفرط. [21]

ومع ذلك، تعتمد النتائج على شدة الحالة، وتراكم السوائل الأولي، والعلاج المصاحب، لذا فإن أي معايير رقمية تتطلب سياقًا سريريًا. في بعض الحالات، ارتبطت إزالة السوائل بكثافة أكبر بتحسن معدلات البقاء على قيد الحياة، مما يُبرز دور الاختيار والتحيز. هناك حاجة إلى دراسات مستقبلية ذات بروتوكولات تكيفية. [22]

تقترح التطورات الواعدة تخصيص معدل الترشيح الفائق النقي بناءً على معايير ديناميكية الدم الوظيفية، وخاصةً لدى المرضى الذين يتلقون دعمًا وعائيًا نشطًا. قد يُحسّن هذا النهج ضبط التوازن دون زيادة نوبات انخفاض الضغط، ولكنه يتطلب جاهزية تنظيمية من القسم. [23]

الاستنتاج العملي: البدء بمعدلات معتدلة، وإعادة تقييم التحمل ونقاط النهاية بشكل منتظم (تشبع الأنسجة، اللاكتات، مخرجات البول، ضغط الملء)، والجمع بين إطالة وقت العلاج وتعديل الوصفات الطبية مع استقرار حالة المريض. [24]

الجدول 5. الترشيح الفائق النقي: إرشادات عملية

الموقف	معيار معدل الترشيح الفائق النقي	تعليق أمني
ابدأ في مريض غير مستقر	أقرب إلى الحد الأدنى من النطاق 1-1.5 مل لكل كجم في الساعة	إذا ظهرت علامات عدم التحمل، قم بتقليل السرعة.
الاستقرار والحمل الزائد الواضح	بشكل فردي في نطاق يصل إلى 1.75 مل لكل كجم في الساعة	مع الأخذ في الاعتبار الفائض التراكمي للسائل
دعم الأوعية الدموية	تخصيص بناءً على الديناميكية الدموية الوظيفية	البروتوكولات والتدريب مطلوبان

البيانات من مجموعات الدراسة الاستعادية وتجربة معاصرة لاستراتيجيات الديناميكية الدموية الوظيفية. [25]

تركيب المحلول ومصائد الإلكتروليت: الفوسفات والبيكربونات والكلوريدات

لتعويض محلول الغسيل الكلوي، تُستخدم محاليل بيكربونات متساوية الأسمولية بمستويات صوديوم وبوتاسيوم وكالسيوم ومغنيسيوم مُعدّلة بشكل فردي. عند استخدام مضادات التخثر الستراتية، يُؤخذ في الاعتبار أيض الكالسيوم وتسريب الكالسيوم التعويضي. تُصمّم المحاليل خصيصًا لاحتياجات المريض، متجنبةً الوصفات الطبية الصارمة. [26]

يُعد نقص فوسفات الدم أحد أكثر مضاعفات تعويض السوائل الوريدية المستمرة شيوعًا، خاصةً بعد مرور 24-48 ساعة. تشمل الاستراتيجيات الوقائية بروتوكولات مكملات الفوسفات واستخدام المحاليل المحتوية على الفوسفات، مما يقلل من حدوث نقص الفوسفور والحاجة إلى تعديلات غير مجدولة. ومع ذلك، لم يُثبت حتى الآن تأثير واضح على معدل الوفيات. [27]

تؤكد النمذجة والملاحظات السريرية أنه حتى عند مستويات منخفضة من الفوسفات، لا تقضي المحاليل الخالية منه على خطر نقص فوسفات الدم، بينما تسمح المحاليل المحتوية على الفوسفات بالحفاظ على تركيزات قريبة من القيم المستهدفة. من المهم تجنب فرط فوسفات الدم عند الإفراط في الإضافة. [28]

أخيرًا، يعاني بعض المرضى من مشاكل مرتبطة بحمل الكلوريد والقلاء الأيضي أثناء العلاج المكثف بالبيكربونات. وهذا يُمثل حجة أخرى لصالح المراقبة المخبرية المنتظمة واختيار أنظمة العلاج الفردية. [29]

الجدول 6. إعداد حلول لترشيح الدم

عنصر	دليل عملي	المخاطر في أقصى الحدود
الصوديوم	التساوي في التوتر مع إمكانية التصحيح الفردي	العطش والحمل الزائد بمستويات زائدة
البوتاسيوم	تحت مستوى المريض الحالي	عدم انتظام ضربات القلب عندما يكون معدل ضربات القلب منخفضًا جدًا أو مرتفعًا جدًا
الكالسيوم والمغنيسيوم	مع الأخذ بعين الاعتبار مخطط السترات	نقص كالسيوم الدم بسبب أخطاء في التعويض
فوسفات	يفضل إضافة أو محلول يحتوي على الفوسفات	نقص أو فرط فوسفات الدم بسبب الجرعة غير الصحيحة
بيكربونات	تصحيح الحماض مع المراقبة المنتظمة	القلاء الأيضي الزائد

ملخص التوصيات العملية والبحوث للفترة 2023-2025. [30]

مراقبة الجودة والرصد: كيفية تجنب فقدان الجرعة والسلامة

حتى الجرعة الموصوفة بدقة قد لا تصل إلى المريض بسبب فترات التوقف عن العمل، والجلطات، وانقطاعات الإجراءات. لضمان توصيل ٢٠-٢٥ مليلترًا لكل كيلوغرام في الساعة، عادةً ما تُقلل الوصفة الطبية من الجرعة الزائدة بنسبة ١٠-٢٠٪ تقريبًا، وتُقلل بشكل منهجي من فترات التوقف عن العمل من خلال توحيد مضادات التخثر، وجدولة تغيير المرشحات، وتجنب عمليات الإغلاق غير الضرورية. [٣١]

تشمل المراقبة القياسية لمضادات التخثر الستراتية فحوصات منتظمة للكالسيوم المتأين في الدورة الدموية والجهازية، بالإضافة إلى البيكربونات واللاكتات على فترات عدة ساعات. تُقلل البروتوكولات الواضحة لضبط معدلات التسريب ومستويات الكالسيوم من حدوث المضاعفات المرتبطة بالسترات. [32]

يتم تقييم معايير الفعالية والسلامة يوميًا: نواتج النيتروجين، والإلكتروليتات، وتوازن الحمض والقاعدة، وديناميكا الدم، وإدرار البول، وعلامات عدم التحمل، ومخاطر العدوى. يتطلب استخدام بعض الأدوية مراجعة الجرعات وأوقات الإعطاء لتجنب نقص العلاج بسبب زيادة التصفية. [33]

يساعد الاحتفاظ بسجل الجودة في القسم على تتبع نسبة الجلسات بدون توقفات غير مخطط لها، ومتوسط عمر الفلتر، ومعدل حدوث نوبات نقص فوسفات الدم ونقص كالسيوم الدم، والجرعة الفعلية المقدمة - وهذا يحسن النتائج ويقلل من تكلفة العلاج. [34]

الجدول 7. الحد الأدنى للمراقبة لنظام السترات

المعلمة	فاصلة	هدف
الكالسيوم المتأين في الخط والجهازية	بانتظام طوال اليوم	تجنب نقص الكالسيوم في الدم وتراكم السترات
البيكربونات واللاكتات	كل بضع ساعات	التحكم في توازن الحمض والقاعدة
الفوسفات والبوتاسيوم والمغنيسيوم	يوميا وحسب الحاجة	الوقاية من العيوب
الجرعة المُسلَّمة ووقت التوقف	كل وردية	توفير العلاج المستهدف

استنادًا إلى الإجماع والمبادئ التوجيهية للممارسة الخاصة بالرعاية المستمرة. [35]

ماذا تقول الدراسات الكبيرة عن الجرعة والطريقة؟

أظهرت دراستان عشوائيتان رئيسيتان أن زيادة شدة العلاج المستمر من حوالي 20-25 إلى 35-40 مليلترًا لكل كيلوغرام في الساعة لم يُخفِّض معدل الوفيات أو يُسرِّع تعافي وظائف الكلى. وقد أكدت المراجعات اللاحقة هذه النتائج وشكَّلت أساسًا لنطاقات الأهداف الحالية. [36]

توصي الإرشادات الحالية للعناية المركزة بعدم إعطاء جرعات تزيد عن 25 مليلترًا لكل كيلوغرام في الساعة بشكل روتيني، بل إعادة تقييم الجرعة بانتظام بناءً على الاستجابة السريرية ومدى تحمل المريض. يعكس هذا تحولًا في التركيز من "الأكثر أفضل" إلى التخصيص. [37]

لا تُظهر مقارنات الوسائل أي ميزة واضحة في البقاء بين الوضع الحملي الصرف، ووضع الانتشار، والوضع المستمر المركب. وقد لوحظت اختلافات في عمر المرشح والجوانب التشغيلية؛ على سبيل المثال، غالبًا ما تُظهر أنظمة الانتشار نفاذية أطول. ويبقى الاختيار قرارًا سريريًا. [38]

في ممارسة طب الأطفال، تتشابه المبادئ، إلا أن الجرعة ومضادات التخثر تتطلب بروتوكولات محددة واختيارًا تدريجيًا مختلفًا. تؤكد المراجعات الجديدة على الهدف نفسه: ضمان إعطاء الجرعة، وليس فقط الجرعة الموصوفة، مع مراقبة دقيقة للكهارل والكالسيوم. [39]

الجدول 8. مقارنة موجزة لطرق الجرعة

نهج الجرعة	التأثير على البقاء	تعليق
35-40 مل لكل كجم في الساعة	لم تظهر أي ميزة	تجربتان عشوائيتان كبيرتان
20-25 مل لكل كجم في الساعة	معيار لمعظم البالغين	الهدف هو الجرعة المقدمة
تعيين مع الاحتياطي	مبرر بالتوقف عن العمل	غالبًا 25-30 مل لكل كجم في الساعة حسب التوجيهات

ملخص التجارب العشوائية والتوصيات. [40]

استنتاجات عملية موجزة

1. التركيز على الجرعة المقدمة، وليس فقط الجرعة الموصوفة: عادة ما تهدف إلى 20-25 مليلتر لكل كيلوغرام في الساعة وتضمين احتياطي في الوصفة الطبية لتغطية وقت التوقف عن العمل. [41]
2. استخدم مضادات التخثر الإقليمية الستراتية في معظم المرضى غير المستقرين وقم بتنفيذ مراقبة صارمة للكالسيوم وتوازن الحمض والقاعدة. [42]
3. إدارة توازن السوائل بشكل معتدل: تجنب التطرف في معدل الترشيح الفائق الصافي، مع التركيز على التحمل والديناميكا الدموية الوظيفية. [43]
4. يفضل استخدام الحلول التي تحتوي على فوسفات مضاف أو بروتوكولات تجديد الفوسفات المبكرة، وخاصة بعد أول 24-48 ساعة.[44]
5. لا تتوقع فوائد من "الجرعة الزائدة": إن زيادة الشدة إلى ما يتجاوز القيم الموصى بها لا يؤدي إلى تحسين النتائج ويزيد من مخاطر النقص والمضاعفات. [45]