فصادة البلازما وتقنيات تبادل البلازما

يعد تبادل البلازما العلاجي وتبادل البلازما من الطرق الفعالة لإزالة السموم خارج الجسم والطرق المعترف بها لعلاج الأمراض المرتبطة بالسموم.

تبادل البلازما هو إجراءٌ من خطوة واحدة، تُرشَّح فيه البلازما عبر مرشحٍ عالي المسامية، أو تُطرد مركزيًا لإزالة المواد عالية الوزن الجزيئي أو الجزيئات المرتبطة بالبروتين. يُستبدل مُرشَّح البلازما بدوره بالألبومين (20% من الحجم) والبلازما الطازجة المُجمَّدة (80% من الحجم).

فصل البلازما هو إجراء من خطوتين، تُعالَج فيه البلازما المُرَشَّحة بتقنية الامتزاز، ثم تُعاد إلى مجرى دم المريض. يُوصى بالتبادل العلاجي للبلازما وفصل البلازما لترشيح المواد التي يزيد وزنها الجزيئي عن 15000 دالتون. يصعب إزالة هذه المواد باستخدام طرق العلاج الإشعاعي العكسي التقليدية: غسيل الكلى أو ترشيح الدم. من أمثلة هذه المواد: المركبات المناعية (الوزن الجزيئي >300 كيلو دالتون)؛ والغلوبولينات المناعية (مثل IgG بوزن جزيئي 160 كيلو دالتون)؛ والغلوبولينات المبردة؛ والسموم الداخلية (الوزن الجزيئي من 100 إلى 2400 × 10 دالتون)؛ والبروتينات الدهنية (الوزن الجزيئي 1.3 × 10 دالتون).

يتم حساب كمية تبادل البلازما المخطط لها بناءً على الحجم المتوقع لبلازما المريض المتداولة: [حجم البلازما المتداولة = (0.065 × وزن الجسم بالكيلوجرام) × (1 - الهيماتوكريت بالحجم٪)]. يُنصح بتبادل حجم واحد على الأقل من البلازما المتداولة لكل إجراء، مع استبدال المرشح الإلزامي ببلازما المتبرع المجمدة حديثًا.

يُستطب العلاج بتبادل البلازما في حالات انحلال الدم بعد نقل الدم أو بعد التروية، ومتلازمة نقص التروية (الميوغلوبينية الدموية)، وأزمة الرفض مع ارتفاع مستويات الأجسام المضادة في فترة ما بعد الزرع. كما يُطبق في العلاج المكثف المعقد لحالات الإنتان الشديد وفشل الكبد. يمكن لهذه التقنية أن تُقلل بفعالية من تركيز مجموعة واسعة من الوسائط المُسببة للالتهابات في بلازما المرضى المصابين بمتلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية، وتُحسّن بشكل ملحوظ مؤشرات الدورة الدموية في غياب أي تغيرات في الحمل قبل وبعد الزرع. على الرغم من الجوانب الإيجابية للعلاج بتبادل البلازما، إلا أن هذه التقنية لا تُؤدي إلى انخفاض كبير في معدل الوفيات لدى مرضى الإنتان.

لا يؤثر استخدام تبادل البلازما عالي الحجم في حالات فشل الكبد على معدلات وفيات المرضى، ولكنه يُثبّت معايير الدورة الدموية ويُخفّض الضغط داخل الجمجمة. يتميز تبادل البلازما العلاجي بقدرته على إزالة المواد الجزيئية الكبيرة المرتبطة بالألبومين، مثل السموم الداخلية، والبنزوديازيبينات، والإندولات، والفينولات، والبيليروبين، والأحماض الأمينية العطرية، والأحماض الصفراوية، وغيرها. ومع ذلك، فإن تبادل البلازما عالي الحجم لا يخلو من الآثار الجانبية، والتي تشمل في المقام الأول حدوث تفاعلات تأقية وخطر إصابة المريض بالعدوى من خلال بلازما المتبرع. بالإضافة إلى ذلك، من العيوب الخطيرة لهذه التقنية عدم انتقائيتها، والقدرة على إزالة المواد ذات حجم توزيع صغير في الجسم.

عادةً ما يشمل العلاج من جلسة إلى أربع جلسات. تُعقد الجلسات يوميًا أو كل يوم إلى يومين. خلال عملية فصل البلازما، عادةً ما تُستبدل كمية من البلازما تتراوح بين 700 و2500 مل في جلسة واحدة. يُستخدم محلول ألبومين بتركيز 5 أو 10%، بالإضافة إلى غروانيات FFP، كمحلول بديل. يُعد FFP أفضل وسط بديل، إذ يحتفظ بخصائصه العلاجية تمامًا بعد إذابته. يبدأ إعطاء المحاليل الخاصة عن طريق الوريد قبل فصل البلازما ويستمر أثناء العملية. بعد الانتهاء من فصل البلازما، يجب ألا يقل حجم المحاليل المُعطاة عن حجم البلازما المُزالة، ويجب أن يتجاوز ذلك بمقدار 10 غرامات على الأقل من حيث كمية البروتينات المُعطاة، أي ما يعادل حوالي 200 مل من البلازما.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

آلية العمل

إزالة البلازما التي تحتوي على مجموعة واسعة من المستقلبات السامة من جسم المريض لها تأثير إيجابي على وظائف جميع الأعضاء والأجهزة الحيوية. يعتمد تأثير إزالة السموم على حجم البلازما المُستبدلة. يحقق فصل البلازما أقصى إزالة للمواد التي تتركز بشكل رئيسي في الطبقة الوعائية، أي تلك المواد التي لا تسمح لها خصائصها الفيزيائية والكيميائية بالتغلغل في القطاع داخل الخلايا إلا بشكل ضعيف أو لا تسمح لها بذلك على الإطلاق. وهذا ينطبق بشكل رئيسي على المستقلبات كبيرة الحجم، مثل الميوغلوبين والبروتينات، وكذلك على معظم الجزيئات متوسطة الوزن، وخاصةً البوليببتيدات.

التأثير المتوقع لعملية فصل البلازما

تُعدّ إزالة مجموعة واسعة من المواد السامة من الدم، وخاصةً المواد ذات الجزيئات الكبيرة، وسيلةً فعّالة للوقاية من الفشل الكلوي الحاد وعلاجه، بالإضافة إلى معالجة خلل التنسج العضلي الليفي. تتوزع المستقلبات السامة ذات الوزن الجزيئي المنخفض بالتساوي في القطاعين خارج الخلوي (الوعائي والخلالي) والخلوي، لذا فإن انخفاض تركيزها في الدم لا يُذكر. يُسهم إزالة السموم من الجسم وإعطاء محاليل البروتين العلاجية عن طريق الوريد في تثبيت التوازن الداخلي، وتطبيع وظيفة نقل الدم وحالته الكلية، وتحسين الدورة الدموية الدقيقة داخل الأعضاء والأيض داخل الخلايا. تُعدّ إزالة المواد الفعالة المُحللة للفيبرين من الجسم باستخدام البلازما وإعطاء بروتين FFP عن طريق الوريد وسيلةً فعّالة لمكافحة النزيف المُحلل للفيبرين.

نظراً للخصائص المذكورة أعلاه، يُستخدم فصل البلازما بشكل رئيسي في المرحلة الجسدية من التسمم الحاد لعلاج التسمم الداخلي. في المرحلة السمية، لا يُعد فصل البلازما مناسباً كطريقة شاملة لإزالة السموم (مثل التطهير بالهرمونات أو امتصاص الدم [HS])، لأن العديد من المواد السامة الخارجية تُمتص بواسطة خلايا الدم، وبالتالي تبقى في جسم المريض بعد فصل البلازما.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

العلاج القائم على المواد الماصة

في السنوات الأخيرة، ازداد الاهتمام باستخدام المواد الماصة في العلاج خارج الجسم لحالات الفشل الكلوي الحاد وتسمم الدم. إذ إن العديد من السموم التي تتراكم في الأعضاء والأنسجة في هذه الحالات المرضية (مثل الأحماض الصفراوية، والبيليروبين، والأحماض الأمينية العطرية، والأحماض الدهنية)، على الرغم من كونها مواد ذات وزن جزيئي متوسط، تتميز بخصائص كارهة للماء وتدور في الدم كمركب مع الألبومين. وتُعدّ هذه النواتج الأيضية المرتبطة بالبروتين سببًا لتطور واستمرار خلل وظائف الأعضاء الملحوظ في حالات فشل الكبد. ولا يسمح استخدام طرق علاج غسيل الكلى التقليدية بإزالة السموم المرتبطة بالبروتين من البلازما، لأنها لا تتحكم إلا في الجزيئات القابلة للذوبان في الماء، كما أن استخدام طرق الامتصاص، وخاصةً مع طرق العلاج التعويضي بالبول، مبرر تمامًا لإزالة المركبات الكارهة للماء المرتبطة بالألبومين، وكذلك المواد القابلة للذوبان في الماء.

تُقسّم المواد الماصة إلى مجموعتين كبيرتين: نوعية وغير نوعية. تستخدم المواد الماصة من المجموعة الأولى ربيطات أو أجسامًا مضادة مختارة خصيصًا توفر خصوصية عالية للهدف. يعتمد الامتزاز غير النوعي على استخدام الفحم وراتنجات التبادل الأيوني التي تتمتع بالقدرة على ربط السموم وخصائص محبة للماء. تتميز هذه المواد بقدرة امتزاز عالية (أكثر من 500 متر مربع/غرام) وانخفاض تكلفة إنتاجها. على الرغم من أن الاستخدام السريري للمواد الماصة كان مُعيقًا في البداية بسبب تكرار حدوث نقص الكريات البيض ونقص الصفائح الدموية، إلا أن التحسينات الحديثة في التصميم وظهور الطلاءات المتوافقة حيويًا قد أعادت الاهتمام بهذه التقنية المساعدة لتنقية الدم.

أدى ظهور جزيئات جديدة قادرة على ربط وسطاء الإنتان بأسطحها إلى تطوير تقنيات خارج الجسم قائمة على مبدأ الترشيح والامتصاص المشترك للبلازما. لهذا الغرض، يُستخدم مرشح بلازما، ثم تُمرر البلازما عبر خرطوشة تحتوي على راتنج صناعي ذي خصائص امتصاص عالية، قبل أن تعود إلى مجرى الدم. وقد أظهرت الدراسات التجريبية إمكانية خفض تركيز وسطاء الالتهاب بشكل ملحوظ باستخدام هذه التقنية، مما يزيد من تأثيرها المُعدِّل للمناعة ومعدل البقاء على قيد الحياة. لا يزال استخدام هذه التقنية في العيادات محدودًا للغاية، لكن نتائج الأبحاث الأولية مُشجعة للغاية.

من التقنيات الأخرى المعتمدة على المواد الماصة تقنية غسيل الكلى الشحمي الدموي، التي تستخدم محلول غسيل كلوي مشبع بالليبوزومات، ويتألف من طبقة مزدوجة من الفوسفوليبيدات ذات بنية كروية وشوائب من جزيئات فيتامين هـ. يحتوي المحلول الذي يغسل الليبوزومات على فيتامين ج والكهارل. تُستخدم هذه الطريقة تجريبيًا لإزالة السموم القابلة للذوبان في الدهون، والكارهة للماء، والمرتبطة بالألبومين، والتي تُشخص في حالات تعفن الدم.

يُستخدم ماصَّات مُحدَّدة لطرق علاج خاصة. تستطيع الراتنجات المُغلَّفة بالبوليميكسين-ب الارتباط بفعالية مع عديدات السكاريد الدهنية، وهي وسطاء لعملية الإنتان. يُخفِّض استخدام الراتنجات بشكل كبير محتوى عديدات السكاريد الدهنية في البلازما، ويُحسِّن ديناميكا الدم، ويُؤثِّر أيضًا على خفض مُعَدَّل الوفيات. في هذه الطريقة، تُؤثِّر لحظة بدء العلاج بشكل كبير. ونظرًا لاستحالة تحديد بداية متلازمة الإنتان قبل ظهور الأعراض السريرية، فإن "عامل الوقت" يُؤثِّر بشكل كبير على نتائج العلاج.

في عام ٢٠٠٦، اقترح ك. رونكو وزملاؤه طريقةً مُركّبةً جديدةً تجمع بين ترشيح البلازما + الامتزاز + غسيل الكلى، والتي، وفقًا للباحثين، يمكن أن تكون ذات أهمية عملية بالغة في العلاج المُعقّد لمتلازمة فشل الأعضاء المتعددة وتسمم الدم. تعتمد هذه الطريقة على دمج جميع الآليات الفيزيائية لتنقية الدم خارج الجسم: الحمل الحراري، والامتزاز، والانتشار. تزداد فعالية هذه الطريقة المُركّبة بشكل ملحوظ من خلال إزالة السموم الكارهة للماء والمُحبّة للماء المرتبطة بالألبومين مباشرةً من البلازما، وذلك بفضل عمليات مُتتالية في الدورة خارج الجسم، وليس من الدم الكامل.

علاج فشل الكبد

أدى وجود أدلة على تورط المستقلبات المرتبطة بالألبومين في التسبب في فشل أعضاء متعددة لدى مرضى الكبد، والحاجة إلى تقنية علاج آمنة ومتوافقة حيويًا، إلى تطوير مفهوم غسيل الكلى بالألبومين - نظام إعادة التدوير بالامتصاص الجزيئي (MARS-therapy). تهدف هذه الطريقة إلى الإزالة الفعالة للسموم الكارهة للماء المرتبطة بالألبومين والمواد القابلة للذوبان في الماء.

نظام MARS هو طريقة تجمع بين فعالية مادة ماصة تُستخدم لإزالة الجزيئات المرتبطة بالألبومين وأغشية غسيل الكلى الحديثة المتوافقة حيويًا. تُزال الجزيئات المرتبطة بالبروتين بشكل انتقائي باستخدام الألبومين كناقل محدد للسموم في دم الإنسان. وبالتالي، يُعد غسيل الكلى بالألبومين نظامًا خارج الجسم يُعيد وظيفة الكبد في إزالة السموم، ويستند إلى مفهوم غسيل الكلى باستخدام غشاء محدد والألبومين كمحلول غسيل. يعمل البروتين كممتز جزيئي يُعاد تجديده باستمرار عن طريق إعادة التدوير في الدورة خارج الجسم. بفضل تأثير الألبومين "الجاذب"، يحقق النظام مستوى عالٍ من إزالة المواد المرتبطة بالألبومين، مثل الأحماض الصفراوية والبيليروبين، والتي لا تُزال أثناء ترشيح الدم. يسمح غشاء الترشيح المستخدم في عملية غسيل الكلى بالألبومين، بفضل خصائصه الفيزيائية والكيميائية (قدرته على التفاعل مع المجالات المرتبطة بالدهون)، بإطلاق معقدات ليجند الألبومين الموجودة في الدم. الغشاء نفسه غير منفذ للألبومين وبروتينات قيّمة أخرى، مثل الهرمونات وعوامل تخثر الدم ومضاد الثرومبين الثالث. عمودان مزودان بالكربون المنشط وراتنج التبادل الأنيوني كمواد ماصة، بالإضافة إلى جهاز غسيل كلوي، يسمحان بإزالة كل من نواتج الأيض المرتبطة بالبروتينات والقابلة للذوبان في الماء، مما يجعل النظام مناسبًا للاستخدام لدى مرضى متلازمة الكبد الكلوية.

يتم توفير تروية الدم عبر مرشح MARS بواسطة المضخة التمعجية لجهاز الكلى الاصطناعية. يُوجَّه محلول غسيل الألبومين المشبع بمواد مرتبطة بالبروتين ومنخفضة الذوبان في الماء، في مرشح MARS، إلى جهاز غسيل منخفض النفاذية، حيث تُزال المواد القابلة للذوبان في الماء باستخدام محلول غسيل بيكربونات. يمكن إجراء الترشيح الفائق وتصحيح التوازن الحمضي القاعدي والإلكتروليتي لبلازما المريض من خلال هذا العنصر. بعد ذلك، يُنقى محلول غسيل الألبومين من الجزيئات المرتبطة بالبروتين عن طريق تمريره عبر أعمدة تحتوي على كربون منشط وراتنج تبادل أنيوني، وبعد ذلك يدخل محلول الألبومين المُجدَّد إلى مرشح MARS. يتم توفير التدفق في دائرة الألبومين بواسطة المضخة التمعجية لجهاز مراقبة MARS. يتطلب تروية الدم الوصول الوريدي. تعتمد مدة العلاج على وزن جسم المريض، وحجم غشاء MARS المستخدم (بالغ أو طفل)، ودواعي العلاج. في المتوسط، لا تتجاوز مدته 6-8 ساعات.

خلال العلاج بـ MARS، تُلاحظ تغيرات سريرية ملحوظة لدى معظم المرضى المصابين بفشل كبدي مزمن، سواءً كان شديدًا أو لا تعويضيًا. ويتعلق هذا في المقام الأول بعكس مسار اعتلال الدماغ الكبدي، واستقرار ديناميكا الدم الجهازية، وتحسين وظائف الكبد والكلى. كما يُلاحظ انخفاض في شدة الحكة الجلدية في حالات تليف الكبد الصفراوي الأولي. وتشير الأبحاث إلى تحسن الوظائف التركيبية للكبد بعد استخدام غسيل الكلى بالألبومين.

تشير النتائج الأولية لاستخدام غسيل الكلى بالألبومين إلى إمكانية استخدامه لدى مرضى الفشل الكبدي (بما في ذلك الأطفال). ويمكن افتراض أن الدراسات المقارنة لفعالية علاج MARS وتقنية بروميثيوس الجديدة، التي ظهرت مؤخرًا في سوق المعدات الطبية، والتي تعتمد على مبدأ تجزئة البلازما باستخدام غشاء عالي النفاذية لجزيئات الألبومين، مع تروية لاحقة للمرشح عبر راتنجات التبادل، قد تكون مثيرة للاهتمام للغاية. وتُظهر المنشورات المتعلقة بالنتائج الأولية لاستخدام تقنية بروميثيوس في علاج الفشل الكبدي جاذبيةً عاليةً لهذه الطريقة.

الجوانب التقنية لإزالة السموم

الوصول الوعائي للعلاج البديل الكلوي المستمر

يعتمد نجاح أي تقنية لتنقية الدم خارج الجسم، والأهم من ذلك، العلاج الإشعاعي الوريدي المستمر، إلى حد كبير على الوصول الوعائي المناسب. عند إجراء ترشيح الدم الشرياني الوريدي المستمر، تُستخدم قسطرات ذات أكبر قطر لقسطرة الشرايين والأوردة لضمان تدرج كافٍ يُسهّل حركة الدم عبر الدائرة خارج الجسم. وتزداد مشكلة الوصول الوعائي حدةً عند ضرورة إجراء العملية لدى حديثي الولادة والأطفال في السنة الأولى من العمر نظرًا لصغر قطر الشريان والوريد. أما بالنسبة للأطفال الذين يصل وزنهم إلى 5 كجم، فيتم إجراء قسطرة الشرايين والأوردة الفخذية أو السريّة باستخدام مجسات أحادية التجويف تتراوح بين 3.5 و5 فرنك. وقد سهّل استخدام القسطرة الوريدية ثنائية التجويف الوصول الوعائي لدى المرضى في وحدات العناية المركزة خلال الإجراءات الوريدية الوريدية المتقطعة والمستمرة. مع ذلك، عند استخدام قسطرة مزدوجة التجويف، يُحتمل حدوث إعادة تدوير للدم، والتي إذا تجاوزت 20% من حجم تدفق الدم في الدورة الدموية خارج الجسم، فقد تؤدي إلى تركيز دموي كبير فيه، وزيادة لزوجته، وتجلط الدم بالترشيح، وعدم كفاية تنقية الدم. ونظرًا لاتجاه إعادة تدوير الدم للزيادة مع زيادة معدل تدفق الدم، لا توصي وحدات العناية المركزة بإجراء العملية بمعدل تدفق دم يزيد عن 180-200 مل/دقيقة.

تكوين مرشحات الدم للعلاج المستمر باستبدال الكلى

لتقليل خسائر التدرج الشرياني الوريدي أثناء الترشيح الدموي الشرياني الوريدي المستمر، تُستخدم مرشحات قصيرة صغيرة الحجم ذات مساحة مقطعية كبيرة. ولمنع اضطرابات الدورة الدموية، خاصةً في بداية الإجراء، من الضروري مراعاة حجم الحشوة الأساسية لمرشح الدم بدقة. في حديثي الولادة والأطفال ذوي الوزن المنخفض، تُستخدم عادةً مرشحات بحجم أساسي يتراوح بين 3.7 و15 مل، على ألا تتجاوز مساحة الغشاء الفعالة 0.042-0.08 متر مربع.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

مرشحات الدم ذات الأغشية عالية النفاذية

لزيادة تصفية جزيئات "الوسط" أثناء إجراءات إزالة السموم خارج الجسم لدى المرضى المصابين بفشل أعضاء متعددة وتسمم الدم، تُستخدم مرشحات دموية ذات أغشية عالية النفاذية (تصل إلى 100 كيلو دالتون). تشير نتائج الدراسات التجريبية والسريرية الأولى إلى زيادة موثوقة في التخلص من وسطاء الالتهاب، وتتشابه معدلات تصفية هذه المواد عند استخدام الأغشية عالية النفاذية من حيث مبدأي الحمل والانتشار لنقل الكتلة. أظهرت دراسة استطلاعية عشوائية قارنت فعالية استخدام أغشية مرشحات الدم عالية النفاذية والقياسية لدى مرضى الفشل الكلوي الحاد وتسمم الدم عدم وجود انخفاض في تركيز الألبومين بعد 48 ساعة من بدء الإجراء في كلتا المجموعتين. كما لوحظ تحسن ملحوظ في تصفية IL-6 وIL-1 بنهاية اليوم الأول لدى مجموعة المرضى الذين عولجوا بمرشحات عالية المسامية.

من أجل التوصل إلى استنتاجات نهائية حول مدى استصواب استخدام الترشيح الدموي باستخدام مرشحات عالية النفاذية، من الضروري إجراء تقييم شامل لنتائج التجارب السريرية والدراسات المستقبلية العشوائية الأولى التي يتم إجراؤها حاليًا في العيادات الرائدة في أوروبا الغربية.

حلول للعلاج الكلوي البديل المستمر

تتطلب تقنية غسيل الكلى المستمر (RRT) الاستخدام الإلزامي لمحاليل الإحلال المتوازنة لتعويض حجم الترشيح الفائق المُزال كليًا أو جزئيًا. بالإضافة إلى ذلك، عند إجراء غسيل الكلى المستمر وترشيح الدم، من الضروري استخدام محاليل غسيل الكلى. تُستخدم حاليًا محاليل بيكربونات ثنائية المكونات للاستبدال، مع مراعاة احتمالية حدوث اضطرابات في ديناميكا الدم والمعايير الأيضية عند استخدام محاليل الأسيتات أو اللاكتات. لتحقيق أهداف أيضية محددة (تصحيح الحماض أو اختلال توازن الإلكتروليت)، يختلف تركيب محاليل الاستبدال بشكل كبير. ومع ذلك، لم تنتشر المحاليل المصنعة المحتوية على البيكربونات على نطاق واسع في بلدنا بعد، ومع اتباع بعض القواعد والحذر، يمكن استخدام محاليل استبدال اللاكتات أحادية المكون وغسيل الكلى بنجاح.

مضادات التخثر

تتطلب جميع طرق تنقية الدم خارج الجسم استخدام علاج مضاد للتخثر لمنع تكوّن الجلطات في الدورة الدموية. يؤدي نقص مضادات التخثر في البداية إلى انخفاض فعالية العلاج، مما يرتبط بانخفاض معدل الترشيح الفائق وتصفية المواد، وبالتالي إلى تكوّن جلطات ترشيحية، مما يؤدي إلى فقدان دم غير مرغوب فيه، وزيادة مدة العلاج بالتنقية العكسية، وزيادة كبيرة في تكلفة العلاج. من ناحية أخرى، يمكن أن يُسبب الإفراط في العلاج بمضادات التخثر مضاعفات خطيرة، أبرزها النزيف، الذي تصل نسبة حدوثه إلى 25%.

في الحالات السريرية، يُعد الهيبارين غير المجزأ أكثر مضادات التخثر استخدامًا. تشمل مزايا استخدام هذا الدواء توحيد طريقة استخدامه، وسهولة استخدامه، ورخص سعره النسبي، وإمكانية مراقبة جرعة مضاد التخثر بدقة باستخدام الاختبارات المتاحة. ومن أهم مزايا الهيبارين إمكانية إبطال مفعوله بسرعة باستخدام كبريتات البروتامين. على الرغم من أن الهيبارين لا يزال أكثر مضادات التخثر استخدامًا، إلا أن استخدامه غالبًا ما يرتبط بارتفاع خطر النزيف. علاوة على ذلك، ثبت عدم وجود علاقة مباشرة بين معدل ظهوره والكمية المطلقة من مضاد التخثر المُعطى. يتحدد معدل حدوث المضاعفات النزفية بشكل كبير بتوازن أنظمة التخثر ومضادات التخثر لدى المرضى من مختلف الفئات، بالإضافة إلى تباين عمر النصف للهيبارين.

شكّلت القدرة على الارتباط السريع بالهيبارين وتحييد نشاطه باستخدام كبريتات البروتامين أساس طريقة منع التخثر الإقليمية. خلال إجراء العلاج الإشعاعي العكسي، يُعطى الهيبارين قبل المرشح لمنع تجلطه، وتُعطى الجرعة المطلوبة من البروتامين بعد المرشح، مع مراقبة صارمة لمضادات التخثر في الدورة خارج الجسم. تُقلل هذه الطريقة من خطر حدوث مضاعفات نزفية. مع ذلك، لا يُمكن استبعاد حدوث نقص الصفيحات الناجم عن الهيبارين، بالإضافة إلى ردود الفعل التحسسية تجاه إعطاء كبريتات البروتامين، وتطور انخفاض ضغط الدم، وتشنج القصبات، وغيرها من الأعراض التي تُشكل خطورة بالغة على مرضى وحدات العناية المركزة.

يُقلل مُضاد التخثر الإقليمي بالسترات من خطر النزيف، ولكنه يتطلب طريقة خاصة للعلاج خارج الجسم ومراقبة تركيز الكالسيوم المتأين. تتيح هذه التقنية فعالية مُضاد التخثر، ولكنها تتطلب إضافة الكالسيوم باستمرار إلى الدورة الدموية خارج الجسم. بالإضافة إلى ذلك، بما أن استقلاب السترات في الكبد والكلى والعضلات الهيكلية يصاحبه إنتاج البيكربونات، فإن أحد الآثار الجانبية لهذه التقنية هو الإصابة بالقلاء الأيضي.

في السنوات الأخيرة، انتشر استخدام الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي، وخاصةً إينوكسابارين الصوديوم ونادروبارين الكالسيوم، وغيرهما. على الرغم من أن استخدام الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي (الوزن الجزيئي حوالي 5 كيلو دالتون) يُقلل إلى حد ما من خطر حدوث مضاعفات نزفية، إلا أن تكلفتها أعلى بكثير مقارنةً بالهيبارين، ويتطلب استخدامها مراقبة خاصة وأكثر تكلفة. لهذه الأدوية تأثير تراكمي واضح، لذا يجب استخدامها بحذر شديد، خاصةً مع العلاج الإشعاعي التعويضي المستمر.

طريقة جديدة تُمكّن من تقليل جرعات مضادات التخثر بشكل موثوق أثناء العلاج الإشعاعي العكسي لدى المرضى المعرضين لخطر نزيف مرتفع، وهي تعديل الدائرة خارج الجسم باستخدام تقنية طُوّرت في مركز أ. ن. باكوليف العلمي لجراحة القلب والأوعية الدموية التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية. يتيح استخدام الدائرة خارج الجسم مع قسطرة وريدية مُعالجة بالهيبارين باستخدام تقنية خاصة، الاستغناء عن استخدام مضادات التخثر الجهازية أثناء العملية. في الوقت نفسه، يتم الحفاظ على فعالية عمل المرشح، وزيادة مقاومة الدائرة للتخثر، وتقليل خطر حدوث مضاعفات نزيفية لدى مرضى متلازمة فشل الأعضاء المتعددة.

ويعمل العلماء حاليا على إنشاء أغشية مرشحة للدم وخطوط دم وقسطرة مغلفة بالهيبارين.

يخضع المرضى الذين يعانون من نقص الصفيحات الشديد واعتلال تخثر الدم إلى العلاج الإشعاعي العكسي دون استخدام مضادات التخثر الجهازية، ولكن مدة الإجراءات المستمرة تقتصر على 12-18 ساعة.

على مدى العقود القليلة الماضية، شهدت أساليب إزالة السموم من الجسم تغيرات هائلة في فترة ما بعد الجراحة لدى مرضى الجراحة. ويعود ذلك إلى الفعالية المثبتة للأساليب الصادرة في عدد من الحالات المرضية، وظهور العديد من تقنيات العلاج الجديدة، بما في ذلك الهجينة، والتقدم الملحوظ في نتائج العناية المركزة المعقدة. وبالطبع، نتوقع في المستقبل القريب دراسات عشوائية جديدة متعددة المراكز تهدف إلى تحديد أنواع إزالة السموم خارج الجسم، والتي سيكون استخدامها الأكثر فعالية في حل مشاكل محددة في حالات سريرية محددة. وهذا سيمهد الطريق أمام استخدام أوسع لأساليب إزالة السموم وفقًا للدواعي "الكلية" و"خارج الكلية". وستساعد نتائج هذه الدراسات في تحديد الوقت الأنسب لبدء استخدام تنقية الدم خارج الجسم، وجرعتها، وفعاليتها، اعتمادًا على طريقة علاج محددة لدى المرضى ذوي الحالات الحرجة، بمن فيهم أولئك الذين خضعوا لجراحات ترميمية كبرى.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]