رأب التربيق بالليزر الأرجون

دواعي إجراء عملية رأب التربيق بالليزر

أثبتت جراحة رأب التربيق بالليزر فعاليتها في خفض ضغط العين في حالات الجلوكوما مفتوحة الزاوية غير المنضبطة، سواءً الأولية أو الثانوية. تستجيب حالات الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية، والجلوكوما ذات الضغط الطبيعي، والجلوكوما الصباغية، والجلوكوما شبه التقشرية بشكل أفضل لهذا العلاج. أما في الجلوكوما الشبابية والجلوكوما الثانوية، مثل الجلوكوما حديثة التوعية والالتهابية، فتكون نتائج جراحة رأب التربيق بالليزر أسوأ عمومًا. الشرطان اللازمان هما شفافية وسط العين ووضوح رؤية الشبكة التربيقية. قد تعيق عتامة القرنية وتطور التصاقات القرنية الأمامية الطرفية جراحة الليزر. لإجراء جراحة رأب التربيق بالليزر، من الضروري إتقان تقنية تنظير الزاوية الداخلية والتعرف بوضوح على هياكل زاوية الحجرة الأمامية.

تقنية رأب التربيق بالليزر

منذ طرح تقنية رأب التربيق بالليزر الأرجون (ALT) عام ١٩٧٩ من قِبل شركة ويتر آند وايز، لم تشهد هذه التقنية سوى تغييرات طفيفة. تُطبّق نقاط بقياس ٥٠ ميكرومتر على الشبكة التربيقية بطاقة تصل إلى ١٠٠٠ ميلي واط، وهي طاقة كافية لإحداث تبييض طفيف للصبغة. وتُستخدم كمية ضئيلة من الطاقة لتدمير الأنسجة.

يجب تطبيق مُخثرات الليزر على حدود الأجزاء المصطبغة وغير المصطبغة من الشبكة التربيقية. يمكن إجراء عملية واحدة بتطبيق حوالي 100 نقطة على كامل دائرة 360 درجة، أو عمليتين بتطبيق 50 نقطة على نصف دائرة 180 درجة. تُستخدم خلال هذه العملية عدسات غونيول من نوع جولدمان أو ريتش ذات مرآة واحدة أو ثلاث مرايا.

لتقليل احتمالية حدوث ارتفاعات مؤقتة في ضغط العين، تُوصف منبهات ألفا أدرينالية موضعية (أبراكلونيدين وبريمونيدين) قبل الجراحة وبعدها. ولمنع الالتهاب بعد العلاج بالليزر، يُستخدم الجلوكوكورتيكويد موضعيًا أربع مرات يوميًا لمدة أسبوع.

يُقاس ضغط العين للمريض بعد ساعة من العملية. في حال ارتفاع ضغط العين، تُوصف مثبطات أنزيم الكربونيك أنهيدراز أو أدوية فرط التناضح عن طريق الفم. يُعاد فحص المريض بعد أسبوع وشهر من العملية. خلال الفحص الأخير، يُقيّم مدى فعالية العلاج بالليزر.

آلية عمل عملية رأب التربيق بالليزر

لم تُؤكَّد النظريات المُطوَّرة لخفض ضغط العين باستخدام العلاج بالليزر. ويُرجَّح أن درجة تصبغ الشبكة التربيقية تُؤثِّر بشكلٍ حاسم في نجاح عملية رأب التربيقية بالليزر. ويُعَدُّ التصبغ المُظهَر مؤشرًا جيدًا على نجاح العملية. وقد ثَبُتَ من الناحية النسيجية أن التأثير الحراري لليزر الأرجون يُسبِّب ذوبان وتشوُّه الحزم التربيقية. ووفقًا للنظرية الأولى، تُعزِّز هذه الحروق الانقباضية في منطقة الزاوية ميكانيكيًا فتح حزم الشبكة التربيقية بشكلٍ أوسع، مما يُسهِّل خروج الرطوبة. ووفقًا للنظرية الثانية، يُحفِّز إشعاع الليزر انقسام الخلايا البطانية للشبكة التربيقية. ونظرًا لأن هذه الخلايا تعمل كخلايا بلعمية في منطقة الزاوية، فقد اعتُقِدَ أن الخلايا البطانية تُخلِّص الفراغات التربيقية من المخلفات، والتي قد تُسبِّب ضعف خروج السائل داخل العين في حالات الجلوكوما.

فعالية عملية رأب التربيق بالليزر

بعد جراحة رأب التربيق بالليزر الأرجون، ينخفض ضغط العين عادةً بنسبة 20-30% عن مستواه الأولي. لا يستجيب جميع المرضى لجراحة رأب التربيق بالليزر. من العوامل الإيجابية التي تُشير إلى استجابة مُرضية: تصبغ واضح في الشبكة التربيقية، والعمر (للمرضى الأكبر سنًا)، والتشخيص (الجلوكوما التصبغية، والجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية، ومتلازمة التقشر).

مع مرور الوقت، يتلاشى تأثير رأب التربيق بليزر الأرجون. في دراسات طويلة الأمد (5-10 سنوات)، لوحظ عدم فعالية رأب التربيق بليزر الأرجون في 65-90% من الحالات. إعادة العملية بعد رأب التربيق الدائري الكامل بليزر الأرجون تُعطي في أفضل الأحوال تأثيرًا قصير المدى بنسبة 80%.

يتلاشى خلال عام. بسبب الضرر الهيكلي لنظام التدفق الخارجي أثناء عملية رأب التربيق بليزر الأرجون، قد يؤدي تكرار العلاج إلى ارتفاع مستمر ومتناقض في ضغط العين. استخدم جاسترلاند تطبيقًا متكررًا بليزر الأرجون على هياكل زاوية الحجرة الأمامية لدى الحيوانات لإنشاء نموذج تجريبي للجلوكوما مفتوحة الزاوية. في الحالات التي تتطلب انخفاضًا سريعًا أو ملحوظًا في ضغط العين (أي أكثر من 30% من ضغط ما قبل العلاج)، لا يُعد رأب التربيق بليزر الأرجون الطريقة المُثلى. يُعد العلاج الدوائي أو جراحة الترشيح أنسب لتحقيق هذه الأهداف.

تعتمد خوارزمية العلاج الحالية للجلوكوما في الولايات المتحدة الأمريكية على البدء بالأدوية، ثم رأب التربيق بالليزر الأرجون، وأخيرًا جراحة الترشيح. هذه الخوارزمية هي مجرد إرشادات؛ يجب أن يُصمّم العلاج لكل مريض على حدة لضمان أفضل النتائج. هناك دراسات أعادت النظر في آثار بعض علاجات الجلوكوما مفتوحة الزاوية. قارنت دراسة GLT رأب التربيق بالليزر الأرجون بالأدوية كعلاج أولي للجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية المُشخّصة حديثًا. بعد عامين، تمت متابعة 44% من المرضى الذين خضعوا لرأب التربيق بالليزر الأرجون وحده، مقارنةً بـ 20% فقط من المرضى الذين عولجوا باستخدام تيمولول. في دراسة متابعة بمتوسط متابعة 7 سنوات، تمت متابعة 20% من المرضى الذين خضعوا لرأب التربيق بالليزر الأرجون، مقارنةً بـ 15% من المرضى الذين تلقوا تيمولول. وعلى الرغم من وجود عيوب منهجية في تصميم هذه الدراسة، إلا أنها أكدت أنه بالنسبة لبعض المرضى على الأقل، قد يكون علاج تربيقي الصمام التاجي باستخدام الليزر الأرجوني خيارًا علاجيًا أوليًا.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]