تضيق مجرى البول عند الذكور - العلاج

مؤشرات لاستشارة أخصائيين آخرين

يحدث أثناء علاج تضيق مجرى البول لدى المرضى المصابين بأمراض مصاحبة خطيرة قد تؤثر على نتائج علاج مرض التضيق. وتشمل هذه الأمراض داء السكري، وأمراض النخاع الشوكي، والالتهابات المصاحبة الشديدة، وغيرها.

العلاج غير الدوائي والجراحة لضيق مجرى البول عند الرجال

تشمل خيارات علاج تضيق مجرى البول ما يلي:

1. ملاحظة؛
2. بوجيناج؛
3. استئصال مجرى البول البصري الداخلي؛
4. استئصال مجرى البول وتوصيل مجرى البول بالمفاغرة؛
5. استئصال مجرى البول وجراحة التجميل التفاغرية؛
6. استبدال مجرى البول.

الطرق الثلاث الأولى لعلاج تضيق مجرى البول لدى الرجال ليست علاجية. تُجرى المراقبة للمرضى الذين يعانون من:

1. غياب أو قلة عدد الأعراض التي تزعج المريض؛
2. أقصى معدل تدفق للبول أكثر من 12 مل/ثانية؛
3. كمية ضئيلة من البول المتبقي (<100 مل)؛
4. عدم تكرار الأمراض المعدية في المسالك البولية؛
5. الحالة الطبيعية للمسالك البولية العلوية.

وتبلغ نسبة المرضى الذين يستوفون هذه المعايير بين الرجال الذين يعانون من تضيقات القناة الصفراوية حوالي 3-4%؛ وهم يحتاجون إلى مراقبة سنوية مدى الحياة.

بوجيناج

يُعدّ العلاج بالبوجيناج أقدم طريقة علاجية تلطيفية لتضييق مجرى البول لدى الرجال، ويُعدّ علاجًا متكررًا دوريًا، وعادةً ما يستمر مدى الحياة. يُسهم إيقاف العلاج بالبوجيناج في عودة الأعراض والعلامات الموضوعية للمرض، أي التطوّر السريري للمرض.

المرحلة الأولى من تمدد الإحليل هي الأصعب، إذ يجب أن يكون التمدد التدريجي والمتكرر للإحليل خاليًا من الدم. يُعدّ ظهور نزيف الإحليل علامةً غير مرغوبة تُشير إلى تمزق جديد في الغشاء المخاطي.

دواعي استعمال البوجيناج:

• تضيقات قصيرة؛
• تضيقات طويلة (تصل إلى 5-6 سم) مع تجويف ضيق بشكل موحد؛
• غياب الالتهاب الحاد في مجرى البول؛
• إمكانية إدخال السدادات دون الإضرار بالغشاء المخاطي (نزيف مجرى البول)؛
• رفض المريض للعلاج الجراحي لضيق مجرى البول عند الرجال؛
• ضعف جسدي لدى المريض مع ارتفاع خطر حدوث مضاعفات أثناء الجراحة؛
• عدم وجود مضاعفات في الكلى والمسالك البولية؛
• الامتثال الجيد، أي التسامح الذاتي مع التحقيق.

يتطلب البوجيناج الصبر والدقة من المريض والطبيب؛ ويمكن تعليم المريض البوجيناج بنفسه.

يُقرّ معظم أطباء المسالك البولية المعاصرين بأن استئصال الإحليل بالطرق البصرية الداخلية يُعادل في فعاليته عملية استئصال الإحليل بالطرق البصرية الداخلية: إذ يعاني 50% من المرضى بعد استئصال الإحليل بالطرق البصرية الداخلية من تفاقم الأعراض خلال عامين، مما يستدعي إجراء جراحة مفتوحة. كما يجب الأخذ في الاعتبار أن استئصال الإحليل بالطرق البصرية الداخلية يتطلب ما لا يقل عن 3-6 أشهر من استئصال الإحليل بالطرق البصرية الداخلية، بدءًا من عدة مرات يوميًا، ثم تقليصها إلى مرة أو مرتين أسبوعيًا. وقد أظهرت التجربة أن عدم فعالية استئصال الإحليل بالطرق البصرية الداخلية الأولى، والذي يتجلى في انتكاسة مبكرة (بعد شهرين إلى ثلاثة أشهر)، عادةً ما يجعل استئصال الإحليل بالطرق البصرية الداخلية الثانية، وخاصةً الثالثة، عديم الجدوى.

حاليًا، تشمل المؤشرات المقبولة عمومًا لعملية استئصال مجرى البول البصري الداخلي ما يلي:

1. تضيقات رضية قصيرة (<1.5 سم) في مجرى البول البصلي؛
2. تضيقات القضيب الرضية الأقصر (<1 سم) في مجرى البول.

يمكن أن يكون استئصال مجرى البول الداخلي ناجحًا فقط مع التليف الإسفنجي البسيط، عندما يمكن للتشريح أن يصل إلى الأنسجة الإسفنجية الطبيعية، بينما مع التليف الإسفنجي العميق، يكون الانتكاس أمرًا لا مفر منه.

يُعطي تشريح التضيق بسكين بارد أو ليزر نتائج سريرية متطابقة. يُنصح بإزالة القسطرة خلال 3-5 أيام. وكما أظهرت الدراسات، فإن بقاء القسطرة لفترة أطول في مجرى البول لا يُقلل من تكرار الانتكاسات. يحتاج المرضى بعد بضع الإحليل البصري الداخلي واستئصاله إلى مراقبة تدفق البول (UFM) مدى الحياة، لأن الانتكاسات، التي تحدث ذروتها في أول عامين، تحدث بعد هذه الفترة - بعد 5-10 سنوات فأكثر.

لم تُحقق محاولات تحسين نتائج تشريح تضيق مجرى البول بالمنظار عن طريق تركيب الدعامات نجاحًا يُذكر. فقد أثبتت الدعامات عدم فعاليتها في حالات التليف الإسفنجي الشديد وتليف مجرى البول المحيط به: إذ ينمو النسيج الليفي داخل التجويف الداخلي للدعامة. وحتى مع نجاح تركيب الدعامة، لا يزال المرضى يعانون من أعراض ركود البول، وتقطير البول بعد التبول، وعسر التبول، واضطراب القذف والنشوة الجنسية، بالإضافة إلى علامات مرض مُعدٍ، وعدم الراحة، وحتى الألم في منطقة الدعامة.
من المهم التأكيد على أن اختيار علاج تضيق مجرى البول لدى الرجال، والذي يُفضّل اتباع نهج تلطيفي، يجب أن يأتي في المقام الأول من المريض، وبدرجة أقل من الطبيب (فقط في حالة ضعف الجسم وقصر العمر المتوقع للمريض).

تشير التجربة إلى أنه يمكن إجراء عملية فتح مجرى البول بالبصر الداخلي أو عملية البوجيناج كخطوة أولى في علاج ضيق مجرى البول عند الرجال في حوالي 10% من المرضى.

يمكن أيضًا إجراء استئصال مجرى البول مع مفاغرة نهاية في حالة وجود تضيق أطول (2-4 سم) في مجرى البول البصلي. إذا كان الجزء البعيد من مجرى البول من التضيق يتمتع ببنية ومرونة طبيعية، فلن يكون هناك توتر في مجرى البول أثناء المفاغرة، مما يضمن نجاح العملية. ومع ذلك، إذا كان مجرى البول القضيبي مصابًا بالتليف الإسفنجي أو كان تضيق البصلي متكررًا، فسيكون هناك توتر زائد في مفاغرة مجرى البول الدائرية الخلفية، مما يؤدي إلى انتكاس التضيق. في الوقت نفسه، فإن تحريك مجرى البول القضيبي بشكل أوسع لتقليل التوتر في المفاغرة سيساهم في تقصير القضيب أو تقليل زاوية الانتصاب (الزاوية بين محور القضيب وجدار البطن الأمامي).

لتجنب هذه المضاعفات، بعد استئصال الإحليل (2-4 سم)، يلزم تفريغ طرفيه وتوصيلهما فقط على طول نصف الدائرة الظهرية أو البطنية، ثم يُستبدل نصف الدائرة الحرة بغطاء (حر أو مُوَعّى). تُسمى هذه التقنية الجراحية استئصال الإحليل وتقويم الإحليل بالتفاغري.

تبلغ فعالية هذا الإجراء، وكذلك استئصال مجرى البول مع مفاغرة مجرى البول، 90-95% مع المراقبة لمدة 10 سنوات.

تعتمد نتيجة استئصال مجرى البول على عدد من الشروط:

1. توعية أنسجة مجرى البول (الغشاء المخاطي والجسم الإسفنجي) بعد استئصال الندبات؛
2. درجة التوتر ودقة محاذاة الأنسجة في المفاغرة (التوتر المفرط يسبب نقص تروية المفاغرة، مما يؤدي إلى تكرار التضيق)؛
3. كثافة كافية لعرض منطقة التفاغر مع أنسجة الفراش المحيطة (الفراغ المحيطي يسبب تطور تكرار التضيق، والكثافة المفرطة للعرض تسبب تليف مجرى البول وضغط مجرى البول)؛
4. التئام الجروح العجانية؛
5. دقة وقف النزيف؛
6. التوازن بين نمو التحبيب ومعدل التظهار؛
7. حالات الجروح (العوامل المعدية تساهم في تباعد حواف مجرى البول وتكرار التضيق)؛
8. موثوقية استخراج البول من المثانة.

يعتمد الفهم الحالي لدور قسطرة الإحليل في استئصال الإحليل على إدراك أن القسطرة الداخلية بحد ذاتها تُعدّ مصدرًا محتملًا لتضيق القضيب والبصلة نتيجةً لإثارة الأمراض المعدية والالتهابات والتليف. من ناحية أخرى، لا توجد علاقة مطلقة بين شفاء جرح الإحليل ومدة القسطرة، أي أن مدة القسطرة لا تؤثر على نتيجة التفاغر النهائي.

لذا، قد لا يتطلب الاستئصال "المثالي" مع التفاغر النهائي استخدام قسطرة إحليلية. يُوفر فغر المثانة تصريفًا مثاليًا للبول لمدة 10-12 يومًا؛ وبحلول ذلك الوقت، يكون التئام التفاغر قد اكتمل. يمكن استخدام قسطرة إحليلية كوسيلة إضافية لإيقاف النزيف في جرح الإحليل؛ وفي هذه الحالة، تُزال بعد 24 ساعة.

في عملية رأب الإحليل بالتفاغر، تلعب القسطرة دورًا هامًا كمثبت للرفرف بفضل احتكاكها الوثيق بأنسجة الفراش.
يُعد استئصال الإحليل بالتفاغر أفضل طريقة لعلاج تضيق الإحليل لدى الرجال، إلا أنه غير مقبول في حالات آفات القضيب، حتى لو كانت شديدة القصر، لأنه سيصاحبه قصر وانحناء في القضيب.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

استبدال مجرى البول

تعتبر عملية استبدال مجرى البول من العمليات الأكثر تعقيدًا، نظرًا لأن العديد من القضايا المثيرة للجدل تنشأ أثناء تنفيذها.

دواعي اختيار عملية استبدال مجرى البول:

• تضيقات طويلة (>2 سم) في مجرى البول المنتفخ؛
• تضيقات مجرى البول القضيبي؛
• تضيقات في حشفة مجرى البول.

المرحلة الأولى من العلاج الجراحي لتضيق مجرى البول لدى الرجال هي استئصال مجرى البول طوليًا على السطحين البطني أو الظهري. بعد ذلك، يُتخذ قرار بشأن مدى ملاءمة استخدام مسار مجرى البول لجراحة تجميل الرفرف أو خيار آخر عند الحاجة إلى استئصال المسار، ثم يصبح إعادة بناء مجرى البول دائريًا.

بالإضافة إلى ذلك، فإن اختيار التقنية المستخدمة في إعادة بناء مجرى البول يعتمد على:

• من موقع مجرى البول (الرأسي، القضيبي المنتفخ)؛
• من طول الضيق؛
• من حالة الجلد نفسه على القضيب، كيس الصفن، العجان؛
• من وجود مضاعفات مصاحبة للتضيق (التهاب مجرى البول الحاد، الناسور، الارتشاح، الحصوات، الخ)؛
• من تجربة طبيب المسالك البولية.

ومن المهم أن نلاحظ أن علاج تضيق مجرى البول عند الرجال (تضيق الحشفة، والقضيب، والتضيق الطويل في الجزء المنتفخ من مجرى البول) له ميزات تقنية خاصة به.

تضيقات مجرى البول والحفرة الزورقية

نادرًا ما تكون تضيقات مجرى البول والحفرة الزورقية خلقية. عادةً ما ترتبط بصدمات طبية (تلاعبات بالأدوات)، ولكن السبب الأكثر شيوعًا هو التهاب الحشفة الجاف المُزيل، الذي لا يُصيب جلد القلفة والحشفة فحسب، بل يُصيب أيضًا مجرى البول والحفرة الزورقية وحتى جزءًا من مجرى البول القضيبي.

يُجرى العلاج الجراحي لتضيق مجرى البول لدى الرجال باستخدام طرق بلندي، وكوني، وبرانين، وديزي، وديفين. تُعطي الطرق الأربع الأولى نتائج وظيفية جيدة، لكن تأثيرها التجميلي ضعيف - انكماش الفتحة الخارجية للإحليل. تُقدم طريقة ديفين نتيجة تجميلية جيدة، لكنها غير قابلة للتطبيق في حالات الحزاز الضموري المتصلب.

إن الإجماع العام هو أن تقنية جوردان باستخدام رفرف جلدي عرضي معرقل من الجلد البعيد للقضيب تعطي أفضل النتائج، بما في ذلك النتائج التجميلية.

من المهم في حالة تضيق العمود الفقري العنقي ألا تؤدي التكتيكات المحافظة (الجراحة التجميلية) إلى أي تأثير؛ لذا فإن أقرب عملية جراحية تجميلية ممكنة هي المناسبة.

تضيقات القضيب

أفضل طريقة لعلاج تضيق مجرى البول لدى الرجال هي تقنية "أوريندي" (Orendi) لسديلة الجلد الوعائية، وهي تقنية بسيطة وموثوقة نسبيًا من مرحلة واحدة. في حال نقص الجلد في منطقة الأعضاء التناسلية أو وجود ندبات، يُمكن استخدام الغشاء المهبلي للخصية، بعد قطعه كسديلة مستطيلة مع الحفاظ على القاعدة الوعائية.

تتراوح فعالية التقنيات المذكورة أعلاه بين 85% و90% أو أكثر في حال عدم وجود مضاعفات. في حالات نقص جلد القضيب، يوصي عدد من الباحثين باستخدام طعوم جلدية خارجية مأخوذة من مؤخرة الأذنين كغطاء. يسهل أخذ هذا الجلد، ويحتوي على طبقة دهنية صغيرة، وهو رقيق، مما يسمح له بالتجذر جيدًا بعد الزراعة. عيبه هو أن هذا الجلد لا يكفي دائمًا للجراحة التجميلية.

في العقد الماضي، ازداد الاهتمام بجراحة الإحليل التجميلية باستخدام الغشاء المخاطي للشفة أو الخد كزراعة مجانية. تُظهر البيانات المنشورة بكثرة، بالإضافة إلى خبرتنا، إمكانية استخدام الغشاء المخاطي الخدي بنجاح لاستبدال أحد جدران الإحليل في كلٍّ من جراحات التجميل أحادية المرحلة ومتعددة المراحل. في الحالة الأخيرة (إعادة بناء الإحليل بشكل دائري)، يُعد الغشاء المخاطي الخدي المادة المُفضّلة.

تُجرى العمليات على مرحلتين عندما يتعين استئصال "مسار" مجرى البول، ويمكن استبداله بالغشاء المخاطي للفم؛ وفي المرحلة الثانية، يُطوى الجلد المحيط على شكل أنبوب، وفقًا لبراون. وللأسف، ترتبط عملية إعادة البناء الدائرية على مرحلة واحدة بمعدل فشل أعلى بكثير (يصل إلى 30%). ولذلك، تُعد جراحات التجميل على مرحلتين، وأحيانًا ثلاث أو أربع مراحل، ضرورية لضمان نجاح النتيجة النهائية.

تضيقات منتفخة طويلة

تشير التجربة إلى أنه لا توجد مادة بلاستيكية أفضل لجراحة رأب الإحليل من مجرى البول الخاص بالمريض. خلال خمس سنوات من جراحة رأب الإحليل الجلدي، تحدث ما يصل إلى 15% من حالات عودة التضيق، وبعد التفاغر النهائي، تقل هذه النسبة عن 5%. لذلك، كلما كان ذلك ممكنًا ومقبولًا، من الضروري إجراء استئصال مع التفاغر. في الحالات التي يتعذر فيها ذلك، يُنصح باستبدال جدار الإحليل المنتفخ إما بجزيرة وعائية من جلد القضيب، تؤخذ عرضيًا على السطح البطني، أو بغشاء مخاطي خدي، يوضع في الوضع الظهري، وفقًا لبارباجلي (1994).

تُعاد بناء التضيقات الالتهابية المعقدة في الجزء البصلي من الإحليل، مع استئصاله بالكامل، من خلال عمليات جراحية من ثلاث إلى أربع مراحل باستخدام تقنية دائرية. يزيد إصلاح الغشاء المخاطي للفم من نسبة نجاح علاج التضيقات البصلية المعقدة في الإحليل إلى 90%، حتى في حالات رأب الإحليل الدائري. الشرط الرئيسي هو تثبيت الرفرف الحر جيدًا على الأنسجة السليمة الوعائية الكامنة. وبالتالي، يُمكن إجراء جراحة التجميل الدائرية في مرحلة واحدة في الجزء البصلي وبفعالية كاملة، ولكن في الجزء القضيبي، ستؤدي نفس التقنية إلى مضاعفات حتمية.

عادةً، يُفضّل خياطة أنسجة مجرى البول بخيوط منفصلة قابلة للامتصاص، وبخيوط حرة باستخدام خياطة مستمرة. تُزال القسطرة الإحليلية في اليومين السادس والسابع باستخدام خيوط وعائية، وفي اليومين الرابع عشر والعشرين باستخدام خيوط حرة.

يُطرح السؤال كثيرًا: أيهما أفضل - رفرف حر أم رفرف وعائي؟ يُعتقد نظريًا أن الرفرف الوعائي هو الأفضل، ولكن عمليًا، نسبة العمليات غير الناجحة والمضاعفات متساوية (15%).

إذا تحدثنا عن أيهما أفضل: الجلد، الغشاء المهبلي، أو الغشاء المخاطي للفم، فمن الجدير بالذكر أن الأنسجة "الرطبة" والمرنة، الخالية من العدوى وبصيلات الشعر، هي الأفضل بالتأكيد. في هذا الصدد، يتميز الغشاء المهبلي والغشاء المخاطي للفم بمزايا، بالإضافة إلى سهولة التعامل معهما. لا ينصح جميع الباحثين باستخدام جلد الصفن وشرائح الجلد المشقوقة في الجراحة التجميلية.

تضيقات طويلة وانسدادات في مجرى البول البروستاتي

إن التضييقات الطويلة وانسدادات مجرى البول البروستاتي هي نتيجة لجراحة البروستاتا (استئصال الغدة، TUR، بما في ذلك استخدام التقنيات الحديثة العالية) والعمليات الجراحية المعقدة للتضييقات الغشائية الرضحية في مجرى البول.

في هذه الحالات، يكون الاستئصال الدائري بالمنظار للنسيج الندبي في البروستاتا وعنق المثانة مبررًا، إذا كان هذا ممكنًا من الناحية التقنية.

في حالة التسربات الطويلة (>2 سم)، تكون الجراحة المفتوحة مطلوبة في شكل استئصال منطقة الندبة وتوصيل مجرى البول بالمثانة، عندما يكون الجزء البصلي من مجرى البول متصلاً بعنق المثانة.

في وقت إجراء هذه العملية، عادة ما يكون لدى المريض بالفعل درجة معينة من الضرر في عنق المثانة والعضلة العاصرة للإحليل، لذلك بعد استئصال النسيج الندبي وتوصيل مجرى البول بالمثانة، هناك خطر كبير لحدوث سلس البول بعد العملية الجراحية.

للوقاية من ذلك، طُوِّرت تقنية مبتكرة تُسمى مفاغرة مجرى البول والمثانة، مما قلل من تكرار سلس البول إلى 2-3%. وغني عن القول إنه بعد إجراء هذه التقنية، يحدث تقصير في طول القضيب. وتتضمن المرحلة التالية من الجراحة التجميلية تقويمه عن طريق إزاحة مجرى البول من الجهة القريبة، ثم تُجرى جراحة تجميلية دائرية للجزء القضيبي من مجرى البول باستخدام الطرق المعروفة.

فترات تقريبية من عدم القدرة على العمل

عند إجراء العلاج التلطيفي لضيق مجرى البول عند الرجال، لا تتأثر قدرة المريض على العمل، حتى عند إجراء عملية فتح مجرى البول بالبصر الداخلي على أساس العيادات الخارجية.

المدة المثالية لبقاء المريض في المستشفى عند الخضوع لعملية جراحية مفتوحة في مجرى البول هي 9-14 يومًا كحد أقصى.

تتراوح مدة العجز المؤقت بعد الخروج من المستشفى في المتوسط بين 14 إلى 20 يومًا.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

مزيد من الإدارة

يحتاج مرضى تضيق مجرى البول، بمن فيهم أولئك الذين خضعوا لجراحة مفتوحة، إلى مراقبة مستمرة من قبل طبيب مسالك بولية نظرًا للمخاطر الحقيقية للمرض ومضاعفاته. تُعد السنوات الخمس الأولى بعد جراحة التجميل الترميمية بالغة الأهمية. خلال هذه الفترة، من الضروري مراقبة التبول والتهابات المسالك البولية والتناسل، بالإضافة إلى الوظيفة الجنسية والخصوبة لدى بعض المرضى.