تضيّق الصمام ثلاثي الشرفات: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

تضيق الصمام ثلاثي الشرفات هو تضيق في فتحة الصمام ثلاثي الشرفات، مما يعيق تدفق الدم من الأذين الأيمن إلى البطين الأيمن. وتنتج معظم الحالات عن الحمى الروماتيزمية. تشمل أعراض تضيق الصمام ثلاثي الشرفات انزعاجًا خفقانًا في الرقبة، وإرهاقًا، وبرودة في الجلد، وانزعاجًا في الربع العلوي الأيمن من البطن. يُلاحظ نبض الوريد الوداجي، وغالبًا ما يُسمع نفخة ما قبل الانقباض في الحيز الوربي الرابع على اليسار عند حافة القص، والتي تزداد مع الشهيق. يتم التشخيص عن طريق تخطيط صدى القلب. عادةً ما يكون تضيق الصمام ثلاثي الشرفات حميدًا، لذلك لا يُوصف علاج محدد، مع أن الجراحة قد تكون فعالة لدى المرضى الذين تظهر عليهم أعراض.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

ما الذي يسبب تضيق الصمام ثلاثي الشرفات؟

غالبًا ما يكون تضيق الصمام ثلاثي الشرفات نتيجةً للحمى الروماتيزمية. في معظم الحالات، يكون تضيق الصمام ثلاثي الشرفات موجودًا أيضًا، كما هو الحال في مرض الصمام التاجي (عادةً تضيق الصمام التاجي). تشمل الأسباب النادرة لتضيق الصمام ثلاثي الشرفات الذئبة الحمامية الجهازية (SLE)، ومتلازمة الكارسينويد، وورم مخاطي في الأذين الأيمن (RA)، والأمراض الخلقية، والورم الأولي أو النقيلي، والتهاب التامور الانقباضي الموضعي. يتضخم الأذين الأيمن ويتمدد، ويتطور قصور القلب كمضاعفات لمرض القلب الأيمن، ولكن دون خلل في وظيفة البطين الأيمن. يبقى البطين الأيمن صغيرًا وغير ممتلئ بشكل كافٍ. يحدث أحيانًا الرجفان الأذيني.

أعراض تضيق الصمام ثلاثي الشرفات

تشمل أعراض تضيق الصمام ثلاثي الشرفات الشديد الشعور بعدم الراحة النابض في الرقبة (بسبب موجة نبضية عملاقة في الوريد الوداجي)، والتعب، والجلد البارد (بسبب انخفاض الناتج القلبي)، وعدم الراحة في الربع العلوي الأيمن من البطن (بسبب تضخم الكبد).

أول علامة مرئية هي موجة عملاقة مسننة بدقة مع انخفاض تدريجي في حرف Y في الأوردة الوداجية. مع تطور الرجفان الأذيني، تصبح الموجة V ملحوظة في النبض الوداجي. قد يُكتشف تورم الأوردة الوداجية، الذي يزداد مع الشهيق (أعراض كوسماول). قد يكتسب الوجه لونًا داكنًا، وقد تتمدد أوردة فروة الرأس عند استلقاء المريض (أعراض "الاحمرار"). قد يُشعر بنبض الكبد قبل انقباض القلب مباشرةً. غالبًا ما تحدث وذمة محيطية.

عند الاستماع، قد يُصدر تضيق الصمام ثلاثي الشرف صوت فتح خفيف. أحيانًا يُسمع صوت طقطقة في منتصف الانبساط. يتميز تضيق الصمام ثلاثي الشرف بنفخة قصيرة، كشطية، متصاعدة ومتناقصة، قبل الانقباض. تُسمع بشكل أفضل باستخدام سماعة الطبيب مع وضع الحجاب الحاجز في الحيز الوربي الرابع أو الخامس على يمين القص أو في المنطقة فوق المعدة عندما يكون المريض جالسًا، أو منحنيًا للأمام (مما يُقرّب القلب من جدار الصدر)، أو مستلقيًا على الجانب الأيمن (مما يزيد من تدفق الدم عبر الصمام). تصبح النفخة أعلى وأطول مع المناورات التي تزيد من تدفق الدم الوريدي (مثل التمارين الرياضية، الشهيق، رفع الساقين، مناورة مولر)، وأخف وأقصر مع المناورات التي تُقلل من تدفق الدم الوريدي (الوضع المستقيم، مناورة فالسالفا).

غالبًا ما تتزامن أعراض تضيق الصمام ثلاثي الشرفات مع أعراض تضيق الصمام التاجي، وبالتالي تُخفى وراء مظاهر هذا الأخير. كما يمكن تمييز النفخات سريريًا.

تشخيص تضيق الصمام ثلاثي الشرفات

يُجرى التشخيص الأولي بناءً على التاريخ المرضي والفحص السريري، ويُؤكده تخطيط صدى القلب دوبلر، الذي يكشف عن تدرج ضغط الصمام ثلاثي الشرفات >2 مم زئبقي، مع تدفق دم مضطرب عالي السرعة وتأخر في ملء الأذين. قد يُظهر تخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد تضخمًا في الأذين الأيمن. غالبًا ما يُجرى تخطيط كهربية القلب وتصوير شعاعي للصدر. قد تُظهر نتائج تخطيط كهربية القلب تضخمًا في الأذين الأيمن لا يتناسب مع تضخم البطين الأيمن، وموجات P عالية ومدببة في الأقطاب السفلية وV1. قد يُظهر تصوير شعاعي للصدر توسعًا في الوريد الأجوف العلوي وتضخمًا في الأذين الأيمن، يظهر كحافة قلبية يمنى متوسعة. قد ترتفع إنزيمات الكبد بسبب احتقان الكبد.

الاختلافات في النفخات في تضيق الصمام ثلاثي الشرفات والتاجي

مميزة	ثلاثي الشرفات	تاجي
شخصية	كشط	هدير، صوت عالي النبرة
مدة	قصير	طويل
وقت الظهور	يبدأ في الانبساط المبكر ولا يزداد حتى S	يزيد أثناء الانبساط
أسباب زيادة الضوضاء	استنشق	النشاط البدني
أفضل مكان للاستماع	في أسفل القص على اليمين واليسار	قمة القلب عندما يرقد المريض على الجانب الأيسر

نادرًا ما يُنصح بإجراء قسطرة قلبية في حالة تضيق الصمام ثلاثي الشرفات. إذا كانت القسطرة ضرورية (مثلًا لتقييم تشريح الشريان التاجي)، فقد يكشف الفحص عن ارتفاع ضغط الشريان الرئوي مع انخفاض بطيء في الانبساط المبكر وتدرج في الضغط الانبساطي عبر الصمام ثلاثي الشرفات.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

علاج تضيق الصمام ثلاثي الشرفات

مؤشرات العلاج محدودة. في جميع المرضى الذين تظهر عليهم أعراض، يجب أن يشمل العلاج اتباع نظام غذائي قليل الملح، ومدرات البول، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. يمكن علاج المرضى الذين يبلغ تدرج ضغط الصمام لديهم حوالي 3 مم زئبق ومساحة الصمام أقل من 1.5 سم ^مربع جراحيًا. تشمل خيارات العلاج بضع الصمام بالبالون، وفي المرضى الذين لا تظهر نتائجهم المرضية والذين يمكنهم تحمل الجراحة، يمكن إجراء إصلاح أو استبدال الصمام المفتوح. لم تُدرس نتائج المقارنة. قد يُعجّل تصحيح تضيق الصمام ثلاثي الشرفات دون علاج تضيق الصمام التاجي المصاحب له من قصور القلب البطيني الأيسر.