أشكال احتشاء عضلة القلب

يُعد احتشاء عضلة القلب أحد الأسباب الرئيسية للوفاة البشرية في معظم أنحاء العالم. وغالبًا ما ترتبط معدلات الوفيات المرتفعة بشكل خاص بالتشخيص الأولي الخاطئ، وبالتالي تأخر الاستجابة العلاجية للنوبة الحادة. والحقيقة أن أشكال احتشاء عضلة القلب تختلف: فهي تختلف في صورتها السريرية، وفي كثير من الحالات تُخفى تحت ستار أمراض أخرى، مما يُعقّد التشخيص بشكل كبير.

يمكن لأي أخصائي طبي (طبيب، مسعف، ممرض، أو مسعف مُدرَّب) لديه القدرة على تسجيل بيانات تخطيط القلب وفك تشفيرها، أن يشتبه في وجود نوع أو آخر من احتشاء عضلة القلب. إذا تعذر تفسير النتائج بكفاءة بالقرب من المريض مباشرةً، فمن الضروري تقديم استشارة طارئة عن بُعد - فلا وقت يُضيع عند حدوث نوبة حادة. لذلك، يجب ألا يعتمد التشخيص الأولي على المظاهر السريرية الحالية فحسب، بل أيضًا على التغيرات في مؤشرات تخطيط القلب.

لماذا من المهم معرفة أشكال احتشاء عضلة القلب؟

اعتمد ممثلو مجتمعات أمراض القلب الدولية تصنيفًا موحدًا لاحتشاء عضلة القلب، استنادًا إلى السمات السريرية والشكلية وغيرها من سمات المرض. وبالتالي، يمكن أن يكون الاحتشاء ناميًا (الفترة الأولية - من صفر إلى ست ساعات)، وحادًا (من ست ساعات إلى سبعة أيام)، وتندبيًا (من أسبوع إلى أربعة أسابيع)، ومُشفى (أكثر من 29 يومًا). هذا التقسيم نسبي، ولكنه مناسب للإحصاءات والأبحاث.

غالبًا ما تحدث مرحلة ما قبل الاحتشاء فجأةً، دون فترة بادرة واضحة. فقط عند إجراء مقابلة مفصلة مع المريض، يُمكن التأكد من استمرار ظهور "الأجراس الأولى"، حتى لو فسّرها المريض بشكل خاطئ أو لم يُؤخذ على محمل الجد. بعض المرضى الذين تظهر عليهم أعراض أولية لا يطلبون المساعدة الطبية على الإطلاق، والذين يطلبونها، في حالات غير نمطية، يتلقون تشخيصًا وعلاجًا خاطئين. للأسف، فإنّ نسبة التشخيص الخاطئ واسعة جدًا. ومن الأخطاء الشائعة عدم إجراء تخطيط كهربية القلب للمريض في الحالات التي تتطلب تشخيصًا تفريقيًا.

غالبًا ما يسبق تطور أي شكل من أشكال احتشاء عضلة القلب ذبحة صدرية، والتي تغير مسارها فجأةً وبشكل كبير. قد تزداد وتيرة النوبات (أحيانًا تتكرر بفاصل زمني لعدة دقائق)، أو تزداد شدتها، أو تتغير أو تتوسع منطقة ارتداد الألم (الإشعاع)، أو تحدث النوبات حتى مع قلة الحمل أو انعدامه. تتحول ذبحة التوتر إلى ذبحة صدرية أثناء الراحة، وتكون النوبات "ليلية". يُعد ألم القلب المطول (أكثر من 15 دقيقة)، المصحوب باضطراب نظم القلب، واستجابة لاإرادية قوية، وتفاقم أعراض قصور القلب، من الأمور الخطيرة بشكل خاص في هذه الحالة. يُطلق على هذا النوع من المرض اسم "غير المستقر".

لدى بعض المرضى، تظهر المرحلة المبكرة من احتشاء عضلة القلب بأعراض غير محددة لا تُميز المسار التقليدي لقصور القلب. على سبيل المثال، يُشير العديد من المرضى إلى ظهور إرهاق وضعف شديدين وغير مبررين، وما إلى ذلك. يصعب حتى على الأخصائي ذي الخبرة تفسير هذه الحالة بشكل صحيح، ولا يُمكن الشك في السبب الحقيقي للمرض إلا بعد إجراء تخطيط كهربية القلب التشخيصي.

هناك عدة أشكال شائعة لاحتشاء عضلة القلب، ينبغي على كل شخص، حتى من لا علاقة له بالطب، أن يعرفها. فمشاكل نشاط القلب غالبًا ما تتطلب علاجًا عاجلًا، وقد يؤدي تأخير الإحالة إلى الطبيب إلى تطورات غير مواتية، قد تصل إلى وفاة المريض.

الشكل النموذجي لاحتشاء عضلة القلب

على الرغم من أن جميع أشكال احتشاء عضلة القلب مدروسة جيدًا، وأن أطباء القلب لديهم في ترسانتهم جميع الخيارات الممكنة لتطوير الأحداث وخطط العلاج، إلا أنه قد تظهر صعوبات في ظل التطور السريع لأضرار عضلة القلب غير القابلة للإصلاح. قد لا يتوفر للمسعف سوى دقائق لتقديم الإسعافات الأولية. وخلال هذا الوقت، يجب على الأخصائي توجيه نفسه بشكل صحيح في الموقف والاشتباه فورًا في وجود نوع أو آخر من الاحتشاء.

في حالة احتشاء عضلة القلب، يحدث نقص تروية قلبية حاد للغاية، ويزداد الخطر على حياة المريض بشكل واضح. يحدث فشل في الدورة الدموية في عضلة القلب، وتتشكل منطقة نخر خلوي. يساهم تشنج أو انسداد تجويف الأوعية الدموية في تدهور تدفق الدم. ولأن عضلة القلب هي الجزء الوظيفي الرئيسي للقلب، يقع العبء الرئيسي عليها. لماذا تتطور هذه الحالة المرضية؟

لا يحدث أيٌّ من أشكال احتشاء عضلة القلب فجأةً. إذا كان الشخص سليمًا تمامًا، فلن تُصاب عضلة القلب. يُعزَّز تطور المرض:

• تصلب الشرايين الوعائي الذي يسبب نقص تروية عضلة القلب بسبب انسداد أحد أوعية إمداد الدم؛
• تكوين جلطة دموية في أحد الأوعية التاجية مع انسداد كامل أو جزئي للتجويف؛
• أمراض القلب والأوعية الدموية الأخرى، بما في ذلك عيوب القلب.

في بعض المرضى، من الممكن أن تتأثر عدة عوامل في وقت واحد - على سبيل المثال، تحدث المشكلة عندما يتشنج أحد الأوعية الدموية المصابة باللويحات التصلبية.

التصنيف المتعارف عليه للمرض لا يقتصر على تقسيمه إلى أشكال (احتشاء عضلة القلب النمطي وغير النمطي)، بل يشمل أيضًا:

• صغيرة الحجم، مع تكوين عدة مناطق نخرية في عضلة القلب؛
• بؤري كبير (منطقة نخر الأنسجة واحدة، ولكنها كبيرة جدًا).

هناك أيضًا اختلافات في عمق بؤرة التنظيف (احتشاء عضلة القلب عبر الجدار وداخله، وتحت الشريان التاجي وتحت النخاب).

يُسمى الاحتشاء الذي حدث أولًا أوليًا، والذي يليه متكررًا. أما النوبات الاحتشاءية الثالثة وما يليها فتُعتبر أمراضًا متكررة.

تختلف الأشكال المختلفة من احتشاء عضلة القلب، من بين أمور أخرى، في أعراضها السريرية.

تبدأ حالة الاحتشاء عادةً بنوبة ألم موضعية (في منطقة القلب، خلف عظم القص). تشبه طبيعة الألم الذبحة الصدرية، ولكنه يختلف في معظم الحالات من حيث الشدة والمدة. من العلامات الشائعة للنوبة القلبية: لا يمكن التخلص تمامًا من متلازمة الألم باستخدام النتروجليسرين أو المسكنات (بما في ذلك المخدرات).

في بعض المرضى يكون الألم مؤلمًا وغير شديد، ولكن في معظم المرضى يكون الألم شديدًا وحتى لا يطاق.

طبيعة الألم: انقباض، حرقان، انكماش. يُشير العديد من المرضى إلى شعورهم بثقل "حصوة" خلف عظم القص. قد يكون هناك ارتداد (إشعاع) إلى الطرف العلوي الأيسر، أو مفصل الكتف الأيسر، أو الرقبة أو الظهر (لوح الكتف الأيسر)، إلخ. إذا لم يُشخَّص الألم في منطقة القلب، بل في منطقة الإشعاع فقط، فغالبًا ما يكون شكلًا غير نمطي من احتشاء عضلة القلب.

قد يكون الألم مؤلمًا، ولكنه غالبًا ما يكون متموجًا. المدة: من ٢٠-٢٥ دقيقة إلى عدة ساعات.

الأحاسيس الإضافية المحتملة: الخوف، والانفعال، والذعر، والقلق، وعلامات الجهاز العصبي اللاإرادي (زيادة التعرق).

تعتبر العلامات النادرة نسبيًا هي:

• صعوبات تنفسية معزولة؛
• حالات الاختناق؛
• القيء (مع أو بدون غثيان)؛
• ألم في أجزاء أخرى من الجسم؛
• ضعف مفاجئ؛
• ضعف الوعي والإغماء؛
• إحساس بنبضات قلبك.

إذا نظرنا إلى مظاهر الشكل النموذجي للمرض حسب المراحل، فسوف تبدو على النحو التالي:

• المرحلة الباكرة. في نصف الحالات، تحدث النوبة فجأةً دون مرحلة باكرة. إذا استمرت، فإنها تتجلى بزيادة وتيرة وشدة آلام القلب، وتدهور الصحة العامة، والشعور بالقلق والخوف.
• مرحلة التفاقم. تتميز بنوبة ألم شديدة تقع خلف عظم القص، مع احتمال ارتدادها إلى الطرف العلوي الأيسر، أو مفصل الكتف أو الترقوة، أو لوح الكتف الأيسر. تكون النوبة حادة، أو طعنية، أو مستمرة، أو متموجة.
• المرحلة الحادة. يضعف الضغط المؤلم، وتنخفض قيم ضغط الدم قليلاً (بنسبة ٢٠٪ تقريبًا)، ويُلاحظ فشل في نظم القلب.
• المرحلة شبه الحادة. تعود الحالة إلى طبيعتها تدريجيًا، ويعود إيقاع القلب إلى طبيعته، ويُسهّل التنفس.
• مرحلة ما بعد الاحتشاء. مع بؤرة صغيرة واحدة من الآفة، تختفي أعراض قصور القلب. مع آفة عضلة القلب الواضحة، يتفاقم قصور القلب ويتفاقم.

ليس من السهل حصر جميع أعراض احتشاء عضلة القلب، إذ قد تختلف تبعًا لفترة تطور الاضطراب والخصائص الفردية للمريض. يتميز العديد من المرضى بمجموعة أعراض سريرية خاصة بهم، والتي غالبًا ما تشير إلى شكل غير نمطي من المشكلة.

الأشكال غير النمطية لاحتشاء عضلة القلب

يتطلب المسار غير النمطي أو غير المعتاد للأمراض اهتمامًا خاصًا من جانب الأطباء، لأنه في مثل هذه الحالة يكون من الصعب للغاية التعرف على احتشاء عضلة القلب بين الأعراض التي لا تميز النوبة الكلاسيكية.

الأشكال الأكثر شيوعًا هي الأشكال غير النمطية للعملية المرضية:

• يُعد الشكل الربوي أكثر شيوعًا في حالات احتشاء عضلة القلب المتكررة. وتزداد هذه المشكلة لدى المرضى المسنين والمصابين بقصور القلب المزمن. تجدر الإشارة إلى أنه في النوع الربوي، قد تكون متلازمة الألم خفيفة أو معدومة، وقد تكون نوبة ربو قلبية أو وذمة رئوية هي المظهر السريري الوحيد للاحتشاء.
• يُلاحظ الشكل البطني بشكل رئيسي لدى مرضى احتشاء عضلة القلب الحجابي. يُعد ألم البطن وعسر الهضم (الغثيان، وانتفاخ البطن، واضطرابات هضمية أخرى) من الأعراض الشائعة لهذا النوع. عند فحص البطن، يُمكن حتى اكتشاف توتر في عضلات البطن. قد تُشير الأعراض إلى وجود أمراض حادة في الجهاز الهضمي، مما يُؤدي إلى أخطاء في اختيار الأساليب العلاجية. يُصرّ أطباء القلب على أنه في مثل هذه الحالة، وقبل إجراء التشخيص الأولي، من الضروري إجراء تخطيط كهربية القلب للمريض.
• يُشخَّص الشكل اللانظمي إذا كانت الأعراض تشمل قصورًا في نظم القلب واضطرابات في التوصيل - وعلى وجه الخصوص، قد نتحدث عن انسداد أذيني بطيني كامل، أو نوبات من تسرع القلب فوق البطيني أو البطيني. في سياق اضطراب النظم، لا يكون الألم موجودًا دائمًا، وغالبًا ما يكون خفيفًا. إذا ظهرت اضطرابات نظم شديدة بالتزامن مع نوبة ألم نموذجية، فلا مجال للشك في وجود اضطراب نظم: يُلاحظ الطبيب المسار المعقد لاحتشاء عضلة القلب. من المهم ملاحظة أن اضطرابات نظم القلب قد تُعقِّد التشخيص الرئيسي في بعض الأحيان.
• الشكل الدماغي الوعائي متأصل لدى المرضى المسنين الذين يعانون في البداية من تضيق الشرايين داخل الجمجمة أو خارجها، واضطرابات الدورة الدموية الدماغية. يتجلى علم الأمراض باضطرابات الوعي، والدوار، والغثيان المصاحب (أحيانًا - حتى القيء)، وأعراض السكتة الدماغية (التي تتطور بالتوازي). يمكن أن يحدث نقص تروية الدماغ بسبب انخفاض في حجم القلب الدقيق، والذي ينتج عن إصابة في البطين الأيسر، أو انتهاك لإيقاع وتوصيل القلب. في بعض الأحيان، تحدث المشكلة بسبب الانصمام الخثاري للأوعية الدماغية نتيجة لتخثر الدم في البطين الأيسر، والذي بدوره يكون نتيجة لاحتشاء واسع النطاق. في مثل هذه الحالة، من الأنسب التحدث ليس عن النوبة الأولية، ولكن عن مضاعفاتها.
• يُعد الشكل غير المؤلم ظاهرة شائعة نسبيًا، ولذلك غالبًا ما تُكتشف آثار تلف عضلة القلب أثناء تشريح جثث المرضى الذين توفوا لأسباب أخرى. ويُلاحظ هذا الشكل "الخفي" لدى مرضى السكري، وكذلك لدى المرضى الإناث وكبار السن الذين يعانون من اضطرابات في الدورة الدموية الدماغية.

هناك أشكال أخرى غير نمطية من الأمراض، وهي نادرة للغاية. تُصبح هذه الأشكال عاملاً رئيسياً في أخطاء التشخيص، وتمنع البدء في العلاج المناسب في الوقت المناسب للمرض الحاد. درجة الوفاة لدى المرضى المصابين بالأشكال غير النمطية أعلى بكثير منها لدى الأشخاص الذين يعانون من مسار احتشاء دماغي نمطي. لذلك، يُصرّ الأطباء على أهمية وضرورة إجراء تخطيط كهربية القلب بشكل عاجل، وهذا ينطبق بشكل خاص على مرضى مثل كبار السن، والمصابين بأمراض القلب والأوعية الدموية، وداء السكري.

في حال الاشتباه بتضرر عضلة القلب، من الضروري التأكد من وجود أمراض القلب الإقفارية (نوبات قلبية سابقة، ذبحة صدرية)، وتحديد عوامل خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (تصلب الشرايين، ارتفاع ضغط الدم، العادات السيئة، داء السكري، السمنة، إلخ). كما يجب التأكد من وجود إجهاد بدني أو نفسي مفرط، أو أمراض معدية والتهابية، أو إصابات، إلخ، قبل النوبة القلبية.

ويتم التشخيص التفريقي أيضًا مع الانسداد الرئوي، وتمدد الأوعية الدموية الأبهري، والتهاب التامور الحاد أو التهاب عضلة القلب، والالتهاب الرئوي الجنبي، والتهاب العصب الوربي، وأمراض الجهاز الهضمي، والمغص الكبدي، والتخثر المساريقي، واعتلال عضلة القلب الناتج عن الإجهاد.

وبعد ذلك، سننظر في بعض الأشكال غير النمطية لأمراض عضلة القلب بمزيد من التفصيل.

الشكل البطني من احتشاء عضلة القلب

يُلاحظ وجود نوع من أمراض البطن في حوالي 1-2% من الحالات، وغالبًا ما يتجلى ذلك بألم في المعدة، وفي حالات أقل شيوعًا بعسر الهضم. غالبًا ما تُلاحظ أعراض هذا النوع من المرض لدى كبار السن والنساء. عادةً ما يتأخر المرضى في طلب المساعدة الطبية، وهو ما قد يرتبط أيضًا بصورة سريرية غير نمطية. وهذا بدوره يُسبب تشخيصًا أسوأ. وبالتالي، تبلغ نسبة الوفيات في المستشفيات في النوع النمطي حوالي 13%، وتصل إلى 50% في النوع البطني.

تتمثل أعراض المتلازمة البطنية بألم في البطن و/أو اضطرابات عسر الهضم. نتيجةً لذلك، يُشتبه في إصابة المريض بأي مرض حاد في أعضاء البطن، وتُطبق أساليب علاجية خاطئة، ويُدخل إلى المستشفى في قسم غير متخصص، بل ويُجرى أحيانًا تدخل جراحي غير مبرر. ويحدث وضع أكثر صعوبةً في حال تطور احتشاء عضلة القلب على خلفية مرض حاد في تجويف البطن. في هذه الحالة، تزداد مخاطر وفاة المريض بشكل كبير، سواءً بسبب تلف عضلة القلب الشديد أو نتيجةً للسبب الكامن وراء أعراض البطن: نزيف داخلي حاد، وتمدد الأوعية الدموية المشرح، وما إلى ذلك.

لذلك، يحتاج المتخصصون الطبيون إلى إجراء ليس فقط التشخيص الطارئ، ولكن أيضًا التشخيص التفريقي الطارئ لاحتشاء عضلة القلب الحاد والأمراض الجراحية الحادة.

قد يُضلّل الشكل البطني من المرض كلاً من الطبيب والمريض. فإذا كان الشخص يُعاني من التهاب المعدة المزمن أو التهاب المرارة والبنكرياس، فلن يتمكن من تحديد علامات احتشاء البطن. سيستمر هذا المريض في تناول أدويته المعتادة، وإن لم تُؤدِّ إلى أي تحسن.

يرتبط تطور المتلازمة البطنية بتمركز منطقة نخر الاحتشاء بالقرب من الحجاب الحاجز. يؤدي هذا إلى انتقال الألم إلى البطن. صحيح أنه بعد فترة، ينتقل الألم إلى منطقة القص، وينخفض ضغط الدم. ومع ذلك، بحلول هذا الوقت، قد يكون الوقت قد ضاع.

عند إدخال مريض إلى وحدة الجراحة أو الأمراض المعدية، حتى مع ظهور علامات واضحة على عسر الهضم وألم البطن، يجب إجراء تخطيط كهربية القلب لاستبعاد احتمالية الإصابة بنوبة قلبية خطيرة في البطن. هذا الإجراء إلزامي وموحد وغير معقد.

قد تشمل المعايير القلبية للنوبة القلبية ما يلي:

• انقطاع أو ارتفاع القطعة ST المقوسة، والتي يمكن أن تندمج مع T موجبة، أو حتى تتغير إلى T سالبة؛
• تكوين Q مضطرب مرضيًا مع انخفاض سعة R، وفي بعض الحالات - فقدان كامل لـ R مع تكوين QS؛
• تكوين لويحة T سلبية، غالبًا مع موقع متماثل.

قد يكون انسداد حزمة هيس الحاد أحد المظاهر غير المباشرة لتطور قصور الدورة الدموية الحاد في عضلة القلب. بالإضافة إلى ذلك، تُكتشف علامات تلف عضلة القلب. يرتفع مستوى التروبونين في الدم بشكل ملحوظ (خلال 5 ساعات من لحظة الاحتشاء وحتى 12 يومًا). من بين الإجراءات التشخيصية المساعدة، يُمكن إجراء تخطيط صدى القلب.

الشكل المعدي من احتشاء عضلة القلب

أحد أشكال المرض البطني - احتشاء المعدة - يُلاحظ غالبًا مع تلف عضلة القلب الخلفية (الحجاب الحاجز). تتجلى المشكلة بألم شديد في المنطقة الشرسوفية، ونادرًا في المنطقة تحت الضلعية اليمنى. قد يصاحب متلازمة الألم غثيان (مع أو بدون قيء)، وبراز سائل متكرر. لدى بعض المرضى، يُلاحظ نزيف معدي معوي مصحوب بقرحة مخاطية حادة. يكشف جس البطن عن ألم في المنطقة الشرسوفية، ومظاهر موضعية لتهيج الصفاق.

يجب على جميع المرضى الذين يعانون من أمراض بطنية حادة الخضوع لإجراء تخطيط كهربية القلب! إن وُجد، يُقارن الأطباء مخطط كهربية القلب المأخوذ وقت النوبة مع مخطط القلب المأخوذ سابقًا. من المهم فهم أن التشخيص النهائي للاحتشاء القلبي يتم من خلال سلسلة من تخطيطات كهربية القلب، حيث لا تظهر أعراض الاحتشاء القلبي في كثير من الحالات إلا بعد أيام قليلة من بدء العملية المرضية.

ومن بين طرق التشخيص الإضافية، يمكن استخدام الإجراءات التالية:

• تخطيط صدى القلب هو دراسة ثنائية الأبعاد تُسجِّل اضطرابات الانقباض الموضعية لعضلة القلب، وتُتيح تقييم مدى انتشار العملية المرضية، وجودة وظيفة الانقباض. بالإضافة إلى ذلك، يُمكن الكشف عن الجلطات الجدارية في تجاويف القلب، ومناطق تشريح الأوعية الدموية، والتمزقات، أو التهاب التامور، بالإضافة إلى التمييز بين الاحتشاء القلبي والانصمام الخثاري، وتمدد الأوعية الدموية التشريحي، واعتلال عضلة القلب الضخامي.
• يساعد تصوير عضلة القلب بالنظائر المشعة على تحديد وجود احتشاء حاد عندما لا تقل كتلة الأنسجة الميتة عن 3 غرامات. وتعود فعالية هذه الطريقة إلى إمكانية تراكم المادة في عضلة القلب السليمة فقط، وعدم وجود مثل هذا التراكم في بؤرة النخر.
• - دراسة التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني - تتضمن استخدام نظائر قصيرة العمر وتساعد في تحديد تروية عضلة القلب في مواقع مختلفة، وتوضيح قابلية البقاء والعثور على بؤر نخرية وإقفارية.
• مراقبة تخطيط القلب الكهربائي يوميًا - يتم وصفها لمراقبة اضطرابات النظم والتوصيل.

إذا كان المريض يعاني من ألم في المنطقة فوق المعدة، فيجب على الطبيب إجراء تشخيص تفريقي مع احتشاء عضلة القلب المعدي، وأمراض المريء والجهاز الهضمي عمومًا، والالتهاب الرئوي والتهاب الجنبة الحجابي. إذا امتد الألم إلى المنطقة تحت الضلعية اليمنى، فمن الضروري استبعاد أمراض الكبد والمرارة، والالتهاب الرئوي الجنبي، والخراج تحت الحجاب الحاجز.

الشكل الأنجيني من احتشاء عضلة القلب

من العلامات الأساسية لنوبة قلبية متلازمة الألم المتمركزة في الصدر، خلف عظم القص، في منطقة القلب. غالبًا ما نتحدث عن ألم شديد (وأحيانًا شديد جدًا)، ضاغط، ومُشَقِّق، وحارق. منطقة الألم الأكثر شيوعًا: عظم القص، أو إلى يساره (وقد يكون أيضًا على اليمين، ولكن في حالات نادرة جدًا). من المحتمل أن يشمل الألم الفك السفلي، والرقبة، والحلق، والظهر (الكتف الأيسر ومنطقة ما بين الكتفين)، والجزء العلوي من البطن. يتميز الألم بامتداده وانتشاره وعدم محدوديته وعدم اتساعه. أما الألم الأكثر شيوعًا فهو متموج، مع زيادات دورية وتراجع، ثم عودة، ثم اختفائه. تتراوح مدة الذبحة الصدرية بين 15-20 دقيقة وعدة ساعات.

يُمثل الألم، وهو العلامة الرئيسية، شكل الذبحة الصدرية من احتشاء عضلة القلب. ومن الأعراض الأخرى المحتملة أيضًا: ضعف شديد، وزيادة التعرق (البرد، العرق اللزج)، والرعشة والقشعريرة، والشعور بضيق التنفس، والسعال (المصحوب بضيق التنفس)، والدوار، واضطرابات الوعي. ومع ذلك، من بين هذه العلامات العديدة، يحتل الألم مكانة خاصة: إذ يُبلغ عنه المرضى أولًا.

بسبب الألم الشديد، قد يُصاب المريض باضطراب عاطفي، ويتغير سلوكه. وقد يُصاب بالذهان.

قد تتزامن المظاهر المرضية المذكورة مع بعضها البعض، أو قد لا تتواجد. ومع ذلك، يُعد ألم الصدر في الشكل الذبحي العرض الرئيسي السائد الذي يظهر نتيجة نقص الأكسجين الحاد في عضلة القلب أو مساحته المحدودة، والذي غالبًا ما يكون نتيجة لتضيق أو انسداد الشريان بسبب خثرة أو لويحة تصلب الشرايين.

ألم الذبحة الصدرية ليس مجرد إحساس مؤلم، بل يتميز بشدة وحرقان. يشعر المريض بضغط شديد على القلب، وحجر كبير وثقيل على الصدر: هكذا يصف العديد من المرضى حالتهم. ويصاحب هذا الألم ضيق في التنفس وخوف داخلي خاص - يشعر الشخص باحتمالية الموت.

من الحركات النموذجية للمريض المصاب بنوبة قلبية الضغط براحة اليد على منطقة القلب. قد تستمر هذه الحالة في حالات احتشاء عضلة القلب لمدة 20-30 دقيقة على الأقل. في هذه الحالة، من الضروري توجيه المريض بشكل صحيح ونقله فورًا إلى مؤسسة طبية، أو تقديم المساعدة من طبيب قلب أو معالج أو مسعف.

يُحال المريض بشكل عاجل إلى وحدة العناية المركزة لأمراض القلب، حيث تُتخذ التدابير اللازمة لاستعادة الدورة الدموية، والحد من انتشار التغيرات النخرية في الأنسجة، ومنع حدوث المضاعفات. الراحة التامة، ومراقبة نشاط القلب على مدار الساعة، والدعم الدوائي باستخدام مُذيبات الجلطات، ومضادات التخثر، ومضادات التكتل، وحاصرات بيتا (التي تُوصف بشكل فردي) أمرٌ إلزامي. بعد استقرار حالة المريض، يُنقل إلى قسم أمراض القلب في المستشفى، حيث سيبقى لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. قد تختلف هذه المدة، وتعتمد على وجود أو عدم وجود مضاعفات، وحجم وموقع البؤرة النخرية المرضية، والحالة العامة للمريض وعمره.

وفقًا للإحصاءات، يُشخَّص داءُ الذبحة الصدرية في أغلب الأحيان، وذلك بسبب شدة الأعراض النمطية للنوبة. من المهمّ الانتباه في الوقت المناسب لأي تدهور حاد في صحة المريض وتقديم تدخل طبي فوري. سرعة الرعاية هي مفتاح تحقيق نتيجة إيجابية للصحة والحياة.

يجب بالتأكيد استدعاء "سيارة إسعاف الطوارئ" إذا:

• كانت نوبة الذبحة الصدرية هي المرة الأولى
• يزداد الألم ويستمر لأكثر من 5-10 دقائق، ويصاحبه ضيق في التنفس، وغثيان، وزيادة التعرق، وضعف شديد؛
• لا يتوقف الألم بعد بلع قرص النتروجليسرين، بل يشتد (لمدة 5 دقائق).

إذا أدى تناول النتروجليسرين إلى اختفاء آلام القلب، يحتاج المريض أيضًا إلى إجراء تخطيط كهربية القلب لمعرفة سبب المشكلة (تشنج الشريان التاجي المحتمل، وما إلى ذلك).

ينبغي أن تكون الاستجابة للهجوم سريعة، ودون تأخير.

الشكل الربو من احتشاء عضلة القلب

من بين الأشكال غير النمطية العديدة لاحتشاء عضلة القلب، يُعدّ الشكل الربوي من أخطرها وأكثرها تقلبًا. في حالة الاحتشاء، لا تُزوّد عضلة القلب بالأكسجين بالكميات اللازمة لأداء وظائفها الحيوية بكفاءة. لهذا السبب، تتشكل بؤر في عضلة القلب، حيث تموت الأنسجة. في كثير من الحالات، تصاحب هذه العملية المرضية أعراض نموذجية، ولكن في بعض الحالات، يكون الاحتشاء "مُقنّعًا"، "مُخفيًا"، متظاهرًا بأنه أمراض أخرى، مما يُربك كلًا من المريض والطبيب. لدى كبار السن، وكذلك لدى الأشخاص الذين يتعرضون للتوتر بشكل متكرر، غالبًا ما يحدث شكل ربوي خطير من النوبات الحادة. ما هي خطورته؟ لا يقتصر الأمر على تطور نوبة قلبية حادة، بل يمكن أن يتطور الأمر إلى ربو قلبي ووذمة رئوية، مما قد يؤدي إلى الوفاة. يتجلى هذا الشكل من خلال أعراض غير نمطية: نوبة اختناق، وسعال مع تكوين بلغم رغوي سميك من اللون الوردي.

لم يُلاحظ ألم صدري مميز للاحتشاء. تشبه أعراضه تمامًا نوبة الربو القصبي: صعوبة شديدة في التنفس، وسعال عميق مصحوب ببلغم. عادةً ما يترافق تدهور الحالة مع انخفاض ضغط الدم، واضطراب في نظم القلب. أحيانًا يُلاحظ إيقاع "سريع". غالبًا ما يُشخص الشكل الربوي لدى المرضى الذين سبق لهم الإصابة باحتشاء عضلة القلب. عادةً ما يكون هؤلاء المرضى من كبار السن، وخاصةً الأشخاص الذين يعانون سابقًا من قصور قلبي مزمن، ونوبات قلبية متكررة. قد لا يكون ألم القلب موجودًا على الإطلاق، أو يكون خفيف الشدة. في الوقت نفسه، تُصبح نوبة الربو القلبي أو الوذمة الرئوية العلامة السريرية الأولية، وأحيانًا الوحيدة، لنخر عضلة القلب البؤري.

في المرضى المصابين بالشكل الكلاسيكي من المرض، عادةً ما تكون متلازمة الألم في منطقة القلب شديدة لدرجة يصعب معها تجاهل المشكلة، ويسهل تحديدها نسبيًا. أما في الشكل الربوي، فيختفي الألم تدريجيًا، أو لا يُلاحظه الشخص على الإطلاق، وهو ما لا يحدث مع أعراض نوبة الربو. غالبًا ما يؤدي هذا الاختلاف "المُبطَّن" إلى أخطاء تشخيصية، ويُصبح سببًا لتأخر بدء العلاج المناسب. معدل الوفيات في هذه المجموعة من المرضى أعلى بالتأكيد منه في مرضى الاحتشاء القلبي النموذجي. لتجنب الأخطاء في التشخيص، من المهم جدًا إجراء فحص نوعي وفي الوقت المناسب للأشخاص الذين يعانون من هذه الأعراض. من الضروري، أولًا وقبل كل شيء، إجراء تخطيط كهربية القلب، وإجراء تشخيص تفريقي سريع لجميع الأمراض المشابهة.

الصورة السريرية للشكل الربويّ من احتشاء عضلة القلب ناتجة عن ركود الدم الرئوي. هذا المرض خطير وقد يُسبب الوفاة المفاجئة، لذا من المهم استشارة طبيب مختص عند ظهور أولى العلامات المرضية. أهم الأعراض التي يجب الانتباه إليها:

• - زفير طويل وصعوبة في استنشاق الهواء مما يؤدي إلى انزعاج واضح وضيق شديد في التنفس (يختنق الشخص حرفيًا)؛
• يصاحب ضيق التنفس سعال مستمر ومؤلم؛
• الجلد شاحب؛
• بروز الأوردة في الرقبة؛
• يظهر التعرق الغزير (العرق يكون لزجًا وباردًا)؛
• لوحظ شيوع اللون الأزرق في مثلث الأنف الشفوي وأصابع الأطراف العلوية.

إذا حدث الاحتشاء أثناء الليل، يستيقظ المريض فجأةً بسبب تزايد صعوبة التنفس. قد يكون هذا سببًا لنوبة هلع. غالبًا ما يندفع الشخص إلى النافذة محاولًا "استنشاق" الهواء، مع أن هذه الأفعال لا تُخفف من حالته.

غالبًا ما يسبق ظهور النوبة ما يلي:

• الضغوط النفسية والعاطفية؛
• التعب العام؛
• الإفراط في تناول الطعام قبل النوم؛
• ارتفاع ضغط الدم.

ما الذي يجب فعله عند تطور شكل الربو من احتشاء عضلة القلب:

• للاتصال بغرفة الطوارئ؛
• افتح نافذة في الغرفة، وفك أزرار ملابس المريض لتسهيل وصول الهواء؛
• مساعدة الشخص على اتخاذ وضعية مريحة (وضع الوسائد أو بطانية ملفوفة تحت الظهر، وخفض الساقين إلى مستوى أقل من مستوى الجسم)؛
• إزالة الرغوة المتراكمة (إن وجدت) من الفم؛
• ضع قرصًا من النتروجليسرين تحت لسان المريض.

الشكل الربو هو نوع خطير من الأمراض، لذلك يجب إيلاء اهتمام خاص للتعرف على المشكلة، ومراقبة جميع الأعراض المتاحة بعناية.

شكل غير مؤلم من احتشاء عضلة القلب

يصعب تشخيص الشكل منخفض الأعراض، أو عديم الأعراض، أو غير المؤلم. غالبًا ما تُلاحظ هذه الأشكال من احتشاء عضلة القلب المصاحب لسن Q لدى مرضى السكري، وكبار السن، والأشخاص الذين خضعوا مؤخرًا لتدخل جراحي، وكذلك لدى المرضى الذين يعانون من أمراض نفسية أو اضطرابات إدراكية.

في بعض الحالات، قد يكون تطور الشكل غير المؤلم ناتجًا عن تلف عضلة القلب بدرجة طفيفة نسبيًا (ما يُسمى احتشاء بؤري صغير). عادةً ما يكون الكشف التشخيصي عن هذا النوع من الأمراض صعبًا، وقد لا تظهر أي تغيرات مميزة في تخطيط القلب، ويُجرى التشخيص فقط بناءً على المعلومات المُستقاة من اختبار التروبونين.

في حال عدم وجود متلازمة ألم، ينبغي على الطبيب جمع صورة شاملة للحالة، وإجراء فحص لتحديد أي علامات موضوعية أخرى تشير إلى حدوث عملية مرضية في عضلة القلب. يجب الانتباه إلى الأعراض التالية:

• اضطرابات الوعي؛
• شيوع لون الأصابع والشفتين والمثلث الأنفي الشفوي؛
• صعوبة في التنفس؛
• التعرق الغزير؛
• حمى وقشعريرة؛
• انخفاض ضغط الدم، أو انخفاض ضغط الدم النبضي؛
• تضخم الأوعية الوريدية في منطقة الرقبة؛
• تباطؤ أو تسريع ضربات القلب؛
• بداية نفخات القلب الجديدة؛
• خلل في نغمة القلب III وIV؛
• انخفاض مستويات الأكسجين في الدم؛
• تورم في أحد الأطراف السفلية؛
• اختلاف في قراءات ضغط الدم في الذراع الأيمن والأيسر؛
• نفخات احتكاكية في التامور أو الجنبة؛
• ضعف أو انعدام التنفس في أحد جانبي الرئتين؛
• بداية ظهور الصفير الرئوي؛
• الأعراض العصبية البؤرية؛
• ألم عند الشعور ببطنك.

حتى لو تم اكتشاف واحد على الأقل من الأعراض المذكورة أعلاه، يجب إدخال الشخص إلى المستشفى كمريض داخلي.

الحالة الشائعة للنوبة القلبية هي كما يلي:

• لا يوجد ألم، ولكن ينخفض ضغط الدم فجأة، ويلاحظ الدوخة؛
• تصبح عيناه مظلمة، ويتصبب عرقًا باردًا.

في مثل هذه الحالة، يجب الاتصال فورًا بقسم الطوارئ، ووضع المصاب على سرير ذي رأس مرتفع، وفتح النافذة وفك الملابس، ومنع أي نشاط بدني، والامتناع نهائيًا عن التدخين والطعام والمشروبات الكحولية. يمكن وضع النتروجليسرين تحت اللسان أو حقنه بدواء إيزوكيت.

للأسف، ليس من الممكن دائمًا اكتشاف شكل غير مؤلم من الاحتشاء القلبي. ووفقًا للإحصاءات، في ربع حالات تلف عضلة القلب، يُكتشف الاحتشاء القلبي عرضيًا أثناء تشريح جثة المتوفى. وغالبًا ما تحدث بعض هذه الحالات في ظروف لا تُتاح فيها إمكانية إجراء تشخيص كامل ودقيق، أو ببساطة لا يطلب المريض المساعدة الطبية، غير مدرك لخطورة حالته.

الشكل غير المنتظم لاحتشاء عضلة القلب

يُعدّ عدم انتظام ضربات القلب علامةً مميزةً لأي شكل من أشكال احتشاء عضلة القلب. ومع ذلك، في بعض الحالات، يبرز هذا العرض بشكلٍ واضح، مُطغىً تمامًا على أعراض أخرى، بما في ذلك الألم. من بين اضطرابات نظم القلب المختلفة، قد تحدث لدى مرضى الاحتشاء الحاد ما يلي:

• عدم انتظام ضربات القلب بسبب عدم الاستقرار الكهربائي للمنطقة المتضررة من عضلة القلب (انقباض بطيني خارجي، تسرع القلب البطيني، إيقاع متسارع - تقاطع البطين والأذيني البطيني).
• عدم انتظام ضربات القلب المصاحب لقصور القلب الحاد وارتفاع ضغط الجهاز العصبي الودي، والذي بدوره يتم تفسيره بشكل مباشر من خلال الاحتشاء الحاد (الرجفان الأذيني، تسرع القلب الجيبي، تسرع القلب الأذيني الانتيابي، الانقباض الأذيني).
• عدم انتظام ضربات القلب الانقباضي (بطء القلب الجيبي، الحصار داخل البطين والأذيني البطيني، إيقاعات الاستبدال من الوصلة الأذينية البطينية).

في معظم الحالات، تحدث أنواع حادة من اضطرابات نظم القلب في الفترة الحادة من الاحتشاء. وغالبًا ما تظهر المشكلة حتى قبل دخول المريض إلى المستشفى، لذا من المهم أن يكون لدى الأخصائي الطبي، في مرحلة الرعاية ما قبل المستشفى، كل ما يلزم لتقديم رعاية كافية للشخص المصاب بنوبة اضطراب نظم القلب.

تلعب حالة ديناميكا الدم المركزية دورًا رئيسيًا في هيمنة اضطرابات النظم والتوصيل. يتميز فشل آلية البطين الأيسر الانقباضية الانبساطية بانخفاض في النتاج القلبي، وتطور تسرع القلب الجيبي، الذي يحافظ على حجم تدفق الدم الضئيل. في الوقت نفسه، يزداد الحمل الهيموديناميكي القلبي، مما يفسر ظهور اضطراب النظم.

احتشاء عضلة القلب اللانظمي هو موتٌ في منطقة من أنسجة عضلة القلب (غالبًا ما يحدث نتيجة انفصال لويحة أو خثرة تصلب الشرايين عن جدار الشريان التاجي، ما يؤدي إلى انسداد تجويفه)، ويتجلى ذلك بشكل رئيسي في اضطراب نظم القلب. الرجفان الأذيني هو الأكثر شيوعًا لدى مرضى الاحتشاء. أعراض إضافية:

• الإحساس بنبضات قلبك؛
• ضيق في التنفس؛
• مشاعر القلق والخوف.

إذا لم يتم علاج الحالة في أي مرحلة من مراحل النوبة، فقد يحدث توقف في القلب، لذا من المهم حصول المريض على الرعاية الطبية المؤهلة في أقرب وقت ممكن.

الشكل الدماغي لاحتشاء عضلة القلب

يُشخَّص الشكل الدماغي أو الدماغي الوعائي من هذا المرض بشكل رئيسي لدى كبار السن المصابين بتضيق الأوعية الشريانية داخل الجمجمة و/أو خارجها. وقد عانى العديد منهم سابقًا من نوبات اضطرابات الدورة الدموية في الدماغ.

يتجلى الشكل الدماغي غالبًا باضطرابات في الوعي، وإغماء، ودوار، ونوبات غثيان (ربما مصحوبة بالتقيؤ). يعاني بعض المرضى من أعراض اضطراب مؤقت في الدورة الدموية الدماغية، قد تصل إلى أعراض حادة وتطور سابق لسكتة دماغية.

الأعراض الرئيسية لنوبة قلبية دماغية:

• ألم في الرأس (مفاجئ، خفيف)؛
• دوخة؛
• اضطرابات الوعي (الذهول، ما قبل الإغماء، حتى الإغماء)؛
• طنين الأذن؛
• زيادة التعب والضعف العام الشديد؛
• خدر في الأطراف والوجه والرأس وأجزاء أخرى من الجسم؛
• النوبات؛
• -ألم في الرقبة والصدر والأضلاع والظهر؛
• ارتعاش الأصابع، شلل جزئي؛
• ضعف الكلام (صعوبات في النطق، عدم فهم الكلام - كما لو كان "لسانه معقودًا")؛
• تضخم مشاعر القلق، وأحيانا البكاء، واليقين من نتيجة سيئة؛
• اللامبالاة المفاجئة واللامبالاة.

في كثير من الأحيان تترافق المظاهر الدماغية مع آلام القلب، واضطرابات الجهاز الهضمي (ألم البطن، والغثيان، والإسهال "العصبي")، وثقل التنفس، وفقدان الصوت.

وتتطلب الحالة إدخال المريض فورًا إلى المستشفى في قسم أمراض القلب أو الأعصاب، حيث سيخضع لتشخيص جيد ورعاية طبية طارئة.

تحدث العمليات الإقفارية في الدماغ نتيجة انخفاض في حجم القلب الدقيق، نتيجة تلف البطين الأيسر أو اضطرابات في نظم القلب والتوصيل. في بعض الحالات، يُشار إلى نوبات مورغاني-آدامز-ستوكس، التي يصاحبها فقدان الوعي، واضطراب في التنفس، وتشنجات. يُفسر ظهور هذه المتلازمة بنقص الأكسجين الحاد في الدماغ، والذي يرتبط بانخفاض حاد في النتاج القلبي.

لدى بعض المرضى، يحدث نقص تروية دماغية نتيجةً لانسداد دماغي ناتج عن تكوّن جلطات دموية في البطين الأيسر (أثناء تطور احتشاء عضلة القلب واسع النطاق). في هذه الحالة، غالبًا ما يُقال ليس عن الشكل الدماغي لاحتشاء عضلة القلب، بل عن مساره المُعقّد.

تحتل السكتات الدماغية النزفية التي تحدث على خلفية احتشاء عضلة القلب مكانة خاصة. تحدث هذه الحالات لدى حوالي 1% من المرضى، وهي نتيجة لعلاج مكثف وغير مُتحكم فيه بشكل كافٍ بمضادات التخثر.

الشكل الانهياري من احتشاء عضلة القلب

يتجلى الشكل الانهياري المفاجئ في حدوث انهيار مفاجئ، وهو أخطر حالة، مصحوبًا بانخفاض مفاجئ في ضغط الدم الشرياني، ودوخة، وتعرق بارد، ودمع في العينين. وتتشابه الصورة السريرية تمامًا مع ظواهر الصدمة القلبية.

يُلاحظ هذا التطور في الأعراض لدى 6% من المرضى، وينتهي بشكل غير مُرضٍ في ما يقرب من نصف الحالات. يُعاني المرضى من اضطراب حاد في تروية الأوعية الدموية، واضطراب سريع في ديناميكا الدم المحيطية والدقيقة. يحدث قصور في الدورة الدموية، واضطراب في الأيض وتوازن الماء والكهارل، ويزداد نقص الأكسجين في الأنسجة، ويتطور فشل في العديد من الأعضاء.

الشكل القلنسوي هو نموذجي للمرضى الذين يعانون من تلف واسع النطاق في عضلة القلب، والمرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني ومرض السكري، والأفراد الذين يعانون من قصور القلب السابق، وكتلة فرع الحزمة اليسرى وضعف كسر القذف البطيني الأيسر.

الآلية المرضية الفسيولوجية للشكل الرغامي من احتشاء عضلة القلب معقدة للغاية، إذ تشارك فيها أعضاء وأجهزة مختلفة بدرجات تكيف متفاوتة. يؤدي تلف أنسجة عضلة القلب ونخرها إلى خلل انقباضي، وانخفاض في انقباض الأوعية الدموية، وانخفاض في ضغط الدم الشرياني، ونقص في التروية الطرفية. ويساهم انخفاض ضغط الدم المتزايد في تفاقم العمليات الإقفارية، والتي تصاحبها تغيرات ملحوظة في تخطيط القلب ومراقبة الموجات فوق الصوتية.

يؤدي نقص التروية إلى احتباس السوائل والصوديوم في محاولة للحفاظ على التروية عن طريق زيادة حجم الأوعية الدموية. تؤدي هذه الاستجابة التعويضية إلى زيادة الوذمة الرئوية، وضعف وظائف القلب، ونقص الأكسجين.

حالة حرجة شديدة الخطورة دون رعاية طبية طارئة في الوقت المناسب تنتهي بوفاة المريض.

من المهم إدراك أنه في كثير من الحالات، لا تُعدّ نوبة ألم القلب الشديدة العلامة الرئيسية لاحتشاء عضلة القلب. فهناك العديد من أشكال المسار السريري غير النمطي للعملية المرضية. لذلك، عند وضع التشخيص، لا يُمكن الاستناد فقط إلى الأعراض. هناك علامات إضافية ذات أهمية:

• التغيرات الإقفارية الحادة على مخطط كهربية القلب؛
• ظهور أسنان Q غير طبيعية في مخطط القلب الكهربائي؛
• تصور مناطق عضلة القلب مع فقدان القدرة على البقاء أو ضعف الانقباض الموضعي في شكل علامات مميزة لنقص التروية؛
• الكشف عن الجلطات داخل الشريان التاجي أثناء تصوير الأوعية التاجية.

بالإضافة إلى ذلك، يُعد ارتفاع مستوى العلامات ذات الصلة في الدم معيارًا مهمًا للكشف عن نخر عضلة القلب. يُفضّل فحص تروبونين القلب، ويجب تحديده في أسرع وقت ممكن.

القلب عضو حساس بشكل خاص للتغيرات الإقفارية. يؤدي نقص الدورة الدموية الجانبية الكافية في حالة انسداد أحد الأوعية التاجية الرئيسية بعد نصف ساعة إلى موت خلايا عضلة القلب. تُفسر هذه الديناميكيات لنخر عضلة القلب الحاجة إلى اتخاذ إجراءات مبكرة لتشخيص وعلاج احتشاء عضلة القلب. يجب وضع التشخيص الأولي عند أول اتصال بين الطبيب المختص والمريض. بدوره، يجب أن يكون مقدم الرعاية الصحية قادرًا على إجراء تخطيط كهربية القلب وتفسيره. في حال عدم قدرة الطبيب المختص على التفسير، يجب إجراء استشارة عن بُعد على وجه السرعة.

بغض النظر عن شكل احتشاء عضلة القلب، فإن تخطيط كهربية القلب أمر إلزامي: التشخيص على أساس الأعراض السريرية وحدها غير ممكن.

الأدب

1. ياكوشين، نيكولينا، سيليزنيف: احتشاء عضلة القلب. إدارة. جيوتار-ميديا، 2019.
2. بافيل فاديف: احتشاء عضلة القلب. العالم والتعليم، ٢٠١٧.
3. إ. ب. بيريسلافسكايا: احتشاء عضلة القلب. نظرة حديثة للعلاج والوقاية. دار فيسيا للنشر، ٢٠٠٨.
4. بافيل فاديف: احتشاء عضلة القلب. متاح وموثوق. العالم والتعليم، ٢٠٠٧.
5. شلياختو، EV أمراض القلب: الدليل الوطني / تحرير EV شلياختو. - الطبعة الثانية، مراجعة وإضافة - موسكو: GEOTAR-Media، 2021.
6. طب القلب وفقًا لهيرست. المجلدات ١، ٢، ٣. ٢٠٢٣