صدمة الحروق

صدمة الحروق هي عملية مرضية ناجمة عن تلف حراري واسع النطاق في الجلد والأنسجة المحيطة به، مما يؤدي إلى اضطرابات هيموديناميكية حادة، مع اضطراب رئيسي في الدورة الدموية الدقيقة والعمليات الأيضية في جسم المصاب. تستمر هذه الفترة من يومين إلى ثلاثة أيام.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

كيف تتطور صدمة الحروق؟

منذ لحظة الإصابة بحروق واسعة النطاق، تكتسب اضطرابات الدورة الدموية أهمية خاصة، ويسهل ذلك فقدان البلازما من السطح المصاب. منذ الساعات الأولى، ينخفض مستوى BCC نتيجة انخفاض حجم كريات الدم الحمراء والبلازما، مما يؤدي إلى زيادة كثافة الدم (تركيز الدم). نتيجةً للزيادة الحادة في نفاذية الشعيرات الدموية (ليس فقط في منطقة الحرق، ولكن أيضًا في الأنسجة السليمة) وإطلاق كمية كبيرة من البروتين والماء والشوارد منها، ينخفض حجم البلازما المتداولة لدى الشخص المصاب بالحروق بشكل ملحوظ. يحدث نقص بروتين الدم، ويرجع ذلك أساسًا إلى نقص ألبومين الدم. كما يُسهّل زيادة تحلل البروتين في أنسجة الشخص المصاب بالحروق تطوره. يحدث انخفاض في حجم كريات الدم الحمراء المتداولة نتيجة تدمير كريات الدم الحمراء في منطقة الحرق وقت الإصابة الحرارية، وبدرجة أكبر نتيجة للترسب المرضي لكريات الدم الحمراء في الشبكة الشعرية بسبب اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة. يؤدي انخفاض حجم الخلايا القاعدية إلى انخفاض عودة الدم إلى القلب وانخفاض النتاج القلبي.

يُعتبر تدهور انقباض عضلة القلب بعد الحروق الشديدة سببًا لانخفاض مُبكر في النتاج القلبي. ونتيجةً لذلك، تنخفض كمية الدم المُتدفقة إلى مختلف الأعضاء والأنسجة، مما يُؤدي، إلى جانب تدهور الخواص الريولوجية للدم، إلى اضطراباتٍ حادة في الدورة الدموية الدقيقة. في الوقت نفسه، يُلاحظ تباطؤٌ حادٌّ في سرعة تدفق الدم خلال الساعات الأولى بعد الإصابة بالحروق، مما يُؤدي إلى استبعاد جزءٍ كبيرٍ من الشعيرات الدموية من الدورة الدموية النشطة. تظهر تجمعاتٌ من العناصر المُتكونة في الأوعية الصغيرة، مما يمنع المرور الطبيعي لكريات الدم الحمراء عبر الشعيرات الدموية. على الرغم من هذه الاضطرابات الديناميكية الدموية، فإن صدمة الحرق تُصاحبها ضغطٌ شريانيٌّ طبيعي. يُسهّل ذلك زيادةُ المقاومة الطرفية الكلية لتدفق الدم بسبب تشنج الأوعية الدموية نتيجةً لزيادة نشاط الجهاز الودي الكظري، بالإضافة إلى زيادة لزوجة الدم بسبب تركيز الدم وتدهور الخواص الريولوجية للدم. تؤدي اضطرابات الدورة الدموية إلى اضطراب حاد في توصيل الأكسجين إلى الأنسجة ونقص الأكسجين. ويتفاقم هذا الوضع بتثبيط إنزيمات الميتوكوندريا التنفسية، مما يستبعد تمامًا مشاركة الأكسجين، حتى لو كان مُوصَلًا، في التفاعلات التأكسدية. تُسبب نواتج الأيض غير المؤكسدة، وخاصةً حمض اللاكتيك، تحولًا في معامل تشبع الأكسجين نحو الحماض. ويُسهم الحماض الأيضي في مزيد من اضطراب الجهاز القلبي الوعائي.

الصدمة الحروقية لها ثلاث درجات: خفيفة، شديدة، وشديدة للغاية.

تحدث صدمة الحروق الخفيفة عندما تصل مساحة الحروق العميقة إلى 20٪ من سطح الجسم. يتم إدخال الضحايا إلى المستشفى في وعي صافٍ، وأحيانًا مع هياج قصير المدى، ونادرًا ما يتقيأون، وقشعريرة. العطش المعتدل أمر مثير للقلق. قد يُلاحظ بعض شحوب الجلد. يظل ضغط الدم ضمن القيم الطبيعية، ومن الممكن حدوث تسرع طفيف في القلب (100-110 في الدقيقة). ضعف وظائف الكلى غير معتاد، ويظل إدرار البول اليومي طبيعيًا، ولا يوجد بيلة دموية أو آزوتيمية. تكون درجة حرارة الجسم لدى معظم الضحايا طبيعية أو منخفضة الحرارة في اليوم الأول، وتصل إلى 38 درجة مئوية في اليوم الثاني. يكون تركيز الدم معتدلًا، ولا يتجاوز الهيماتوكريت 55-58٪، ومع ذلك، تتوقف هذه التغييرات في اليوم الثاني. زيادة في عدد كريات الدم البيضاء إلى 15-18x109 / لتر، ونقص طفيف في بروتين الدم (ينخفض مستوى البروتين الكلي إلى 55 جم / لتر) هي السمات المميزة. عادةً لا يُكتشف ارتفاع مستوى البيليروبين في الدم، أو اختلال توازن الأملاح، أو الحماض. يُلاحظ ارتفاع متوسط في سكر الدم (حتى 9 غ/ل) فقط في اليوم الأول. عادةً، يُشفى معظم المصابين من صدمة الحروق الخفيفة بنهاية اليوم الأول - بداية اليوم الثاني بعد الإصابة. تتراوح مدة هذه الصدمة بين 24 و36 ساعة في المتوسط.

تتطور صدمة الحروق الشديدة في وجود حروق عميقة على مساحة تتراوح بين 20 و40% من سطح الجسم. في الساعات الأولى بعد الإصابة، يكون الهياج واضطراب الحركة من السمات المميزة، وسرعان ما يتبعهما خمول مع الحفاظ على الوعي. يشعر المصاب بالانزعاج من القشعريرة والعطش والألم في منطقة الحروق. يُلاحظ القيء لدى عدد كبير من المرضى. الجلد الخالي من الحروق والأغشية المخاطية المرئية شاحبة وجافة وباردة. غالبًا ما يُلاحظ زراق الأطراف. من السمات المميزة تسرع القلب حتى 120 في الدقيقة وانخفاض ضغط الدم. وكقاعدة عامة، تعاني وظائف الكلى، وينخفض إدرار البول اليومي إلى 300-400 مل. يُلاحظ وجود بيلة دموية وألبومين وأحيانًا بيلة هيموغلوبينية وزيادة في النيتروجين المتبقي في الدم إلى 40-60 مليمول / لتر بحلول اليوم الثاني. تركيز الدم ملحوظ (الهيماتوكريت ٧٠-٨٠٪، الهيموغلوبين ١٨٠-٢٠٠ غ/ل)، وينخفض معدل تخثر الدم خلال دقيقة واحدة. يُلاحظ ارتفاع في عدد الكريات البيضاء يصل إلى ٤٠x١٠٩/ل، مصحوبًا بقلة العدلات، وظهور أشكال حديثة تصل إلى الخلايا النخاعية، وغالبًا ما يظهر نقص في اللمفاويات وقلة الحمضات؛ وينخفض عدد الكريات البيضاء بنهاية اليوم الثالث. ينخفض محتوى البروتين الكلي في البلازما إلى ٥٠ غ/ل في اليوم الأول و٤٠ غ/ل في اليوم الثاني. ينخفض عدد الصفائح الدموية بشكل طفيف. ويتطور حُماض تنفسي أيضي مشترك.

تحدث صدمة الحروق الشديدة للغاية عندما تكون هناك حروق عميقة على مساحة تزيد عن 40٪ من سطح الجسم. عادة ما تكون الحالة العامة للمرضى شديدة، والوعي مشوش. سرعان ما يفسح الإثارة قصيرة المدى المجال للتثبيط واللامبالاة تجاه ما يحدث. الجلد بارد وشاحب. تشمل الأعراض المميزة العطش الشديد والقشعريرة والغثيان والقيء المتكرر وتسرع القلب حتى 130-150 في الدقيقة وضعف ملء النبض. يمكن أن ينخفض ضغط الدم الانقباضي إلى 90 ملم زئبق من الساعات الأولى، وينخفض أيضًا الضغط الوريدي المركزي. يُلاحظ ضيق التنفس والزرقة وتركيز الدم العالي (Hb 200-240 جم / لتر، الهيماتوكريت 70-80٪). ينخفض إنتاج البول بشكل حاد، حتى انقطاع البول، ولا يتجاوز إدرار البول اليومي 200-300 مل. يكون البول بنيًا داكنًا، أسود تقريبًا، مع رائحة حارقة. يتطور الحماض من الساعات الأولى بعد التعرض للحرق، ويحدث شلل معوي. تنخفض درجة حرارة الجسم. تستمر هذه الفترة من ٥٦ إلى ٧٢ ساعة، وتصل نسبة الوفيات إلى ٩٠٪.

كيف يتم علاج صدمة الحروق؟

تُعالَج صدمة الحروق لدى الأطفال بالعلاج بالتسريب ونقل الدم، وتُحدَّد كميته تقريبًا وفقًا لمخطط والاس - حاصل ضرب وزن الطفل الثلاثي (كجم) في نسبة الحرق. يجب إعطاء هذه الكمية من السوائل للطفل خلال أول 48 ساعة بعد الإصابة. ويُلبَّى احتياج الجسم الفسيولوجي من الماء (من 700 إلى 2000 مل/يوم حسب العمر) بإعطاء محلول جلوكوز 5% إضافي.

في أول 8-12 ساعة، يتم إعطاء 2/3 من الكمية اليومية من السوائل، والباقي - في الـ 12 ساعة التالية. تتطلب صدمة الحروق الخفيفة إعطاء جرعة يومية من وسائط التسريب، والتي تبلغ حوالي 3000 مل للبالغين وما يصل إلى 1500-2000 مل للأطفال؛ صدمة الحروق الشديدة - 4000-5000 مل و2500 مل؛ صدمة الحروق الشديدة للغاية - 5000-7000 مل وما يصل إلى 3000 مل، على التوالي. في كبار السن والشيخوخة، من الضروري تقليل معدل التسريب بمقدار مرتين تقريبًا، وتقليل الحجم إلى 3000-4000 مل / يوم. في مرضى الحروق الذين يعانون من أمراض مصاحبة في الجهازين القلبي الوعائي والجهاز التنفسي، يجب أيضًا تقليل حجم عمليات نقل الدم بمقدار 1/4 ~ 1/3 من الكمية اليومية.

المخططات المذكورة أعلاه للعلاج بالتسريب ونقل الدم تقريبية. في المستقبل، تُعالج صدمة الحروق تحت سيطرة ضغط الدم، والضغط الوريدي المركزي، ومعدل ضربات القلب، وإدرار البول كل ساعة، ومستوى الهيموغلوبين، والهيماتوكريت، وتركيزات البوتاسيوم والصوديوم في بلازما الدم، وتوازن الحمض والقاعدة، وما إلى ذلك. يجب زيادة حجم ومعدل إعطاء وسائط التسريب عند انخفاض قيم CVP (أقل من 70 مم ماء)؛ وتشير القيم المرتفعة (أكثر من 150 مم ماء) إلى قصور القلب والحاجة إلى إيقاف التسريب أو تقليل حجم الوسائط المُعطاة. مع العلاج المناسب، يكون إدرار البول كل ساعة 40-70 مل/ساعة، وتركيز الصوديوم في بلازما الدم 130-145 مليمول/لتر، والبوتاسيوم - 4-5 مليمول/لتر. يتم إيقاف نقص صوديوم الدم بسرعة عن طريق إعطاء 50-100 مل من محلول كلوريد الصوديوم 10%، والذي عادةً ما يقضي على فرط بوتاسيوم الدم أيضًا. في حالة ارتفاع صوديوم الدم، يوصى بتناول 250 مل من محلول الجلوكوز 25٪ مع الأنسولين.

يُحكم على مدى كفاية العلاج بالتسريب ونقل الدم أيضًا بناءً على البيانات السريرية: يشير العطش وجفاف الجلد إلى نقص في الماء في الجسم وتطور فرط صوديوم الدم (يجب زيادة تناول الماء عن طريق الفم وإعطاء محلول جلوكوز 5٪). يشير الجلد الشاحب والبارد إلى اضطراب في الدورة الدموية الطرفية [يجب إعطاء ديكستران (ريوبولي غلوسين) وجيلاتين (جيلاتينول) وهيموديز]. يُلاحظ صداع شديد وتشنجات وضعف في الرؤية وقيء وسيلان اللعاب مع فرط ترطيب الخلايا والتسمم المائي (يُشار إلى استخدام مدرات البول التناضحية). يُعد انهيار الأوردة تحت الجلد وانخفاض ضغط الدم وانخفاض تورم الجلد من السمات المميزة لنقص الصوديوم (يلزم تسريب محاليل الإلكتروليت، كلوريد الصوديوم 10٪). إذا أظهرت حالة المصاب ديناميكية إيجابية، واستُعيد إدرار البول وعادت المعايير المخبرية إلى طبيعتها، فيمكن تقليل كمية وسائط التسريب المُعطاة إلى النصف لمدة 2-3 أيام.

عند إجراء العلاج بالتسريب ونقل الدم لمصابي الحروق، يُفضّل إجراء قسطرة الأوردة المركزية (تحت الترقوة، والوداجي، والفخذي)، والتي يمكن إجراؤها أيضًا عبر المناطق الجلدية المصابة بعد معالجتها بعناية. مع ذلك، لا ينبغي استخدام هذه القسطرة لفترات طويلة نظرًا لخطر حدوث مضاعفات قيحية-إنتانية.

في بعض الأحيان، يتم علاج الحروق الشديدة للغاية الناتجة عن صدمة حرارية ميكانيكية معقدة بسبب النزيف، باستخدام العلاج بالتسريب، والذي يتم إجراؤه في وقت واحد من خلال قسطرة وريدين مركزيين.

معايير خروج المريض من حالة الصدمة الناتجة عن الحروق:

• استقرار مستمر للديناميكا الدموية المركزية؛
• استعادة إدرار البول، والتخلص من تركيز الدم؛
• بداية الحمى.