أعراض الداء النشواني

تتنوع أعراض داء النشواني وتعتمد على موقع ترسبات الأميلويد وانتشارها. الأشكال الموضعية من داء النشواني، مثل داء النشواني الجلدي، تبقى بدون أعراض لفترة طويلة، كما هو الحال مع داء النشواني الشيخوخي، حيث غالبًا ما تُكتشف ترسبات الأميلويد في الدماغ والبنكرياس والقلب فقط عند تشريح الجثث.

تزداد أعراض داء النشواني وضوحًا عند إصابة الكلى، وهو الموضع الأكثر شيوعًا لتراكم الأميلويد. يؤدي الانتشار التدريجي لرواسب الأميلويد وتأثر جدار الأوعية الدموية في هذه العملية إلى ظهور الأعراض الرئيسية لداء النشواني الكلوي. تشمل هذه الأعراض زيادة في البول البروتيني مع حدوث متلازمة الكلى، وانخفاض تدريجي في تدفق الدم، وانخفاض في الترشيح الكبيبي، وزيادة آزوتيمية الدم، وارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي المنشأ في كثير من الأحيان. في حالات داء النشواني الثانوي، قد تستمر أعراض المرض الكامن الذي أدى إلى تطور داء النشواني. تكتسب الصورة السريرية في هذه الحالة طابعًا مميزًا، حيث قد تكون علامات اعتلال الكلية، وخاصةً في بداياته، بالكاد ملحوظة.

البيلة البروتينية، وهي أهم أعراض داء النشواني الكلوي وأكثرها موثوقية، تتطور بجميع أشكالها، ولكنها الأكثر تميزًا ووضوحًا في داء النشواني الثانوي، حيث تحدث في 64-72% من الحالات. يمكن اكتشاف البيلة البروتينية في أوقات مختلفة: سواء في السنوات الثلاث الأولى أو بعد 10 سنوات من المرض الكامن. وكقاعدة عامة، تستمر البيلة البروتينية خلال تطور الفشل الكلوي المزمن، بما في ذلك مرحلته النهائية. يؤدي فقدان البروتين عن طريق الكلى على المدى الطويل، بالإضافة إلى عدد من العوامل الأخرى (زيادة تحلل البروتين في الجسم، وانخفاض الامتصاص، وأحيانًا زيادة إفراز البروتين عبر الجهاز الهضمي) إلى تطور نقص بروتين الدم مع نقص ألبومين الدم ومتلازمة الوذمة المصاحبة. يُعدّ اقتران كثرة البروتين في البول مع الوذمة الشديدة علامة سريرية مميزة لداء النشواني الكلوي. يتطور خلل بروتين الدم بالتزامن مع نقص بروتين الدم، وأحيانًا قبله. قد تعتمد طبيعة الداء النشواني على خصائص المرض الذي يُسببه، إلا أن الداء النشواني نفسه غالبًا ما يُصاحبه تغير ملحوظ، وإن كان غير محدد، في نسبة مكونات بروتينات البلازما. إلى جانب خلل بروتين الدم الواضح، يُعاني معظم المرضى من تغيرات في نتائج اختبارات الرواسب، بالإضافة إلى زيادة في معدل ترسيب كرات الدم الحمراء، والذي قد يكون نتيجةً لخلل بروتين الدم.

يُعد فرط شحميات الدم من الأعراض الشائعة جدًا لداء النشواني الحاد. قد يكون ارتفاع مستويات الكوليسترول مع اختلال في نسبة البروتين الدهني وزيادة في بروتينات بيتا الدهنية والدهون الثلاثية في الدم ملحوظًا للغاية، خاصةً لدى الأطفال، وإن لم يكن بدرجة عالية كما هو الحال في النوع الكلوي من التهاب كبيبات الكلى المزمن. عادةً ما يستمر فرط كوليسترول الدم لدى المرضى المنهكين، حتى في المرحلة البولية، مصحوبًا بارتفاع في بروتين البول والوذمة. يُعد هذا المزيج من كثرة البروتين في البول، ونقص بروتين الدم مع نقص ألبومين الدم، وفرط كوليسترول الدم والوذمة، والذي يُشكل متلازمة النشواني الكلاسيكية، سمةً مميزةً لداء النشواني الكلوي. تتطور متلازمة النشواني لدى 60% من مرضى داء النشواني الكلوي في المتوسط. قد تحدث متلازمة النفروز الناتجة عن الداء النشواني بشكل تقليدي أو بدون وذمة، وكذلك بالتزامن مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني وعلامات تلف الكبد والطحال والغدد الكظرية والجهاز الهضمي والبنكرياس. وأكثرها شيوعًا هو التطور التدريجي لمتلازمة النفروز بعد مرحلة مطولة من بيلة بروتينية معتدلة، والتي قد تستمر لفترة طويلة جدًا. وهذا ما يميز الداء النشواني الكلوي عن التهاب كبيبات الكلى المزمن، حيث غالبًا ما تحدث متلازمة النفروز في بداية المرض ثم تتكرر لاحقًا. تجدر الإشارة إلى أنه لدى بعض مرضى الداء النشواني، قد يبدو ظهور هذه المتلازمة، الناتجة عن عدوى متزامنة، أو تبريد، أو صدمة، أو آثار أدوية، أو تطعيم، أو تفاقم المرض الأساسي، مفاجئًا أيضًا. إذا لم يتم اكتشاف المرحلة السابقة من الداء النشواني في الوقت المناسب، فقد يُقيّم الوذمة والبيلة البروتينية الواضحة خطأً على أنهما علامتان على التهاب كبيبات الكلى الحاد أو تفاقم التهاب كبيبات الكلى المزمن. يشير حدوث متلازمة الكلى، كما هو الحال في اعتلالات الكلى الأخرى، إلى شدة تلف الكلى. يتميز مسارها في داء النشواني بالاستمرار والمقاومة المبكرة لمختلف مدرات البول. على الرغم من وصف حالات الهدأة التلقائية، إلا أنها نادرة. بالإضافة إلى البيلة البروتينية، يتم الكشف عن عدد من التغيرات الأخرى في البول، والتي تشكل متلازمة المسالك البولية. وهي أقل أهمية، وبالمقارنة مع اعتلالات الكلى الأخرى، يتم التعبير عنها بشكل ضعيف. عادةً، وفقًا لدرجة البيلة البروتينية، يتم الكشف عن أسطوانات زجاجية، وفي حالات أقل، أسطوانات حبيبية، مما يعطي رد فعل إيجابي حاد لـ PAS. لا تحتوي على الخصائص الرئيسية للأميلويد: تغير لون البول مع البنفسجي البلوري وازدواج اللون. في كثير من الأحيان نسبيًا، يتم الكشف عن بيلة دموية دقيقة مستمرة، وأحيانًا بيلة دموية كبيرة. يمكن أن تحدث البيلة الكريات البيضاء مع أو بدون التهاب الحويضة والكلية المصاحب. في داء النشواني، يمكن الكشف عن البيلة الدهنية مع وجود بلورات ثنائية الانكسار في رواسب البول.

لم يُدرَس تلف الجهاز الأنبوبي الكلوي في داء النشواني بشكل كافٍ، إلا أن ترسب الأميلويد في النخاع الكلوي قد يؤدي إلى كثرة التبول ومقاومة الفازوبريسين، وصعوبة إعادة امتصاص الماء في القنوات الجامعة، وحُماض أنبوبي لا يُعالج بالبيكربونات. في داء النشواني، لا يعكس الخلل الوظيفي الكلوي دائمًا درجة التحميل النسيجي للأميلويد. قد تبقى وظيفة الكلى الإخراجية محفوظة في متلازمة الكلى، مما يشير إلى ترسبات أميلويد كبيرة. عادةً، لا يختلف الفشل الكلوي في داء النشواني سريريًا عن الفشل الكلوي المزمن ذي الأسباب الأخرى، ويتميز بتطور بطيء لآزوتيمية الدم مع جميع أعراضه المعروفة. غالبًا ما يحدث بالتزامن مع ارتفاع نسبة البروتين في البول وغياب ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي. قد يرتبط الانخفاض السريع في الترشيح الكبيبي في داء النشواني بتخثر الوريد الكلوي، والذي قد يُسهّله الجفاف الشديد الناتج عن الاستخدام غير المنضبط لمدرّات البول. تُذكّر المظاهر السريرية لتلف الكلى في الأشكال الوراثية من داء النشواني باعتلال الكلية في داء النشواني الثانوي، ولكنها عادةً ما تترافق مع تلف في أعضاء وأجهزة أخرى (أعراض الداء الدوري، ومتلازمة ارتفاع ضغط الدم، ومظاهر حساسية مختلفة).

حتى وقت قريب، لم يكن تأثر الكلى بعملية داء النشواني الأولي يُعتبر سمةً مميزةً، إذ عادةً ما يُلاحظ تلفٌ في أعضاء وأجهزة أخرى (كالقلب، والجهاز العصبي، والجهاز الهضمي). في داء النشواني الأولي، باستثناء الحالات الموضعية، تكون العملية معممةً دائمًا، وغالبًا ما تكون مصحوبةً باضطرابٍ مرضيٍّ سائدٍ في عضوٍ أو جهازٍ ما.

يُلاحظ تلف في الجهاز القلبي الوعائي لدى جميع مرضى الداء النشواني الأولي. قد تتأثر الأوعية الدموية الشريانية والوريدية من جميع الأحجام في هذه العملية. يتميز مرض القلب بعدد كبير من العلامات غير المحددة: ضيق التنفس، وخفقان القلب، وألم الصدر، وتغيرات في حدود القلب ونبرته، وعدم انتظام ضربات القلب، وأعراض عيب خلقي في القلب أو احتشاء عضلة القلب، والتهاب التامور. كما أن صورة تخطيط كهربية القلب متنوعة وغير محددة. من المهم التأكيد على أن تلف القلب هو سمة مميزة للداء النشواني الأولي المعمم، وغالبًا ما يكون قصور القلب هو السبب المباشر للوفاة. في حالة عدم وضوح سبب قصور القلب، وخاصة لدى المرضى المسنين، ومقاومة العلاج، يجب دائمًا مراعاة الداء النشواني القلبي.

يُلاحظ تلف في الرئة لدى نصف المرضى، ويتجلى ذلك بضيق التنفس، ونفث الدم، واحتشاءات نزفية، والتهاب رئوي متكرر، وقصور رئوي، وتطور التهاب الأسناخ الليفي، وانسداد الحويصلات الهوائية الشعرية. يؤدي اقتران المرض بقصور القلب إلى تفاقم صورة المرض وتعقيد تشخيص أمراض الرئة، إلا أن ضيق التنفس التدريجي، والالتهاب الرئوي المتكرر، بالإضافة إلى علامات سريرية أخرى، تسمح لنا بالاشتباه في الإصابة بداء النشواني الرئوي.

يُعاني أكثر من نصف المرضى من تغيرات في الجهاز الهضمي: ألم بطني، إمساك متناوب مع إسهال، انتفاخ، قيء، غثيان، ارتخاء معوي ومعدي، قرحة نشوانية مع التهاب الصفاق، وغيرها. يُعد ضخامة اللسان مع تشققات وتقرحات الفراش من الأعراض الشائعة، وقد يصل طول اللسان إلى 15 سم أو أكثر. قد يؤدي تضخم اللسان إلى عسر التلفظ، وسيلان اللعاب، وعسر البلع، وحتى العجز التام عن مضغ الطعام وبلعه.

تحدث إصابات الطحال والعقد اللمفاوية أيضًا لدى نصف المرضى. عادةً ما تُشكل الزيادة الملحوظة في العقد اللمفاوية أساسًا للاشتباه في الإصابة بالورم الحبيبي اللمفي، والساركويد، والسل، ولكن يجدر أيضًا مراعاة احتمالية نشوء تضخم هذا الأخير نتيجةً لتكوين الأميلويد. يتميز تورط الكبد والطحال في هذه العملية بزيادة وضغط الأعضاء مع ألم طفيف والحفاظ نسبيًا على وظائفها. قد تشمل الحالات غير المشخصة حدوث ارتفاع ضغط الدم البابي وفشل الكبد. يمكن الاشتباه في إصابات الغدد الكظرية مع انخفاض ضغط الدم المستمر وضعف وظائفها. يُعد ارتفاع ضغط الدم الشرياني نادرًا للغاية لأن تلف الكلى، على عكس الداء النشواني الثانوي، أقل شيوعًا (حوالي 40%) وأقل وضوحًا.

عند إصابة البنكرياس، قد يتطور داء سكري كامن وتغيرات في نشاط إنزيمات البنكرياس. قد تظهر أعراض عصبية مميزة لبعض أشكال داء النشواني الوراثي الأولي في المرحلة النهائية (اليوريمية) من المرض في داء النشواني الثانوي.

في داء النشواني، يتم أيضًا ملاحظة فرط فيبرينوجين الدم، وزيادة الصفيحات الدموية، وفقر الدم (غالبًا في الفشل الكلوي المزمن أو كمظهر من مظاهر المرض الذي تطور فيه داء النشواني)، وبلازما الدم في نخاع العظم، وزيادة في محتوى الهكسوزامينات وانخفاض في مستوى الكالسيوم في مصل الدم.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]