التهاب الضرع القيحي

على الرغم من التقدم الكبير الذي أحرزه الطب الحديث في علاج العدوى والوقاية منها، لا يزال التهاب الضرع القيحي يُمثل مشكلة جراحية مُلحة. ولا تزال فترات الاستشفاء الطويلة، وارتفاع نسبة الانتكاسات، والحاجة إلى عمليات جراحية متكررة، وحالات الإنتان الشديد، وضعف النتائج التجميلية للعلاج، تُصاحب هذه الحالة المرضية الشائعة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

الأسباب التهاب الضرع القيحي

يحدث التهاب الضرع القيحي المصاحب للرضاعة لدى 3.5-6.0% من النساء أثناء المخاض. تُصاب به أكثر من نصف النساء في الأسابيع الثلاثة الأولى بعد الولادة. يسبق التهاب الضرع القيحي ركود اللبن. إذا لم يتحسن هذا الركود خلال 3-5 أيام، يظهر أحد الأشكال السريرية.

دُرست الصورة البكتريولوجية لالتهاب الضرع الصديديّ المصاحب للرضاعة بشكل جيد. في 93.3-95.0% من الحالات، يكون سببه المكورات العنقودية الذهبية، التي تُكتشف في الزراعة الأحادية.

يحدث التهاب الضرع القيحي غير المرتبط بالرضاعة بمعدل أقل بأربع مرات من التهاب الضرع المرتبط بالرضاعة. أسباب حدوثه هي:

• صدمة الغدة الثديية؛
• الأمراض الجلدية الالتهابية والحساسية الحادة القيحية والأنسجة تحت الجلد في الغدة الثديية (الدمل، الدمامل، الأكزيما الميكروبية، وما إلى ذلك)؛
• اعتلال الثدي الليفي الكيسي؛
• أورام الثدي الحميدة (الورم الليفي الغدي، الورم الحليمي داخل القناة، وما إلى ذلك)؛
• الأورام الخبيثة في الغدة الثديية؛
• زرع مواد اصطناعية غريبة في الأنسجة الغدية؛
• الأمراض المعدية المحددة التي تصيب الغدة الثديية (داء الشعيات، والسل، والزهري، وغيرها).

الصورة البكتريولوجية لالتهاب الضرع القيحي غير المرتبط بالرضاعة أكثر تنوعًا. في حوالي 20% من الحالات، تُكتشف بكتيريا من عائلة المعوية (الزائفة الزنجارية)، بالإضافة إلى عدوى لاهوائية غير كلوستريدية مرتبطة بالمكورات العنقودية الذهبية أو المعوية.

من بين التصنيفات العديدة لالتهاب الضرع القيحي الحاد الواردة في الأدبيات، فإن التصنيف الأكثر أهمية هو التصنيف الواسع النطاق لـ NN Kanshin (1981).

1. حاد مصلي.

II. التسلل الحاد.

ثالثا. خراج التهاب الضرع القيحي:

1. التهاب الضرع القيحي المرتد:
   • محدود،
   • منتشر.
2. خراج الثدي:
   • وحيدا،
   • متعدد التجاويف.
3. التهاب الضرع القيحي المختلط.

رابعا: التهاب الضرع القيحي الفلغموني.

V. الغرغرينا النخرية.

اعتمادًا على موقع الالتهاب القيحي، يتم تمييز التهاب الضرع القيحي:

• تحت الجلد،
• تحت الهالة،
• داخل الثدي،
• خلف الثدي،
• المجموع.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الأعراض التهاب الضرع القيحي

يبدأ التهاب الضرع القيحي المصاحب للرضاعة بشكل حاد. وعادةً ما يمر بمرحلتين: مصلية وتسللية. يزداد حجم الغدة الثديية قليلاً، ويظهر احتقان الجلد فوقها من بالكاد يُلاحظ إلى فاتح. يكشف الجس عن ارتشاح مؤلم حاد بدون حدود واضحة، وفي وسطه بؤرة تليين. تتأثر صحة المرأة بشكل ملحوظ. تعاني من ضعف شديد، واضطرابات في النوم، وفقدان الشهية، وارتفاع في درجة حرارة الجسم إلى 38-40 درجة مئوية، وقشعريرة. يُلاحظ في فحص الدم السريري زيادة في عدد كريات الدم البيضاء مع تحول في العدلات، وزيادة في معدل ترسيب كريات الدم الحمراء.

يتميز التهاب الضرع القيحي غير المرتبط بالرضاعة بصورة سريرية أكثر ضبابية. في المراحل الأولية، تُحدد الصورة السريرية للمرض الكامن، والذي يُضاف إليه التهاب قيحي في أنسجة الغدة الثديية. غالبًا ما يظهر التهاب الضرع القيحي غير المرتبط بالرضاعة على شكل خراج تحت الهالة.

إستمارات

يُقسم التهاب الضرع القيحي إلى مجموعتين رئيسيتين: التهاب الضرع الإرضاعي والتهاب الضرع غير الإرضاعي. يختلفان في سبب المرض، والخصائص السريرية والتشخيصية، وطرق العلاج الجراحي.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

التشخيص التهاب الضرع القيحي

يُشخَّص التهاب الضرع القيحي بناءً على الأعراض النموذجية لعملية الالتهاب، ولا يُسبِّب أيَّ صعوبات. في حال الشك في التشخيص، يُفيد وخز الغدة الثديية بإبرة سميكة بشكلٍ كبير، حيث يكشف عن موقع وعمق التدمير القيحي، وطبيعة وكمية الإفرازات.

في الحالات التي يصعب تشخيصها (مثل التهاب الضرع القيحي الناتج عن الرضاعة)، يُمكّن تصوير الغدة الثديية بالموجات فوق الصوتية من تحديد مرحلة العملية الالتهابية ووجود خراج. أثناء الفحص، في الحالة المُدمّرة، يُحدَّد انخفاض في صدى أنسجة الغدة مع تكوّن مناطق ناقصة الصدى في أماكن تراكم المحتويات القيحية، وتوسّع قنوات الحليب، وتسلل الأنسجة. في التهاب الضرع القيحي غير المرتبط بالرضاعة، يُساعد التصوير بالموجات فوق الصوتية على تحديد أورام الغدة الثديية والأمراض الأخرى.

[ 13 ]، [ 14 ]

علاج او معاملة التهاب الضرع القيحي

يعتمد اختيار النهج الجراحي على موقع وحجم الأنسجة المصابة. في حالة التهاب الضرع القيحي تحت الهالة والتهاب الضرع المركزي داخل الثدي، يتم إجراء شق حول الهالة. في الغدة الثديية الصغيرة، يمكن إجراء CGO من نفس النهج، بحيث لا يشغل أكثر من ربعين. في العلاج الجراحي لالتهاب الضرع القيحي المنتشر إلى 1-2 ربع علوي أو وسطي، مع الشكل داخل الثدي للأرباع العلوية، يتم إجراء شق شعاعي وفقًا لأنجيرير. يتم الوصول إلى الأرباع الجانبية للغدة الثديية على طول الطية الانتقالية الخارجية وفقًا لموستكوف. إذا كان بؤرة الالتهاب موضعيًا في الأرباع السفلية، مع التهاب الضرع خلف الثدي والتهاب الضرع القيحي الكلي، يتم إجراء شق CGO للغدة الثديية باستخدام نهج هينينج. بالإضافة إلى النتيجة التجميلية غير المُرضية، من المُحتمل حدوث تدلي الثدي الباردينجوير، الذي يمتد على طول الطية الانتقالية السفلية للغدة الثديية. لا تُعدّ طريقتا هينينج وروفنينسكي تجميليتين، ولا تُقارنان بالطرق المذكورة سابقًا، ولذلك لا تُستخدمان عمليًا حاليًا.

يعتمد العلاج الجراحي لالتهاب الضرع القيحي على مبدأ استئصال الأنسجة المصابة من الغدة الثديية. لا يزال تحديد حجم استئصال الأنسجة المصابة من الغدة الثديية غامضًا لدى العديد من الجراحين. يفضل بعض الباحثين طرق علاجية لطيفة لمنع تشوه الغدة الثديية، تتمثل في فتح وتصريف البؤرة القيحية من شق صغير مع استئصال بسيط للنخر أو بدونه. في المقابل، يميل آخرون، مشيرين إلى استمرار أعراض التسمم على المدى الطويل، والحاجة الشديدة لتكرار العمليات، وحالات تعفن الدم المرتبطة بنقص إزالة الأنسجة المصابة، وتطور العملية، إلى استئصال الأنسجة المصابة الجذري.

يُجرى استئصال أنسجة الغدة الثديية غير الحية والمُتسللة داخل الأنسجة السليمة، قبل حدوث نزيف الشعيرات الدموية. في حالة التهاب الضرع القيحي غير المرتبط بالرضاعة، والمُصاحب لاعتلال الثدي الكيسي الليفي، والأورام الليفية الغدية، يُجرى التدخل الجراحي عن طريق الاستئصال القطاعي. في جميع حالات التهاب الضرع القيحي، من الضروري إجراء فحص نسيجي للأنسجة المُستأصلة لاستبعاد الأورام الخبيثة وأمراض الغدة الثديية الأخرى.

تُناقَش مسألة استخدام الخياطة الأولية أو الخياطة الأولية المتأخرة بعد استئصال جذري للجرح الناتج عن الخراج، مع التصريف وغسل الجرح بالشفط والتدفق، على نطاق واسع في الأدبيات. مع الأخذ في الاعتبار مزايا هذه الطريقة وتقصير مدة العلاج في المستشفى المرتبط باستخدامها، تجدر الإشارة إلى وجود نسبة عالية نسبيًا من تقيح الجروح، والتي غالبًا ما تُتجاهل إحصائياتها في الأدبيات. ووفقًا لـ AP Chadayev (2002)، فإن نسبة حدوث تقيح الجروح بعد استخدام الخياطة الأولية في عيادة تُعالج التهاب الضرع القيحي لا تقل عن 8.6%. وعلى الرغم من صغر نسبة التقيح، إلا أن الطريقة المفتوحة لإدارة الجروح، مع استخدام خياطة أولية متأخرة أو ثانوية لاحقًا، تُعتبر أكثر أمانًا للاستخدام السريري على نطاق واسع. ويرجع ذلك إلى أنه ليس من الممكن دائمًا سريريًا تقييم حجم تلف الأنسجة الناتج عن العملية الالتهابية القيحية بشكل كافٍ، وبالتالي إجراء استئصال كامل للنخر. إن التكون الحتمي للنخر الثانوي، وتلوث الجرح الشديد بالكائنات الدقيقة المسببة للأمراض، يزيدان من خطر انتكاس الالتهاب القيحي بعد استخدام الخيط الجراحي الأولي. يصعب التخلص من التجويف المتبقي الواسع المتشكل بعد استئصال الغدة الدرقية الجذري. يؤدي تراكم الإفرازات أو الورم الدموي فيه إلى تقيح متكرر للجرح حتى في ظل ظروف تصريف تبدو كافية. على الرغم من التئام جرح الغدة الثديية بالخياطة الأولية، إلا أن النتيجة التجميلية بعد الجراحة باستخدام الخيط الجراحي الأولي عادةً ما تكون أقل من المطلوب.

يلتزم معظم الأطباء السريريين بأساليب العلاج على مرحلتين لالتهاب الضرع القيحي. في المرحلة الأولى، نُجري تطهيرًا جذريًا للثدي. نعالج الجرح بشكل مفتوح باستخدام مراهم قابلة للذوبان في الماء، أو محاليل يودوفور، أو مواد ماصة للتصريف. في حالة ظهور أعراض متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) وتضرر الغدة الثديية بشكل كبير، نُوصي بالعلاج المضاد للبكتيريا (أوكساسيلين ١ غرام ٤ مرات يوميًا عضليًا أو سيفازولين ٢ غرام ٣ مرات عضليًا). في حالة التهاب الضرع القيحي غير المرتبط بالرضاعة، يشمل العلاج التجريبي المضاد للبكتيريا سيفازولين + ميترونيدازول أو لينكومايسين (كليندامايسين)، أو أموكسيكلاف كعلاج وحيد.

خلال فترة العلاج بعد الجراحة، تُتاح للجراح فرصة التحكم في عملية الجرح وتوجيهها في الاتجاه الصحيح. مع مرور الوقت، تتوقف التغيرات الالتهابية في منطقة الجرح بشكل ثابت، وينخفض تلوث البكتيريا الدقيقة إلى ما دون المستوى الحرج، ويُملأ التجويف جزئيًا بالحبيبات.

في المرحلة الثانية، بعد ٥-١٠ أيام، نُجري ترقيعًا جلديًا لجرح الغدة الثديية باستخدام أنسجة موضعية. ونظرًا لأن أكثر من ٨٠٪ من مرضى التهاب الثدي القيحي هم من النساء دون سن الأربعين، فإننا نعتبر مرحلة العلاج الترميمي بالغة الأهمية وضرورية للحصول على نتائج تجميلية جيدة.

يتم إجراء ترقيع الجلد باستخدام تقنية J. Zoltan. يتم استئصال حواف الجلد وجدران وأسفل الجرح، مما يمنحه شكلًا إسفينيًا مناسبًا للخياطة، إن أمكن. يتم تصريف الجرح باستخدام تصريف رفيع مثقوب يتم إخراجه من خلال فتحات مضادة. يتم التخلص من التجويف المتبقي عن طريق وضع خيوط عميقة من خيط قابل للامتصاص على إبرة غير مؤلمة. يتم وضع خيط داخل الجلد. يتم توصيل التصريف بشفاط هوائي. ليست هناك حاجة لغسل الجرح باستمرار مع أساليب العلاج على مرحلتين؛ يتم إجراء شفط إفرازات الجرح فقط. عادةً ما تتم إزالة التصريف في اليوم الثالث. في حالة وجود إفرازات لبنية، يمكن ترك التصريف في الجرح لفترة أطول. تتم إزالة الخيط داخل الجلد في اليوم الثامن إلى العاشر.

يُقلل إجراء ترقيع الجلد بعد انحسار النتوء القيحي من عدد المضاعفات إلى 4%. في الوقت نفسه، تنخفض درجة تشوه الغدة الثديية، وتزداد النتيجة التجميلية للتدخل.

عادةً ما تُصيب العملية الالتهابية القيحية غدة ثديية واحدة. يُعد التهاب الثدي القيحي اللبني الثنائي نادرًا جدًا، إذ يحدث في 6% فقط من الحالات.

في بعض الحالات، عندما يؤدي التهاب الضرع القيحي إلى جرح صغير مسطح في الغدة الثديية، يتم خياطته بإحكام، دون استخدام الصرف.

يُمثل علاج الأشكال الشديدة من التهاب الضرع القيحي غير المرتبط بالرضاعة، والذي يحدث مع إصابة البكتيريا اللاهوائية، وخاصةً لدى المرضى ذوي التاريخ المرضي المُثقل، صعوباتٍ كبيرة. ويؤدي تطور الإنتان على خلفية بؤرة صديدي نخرية واسعة النطاق إلى ارتفاع معدل الوفيات.