قصور المشيمة - التشخيص

ليس من الصعب تشخيص قصور المشيمة في حالات تأخر النمو الشديد للجنين داخل الرحم؛ أما تحديد مظاهره الأولية فيكون أكثر صعوبة عند ظهور قصور المشيمة على مستوى الاضطرابات الأيضية لدى الأم والجنين. لذلك، ينبغي أن يستند التشخيص إلى فحص شامل للنساء الحوامل، وبيانات من تاريخهن المرضي، مع مراعاة ظروف المعيشة والعمل، والعادات السيئة، والأمراض التناسلية الخارجية، وخصائص مسار ونتائج حالات الحمل السابقة، بالإضافة إلى نتائج فحوصات المختبر.

يجب أن يتضمن الفحص الشامل للمجمع الجنيني المشيمي ما يلي:

• تقييم نمو الجنين وتطوره عن طريق قياس ارتفاع قاع الرحم بعناية مع الأخذ بعين الاعتبار محيط البطن ووزن جسم المرأة الحامل.
• فحص الموجات فوق الصوتية للجنين.
• تقييم حالة الجنين من خلال دراسة نشاطه الحركي ونشاطه القلبي (تخطيط القلب، تخطيط صدى القلب، تحديد الملف البيوفيزيائي للجنين، في بعض الحالات - بزل الحبل السري).
• تقييم حالة المشيمة (الموقع، السمك، المساحة، حجم السطح الأمومي، درجة النضج، وجود الأكياس، التكلس) عن طريق الموجات فوق الصوتية.

التاريخ والفحص البدني

تُستخدم حاليًا طرق مختلفة لتشخيص قصور المشيمة. تشمل الطرق السريرية تحديد عوامل الخطر المتعلقة بالذاكرة، والفحص الموضوعي للمرأة الحامل والجنين عن طريق قياس محيط البطن وارتفاع قاع الرحم، وتحديد قوة عضلة الرحم، ووضع الجنين، وحساب وزنه المقدر. من المعروف أن أي تأخر في ارتفاع قاع الرحم بمقدار 2 سم أو أكثر مقارنةً بالقيمة المطلوبة لعمر حمل معين، أو عدم وجود زيادة على مدى 2-3 أسابيع، يشير إلى احتمالية الإصابة بتأخر النمو داخل الرحم (IUGR). يتم إجراء التقييم السريري لحالة الجهاز القلبي الوعائي عن طريق التسمع. بالنسبة لعيادات ما قبل الولادة، يُعد نظام النقاط لتحديد خطر قصور المشيمة الذي طوره أو جي فرولوفا وإين نيكولايفا (1976، 1980) مقبولًا.

معلومات مهمة حول الاحتياطيات الوظيفية للجنين أثناء المخاض تأتي من تقييم جودة السائل الأمنيوسي. حاليًا، تم تحديد معايير تشخيصية للمضاعفات الشديدة لقصور المشيمة - شفط العقي للجنين والوليد (بناءً على طبيعة السائل الأمنيوسي مع بيانات عن نشاطه القلبي والتنفسي). تم إنشاء مقياس نقطي يأخذ في الاعتبار لون الماء، وقوام العقي، وعمر الحمل، ووجود علامات نقص الأكسجين بناءً على تقييم النشاط القلبي للجنين. مع 12 نقطة، يكون احتمال شفط العقي في الجنين 50٪، 15 أو أكثر - 100٪. ومع ذلك، فإن أحد القيود المهمة لطرق التشخيص السريري هو التباين الفردي لحجم البطن والرحم لدى المرأة الحامل، اعتمادًا على السمات الأنثروبومترية، وشدة طبقة الدهون تحت الجلد، وكمية السائل الأمنيوسي، وموضع وعدد الأجنة. لا تظهر تغيرات الصورة السمعية إلا في المراحل المتأخرة من ضائقة الجنين، وغالبًا ما تظهر بالفعل أثناء المخاض. عمليًا، لا يُمكن تقييم حالة السائل الأمنيوسي إلا بعد تفريغه، لأن تنظير السائل الأمنيوسي لا يُقدم معلومات كافية، ويُصنف بزل السائل الأمنيوسي كطريقة جراحية باضعة، ولها قيود عديدة وتتطلب شروطًا خاصة. لا تكتشف حوالي 60% من النساء الحوامل قصور المشيمة بالطرق السريرية. من ناحية أخرى، تُؤكد واحدة فقط من كل ثلاث نساء حوامل يُشتبه في إصابتهن بتأخر النمو داخل الرحم، ويُحالن إلى الموجات فوق الصوتية، التشخيص السريري.

الدراسات المعملية والأدواتية

من بين الطرق المخبرية المستخدمة في السنوات الأخيرة، تحديد الوظيفة الهرمونية وتركيب البروتينات لمركب الجنين المشيمي (لاكتوجين المشيمة، البروجسترون، الإستريول، الكورتيزول، ألفا فيتوبروتين، SP1، PP12، إلخ)، والدراسة الكيميائية الحيوية لنشاطه الأنزيمي (ألانين أمينوترانسفيراز، أسبارتات أمينوترانسفيراز، الفوسفاتيز القلوي، إلخ). يتميز التشخيص المخبري لقصور المشيمة، القائم على تحديد تركيز الهرمونات، بعلامات مميزة تسبق المظاهر السريرية لقصور المشيمة بأسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. يعتمد قصور المشيمة في بداية الحمل بشكل رئيسي على ضعف النشاط الهرموني للجسم الأصفر، ويصاحبه انخفاض مستويات البروجسترون وهرمون الحمل البشري (hCG). وفي وقت لاحق، في الثلث الثاني والثالث من الحمل، يصاحب تطور قصور المشيمة اضطرابات مورفولوجية، مما يتسبب تدريجيا في تطور قصور وظيفة إنتاج الهرمونات في المشيمة.

من العلامات السريرية المبكرة لقصور المشيمة انخفاض تخليق جميع هرمونات الجهاز الجنيني المشيمي (الإستروجين والبروجسترون ومُدرّ اللبن المشيمي). وقد اكتسب تحديد تركيز الإستريول أهمية عملية كبيرة كطريقة لمراقبة حالة الجنين أثناء الحمل. في حالات الحمل المعقدة، يُعد انخفاض تركيز الإستريول علامة تشخيصية مبكرة لاضطرابات نمو الجنين. يشير انخفاض إفراز الإستريول في البول إلى 12 ملغ/يوم أو أقل إلى تدهور كبير في حالة الجنين والجهاز الجنيني المشيمي. ومع ذلك، فإن التقلبات الكبيرة في هذا المؤشر في المعدل الطبيعي وفي تضخم الجنين تجعل من الضروري إجراء دراسات ديناميكية. ومن علامات قصور المشيمة انخفاض تركيز الإستريول في السائل الأمنيوسي. ولتشخيص الحالة، يُحدد مؤشر الإستريول - وهو نسبة كمية الهرمون في الدم إلى كمية الهرمون في البول. مع تقدم القصور، تنخفض قيمة المؤشر. أحد أكثر الأسباب شيوعًا لانخفاض محتوى الإستريول في دم النساء الحوامل هو تأخر نمو الجنين. يُلاحظ انخفاض حاد في الإستريول (أقل من 2 ملغ/يوم) في حالات انعدام الدماغ الجنيني، ونقص تنسج الغدة الكظرية، ومتلازمة داون، والعدوى داخل الرحم (داء المقوسات، والحصبة الألمانية، وعدوى الفيروس المضخم للخلايا). تُلاحظ مستويات عالية من الإستريول في حالات الحمل المتعدد أو في الأجنة كبيرة الحجم. بالإضافة إلى حالة الجنين، هناك عدد من العوامل الخارجية والداخلية التي تؤثر على التخليق الحيوي للإستريول، واستقلابه، وإفرازه. وبالتالي، فإن علاج المرأة الحامل بالجلوكوكورتيكويدات يسبب تثبيطًا مؤقتًا لوظيفة الغدة الكظرية لدى الجنين، مما يؤدي إلى انخفاض تركيز الإستريول. عند علاج المرأة الحامل بالبيتاميثازون أو المضادات الحيوية، ينخفض تخليق الإستريول أيضًا. يمكن أن يؤدي مرض الكبد الحاد لدى الأم إلى ضعف اقتران هرمون الإستروجين وإفرازه مع الصفراء. تؤدي التغيرات في وظائف الكلى لدى المرأة الحامل إلى انخفاض في تصفية الإستريول، مما يؤدي إلى انخفاض محتوى الهرمون في البول، وزيادة تركيزه في الدم بشكل غير كافٍ لحالة الجنين. في حالات نادرة، تحدث عيوب إنزيمية خلقية في المشيمة، والتي هي سبب انخفاض قيم الإستريول بشكل كبير، في حين أن حالة الجنين لن تتأثر. تُلاحظ أنماط مماثلة عند تحديد محتوى الإستريول في دم النساء الحوامل. ومن الأمور ذات الأهمية الخاصة دراسة محتوى إنزيم إينولاز الخاص بالخلايا العصبية في دم الأم وإنزيم كيناز الكرياتين في السائل الأمنيوسي كعلامات ما قبل الولادة لضعف نمو الدماغ، والذي يزداد تركيزه مع نقص الأكسجين لدى الجنين. في الوقت نفسه، يجب مراعاة أن معظم الاختبارات الهرمونية والكيميائية الحيوية لها حدود واسعة للتقلبات الفردية وخصوصية منخفضة؛ للحصول على بيانات موثوقة،من الضروري تحديد محتوى الهرمون أو الإنزيم في الديناميكيات. عيب هذه الاختبارات عمومًا هو عدم القدرة على تفسير النتيجة عند فحص الجنين.

في المراحل المبكرة من الحمل، يُعدّ تركيز هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية المؤشرَ الأكثر دلالةً، حيث يصاحب انخفاضه عادةً تأخر أو توقف نمو الجنين. يُستخدم هذا الاختبار عند فحص النساء الحوامل في حال الاشتباه في عدم نمو الحمل وخطر إنهائه. في هذه الحالة، يُلاحظ انخفاض ملحوظ في مستوى هرمون موجهة الغدد التناسلية المشيمية البشرية ووحدته الفرعية بيتا، والذي عادةً ما يصاحبه انخفاض في تركيز هرمون البروجسترون في الدم.

في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل، ومع تطور قصور المشيمة، قد ينخفض مستوى مُدرّ اللبن المشيمي بشكل ملحوظ. تُكتشف مستويات مُدرّ اللبن المشيمي في الدم لدى النساء الحوامل في عشية وفاة الجنين أو الجنين، وقبل يوم إلى ثلاثة أيام من الإجهاض التلقائي. وتتمثل أكبر فائدة في التنبؤ بتطور قصور المشيمة في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل في انخفاض مستوى مُدرّ اللبن المشيمي بنسبة 50% أو أكثر مقارنةً بالمستوى الفسيولوجي.

تنعكس حالة الجهاز المشيمي الجنيني أيضًا من خلال تركيز هرمون الاستريول (E3)، حيث عندما يعاني الجنين بسبب قصور المشيمة، ينخفض إنتاج هذا الهرمون بواسطة الكبد الجنيني.

ومع ذلك، وعلى عكس قصور المشيمة، فإن انخفاض مستوى هرمون الاستروجين بنسبة 40-50% هو الأكثر إفادة في التنبؤ بقصور المشيمة بعد 17-20 أسبوعًا من الحمل.

ينتمي الكورتيزول أيضًا إلى هرمونات الجهاز المشيمي الجنيني، التي يُنتجها الجنين. ورغم تقلبات مستوياته في مصل دم المرأة الحامل، إلا أنه في حالة قصور المشيمة، يكون تركيزه منخفضًا، ويميل إنتاجه إلى الانخفاض باستمرار في حالة تضخم الجنين.

يُعتبر الجلوبيولين بيتا الأرومي الغاذي (TBG) علامةً مميزةً للجزء الجنيني من المشيمة، ويتم تصنيعه بواسطة خلايا الأرومة الغاذية الخلوية والمخلوية. في سياق الحمل الفسيولوجي، يزداد محتواه تدريجيًا خلال الفترات من 5 إلى 8 أسابيع إلى 37 أسبوعًا. يُعدّ انخفاض مستويات إفراز الجلوبيولين بيتا الأرومي الغاذي (5-10 أضعاف أو أكثر مقارنةً بالمعدل الطبيعي) في الثلث الأول من الحمل، وعدم وجود ميل واضح للزيادة في الثلثين الثاني والثالث، من العوامل غير المواتية لتشخيص قصور المشيمة وأمراض ما حول الولادة في حالات الإجهاض، خاصةً في الثلث الأول من الحمل. في أغلب الأحيان، يُحدد انخفاض مستوى الجلوبيولين بيتا الأرومي الغاذي في الثلث الأول من الحمل في حالات ضعف تكوين المشيمة (وفقًا لبيانات الموجات فوق الصوتية) أو انفصال المشيمة، عندما يستمر الحمل مع وجود خطر تكرار الإجهاض.

يُفرز بروتين ألفا ميكروغلوبولين المشيمي (PAMG) من الغشاء المخاطي، وهو علامة على الجزء الأمومي من المشيمة، على عكس بروتين ألفا ميكروغلوبولين المشيمي (TBG). خلال الحمل الفسيولوجي، لا يتجاوز مستوى PAMG في الدم 30 غ/ل، بينما في حالة قصور المشيمة المتطور بشكل أساسي، يكون تركيز هذا البروتين مرتفعًا في البداية ولا يميل إلى الانخفاض مع تطور العملية الحملية. تتميز نتائج تحديد مستوى PAMG في الثلثين الثاني والثالث من الحمل بأعلى قيمة تشخيصية وتنبؤية، بينما تسمح الزيادة الحادة في مستواه (حتى 200 غ/ل) بالتنبؤ بأمراض ما حول الولادة، حتى وفاة الجنين قبل الولادة، بموثوقية عالية (تصل إلى 95%).

• تقييم حالة الأيض ووقف النزيف في جسم المرأة الحامل (CBS، SRO، إنزيمات ناقلة أمين الأسبارتات (AST)، ناقلة أمين الألانين (ALT)، نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH)، الفوسفاتيز القلوية (ALP)، نازعة هيدروجين ألفا هيدروكسي بيوتيرات (a-HBDH)، فوسفوكيناز الكرياتين (CPK)، ناقلة ببتيداز غاما-غلوتاميل (γ-GTP)، نقل الأكسجين الحجمي، ومعايير مخطط انسياب الدم). يعتمد قصور المشيمة، مهما كان سببه، على اضطرابات الدورة الدموية المشيمية، بما في ذلك الدورة الدموية الدقيقة والعمليات الأيضية، وهي مترابطة ومترابطة في كثير من الأحيان. تصاحب هذه الاضطرابات تغيرات في تدفق الدم ليس فقط في المشيمة، ولكن أيضًا في جسم الأم والجنين. تُلاحظ اضطراباتٌ واضحةٌ في خصائص الدم الريولوجية والتخثرية في حالات تأخر النمو داخل الرحم، في حال وجود أسبابٍ مناعيةٍ ذاتيةٍ للإجهاض. ومع ذلك، يُمكن تحديد علامات اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة في المراحل المبكرة من تكوّن قصور المشيمة من خلال تحليل مؤشرات مخطط انسياب الدم (فرط تخثر الدم الواضح، وانخفاض عدد الصفائح الدموية، وزيادة تكتلها، وتطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية المزمن).

في تشخيص اضطرابات الجنين الناتجة عن قصور المشيمة، يُعد تحديد تركيز ألفا فيتوبروتين (AFP)، الذي يرتبط ارتباطًا وثيقًا بعمر الحمل ووزن الجنين، بالغ الأهمية. تشير التغيرات في المستوى الفسيولوجي لألفا فيتوبروتين أثناء الحمل، سواءً بالزيادة أو النقصان، ليس فقط إلى عيوب في النمو، بما في ذلك العيوب الوراثية، بل أيضًا إلى اضطرابات واضحة في التفاعلات الأيضية لدى الجنين.

لا توجد أوجه القصور المذكورة أعلاه في أساليب تخطيط صدى القلب والتقييم الوظيفي للجنين (تخطيط نبضات القلب، وتخطيط نبضات القلب، ودراسة تدفق الدم دوبلر)، والتي تُعدّ حاليًا من الطرق الرائدة في تشخيص قصور المشيمة. تكمن الأهمية الرئيسية لتخطيط صدى القلب في تشخيص قصور المشيمة في تحديد تأخر النمو داخل الرحم (IUGR) وتحديد شكله وشدته. يعتمد تشخيص تأخر النمو داخل الرحم بالموجات فوق الصوتية على مقارنة المعلمات الجنينية الناتجة عن الدراسة بالمعايير القياسية لعمر الحمل. الطريقة الأكثر شيوعًا لتشخيص تأخر نمو الجنين داخل الرحم هي قياس قطر الرأس الجداري، ومتوسط أقطار الصدر والبطن، ومحيط الجسم ومساحات المقطع العرضي، وطول عظم الفخذ. لمراقبة نمو الجنين، يُستخدم نهج النسبة المئوية، الذي يسمح لكل عمر حملي بتحديد دقيق لتوافق حجم الجنين مع عمره الحملي، بالإضافة إلى درجة انحرافه عن القيم المعيارية. يُشخَّص تقييد النمو داخل الرحم إذا كان حجم الجنين أقل من النسبة المئوية العاشرة أو أكثر من انحرافين معياريين عن المتوسط لعمر حملي معين. بناءً على نتائج الموجات فوق الصوتية، يُمكن تحديد نوع تقييد النمو داخل الرحم (متماثل، غير متماثل)، والذي يتميز باختلاف نسب معايير قياس الجنين (طول عظم الفخذ/محيط البطن، طول عظم الفخذ/محيط الرأس). من الممكن تطوير شكل "مختلط" من تقييد النمو داخل الرحم للجنين، يتميز بتأخر غير متناسب في جميع معايير قياس الجنين، مع تأخر واضح في حجم البطن. بناءً على بيانات قياس الجنين، يُمكن تحديد درجة تقييد نمو الجنين. في الدرجة الأولى، يُلاحظ اختلاف في معايير قياس الجنين عن المعدل الطبيعي، وتطابقها مع المعايير النموذجية للحمل قبل أسبوعين (34.2%)، وفي الدرجة الثانية - قبل 3-4 أسابيع (56.6%)، وفي الدرجة الثالثة - قبل أكثر من 4 أسابيع (9.2%). ترتبط شدة تأخر النمو داخل الرحم بشدة قصور المشيمة الجنينية والنتائج السلبية في الفترة المحيطة بالولادة.

مؤخرًا، استُخدم فحص الموجات فوق الصوتية لتقييم حالة الحبل السري كمعيار لضائقة الجنين داخل الرحم. مع قطر حبل سري لا يتجاوز 15 مم (حبل سري رقيق) في الفترة من 28 إلى 41 أسبوعًا من الحمل، وقطر أوردة وشرايين 8 و4 مم على التوالي، تظهر علامات نقص أكسجة الجنين في 66% من الحالات، وتأخر النمو داخل الرحم في 48%. يعتبر المؤلفون فرط نمو الحبل السري معيارًا إضافيًا لضائقة الجنين داخل الرحم، وعلامة تنبؤية لضائقة المولود الجديد.

يُوفر نشاط الجنين الحركي والتنفسي معلومات مهمة عن حالته. ويُعتبر تكرار حركات تنفس الجنين بانتظام، مع وجود العقي في السائل الأمنيوسي، عامل خطر للإصابة بمتلازمة الشفط. ومن العوامل غير المواتية بشكل خاص، طول مدة الحركات الشبيهة باللهاث (الاختناق).

في العقد الماضي، استُخدمت الموجات فوق الصوتية ثلاثية الأبعاد لقياس وزن الجنين، بما في ذلك في حالات قصور المشيمة وتأخر النمو داخل الرحم. تتميز هذه التقنية بدقة أكبر في قياس قطر الجدارين، ومحيط رأس الجنين وبطنه، وطول عظم الفخذ مقارنةً بالموجات فوق الصوتية ثنائية الأبعاد، خاصةً في حالات قلة السائل الأمنيوسي أو وضعيات الجنين غير الطبيعية في الرحم. هذا يُقلل بشكل ملحوظ من الخطأ في حساب وزن الجنين المُقدّر (6.2-6.7% مقابل 20.8% في الموجات فوق الصوتية ثنائية الأبعاد).

يؤدي تصوير المشيمة بالموجات فوق الصوتية دورًا هامًا في تشخيص قصور المشيمة، إذ يسمح، بالإضافة إلى تحديد موقع المشيمة، بتقييم بنيتها وحجمها. يشير ظهور المرحلة الثانية من نضج المشيمة قبل الأسبوع الثاني والثلاثين، والمرحلة الثالثة قبل الأسبوع السادس والثلاثين من الحمل، إلى نضجها المبكر. في بعض الحالات، يكشف فحص الموجات فوق الصوتية عن تغيرات كيسية في المشيمة. تُعرّف أكياس المشيمة بأنها تكوينات سلبية الصدى بأشكال وأحجام مختلفة. تحدث غالبًا على جانب الجنين من المشيمة، وتتكون بسبب النزيف، واللين، والاحتشاءات، وغيرها من التغيرات التنكسية. وحسب حالة الحمل، يتجلى قصور وظائف المشيمة من خلال انخفاض أو زيادة سمك المشيمة. لذلك، يُعتبر سماكة المشيمة (حتى 20 مم في الثلث الثالث من الحمل) علامة مميزة لتسمم الحمل، وخطر الإجهاض، وتأخر النمو داخل الرحم. أما في حالات انحلال الدم وداء السكري، فتشير المشيمة السميكة (حتى 50 مم أو أكثر) إلى قصور المشيمة. يُعدّ تخطيط قلب الجنين من أكثر الطرق شيوعًا لتقييم حالة الجنين الوظيفية. فإلى جانب مؤشرات نشاط قلب الجنين، تسمح هذه الطريقة بتسجيل نشاطه الحركي وانقباض الرحم. أما الاختبار غير الإجهادي الأكثر شيوعًا، فهو يُقيّم طبيعة نشاط قلب الجنين في الظروف الطبيعية. وفي حالات أقل شيوعًا، يُدرس رد فعل الجنين تجاه بعض المؤثرات الخارجية (كالصوت، وانقباضات الرحم تحت تأثير الأوكسيتوسين الخارجي، إلخ). في حالة تأخر النمو داخل الرحم (IUGR)، يكشف اختبار عدم الإجهاد عن تسرع قلب الجنين في 12% من الحالات، وانخفاض تقلبات إيقاع القلب الأساسي في 28%، وتباطؤات متغيرة في 28%، وتباطؤات متأخرة في 13%. وفي الوقت نفسه، يجب الأخذ في الاعتبار أنه نظرًا لتوقيت تكوين منعكس عضلة القلب (بحلول 32 أسبوعًا من الحمل)، فإن التقييم البصري لتخطيط عضلة القلب للجنين ممكن فقط في الثلث الثالث من الحمل. بالإضافة إلى ذلك، وكما تُظهر نتائج تقييمات الخبراء، يمكن أن يصل معدل التناقضات في التقييم البصري لتخطيط عضلة القلب للجنين من قبل العديد من المتخصصين إلى 37-78%. لا تعتمد طبيعة منحنى تخطيط عضلة القلب للجنين على عمر الحمل فحسب، بل تعتمد أيضًا على جنس الجنين ووزن الجسم وخصائص إدارة المخاض (تسكين الألم، وتحريض المخاض، وتحفيز المخاض). في السنوات الأخيرة، انتشر على نطاق واسع تعريف ما يُسمى بالملف البيوفيزيائي للجنين أثناء الفحص بالموجات فوق الصوتية. يتضمن هذا الاختبار تقييمًا شاملًا (من صفر إلى نقطتين) لكمية السائل الأمنيوسي، والنشاط الحركي وتوتر عضلات الجنين، وحركات التنفس، بالإضافة إلى نتائج اختبار تخطيط القلب الجنيني غير المجهد.

تشير النتيجة من 8 إلى 10 نقاط إلى حالة طبيعية للجنين. يجب إجراء الفحص مرة أخرى فقط للنساء الحوامل المعرضات للخطر بعد 1-2 أسبوع. مع النتيجة من 4 إلى 6 نقاط، يتم تحديد أساليب التوليد مع مراعاة علامات نضج الجنين واستعداد قناة الولادة. في حالات عدم كفاية نضج الجنين وعدم استعداد قناة الولادة، يتم إعادة الفحص بعد 24 ساعة. إذا تم الحصول على نتيجة غير مواتية متكررة، يجب إعطاء علاج الجلوكوكورتيكويد، يليه الولادة في موعد لا يتجاوز 48 ساعة. إذا كانت هناك علامات على نضج الجنين، فيُشار إلى الولادة. تعتبر النتيجة من 0 إلى 2 نقطة مؤشرًا للولادة العاجلة والهادئة. في حالة عدم وجود علامات على نضج الجنين، يجب إجراء الولادة بعد 48 ساعة من تحضير الجلوكوكورتيكويد للمرأة الحامل.

تُعتبر طريقة دوبلر لدراسة تدفق الدم في الجهاز الجنيني المشيمي، والتي شهدت تطورًا مكثفًا في السنوات الأخيرة، آمنة وبسيطة نسبيًا، وفي الوقت نفسه غنية بالمعلومات لتقييم احتياطياتها الوظيفية. في المراحل المبكرة، لا يوفر دوبلر معلومات حول تكوين تدفق الدم الرحمي المشيمي والجنيني المشيمي فحسب، بل يكشف أيضًا عن مؤشرات ديناميكية الدم لأمراض الكروموسومات. يتميز تدفق الدم داخل المشيمة (تدفق الدم في الشرايين الحلزونية والفروع الطرفية للشريان السري) في الحمل غير المعقد بانخفاض تدريجي في المقاومة الوعائية، مما يعكس المراحل الرئيسية لتكوين المشيمة. يظهر الانخفاض الأكثر وضوحًا في المقاومة الوعائية في الشرايين الحلزونية في الأسبوع 13-15، وفي الفروع الطرفية للشريان السري في الأسبوع 24-26، أي قبل 3-4 أسابيع من ذروة انخفاض المقاومة الوعائية في الشرايين الرحمية والفروع الطرفية للشريان السري. عند دراسة تدفق الدم في الشرايين الرحمية والشريان السري والدورة الدموية داخل المشيمة، فإن حقيقة اكتشاف اضطرابات تدفق الدم داخل المشيمة قبل 3-4 أسابيع من تلك الموجودة في الروابط الرئيسية مهمة بشكل أساسي للتنبؤ بتطور تسمم الحمل وقصور المشيمة، بدءًا من 14-16 أسبوعًا من الحمل.

تُعدّ الدراسة الأهم للدورة الدموية الرحمية المشيمية والجنينية المشيمية للتنبؤ بتطور تسمم الحمل وقصور المشيمة وتشخيصهما مبكرًا في الثلث الثاني من الحمل. فبالإضافة إلى زيادة مؤشرات مقاومة الأوعية الدموية في شرايين الرحم، من المحتمل ظهور شق ثنائي النخر في مرحلة الانبساط المبكرة. في حال اكتشاف مؤشرات هيموديناميكية مرضية في نظام الأم والمشيمة والجنين، تُصنّف المريضة ضمن فئة عالية الخطورة للإصابة بتسمم الحمل وقصور المشيمة، وتحتاج إلى علاج دوائي مُتمايز لاضطرابات الدورة الدموية المُكتشفة. في حال وجود اضطرابات في الدورة الدموية الرحمية المشيمية، فإن الأدوية المُفضّلة هي عوامل تُحسّن الخواص الريولوجية للدم (حمض أسيتيل الساليسيليك، البنتوكسيفيلين). أما في حال وجود اضطرابات في الرابط الجنيني المشيمي، فيُنصح باستخدام أكتوفيجين. في الغالبية العظمى من حالات الحمل المُعقّد والأمراض خارج التناسلية، تتمثل المرحلة الأولى من تطور العملية المرضية في اضطراب تدفق الدم الرحمي المشيمي، مع انخراط تدريجي للجهاز الدوري الجنيني المشيمي والجهاز القلبي الوعائي للجنين في العملية المرضية. يُعرض التسلسل المُحدّد للآليات المُسبّبة لتطور اضطرابات الدورة الدموية في تصنيف اضطرابات تدفق الدم في نظام الأم والمشيمة والجنين، الذي وضعه أ. ن. ستريزاكوف وآخرون (1986).

• الدرجة الأولى أ - اضطراب تدفق الدم إلى الرحم والمشيمة مع الحفاظ على تدفق الدم إلى الجنين والمشيمة.
• الدرجة IB - انتهاك تدفق الدم الجنيني المشيمي مع الحفاظ على تدفق الدم الرحمي المشيمي.
• الدرجة الثانية - اضطراب متزامن في تدفق الدم الرحمي المشيمي والجنيني المشيمي، وعدم الوصول إلى القيم الحرجة (الحفاظ على تدفق الدم الانبساطي الموجه بشكل إيجابي في الشريان السري).
• الدرجة الثالثة - اضطراب خطير في تدفق الدم إلى الجنين والمشيمة (غياب أو اتجاه رجعي لتدفق الدم الانبساطي النهائي) مع تدفق الدم إلى الرحم والمشيمة المحفوظ أو المضطرب.

يشير انخفاض سرعة تدفق الدم في الشريان السري أثناء الانبساط إلى قيم الصفر أو ظهور تدفق الدم الرجعي إلى زيادة كبيرة في المقاومة الوعائية في المشيمة، والتي عادة ما تكون مصحوبة بمستوى مرتفع للغاية من تراكم اللاكتات وفرط ثاني أكسيد الكربون ونقص الأكسجين وحموضة الدم لدى الجنين.

أثناء إجراء دراسة شاملة للدورة الدموية الشريانية للجنين في حالة قصور المشيمة، يتم ملاحظة التغييرات التالية:

• زيادة مؤشرات المقاومة الوعائية في الشريان السري (VRI > 3.0)؛
• زيادة مؤشرات المقاومة الوعائية في الشريان الأورطي للجنين (VRI > 8.0)؛
• انخفاض مؤشرات المقاومة الوعائية في الشريان الدماغي الأوسط (SDO <2.8)؛
• انخفاض تدفق الدم في الشرايين الكلوية؛
• انتهاك ديناميكا الدم داخل القلب (ظهور تدفق الدم العكسي عبر الصمام ثلاثي الشرفات).

في حالة قصور المشيمة الجنينية، تحدث اضطرابات في ديناميكا الدم داخل القلب لدى الجنين، تتمثل في تغير في نسبة أقصى معدلات تدفق الدم عبر الصمامات لصالح القسم الأيسر من القلب، بالإضافة إلى وجود تدفق ارتجاعي عبر الصمام ثلاثي الشرفات. في حالة الجنين الحرجة، تُكتشف التغيرات التالية في ديناميكا الدم لدى الجنين:

• تدفق الدم صفر أو سلبي في الشريان السري؛
• ارتجاع الصمام ثلاثي الشرفات؛
• غياب المكون الانبساطي لتدفق الدم في الشريان الأورطي للجنين؛
• زيادة في المكون الانبساطي لتدفق الدم في الشريان الدماغي الأوسط؛
• ضعف تدفق الدم في القناة الوريدية والوريد الأجوف السفلي. في هذه الحالة، يكون معيار دوبلر لضعف تدفق الدم في القناة الوريدية هو انخفاض سرعة تدفق الدم في مرحلة الانبساط المتأخرة، وصولاً إلى قيم صفرية أو سالبة. في حالة الجنين الحرجة، يتجاوز مؤشر النبض في القناة الوريدية 0.7. تشمل معايير دوبلر لضعف تدفق الدم في الوريد الأجوف السفلي ما يلي: زيادة سرعة تدفق الدم العكسي بأكثر من 27.5-29%، وظهور تدفق دم صفري/عكسي بين التدفق الانقباضي والانبساطي المبكر.

[ 1 ]، [ 2 ]

التشخيص التفريقي لقصور المشيمة ومتلازمة تأخر النمو داخل الرحم

تم اقتراح عدد من المعايير للتشخيص التفريقي بين تأخر النمو داخل الرحم والجنين صغير الحجم (صغير بالنسبة لعمر الحمل). من هذه المعايير:

1. إن استخدام مجموعة من المؤشرات في تشخيص تأخر النمو داخل الرحم (حساب الوزن المقدر للجنين، تقييم كمية السائل الأمنيوسي، وجود ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى الأم) يسمح بزيادة دقة تشخيص تأخر النمو داخل الرحم إلى 85%.
2. دراسة دوبلر لتدفق الدم في الشريان السري والشرايين الرحمية.
3. حساب المؤشر الوزني [وزن الجسم (جم) × 100/الطول (سم) ³ ].
4. زيادة في عدد الأشكال النووية لكريات الدم الحمراء في دم الجنين والتي يتم الحصول عليها عن طريق بزل الحبل السري (بسبب نقص الأكسجين في وجود PN و IUGR).
5. خصائص زيادة الوزن بعد الولادة (25% من الأطفال حديثي الولادة المصابين بدرجة شديدة (III) من تأخر النمو داخل الرحم حتى عمر 24 شهراً يحافظون على تأخر في مؤشرات الوزن والطول أقل من النسبة المئوية الثالثة).

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

فحص قصور المشيمة ومتلازمة تأخر النمو داخل الرحم

يشمل الفحص الروتيني قبل الولادة لتشخيص قصور المشيمة وتأخر النمو داخل الرحم الناتج عنه ما يلي:

• تحديد النساء الحوامل المعرضات لخطر كبير من قصور المشيمة وتأخر النمو داخل الرحم؛
• تقييم ارتفاع قاع الرحم أثناء الحمل؛
• الفحص الكيميائي الحيوي (الاختبارات المزدوجة والثلاثية)؛
• الموجات فوق الصوتية في الأسابيع 10-14، 20-24، 30-34 من الحمل مع تقييم تشريح الجنين، واكتشاف علامات التشوهات الكروموسومية، والعدوى داخل الرحم، والتشوهات الجنينية؛
• - فحص الجنين بالموجات فوق الصوتية في الوقت المحدد مع تشخيص تأخر النمو داخل الرحم المتماثل وغير المتماثل، وتقييم شدة المتلازمة؛
• تقييم كمية السائل الأمنيوسي؛
• تقييم درجة نضج المشيمة؛
• الموجات فوق الصوتية دوبلر لتدفق الدم في الرحم والشرايين الحلزونية والشريان السري وفروعه النهائية في الأسابيع 16-19، 24-28، و32-36 من الحمل؛
• تقييم ديناميكا الدم للجنين (الشريان الدماغي الأوسط، الشريان الأورطي، الشرايين الكلوية، القناة الوريدية، الوريد الأجوف السفلي)؛
• تخطيط قلب الجنين (إذا كانت فترة الحمل أكثر من 28 أسبوعًا).

بالإضافة إلى ذلك، يمكن استخدام طرق البحث الغازية (بزل السلى، خزعة الزغابات المشيمية، بزل المشيمة، بزل الحبل السري) وفقًا للإشارات، متبوعًا بتحليل الكروموسومات إذا كان هناك خطر كبير من حدوث تشوهات كروموسومية وعيوب جينية لدى الجنين.

وبالتالي، يتم تشخيص قصور المشيمة على أساس الفحص الديناميكي الشامل، بما في ذلك البيانات السريرية والمخبرية، ودراسات الوظائف الهرمونية والنقلية وتخليق البروتينات في المشيمة، وتقييم حالة الجنين باستخدام الأساليب الوظيفية.