اضطراب في المشي (عسر المشي)

عند البشر، يُعد المشي المنتظم على قدمين أكثر الحركات الحركية تنظيمًا وتعقيدًا، وهو ما يميز البشر عن أسلافهم، إلى جانب القدرة على الكلام. لا يتحقق المشي على النحو الأمثل إلا في ظل الأداء الطبيعي لعدد كبير من الأجهزة الفسيولوجية. يتطلب المشي، كعمل حركي إرادي، مرورًا سلسًا للنبضات الحركية عبر الجهاز الهرمي، بالإضافة إلى المشاركة الفعالة لأجهزة التحكم خارج الهرمية والمخيخية، التي تُجري تنسيقًا دقيقًا للحركات. يضمن النخاع الشوكي والأعصاب الطرفية مرور هذه النبضات إلى العضلات المقابلة. كما أن التغذية الراجعة الحسية من الأطراف والتوجيه في الفضاء عبر الجهازين البصري والدهليزي ضرورية أيضًا للمشي الطبيعي، وكذلك الحفاظ على البنية الميكانيكية للعظام والمفاصل والعضلات.

بما أن مستويات عديدة من الجهاز العصبي تشارك في المشي الطبيعي، فهناك بالتالي عدد كبير من الأسباب التي قد تُعيق المشي الطبيعي. بعض أمراض وإصابات الجهاز العصبي مصحوبة باضطرابات مشية مميزة، بل وحتى مرضية. نمط المشية المرضي الذي يفرضه المرض يُلغي الفروقات الطبيعية بين الجنسين، ويُحدد نوعًا أو آخر من خلل التنسج القاعدي. لذلك، غالبًا ما تكون المراقبة الدقيقة للمشي قيّمة جدًا للتشخيص التفريقي، ويجب إجراؤها في بداية الفحص العصبي.

أثناء الدراسة السريرية للمشي، يمشي المريض بعيون مفتوحة ومغلقة؛ يمشي للأمام والخلف؛ يظهر مشية جانبية ويمشي حول كرسي؛ يتم فحص المشي على أصابع القدمين والكعبين؛ على طول ممر ضيق وعلى طول خط؛ المشي البطيء والسريع؛ الجري؛ الاستدارة أثناء المشي؛ صعود السلالم.

لا يوجد تصنيف موحد مقبول عمومًا لأنواع خلل التمايل. إضافةً إلى ذلك، قد تكون مشية المريض معقدة أحيانًا، نظرًا لوجود عدة أنواع من خلل التمايل المذكورة أدناه في آنٍ واحد. يجب على الطبيب فحص جميع مكونات خلل التمايل ووصفها بشكل منفصل. تصاحب العديد من أنواع خلل التمايل أعراضٌ تُشير إلى إصابة مستويات معينة من الجهاز العصبي، وهو أمرٌ مهمٌ أيضًا للتشخيص. تجدر الإشارة إلى أن العديد من المرضى الذين يعانون من اضطرابات مشي متنوعة يشكون من "الدوخة".

اضطرابات المشي متلازمة شائعة بين الناس، وخاصةً بين كبار السن. يعاني ما يصل إلى 15% ممن تزيد أعمارهم عن 60 عامًا من أحد أشكال اضطرابات المشي والسقوط العرضي. وترتفع هذه النسبة بين كبار السن.

المشية في أمراض الجهاز العضلي الهيكلي

يمكن أن تؤدي عواقب التهاب الفقار اللاصق وأشكال التهاب الفقار الأخرى، والتهاب المفاصل الكبيرة، وانكماش أوتار القدم، والتشوهات الخلقية، وغيرها، إلى اضطرابات مختلفة في المشي، والتي لا ترتبط أسبابها دائمًا بالألم (مثل القدم الحنفاء، وتشوهات مثل إبهام القدم الأروح، وغيرها). يتطلب التشخيص استشارة طبيب عظام.

الأنواع الرئيسية لاضطرابات المشي (خلل المشي)

1. مشية رنحة:
   1. المخيخ؛
   2. ختم ("تابتيك");
   3. مع مجموعة أعراض الدهليزي.
2. "الشلل النصفي" (من النوع "المائل" أو "التقصير الثلاثي").
3. تشنجي.
4. تشنجي-رنحي.
5. قليل الحركة.
6. عسر المشي.
7. خلل التنسج القاعدي الشيخوخي مجهول السبب.
8. "خلل التوازن التجميدي التقدمي مجهول السبب".
9. مشية المتزلج في انخفاض ضغط الدم الانتصابي مجهول السبب.
10. مشية "الشظوية" - خطوة أحادية الجانب أو ثنائية الجانب.
11. المشي مع فرط تمديد مفصل الركبة.
12. مشية "البطة".
13. المشي مع انحناء واضح في منطقة أسفل الظهر.
14. المشي في أمراض الجهاز العضلي الهيكلي (التصلب، التهاب المفاصل، انكماش الأوتار، الخ).
15. مشية مفرطة الحركة.
16. خلل التمايل في التخلف العقلي.
17. المشية (والمهارات النفسية الحركية الأخرى) في الخرف الشديد.
18. اضطرابات المشية النفسية من مختلف الأنواع.
19. خلل التمايل المختلط الأصل: خلل التمايل المعقد في شكل اضطرابات في المشي على خلفية مجموعات معينة من المتلازمات العصبية: الرنح، ومتلازمة الهرم، والخلل الحركي، والخرف، وما إلى ذلك.
20. خلل التنسج العنقي الناتج عن أسباب طبية (مشية غير ثابتة أو "مخمورة") بسبب التسمم بالمخدرات.
21. خلل التنسج الناتج عن الألم (مسكن للألم).
22. اضطرابات المشية الانتيابية في الصرع والحركة الانتيابية.

مشية رنحة

في حالة الرنح المخيخي، تكون الحركات غير متناسبة مع خصائص السطح الذي يمشي عليه المريض. يختل التوازن بدرجات متفاوتة، مما يؤدي إلى حركات تصحيحية تُضفي على المشية طابعًا فوضويًا وغير منظم. ومن السمات المميزة، وخاصةً في إصابات دودة المخيخ، المشي على قاعدة عريضة نتيجة عدم الثبات والترنح.

غالبًا ما يترنح المريض، ليس فقط عند المشي، بل أيضًا عند الوقوف أو الجلوس. أحيانًا يُكتشف ارتعاش مخيخي مميز في النصف العلوي من الجسم والرأس. ومن العلامات المصاحبة، خلل القياس، وعدم انتظام الحركة، وارتعاش النية، وعدم استقرار الوضعية. كما قد تُكتشف علامات مميزة أخرى (مثل الكلام الممسوحة ضوئيًا، والرأرأة، وانخفاض توتر العضلات، إلخ).

الأسباب الرئيسية: يصاحب الرنح المخيخي عدد كبير من الأمراض الوراثية والمكتسبة التي تحدث مع تلف المخيخ وارتباطاته (التنكس المخيخي الشوكي، متلازمة سوء الامتصاص، التنكس الكحولي للمخيخ، ضمور الجهاز المتعدد، ضمور المخيخ المتأخر، الرنح الوراثي، OPCA، الأورام، التنكس البارانوبولي للمخيخ والعديد من الأمراض الأخرى).

عندما تتأثر موصلات الإحساس العضلي العميق (غالبًا على مستوى الأعمدة الخلفية)، يتطور ترنح حسي. يتجلى هذا الترنح بشكل خاص عند المشي، ويتجلى في حركات الساقين المميزة، والتي تُعرف غالبًا بمشية "الدوس" (حيث تُخفض القدم بقوة مع ثبات باطن القدم بالكامل على الأرض). في الحالات الشديدة، يستحيل المشي عادةً بسبب فقدان الإحساس العميق، والذي يُكتشف بسهولة عند فحص حس العضلات والمفاصل. من السمات المميزة للترنح الحسي تصحيحه بالرؤية. هذا هو أساس اختبار رومبرغ: عند إغلاق العينين، يزداد الترنح الحسي بشكل حاد. في بعض الأحيان، عند إغلاق العينين، يُكتشف خلل في الحركة الكاذبة في الذراعين الممدودتين للأمام.

الأسباب الرئيسية: يُعدّ الترنح الحسي سمةً مميزةً ليس فقط لإصابات الأعمدة الخلفية، بل أيضًا لمستويات أخرى من الحساسية العميقة (العصب المحيطي، الجذر الخلفي، جذع الدماغ، إلخ). لذلك، يُلاحَظ الترنح الحسي في سياق أمراض مثل اعتلال الأعصاب المتعدد (الاعتلال العصبي المحيطي الكاذب)، وداء النخاع الشوكي، وداء التابس الظهري، ومضاعفات العلاج بالفينكريستين، وداء نظير البروتين في الدم، ومتلازمة الورم الحليمي، إلخ.

في اضطرابات الجهاز الدهليزي، يكون الترنح أقل وضوحًا وأكثر وضوحًا في الساقين (الترنح عند المشي والوقوف)، وخاصةً عند الغسق. يصاحب الضرر الشديد للجهاز الدهليزي صورة مفصلة لمجموعة أعراض الجهاز الدهليزي (الدوخة الجهازية، الرأرأة العفوية، الرنح الدهليزي، الاضطرابات اللاإرادية). تتجلى اضطرابات الجهاز الدهليزي الخفيفة (اعتلال الدهليزي) فقط في عدم تحمل الأحمال الدهليزية، والتي غالبًا ما تصاحب اضطرابات عصبية. في حالة الرنح الدهليزي، لا توجد علامات مخيخية أو اضطرابات في الإحساس العضلي المفصلي.

الأسباب الرئيسية: تُعدّ مجموعة الأعراض الدهليزية نموذجية لتلف الموصلات الدهليزية على أي مستوى (سدادات شمعية في القناة السمعية الخارجية، التهاب المتاهة، داء منيير، ورم العصب السمعي، التصلب اللويحي، الآفات التنكسية في جذع الدماغ، تَحوُّل بصيلة الدماغ، أمراض الأوعية الدموية، التسمم، بما في ذلك التسممات الناتجة عن المخدرات، وإصابات الدماغ الرضحية، والصرع، وغيرها). عادةً ما يصاحب اعتلال الدهليزي الغريب حالات عصبية مزمنة نفسية المنشأ. للتشخيص، من المهم تحليل شكاوى الدوخة والمظاهر العصبية المصاحبة لها.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

مشية "شلل نصفي"

تتجلى مشية الشلل النصفي بمد الساق وثنيها (حيث تكون الذراع مثنية عند الكوع) في شكل مشية مائلة. تتعرض الساق المصابة لوزن الجسم أثناء المشي لفترة أقصر من الساق السليمة. يُلاحظ الدوران (الحركة الدائرية للساق): تُمد الساق عند مفصل الركبة مع ثني أخمصي خفيف للقدم، وتُؤدي حركة دائرية للخارج، بينما ينحرف الجسم قليلاً في الاتجاه المعاكس؛ تفقد الذراع المتماثلة بعض وظائفها: تنحني عند جميع المفاصل وتضغط على الجسم. عند استخدام عصا أثناء المشي، تُستعمل على الجانب السليم من الجسم (حيث ينحني المريض وينقل وزنه إليها). مع كل خطوة، يرفع المريض حوضه لرفع الساق المستقيمة عن الأرض، ويحركها للأمام بصعوبة. في حالات نادرة، يُصاب المريض باضطراب في المشية نتيجةً لنوع "التقصير الثلاثي" (انثناء ثلاثة مفاصل في الساق)، مع ارتفاع وانخفاض مميز للحوض في جهة الشلل مع كل خطوة. الأعراض المصاحبة: ضعف في الأطراف المصابة، فرط في ردود الفعل، وأعراض مرضية في القدم.

الأسباب الرئيسية: يحدث الشلل النصفي مع آفات عضوية مختلفة في الدماغ والحبل الشوكي، مثل السكتات الدماغية من أصول مختلفة، والتهاب الدماغ، وخراجات الدماغ، والصدمات (بما في ذلك صدمة الولادة)، والعمليات السامة وإزالة الميالين والتنكسية الضامرة (بما في ذلك الوراثية)، والأورام، والطفيليات في الدماغ والحبل الشوكي، مما يؤدي إلى الشلل النصفي التشنجي.

مشية تشنجية

عادةً ما تكون الأرجل مستقيمة عند الركبتين والكاحلين. تكون المشية بطيئة، وتتحرك الأرجل ببطء على الأرض (وبالتالي تتآكل نعل الحذاء)، وأحيانًا تتحرك كالمقص مع تقاطعها (بسبب زيادة توتر عضلات الفخذ المقربة)، على أصابع القدم مع التواء طفيف فيها (أصابع القدم "الحمامية"). عادةً ما ينتج هذا النوع من اضطراب المشية عن تلف ثنائي متماثل تقريبًا في المسارات الهرمية على أي مستوى.

الأسباب الرئيسية: غالبًا ما يتم ملاحظة المشية التشنجية في ظل الظروف التالية:

• التصلب المتعدد (مشية تشنجية رنحية مميزة)
• حالة الفجوة (في المرضى المسنين الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني أو عوامل الخطر الأخرى لأمراض الأوعية الدموية؛ غالبًا ما تسبقها نوبات من السكتات الدماغية الوعائية الإقفارية البسيطة، مصحوبة بأعراض كاذبة مع اضطرابات الكلام وردود الفعل الواضحة للأتمتة الفموية، والمشي بخطوات صغيرة، وعلامات هرمية).
• بعد إصابة الحبل الشوكي (التاريخ المرضي، مستوى الاضطرابات الحسية، اضطرابات التبول). داء ليتل (نوع خاص من الشلل الدماغي؛ تظهر أعراض المرض منذ الولادة، مع تأخر في النمو الحركي، مع نمو فكري طبيعي؛ غالبًا ما تقتصر الإصابة على الأطراف، وخاصة السفلية، مع حركات مقصية مع تقاطع الساقين أثناء المشي). شلل العمود الفقري التشنجي العائلي (مرض وراثي يتطور ببطء، وغالبًا ما تظهر أعراضه في العقد الثالث من العمر). في اعتلال النخاع الشوكي العنقي لدى كبار السن، غالبًا ما يؤدي الضغط الميكانيكي والقصور الوعائي في الحبل الشوكي العنقي إلى مشية تشنجية (أو تشنجية-رنحية).

نتيجة لحالات نادرة قابلة للعكس جزئيًا مثل فرط نشاط الغدة الدرقية، والتهاب الوريد الخثاري، والتهاب الغدة النخامية الخلفية، ومرض العمود الخلفي (في نقص فيتامين ب12 أو كمتلازمة نظيرة الورم)، واعتلال الغدة الكظرية.

نادرًا ما يتم ملاحظة المشية التشنجية المتقطعة في صورة "العرج المتقطع في النخاع الشوكي".

يتم في بعض الأحيان تقليد المشية التشنجية من خلال خلل التوتر العضلي في الأطراف السفلية (خاصة في ما يسمى خلل التوتر العضلي المستجيب للدوبا)، والذي يتطلب تشخيصًا تفريقيًا متلازميًا.

مشية تشنجية رنحية

في اضطراب المشي هذا، يُضاف عنصرٌ ترنحيٌّ واضحٌ إلى المشية التشنجية المميزة: حركاتٌ غير متوازنةٍ للجسم، وفرطٌ طفيفٌ في تمدد مفصل الركبة، وعدم استقرار. هذه الحالةُ مميزةٌ، وتكاد تكونُ علامةً على التصلب اللويحي.

الأسباب الرئيسية: يمكن ملاحظتها أيضًا في التنكس المشترك شبه الحاد للحبل الشوكي (النقي الحبلي)، ومرض فريدريك وأمراض أخرى تصيب المسارات المخيخية والهرمية.

مشية ضعيفة الحركة

يتميز هذا النوع من المشي بحركات بطيئة ومقيدة للساقين مع انخفاض أو غياب الحركات المصاحبة للذراعين ووضعية متوترة؛ صعوبة في البدء في المشي، وتقصير الخطوة، و"الخلط"، والانعطافات الصعبة، والدوس على المكان قبل البدء في الحركة، وأحيانًا ظاهرة "النبض".

تشمل العوامل المسببة الأكثر شيوعًا لهذا النوع من المشية ما يلي:

1. متلازمات خارج هرمية مفرطة الحركة - مفرطة التوتر، وخاصة متلازمة باركنسون (حيث يتم ملاحظة وضعية ثني طفيفة؛ لا توجد حركات منسقة للذراع أثناء المشي؛ تصلب، وجه يشبه القناع، كلام رتيب هادئ ومظاهر أخرى من نقص الحركة، رعشة الراحة، ظاهرة الترس؛ المشية بطيئة، "متقطعة"، صلبة، بخطوة مختصرة؛ ظواهر "نبضية" ممكنة أثناء المشي).
2. تشمل المتلازمات الأخرى ناقصة الحركة خارج الهرمية والمختلطة الشلل فوق النووي التدريجي، وضمور المخيخ الجسري الزيتوني، ومتلازمة شاي دراجر، وتنكس المخطط الأسود (متلازمات باركنسون المصاحبة)، وداء بينسوانغر، وباركنسونية وعائية في الجزء السفلي من الجسم. في حالة الفجوات، قد تكون هناك أيضًا مشية "مشية صغيرة" (خطوات صغيرة وقصيرة وغير منتظمة) على خلفية شلل شبه بصلي مصحوب باضطرابات في البلع، واضطرابات في الكلام، وحركة تشبه حركة باركنسون. قد تُلاحظ أيضًا مشية "مشية صغيرة" في صورة استسقاء الرأس طبيعي الضغط.
3. من الممكن حدوث متلازمة عدم الحركة الجامدة والمشية المقابلة لها مع مرض بيك، والتنكس القشري القاعدي، ومرض كروتزفيلد جاكوب، واستسقاء الرأس، وورم الفص الجبهي، ومرض هنتنغتون عند الأطفال، ومرض ويلسون كونوفالوف، واعتلال الدماغ التالي لنقص الأكسجين، والزهري العصبي وبعض الأمراض النادرة الأخرى.

في المرضى الصغار، يمكن أن يبدأ خلل التوتر العضلي الالتواءي أحيانًا بمشية متوترة ومقيدة غير عادية بسبب فرط التوتر العضلي في الساقين.

تُلاحظ متلازمة النشاط العضلي المستمر (متلازمة إسحاق) غالبًا لدى المرضى الشباب. يُعيق التوتر غير الطبيعي في جميع العضلات (البعيدة بشكل رئيسي)، بما في ذلك العضلات المُضادة، المشي، وكذلك جميع الحركات الأخرى (مشية المدرع).

قد يكون الاكتئاب والذهول مصحوبين بضعف الحركة.

عسر المشي

يتميز عسر المشي بفقدان أو انخفاض القدرة على استخدام الساقين بشكل صحيح أثناء المشي، مع غياب أي أعراض حسية أو مخيخية أو شللية. يحدث هذا النوع من المشي لدى المرضى الذين يعانون من تلف دماغي واسع النطاق، وخاصةً في الفصين الأماميين. لا يستطيع المريض تقليد بعض حركات الساقين، مع احتفاظه ببعض الحركات التلقائية. تقل القدرة على تكوين الحركات بشكل منتظم أثناء المشي على قدمين. غالبًا ما يصاحب هذا النوع من المشي ثباتات، وضعف الحركة، وصلابة، وأحيانًا تشنجات، بالإضافة إلى الخرف أو سلس البول.

أحد أشكال عسر المشي هو ما يُسمى عسر المشي المحوري في مرض باركنسون ومرض باركنسون الوعائي؛ وخلل القاعدة في استسقاء الرأس الطبيعي وأمراض أخرى تُصيب الوصلات الجبهية تحت القشرية. كما وُصفت متلازمة عسر المشي المعزول.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

خلل التنسج القاعدي الشيخوخي مجهول السبب

يتجلى هذا النوع من خلل التوازن (مشية كبار السن، مشية الشيخوخة) في تقصير طفيف في الخطوات البطيئة، وعدم استقرار طفيف في الوضعية، وانخفاض في حركات الذراعين المصاحبة، مع غياب أي اضطرابات عصبية أخرى لدى كبار السن. ويعتمد هذا الخلل على مجموعة من العوامل: ضعف حسّي متعدد، وتغيرات مرتبطة بالعمر في المفاصل والعمود الفقري، وتدهور في وظائف الدهليزي والوضعية، وغيرها.

خلل التنسج القاعدي التجميدي التقدمي مجهول السبب

يُلاحظ عادةً "خلل التَّجمُّد" في صورة مرض باركنسون؛ وهو أقل شيوعًا في حالة الاحتشاء المتعدد (الجوابي)، وضمور الأجهزة المتعددة، واستسقاء الرأس الطبيعي. ومع ذلك، وُصفت حالاتٌ لمرضى كبار في السن يكون فيها "خلل التَّجمُّد" هو المظهر العصبي الوحيد لديهم. تتراوح درجة "التَجمُّد" من إعاقة حركية مفاجئة أثناء المشي إلى عدم القدرة التامة على بدء المشي. تُظهر فحوصات الدم الكيميائية الحيوية والسائل الدماغي الشوكي، بالإضافة إلى التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي، صورةً طبيعية، باستثناء ضمور قشري خفيف في بعض الحالات.

مشية المتزلج في انخفاض ضغط الدم الانتصابي مجهول السبب

يُلاحظ هذا النمط من المشي أيضًا في متلازمة شاي-دراجر، حيث يُصبح الفشل اللاإرادي المحيطي (وخاصةً انخفاض ضغط الدم الانتصابي) أحد أبرز المظاهر السريرية. يؤثر مزيج أعراض باركنسون، والعلامات الهرمية والمخيخية، على خصائص مشي هؤلاء المرضى. في غياب ترنح مخيخي وباركنسونية واضحة، يحاول المرضى تكييف مشيهم ووضعية أجسامهم مع التغيرات الانتصابية في ديناميكا الدم. يتحركون بخطوات سريعة واسعة، مائلة قليلاً إلى الجانب، على ركب مثنيتين قليلاً، مع إمالة الجذع إلى الأمام وخفض الرأس ("وضعية المتزلج").

مشية "الشظوية"

المشية الشظوية هي انحناء جانبي أحادي الجانب (وهو الأكثر شيوعًا) أو ثنائي الجانب. تتطور هذه المشية مع ما يُسمى بالقدم المتدلية، وتنتج عن ضعف أو شلل في ثني ظهر القدم و/أو أصابع القدم. يقوم المريض إما بسحب قدمه أثناء المشي، أو رفعها لأعلى قدر الإمكان، في محاولة للتعويض عن انحناء القدم. يؤدي ذلك إلى زيادة ثني مفصلي الورك والركبة؛ حيث تُدفع القدم للأمام وتُنزل على الكعب أو القدم بأكملها مع صوت صفعة مميز. تقصر مرحلة الدعم في المشي. لا يستطيع المريض الوقوف على الكعبين، ولكنه يستطيع الوقوف والمشي على أصابع القدم.

السبب الأكثر شيوعا لشلل العضلات الباسطة للقدم من جانب واحد هو خلل في العصب الشظوي (اعتلال الأعصاب الانضغاطي)، واعتلال الضفيرة القطنية، ونادرا ما يحدث تلف في جذور L4 وخاصة L5، كما في حالة الانزلاق الغضروفي بين الفقرات ("شلل الفقرات الشظوية"). غالبًا ما يُلاحظ شلل ثنائي في عضلات الباسطة للقدم مع "الخطوة" الثنائية في اعتلال الأعصاب المتعدد (يلاحظ تنمل، واضطرابات حسية من نوع الجورب، وغياب أو انخفاض في ردود أخيل)، في ضمور العضلات الشظوية شاركو ماري توث - وهو مرض وراثي من ثلاثة أنواع (قوس القدم العالي، ضمور عضلات الساق ("أرجل اللقلق")، وغياب ردود أخيل، والاضطرابات الحسية طفيفة أو غائبة)، في ضمور العضلات الشوكي - (حيث يكون الشلل مصحوبًا بضمور العضلات الأخرى، والتقدم البطيء، والتشنجات، وغياب الاضطرابات الحسية) وفي بعض اعتلالات العضلات البعيدة (متلازمات الكتف الشظوية)، وخاصة في ضمور العضلات العضلية الضامرة شتاينرت سترونج أتن جيب.

تتطور صورة مماثلة لاضطراب المشي عندما يتأثر كلا الفرعين البعيدين من العصب الوركي ("سقوط القدم").

المشي مع فرط تمديد مفصل الركبة

يُلاحظ المشي مع فرط تمديد مفصل الركبة أحادي الجانب أو ثنائي الجانب مع شلل العضلات الباسطة للركبة. يؤدي شلل العضلات الباسطة للركبة (العضلة الرباعية الرؤوس الفخذية) إلى فرط تمديد عند وضع الوزن على الساق. عندما يكون الضعف ثنائي الجانب، تكون كلتا الساقين مفرطتي الامتداد عند مفصلي الركبة أثناء المشي؛ وإلا، فإن نقل الوزن من ساق إلى أخرى قد يُسبب تغيرات في مفاصل الركبة. يبدأ نزول الدرج بالساق الشللية.

تشمل أسباب الشلل أحادي الجانب تلف العصب الفخذي (فقدان رد فعل الركبة، واضطراب الإحساس في منطقة تعصيب العضلة الصافنة العصبية) وتلف الضفيرة القطنية (أعراض مشابهة لأعراض تلف العصب الفخذي، ولكن تشمل أيضًا عضلات الخاطفة والعضلة الحرقفية القطنية). السبب الأكثر شيوعًا للشلل ثنائي الجانب هو الاعتلال العضلي، وخاصةً ضمور دوشين العضلي التدريجي لدى الأولاد، والتهاب العضلات المتعدد.

مشية "البطة"

يؤدي شلل عضلات الورك المختطفة (أو القصور الميكانيكي)، أي عضلات الورك المختطفة (العضلة الألوية المتوسطة، العضلة الألوية الصغرى، العضلة الموترة لللفافة العريضة) إلى عدم القدرة على تثبيت الحوض أفقيًا بالنسبة للساق الحاملة للوزن. إذا كان القصور جزئيًا فقط، فقد يكون فرط تمديد الجذع نحو الساق الداعمة كافيًا لتحويل مركز الثقل ومنع إمالة الحوض. هذا ما يسمى بعرج دوشين، وعندما تكون هناك اضطرابات ثنائية، يؤدي ذلك إلى مشية "متمايلة" غير عادية (يبدو أن المريض يتمايل من قدم إلى أخرى، وهي مشية "البطة"). مع الشلل الكامل لعضلات الورك المختطفة، لم يعد التحول في مركز الثقل الموصوف أعلاه كافيًا، مما يؤدي إلى إمالة الحوض مع كل خطوة في اتجاه حركة الساق - ما يسمى بعرج ترندلنبورغ.

قد ينجم الشلل أو القصور أحادي الجانب في عضلات مفصل الورك عن تلف العصب الألوي العلوي، وأحيانًا نتيجة حقن عضلي. حتى في وضعية الانبطاح، تكون القوة غير كافية لخلع الورك الخارجي للساق المصابة، ولكن دون حدوث أي اضطرابات حسية. يُلاحظ هذا القصور في حالات خلع الورك الخلقي أحادي الجانب أو ما بعد الصدمة، أو تلف عضلات مفصل الورك بعد الجراحة (الأطراف الاصطناعية). عادةً ما يكون الشلل (أو القصور) ثنائي الجانب نتيجةً لاعتلال عضلي، وخاصةً ضمور العضلات التدريجي، أو خلع الورك الخلقي الثنائي.

[ 10 ]، [ 11 ]

المشي مع وجود انحناء واضح في منطقة أسفل الظهر

في حال إصابة عضلات الورك الباسطة، وخاصةً العضلة الألوية الكبرى، يصبح صعود السلالم ممكنًا فقط عند البدء بالساق السليمة، أما عند نزول السلالم، فتبدأ الساق المصابة. عادةً ما يتأثر المشي على سطح مستوٍ فقط بضعف ثنائي في العضلة الألوية الكبرى؛ حيث يمشي هؤلاء المرضى بحوض مائل نحو البطن مع زيادة في انحناء الظهر القطني. في حالة شلل أحادي الجانب في العضلة الألوية الكبرى، يستحيل إرجاع الساق المصابة للخلف، حتى في وضعية الكب.

يكون السبب دائمًا (نادرًا) إصابة في العصب الألوي السفلي، على سبيل المثال نتيجة حقن عضلي. يُلاحظ شلل العضلة الألوية الكبرى ثنائي الجانب غالبًا في الشكل المتقدم من ضمور عضلات الحزام الحوضي ومتلازمة دوشين.

أحيانًا، يُذكر في الأدبيات ما يُسمى بمتلازمة تصلب امتداد الفخذ القطني، والتي تتجلى في اضطرابات انعكاسية في توتر العضلات في العضلات الباسطة للظهر والساقين. في الوضعية العمودية، يُعاني المريض من انحناء جانبي ثابت وخفيف. العرض الرئيسي هو "الدرع" أو "الدرع": في وضعية الاستلقاء، مع رفع كلتا القدمين بشكل سلبي، لا يُثني المريض مفاصل الورك. المشي، ذو الطبيعة المتقطعة، يصاحبه حداب صدري تعويضي وإمالة رأس للأمام مع تصلب العضلات الباسطة العنقية. متلازمة الألم ليست هي المتلازمة الرئيسية في الصورة السريرية، وغالبًا ما تكون غامضة وغير قابلة للعلاج. من الأسباب الشائعة لهذه المتلازمة تثبيت الكيس الجافية والخيط الطرفي بواسطة عملية لاصقة ندبية، إلى جانب تنخر العظم الغضروفي على خلفية خلل تنسج العمود الفقري القطني أو ورم في العمود الفقري العنقي أو الصدري أو القطني. تتراجع الأعراض بعد تحريك الكيس الجافية جراحيًا.

مشية مفرطة الحركة

يُلاحظ فرط الحركة في أنواع مختلفة من فرط الحركة. وتشمل هذه الأمراض رقص سيدنهام، ورقص هنتنغتون، وخلل التوتر الالتواءي المعمم (مشية الجمل)، ومتلازمات خلل التوتر المحوري، وخلل التوتر شبه التعبيري، وخلل التوتر في القدم. تشمل الأسباب الأقل شيوعًا لاضطرابات المشي الرمع العضلي، ورعشة الجذع، ورعشة الانتصاب، ومتلازمة توريت، وخلل الحركة المتأخر. في هذه الحالات، تنقطع الحركات اللازمة للمشي الطبيعي فجأةً بسبب حركات لا إرادية مضطربة. وتظهر مشية غريبة أو "راقصة". (تبدو هذه المشية في رقص هنتنغتون أحيانًا غريبة لدرجة أنها قد تُشبه خلل القاعدة النفسي). يجب على المرضى مقاومة هذه الاضطرابات باستمرار ليتمكنوا من الحركة بشكل هادف.

اضطرابات المشي في التخلف العقلي

هذا النوع من خلل التوازن مشكلة لم تُدرس بشكل كافٍ بعد. الوقوف غير المريح مع انحناء الرأس أو استقامته بشكل مفرط، ووضعية غريبة للذراعين أو الساقين، وحركات غريبة أو غير مريحة - كل هذا شائع لدى الأطفال المصابين بالتخلف العقلي. في الوقت نفسه، لا توجد اضطرابات في الحس العميق، ولا أعراض مخيخية أو هرمية أو خارج هرمية. العديد من المهارات الحركية التي تتطور في مرحلة الطفولة مرتبطة بالعمر. يبدو أن المهارات الحركية غير العادية، بما في ذلك المشية لدى الأطفال المتخلفين عقليًا، ترتبط بتأخر في نضوج المجال النفسي الحركي. من الضروري استبعاد الحالات المرضية المصاحبة للتخلف العقلي: الشلل الدماغي، التوحد، الصرع، إلخ.

المشية (والمهارات النفسية الحركية الأخرى) في الخرف الشديد

يعكس خلل التوازن في الخرف الانهيار التام للقدرة على التصرف المنظم والهادف والمناسب. يبدأ هؤلاء المرضى بلفت الانتباه إليهم بمهاراتهم الحركية غير المنظمة: يقف المريض في وضعية غير مريحة، ويدوس بقدميه على الأرض، ويدور، ويعجز عن المشي والجلوس والإيماء بشكل هادف (انهيار "لغة الجسد"). تظهر حركات متشنجة وفوضوية؛ ويبدو المريض عاجزًا ومرتبكًا.

يمكن أن تتغير طريقة المشي بشكل كبير في حالات الذهان، وخاصة في مرض الفصام (مهارات الحركة "المكوكية"، والحركات الدائرية، والدوس وغيرها من الصور النمطية في الساقين والذراعين أثناء المشي) واضطرابات الوسواس القهري (الطقوس أثناء المشي).

اضطرابات المشية النفسية من أنواع مختلفة

هناك اضطرابات في المشي، تُذكرنا غالبًا بما سبق وصفه، ولكنها تتطور (في أغلب الأحيان) دون وجود أي ضرر عضوي حالي في الجهاز العصبي. غالبًا ما تبدأ اضطرابات المشي النفسية بشكل حاد، وتنجم عن موقف عاطفي. تتفاوت مظاهرها، وقد تكون مصحوبة برهاب الخلاء. يُعد شيوعها بين النساء سمةً مميزة.

غالبًا ما تبدو هذه المشية غريبة ويصعب وصفها. ومع ذلك، لا يسمح لنا التحليل الدقيق بتصنيفها كمثال معروف على أنواع خلل التمايل المذكورة أعلاه. غالبًا ما تكون المشية خلابة، أو معبرة، أو غير عادية للغاية. أحيانًا تهيمن عليها صورة السقوط (عدم التوازن). يعكس جسد المريض بأكمله نداء استغاثة دراميًا. خلال هذه الحركات الغريبة وغير المنسقة، يبدو أن المرضى يفقدون توازنهم بشكل دوري. ومع ذلك، فهم قادرون دائمًا على الثبات وتجنب السقوط من أي وضعية غير مريحة. عندما يكون المريض في مكان عام، قد تكتسب مشيته سمات بهلوانية. هناك أيضًا عناصر مميزة جدًا لخلل التمايل النفسي. على سبيل المثال، المريض الذي يُظهر ترنحًا، غالبًا ما يمشي "مُضفرًا" بساقيه، أو يُظهر شللًا جزئيًا، "يسحب" ساقه على الأرض (أحيانًا يلامس الأرض بظهر إبهام القدم والقدم). لكن المشية النفسية قد تشبه في بعض الأحيان ظاهريًا المشية في الشلل النصفي، والشلل النصفي، وأمراض المخيخ، وحتى مرض باركنسون.

كقاعدة عامة، هناك مظاهر تحويلية أخرى بالغة الأهمية للتشخيص، بالإضافة إلى علامات عصبية كاذبة (مثل فرط المنعكسات، وأعراض شبه بابنسكي، والرنح الكاذب، وغيرها). يجب تقييم الأعراض السريرية تقييمًا شاملًا؛ ومن المهم جدًا مناقشة احتمالية وجود اضطرابات حقيقية في المشية، سواءً كانت خلل توتر عضلي أو مخيخية أو دهليزية، بالتفصيل في كل حالة. قد تُسبب جميع هذه الاضطرابات أحيانًا تغيرات فوضوية في المشية دون وجود علامات واضحة كافية على وجود مرض عضوي. غالبًا ما تُشبه اضطرابات المشية خلل التوتر العضلي الاضطرابات النفسية. هناك أنواع عديدة من خلل التنسج العضلي النفسي، وقد طُرحت تصنيفات لها. يجب أن يخضع تشخيص اضطرابات الحركة النفسية دائمًا لقاعدة التشخيص الإيجابي واستبعاد وجود مرض عضوي. من المفيد إجراء اختبارات خاصة (مثل اختبار هوفر، وضعف العضلة القصية الترقوية الخشائية، وغيرها). يُؤكد التشخيص من خلال تأثير الدواء الوهمي أو العلاج النفسي. غالبًا ما يتطلب التشخيص السريري لهذا النوع من خلل التوازن خبرة سريرية خاصة.

نادرًا ما يتم ملاحظة اضطرابات المشية النفسية عند الأطفال وكبار السن.

خلل التنسج من أصل مختلط

غالبًا ما تُصادف حالات خلل تنسج معقد على خلفية بعض المتلازمات العصبية (مثل الرنح، ومتلازمة الهرم، وتعذر الأداء، والخرف، وغيرها). تشمل هذه الأمراض الشلل الدماغي، وضمور الأجهزة المتعددة، وداء ويلسون-كونوفالوف، والشلل فوق النووي التدريجي، واعتلالات الدماغ السامة، وبعض حالات التنكس المخيخي الشوكي، وغيرها. لدى هؤلاء المرضى، تحمل مشيتهم سمات عدة متلازمات عصبية في آن واحد، ويلزم إجراء تحليل سريري دقيق في كل حالة على حدة لتقييم مساهمة كل منها في ظهور خلل التنسج.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]

خلل التنسج العضلي الناتج عن أسباب طبية

يتم ملاحظة خلل التوازن الناتج عن أسباب طبية أثناء التسمم بالمخدرات وغالبًا ما يكون ترنحيًا ("سكران") بطبيعته، ويرجع ذلك أساسًا إلى اضطرابات الدهليزي أو (أقل شيوعًا) اضطرابات المخيخ.

أحيانًا يصاحب خلل التوازن هذا دوخة ورعشة. في أغلب الأحيان (وليس حصرًا) يحدث خلل التوازن بسبب الأدوية النفسية ومضادات الاختلاج (وخاصةً الديفينين).

خلل التنسج الناتج عن الألم (مسكن للألم)

عندما يشعر المريض بألم أثناء المشي، يحاول تجنبه بتعديل أو تقصير المرحلة الأكثر إيلامًا من المشي. عندما يكون الألم أحادي الجانب، تتحمل الساق المصابة وزنًا لفترة أقصر. قد يحدث الألم في نقطة محددة من كل خطوة، ولكنه قد يستمر طوال عملية المشي أو يتناقص تدريجيًا مع استمراره. غالبًا ما تظهر اضطرابات المشي الناتجة عن ألم الساق خارجيًا على شكل "عرج".

العرج المتقطع هو مصطلح يُستخدم لوصف الألم الذي يحدث فقط عند المشي لمسافة معينة. في هذه الحالة، يكون الألم ناتجًا عن قصور شرياني. يحدث هذا الألم بانتظام عند المشي لمسافة معينة، ويزداد شدته تدريجيًا، ويحدث على مسافات أقصر مع مرور الوقت؛ ويحدث بشكل أسرع إذا صعد المريض التلال أو سار بسرعة. يُجبر الألم المريض على التوقف، لكنه يختفي بعد فترة راحة قصيرة إذا ظل واقفًا. غالبًا ما يكون الألم موضعيًا في ربلة الساق. السبب الشائع هو تضيق أو انسداد الأوعية الدموية في أعلى الفخذ (التاريخ المرضي الشائع، عوامل الخطر الوعائية، غياب النبض في القدم، لغط فوق الأوعية الدموية القريبة، عدم وجود سبب آخر للألم، وأحيانًا اضطرابات حسية مثل الجوارب). في مثل هذه الحالات، قد يُلاحظ ألم في العجان أو الفخذ، ناتج عن انسداد شرايين الحوض؛ يجب التمييز بين هذا الألم وعرق النسا أو أي عملية تؤثر على ذنب الفرس.

العرج المتقطع المصحوب بإصابات في ذنب الفرس (العَرج العَرجِي) هو مصطلح يُستخدم لوصف الألم الناتج عن ضغط جذور الأعصاب الذي يُلاحظ بعد المشي لمسافات مختلفة، وخاصةً عند النزول. ينتج الألم عن ضغط جذور ذنب الفرس في القناة الشوكية الضيقة على مستوى أسفل الظهر، حيث تُسبب التغيرات الفقارية المُضافة تضيقًا أكبر للقناة (تضيق القناة). لذلك، يُلاحظ هذا النوع من الألم غالبًا لدى كبار السن، وخاصةً الرجال، ولكنه قد يُصيب الشباب أيضًا. بناءً على آلية حدوث هذا النوع من الألم، عادةً ما تكون الاضطرابات المُلاحظة ثنائية الجانب وجذرية، وتنتشر بشكل رئيسي في منطقة العجان الخلفية، وأعلى الفخذ، وأسفل الساق. يشكو المرضى أيضًا من آلام في الظهر وألم عند العطس (أعراض نافزيغر). يُجبر الألم أثناء المشي المريض على التوقف، ولكنه لا يختفي تمامًا عادةً عند الوقوف. يخف الألم عند تغيير وضعية العمود الفقري، على سبيل المثال عند الجلوس، أو الانحناء للأمام بشكل حاد، أو حتى القرفصاء. تتضح الطبيعة الجذرية للاضطراب بشكل خاص عند وجود ألم حاد. في هذه الحالة، لا توجد أمراض وعائية؛ يكشف التصوير الشعاعي عن انخفاض في الحجم السهمي للقناة الشوكية في منطقة أسفل الظهر؛ ويُظهر تصوير النخاع انتهاكًا لمرور التباين على عدة مستويات. عادةً ما يكون التشخيص التفريقي ممكنًا، مع مراعاة الموقع المميز للألم وخصائص أخرى.

قد يكون الألم في منطقة أسفل الظهر عند المشي علامة على التهاب الفقار أو داء القرص الفقري (تاريخ من آلام الظهر الحادة تمتد على طول العصب الوركي، وأحيانًا غياب منعكسات أخيل، وشلل العضلات التي يعصبها هذا العصب). قد يكون الألم نتيجةً للانزلاق الفقاري (خلع جزئي وانزلاق في الفقرات القطنية العجزية). قد يكون سببه التهاب الفقار اللاصق (داء بيختريف)، وما إلى ذلك. غالبًا ما يوضح فحص الأشعة السينية للعمود الفقري القطني أو التصوير بالرنين المغناطيسي التشخيص. غالبًا ما يزداد الألم الناتج عن التهاب الفقار وداء القرص الفقري مع الجلوس لفترات طويلة أو اتخاذ وضعية غير مريحة، ولكنه قد يقل أو يختفي مع المشي.

عادةً ما يكون ألم الورك والفخذ ناتجًا عن التهاب مفصل الورك. تُسبب الخطوات القليلة الأولى زيادة حادة في الألم، والتي تتناقص تدريجيًا مع استمرار المشي. نادرًا ما يُسبب ألمًا إشعاعيًا كاذبًا على طول الساق، وهو اضطراب في الدوران الداخلي للورك، مما يُسبب ألمًا وضغطًا عميقًا في مثلث الفخذ. عند استخدام عكاز أثناء المشي، يُوضع على الجانب المقابل للألم لنقل وزن الجسم إلى الجانب السليم.

أحيانًا، أثناء المشي أو بعد الوقوف لفترات طويلة، قد يُلاحظ ألم في منطقة الأربية، مرتبطًا بتلف العصب الحرقفي الإربي. نادرًا ما يكون هذا الأخير عفويًا، بل يرتبط غالبًا بالتدخلات الجراحية (مثل استئصال أسفل الظهر، واستئصال الزائدة الدودية)، حيث يتلف جذع العصب أو يتهيج نتيجة الضغط. يُؤكد هذا السبب تاريخ العمليات الجراحية، والتحسن مع ثني الورك، والألم الشديد في المنطقة الوسطى من الشوكة الحرقفية الأمامية العلوية بعرض إصبعين، واضطرابات حسية في المنطقة الحرقفية ومنطقة كيس الصفن أو الشفرين الكبيرين.

يعتبر الألم الحارق على طول السطح الخارجي للفخذ من السمات المميزة لمرض ألم الفخذ التنكسي، والذي نادرًا ما يؤدي إلى تغيير في المشية.

الألم الموضعي في منطقة العظام الأنبوبية الطويلة، والذي يحدث عند المشي، قد يثير الشكوك حول وجود ورم موضعي، أو هشاشة عظام، أو مرض باجيت، أو كسور مرضية، وما إلى ذلك. معظم هذه الحالات، التي يمكن اكتشافها بالجس (ألم عند الجس) أو التصوير الشعاعي، تتميز أيضًا بألم في الظهر. قد يحدث الألم على طول السطح الأمامي للساق أثناء أو بعد المشي لفترات طويلة، أو أي توتر مفرط آخر في عضلات الساق، وكذلك بعد الانسداد الحاد لأوعية الساق، وبعد جراحة الطرف السفلي. الألم هو مظهر من مظاهر قصور الشرايين في عضلات المنطقة الأمامية من أسفل الساق، والمعروفة باسم متلازمة الشريان الظنبوبي الأمامي (تورم مؤلم متزايد الوضوح؛ ألم من ضغط الأجزاء الأمامية من أسفل الساق؛ اختفاء النبض في الشريان الظهري للقدم؛ عدم وجود حساسية على ظهر القدم في منطقة التعصيب للفرع العميق من العصب الشظوي؛ شلل العضلات الباسطة للأصابع والباسطة القصيرة لإصبع القدم الكبير)، وهو أحد أشكال متلازمة فراش العضلات.

يُعد ألم القدم وأصابعها شائعًا بشكل خاص. تحدث معظم الحالات بسبب تشوهات في القدم، مثل القدم المسطحة أو القدم العريضة. يحدث هذا الألم عادةً بعد المشي، أو الوقوف بأحذية ذات نعل صلب، أو حمل أشياء ثقيلة. حتى بعد مشي قصير، يمكن أن يُسبب نتوء عظمي في الكعب ألمًا في الكعب وزيادة في حساسية السطح الأخمصي للكعب. يتجلى التهاب وتر أخيل المزمن، بالإضافة إلى الألم الموضعي، بسماكة ملحوظة في الوتر. يُلاحظ ألم في مقدمة القدم في حالة ألم مشط مورتون. والسبب هو ورم عصبي كاذب في العصب بين الأصابع. في البداية، يظهر الألم فقط بعد المشي لمسافات طويلة، ولكن في وقت لاحق قد يظهر بعد فترات قصيرة من المشي وحتى في حالة الراحة (يتم تحديد موضع الألم بشكل بعيد بين رؤوس عظام مشط القدم III-IV أو IV-V؛ ويحدث أيضًا مع الضغط أو إزاحة رؤوس عظام مشط القدم بالنسبة لبعضها البعض؛ عدم وجود حساسية على الأسطح الملامسة لأصابع القدم؛ اختفاء الألم بعد التخدير الموضعي في المساحة بين مشط القدم القريبة).

يمكن ملاحظة ألم شديد في سطح أخمص القدم، يُجبرك على التوقف عن المشي، في حالة متلازمة النفق الرسغي (عادةً ما يُصاحب خلع أو كسر في الكاحل، أو ألم خلف الكاحل الإنسي، أو تنمل أو فقدان الإحساس في سطح أخمص القدم، أو جفاف وترقق الجلد، أو قلة التعرق في باطن القدم، أو عدم القدرة على تحريك أصابع القدم مقارنةً بالقدم الأخرى). يمكن للألم الحشوي المفاجئ (مثل الذبحة الصدرية، أو ألم حصوات المسالك البولية، وما إلى ذلك) أن يؤثر على المشية، ويُغيرها بشكل كبير، بل ويُسبب توقفًا تامًا عن المشي.

[ 15 ]

اضطرابات المشية الانتيابية

يمكن ملاحظة خلل التوازن الدوري في الصرع، وخلل الحركة الانتيابي، والترنح الدوري، وكذلك النوبات الكاذبة، وفرط التَّشَنُّج، وفرط التنفس النفسي.

بعض الآليات الصرعية لا تقتصر على الإيماءات وبعض الأفعال، بل تشمل المشي أيضًا. علاوة على ذلك، هناك أنواع من النوبات الصرعية لا يُستثار إلا بالمشي. تشبه هذه النوبات أحيانًا خلل الحركة الانتيابي أو عسر المشي.

يمكن أن تؤدي خلل الحركة الانتيابي الذي يبدأ أثناء المشي إلى خلل في قاعدة القدم، أو توقف المريض، أو سقوطه، أو حركات إضافية (قسرية وتعويضية) على خلفية استمرار المشي.

يسبب الرنح الدوري خللًا دوريًا في قاعدة المخيخ.

غالبًا ما لا يؤدي فرط التنفس النفسي إلى حالات شحمية وإغماء فحسب، بل يثير أيضًا تشنجات تيتانية أو اضطرابات حركية واضحة، بما في ذلك خلل التوازن النفسي الدوري.

يمكن أن يؤدي فرط التنسج العنقي إلى اضطرابات في المشي، وفي الحالات الشديدة، السقوط.

قد يكون مرض الوهن العضلي الشديد سببًا في بعض الأحيان لضعف دوري في الساقين وخلل في التوازن.

الاختبارات التشخيصية لاضطرابات المشي

يتطلب عدد كبير من الأمراض التي قد تؤدي إلى خلل في قاعدة العمود الفقري مجموعة واسعة من الفحوصات التشخيصية، حيث يُعدّ الفحص العصبي السريري بالغ الأهمية. وتشمل هذه الفحوصات التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي؛ وتصوير النخاع؛ وقياس الجهد المُستحثّ بوسائل مختلفة، بما في ذلك الجهد الحركي المُستحثّ، وتصوير الاستقرار، وتخطيط كهربية العضل؛ وخزعة العضلات والأعصاب الطرفية؛ وفحص السائل النخاعي؛ وفحص الاضطرابات الأيضية وتحديد السموم والسموم؛ والفحص النفسي؛ وفي بعض الأحيان، تكون استشارة طبيب عيون أو طبيب أنف وأذن وحنجرة أو طبيب غدد صماء ضرورية. كما تُستخدم اختبارات أخرى متنوعة حسب الحاجة، بما في ذلك طرق خاصة لدراسة المشي.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]